Primer Foro Regional de Salud Urbana Caminando hacia un marco conceptual de salud urbana y agenda para la acción en las Américas

La iniciativa de la OPS: Foro de Salud Pública de las Américas

27-29 de noviembre, 2007 Ciudad de México, México

1

TABLA DE CONTENIDO

RESUME EJECUTIVO………………………………………………………… 3 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………. 4 ANTECEDENTES………………………………………………………………. 6 DIFINICIÓN DE LOS CONCEPTOS BASICOS…………………………….. 10 HACIA UN CONCEPTO DE SALUD EN LAS CIUDADES………………... 11 MARCOS CONCEPTUALES EXISTENTES SOBRE SALUD URBANA… 12 EL RETO DE LA SALUD EN LAS CIUDADES DE LA REGION……..…… 14 GOBIERNO FUNCIONES/GOBERNANZA…………………………………. 16 MÉTODOS DE MEDICION EN SALUD EN LAS CIUDADES…………….. 16 MÉTRICAS EN SALUD.…………………………………………………………17 PROPUESTA DE ACCION………………………………………………….

17

CONCLUSIONES………………………………………………………………. 20 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………… 22

2

Resumen Ejecutivo

El Foro de Salud Urbana es una nueva iniciativa de la OPS/OMS para promover y facilitar el dialogo y el debate con el objetivo de contribuir a mejores políticas publicas y programas de salud con base en la evidencia científica disponible y prácticas exitosas. Esta plataforma innovadora ofrece la oportunidad de compartir conocimientos de punta, intercambiar experiencias y lecciones aprendidas, y promover la formación de redes entre los diversos e interesados actores e instituciones de la Región. El presente documento refleja el compromiso de la OPS/OMS de apoyar a los Estados Miembros en la articulación y construcción de un marco de acción en salud urbana que incluya la búsqueda de alianzas multisectoriales, así como el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El enfoque de equidad en salud urbana implica una reducción de las diferencias en resultados y riesgos de salud entre diferentes áreas urbanas y los grupos humanos que las habitan. Este documento de referencia para el primer Foro Regional de Salud Urbana presenta, además de los antecedentes más significativos en el estudio de la salud urbana a nivel global y regional, y los esfuerzos hechos hasta la fecha por parte de la OPS, un compendio de los grandes desafíos en términos de salud urbana en las Américas y una discusión de los conceptos básicos más importantes. Entre estos, se destacan “lo urbano” (las zonas del centro y periferias de las ciudades) y “urbanización” (el complejo proceso mediante el cual la cuidad crece, cambia e influencia la salud). Con fines metodológicos y de eventual intervención, el presente escrito concibe la salud urbana como aquella rama de la salud pública que estudia los factores de riesgos de las ciudades, sus efectos sobre la salud y las relaciones sociales urbanas. Este enfoque amplía la perspectiva de ambiente-salud-enfermedad y apunta hacia la necesidad de abordar también los “determinantes” sociales, económicos y políticos de la salud. Por otra parte, reconociendo que el tema de la salud urbana ha sido antes metodológicamente estudiado, se presenta aquí un resumen de los más destacados marcos conceptuales utilizados en el abordaje de las oportunidades y desafíos que presenta la salud urbana. Estos marcos, reconocen la complejidad del proceso multinivel por medio del cual los determinantes y los distintos actores juegan un rol crítico en la determinación de la salud de los residentes urbanos. Adicionalmente este documento refleja la forma en que la OPS/OMS ha abordado el tema de la salud urbana en las Américas enfocándose en tres temas principales: 1) la gobernabilidad, 2) la métrica de salud urbana, y 3) los determinantes de la salud y la equidad. La gobernabilidad en salud urbana se refiere a los procesos de toma de decisiones, la movilización y el uso de recursos, el grado o calidad de gobierno, y la capacidad de diseñar, implementar y evaluar políticas que afectan la salud de los habitantes de los centros urbanos. Se incluye aquí la forma en que los niveles de participación y descentralización, las innovaciones sociales y los intereses de los diversos actores afectan la salud urbana. La métrica de salud urbana se refiere a la determinación de indicadores e instrumentos de recolección de información adecuados para el análisis de la salud urbana en términos de calidad de vida, desigualdades sociales, desagregación por áreas suburbanas, identificación de áreas y grupos de población prioritarios, y programación y evaluación del desempeño de programas. Entre los determinantes sociales, económicos y ambientales de salud urbana aquí tratados se encuentran la pobreza y las inequidades, la migración, el empleo, los servicios públicos, los sistemas de información, la violencia urbana, los desastres naturales y los causados por la (in)acción humana. Finalmente, 3

el enfoque de equidad en salud urbana implica orientar los esfuerzos hacia la reducción de las diferencias en resultados y riesgos de salud entre diferentes áreas urbanas y los grupos humanos que las habitan. A partir de la 1era Reunión del Foro de Salud Urbana el 27 al 29 de noviembre en la ciudad de México, habiéndose definido un marco de referencia para la salud urbana en las Américas, el grupo de participantes del Foro -- incluidos los miembros del equipo de salud urbana de la OPS - comenzará a trabajar en la creación de iniciativas de cooperación técnica con las comunidades de los países miembros y los grupos y actores que tengan intereses en la salud urbana “Bien o mal, el desarrollo de las sociedades contemporáneas dependerá de manera importante en la adecuada comprensión y el buen manejo del crecimiento de las ciudades. La ciudad será cada vez más un campo de prueba de la suficiencia de las instituciones políticas, del funcionamiento de las agencias gubernamentales y de la efectividad de programas de lucha contra la exclusión social, de protección y reparación del medio ambiente y de promoción del desarrollo humano”1 Naciones Unidas, El Estado de las Ciudades 20012 Introducción Como parte del Foro de Salud Publica de las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) está organizando el primer Foro Regional de Salud Urbana (FRSU) cuyo objetivo es posicionar estratégicamente el tema de salud urbana en las políticas publicas de las ciudades para abordar temas pertinentes de salud urbana en los centros urbanos de las Américas. Esta reunión del Forum Regional de Salud Urbana es el primer paso en un proceso continuo que está sendo establecido por la OPS para promover debates y desarrollar iniciativas en la Región relacionadas con salud urbana. Se espera que un grupo de expertos invitados para el Foro continúe a reunirse personalmente y de forma virtual para mantener un dialogo continuo en este importante tema. El reporte de la Red Experta en Medios Urbanos (KNUS por sus siglas en inglés) a la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (Julio 2007) ha ya subrayado la trascendencia de los efectos de la urbanización sobre la salud humana, particularmente para quienes viven en países en vías de desarrollo. La mitad de la población mundial vive ya en asentamientos urbanos y, aunque la vida urbana debiera ser beneficial para la salud, graves fracasos en la gobernabilidad de las ciudades ha resultado en grandes inequidades en términos de la salud y la calidad de vida de los habitantes. (Kjellstrom et al, 2007) En el 2030, tres quintas partes de la población mundial vivirán en zonas urbanas. Sin embargo, las evidencias indican, que en este futuro las desigualdades serán mayores que nunca. La mayoría de los residentes urbanos vivirán en ciudades de Asia, África y América Latina - en países que están empobreciéndose relativamente a aquellos industrializados (Stephens, 2000). Se ha predicho que este cambio urbano en el futuro estará caracterizado por un mayor movimiento de personas hacia los centros Naciones Unidas, The State Of The World's Cities Report 2001 (http://ww2.unhabitat.org/Istanbul+5/statereport.htm) 2 http://ww2.unhabitat.org/Istanbul+5/statereport.htm, acceso en Abril 2007. 1

4

urbanos, los tugurios serán el hogar de una mayor proporción de los pobres del mundo y las ciudades van a crecer espacialmente con dramáticos efectos en el medio ambiente y la salud humana. (Vlahov et al, 2007) A partir de la década de los 1980, la salud pública ha incluido un conjunto de trabajos que son tratados bajo el concepto de salud urbana o “ciudad saludable” (Ashton, J. 1991; Khanna et al, 1984, Hancock & Duhl, 1988; Harpham y Taner, 1995; McMichael, 2000; Stephens, 2000; Frumkin, 2002, OPS, 2002; Northridge et al, 2003; WHOEurope, 2004; Galea et al, 2005; Caiaffa et al, 2005; Freudenberg et al, 2006, Glouberman et al, 2006; Vlahov et al, 2007) incluyendo temas tan diversos como salud en las ciudades del mundo, medio ambiente, migración y salud de los inmigrantes en la ciudad, servicios y sistemas de servicios en la ciudad, equidad, gobernabilidad local, políticas urbanas y planeamiento urbano, innovaciones sociales, atención a pobres y hambrientos, violencia urbana, etc.3. Específicamente en la Región de las Américas, seis de las más grandes aglomeraciones urbanas son megaciudades (definidas como aglomeraciones de más de 10 millones de habitantes), dos en Brasil, Sao Paolo y Río de Janeiro, dos en los Estados Unidos, Nueva York y Los Angeles, más Buenos Aires en Argentina y la Ciudad de México. Otras grandes ciudades son Bogotá, Colombia y Lima, Perú, las cuales tienen cada una más de ocho millones de habitantes. Les siguen Santiago en Chile y Belo Horizonte en Brazil con alrededor de seis millones de habitantes. De cualquier manera, aun cuando estas grandes ciudades siguen creciendo, son las ciudades de tamaño e importancia intermedios de la Región (usualmente con una población entre 2 y 5 millones de habitantes) las que actualmente están experimentando las mayores tazas de crecimiento poblacional. Otras diferencias entre las grandes ciudades de la región y las ciudades intermedias están relacionadas con la reducida jerarquía de estas últimas en términos económicos, sociales y políticos en comparación con los grandes centros metropolitanos. Un estudio sobre pobreza y precariedad en las ciudades de la Región, publicado por la CEPAL demuestra que, desde los años 90’s, la distribución de la pobreza es desigual cuando se comparan áreas metropolitanas y áreas urbanas intermedias, ya que es en las intermedias donde se concentra la mayoría de los hogares pobres. (Mac Donald, 2004) A nivel regional, en el año 2001, 127 millones o el 33% de la población vivía en tugurios (35% de la población de América del Sur y 24% de la población de América Central y el Caribe). (Kjellstrom et al, 2007) Por su parte, la OPS estará enfocando el trabajo y las discusiones sobre salud urbana en la Región de las Américas en tres temas fundamentales, la métrica de la salud urbana, su gobernabilidad y el logro de la equidad en salud urbana. Este trabajo se ha hecho comprendiendo que existen factores los cuales determinan la salud operando desde distintos niveles incluyendo el nivel global, el nacional, el municipal, y el de comunidad, y que para mejorar la salud de las poblaciones urbanas es necesario también mejorar las condiciones de vida en áreas como la vivienda, el empleo, la educación, la igualdad, el medio ambiente, las redes sociales y los servicios de salud. (Vlahov, 2007) El presente documento refleja el compromiso de la OPS/OMS de apoyar a los Estados Miembros en la articulación y construcción de un marco de acción en salud urbana que incluya la búsqueda de alianzas multisectoriales, así como el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el desarrollo de instrumentos y estrategias innovadoras para promover mayor equidad, calidad de vida y desarrollo 3

ISUH International Society for Urban Health- Building Healthy Cities for the 21st Century 5

humano. Este compromiso de la organización está enmarcado dentro de la Iniciativa Rostros, Voces y Lugares, la cual es un esfuerzo intersectorial y Regional de la OPS que responde al reto de lograr mayor equidad por medio de intervenciones claves con el propósito de alcanzar los ODMs. Esta iniciativa analiza realidades locales, desarrolla intervenciones críticas y provee asistencia técnica con el soporte de las unidades técnicas de la OPS para ayudar a las comunidades mismas a lograr los ODMs desde la perspectiva de la salud y otras prioridades de los países. El Foro de Salud Urbana es una nueva iniciativa de la OPS para promover y facilitar el dialogo y el debate con socios internos y externos con el objetivo de contribuir a mejores políticas y programas de salud con base en la evidencia científica disponible en temas importantes de la salud publica. Esta plataforma innovadora ofrece la oportunidad de compartir conocimientos de punta, intercambiar experiencias y lecciones aprendidas, y promover la formación de redes entre las principales mentes en la Región. El enfoque en equidad de salud urbana implica orientar los esfuerzos hacia la reducción de las diferencias en resultados y riesgos de salud entre diferentes áreas urbanas y los grupos humanos que las habitan. En cuanto al tema de gobernabilidad en salud urbana, éste se refiere a los procesos de toma de decisiones, el uso de recursos, y la formulación de políticas en términos de la salud de las poblaciones urbanas. Incluye la determinación de acciones necesarias, lograr alianzas intersectoriales efectivas que respondan a la actual fragmentación y desarticulación de la toma de decisiones y de la implementación de programas. El tema de gobernabilidad implica mantener un enfoque mediante el cual se identifique y responda a las necesidades de las poblaciones menos protegidas y más vulnerables. La pobreza urbana y las condiciones malsanas de vida están asociadas a la impotencia y la falta de poder de las poblaciones más vulnerables, y es por esto que la clave para el progreso y su sostenibilidad es una gobernabilidad saludable, en la que participen todos los sectores, niveles y grupos sociales, particularmente los pobres mismos. (Kjellstrom et al, 2007) El tema de métricas de salud urbana se refiere a la determinación de indicadores adecuados para el análisis de salud urbana en términos de desigualdades sociales y de desempeño de programas, entre otros. También incluye la determinación de indicadores que provean el soporte necesario para programar gestión y definir la planificación de la salud urbana, y los instrumentos necesarios para recoger información (dado que existe la necesidad de construir metodologías para identificar y actuar sobre las brechas intra-urbanas con un suficiente nivel de sensibilidad.) Adicionalmente, la métrica de salud urbana se encarga de la determinación de los procesos de caracterización de los indicadores para producir información que ayude a entender qué tanto se ha cumplido con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODMs), y cómo están funcionando los planes locales por medio de los cuales se lograrían aquellos objetivos. Antecedentes En 1968, se realizó un estudio regional de la mortalidad urbana promovido por la OPS, el cual es un registro pionero del interés en las condiciones de salud en las ciudades (Puffer & Griffith, 1968). Este interés se mantiene dentro de la Organización en las décadas de los 1970 y 1980 evidente en los desafíos de la conformación y financiación de las redes de servicios de salud en las ciudades, así como todos sus mandatos en relación a las enfermedades que afectan a las poblaciones urbanas. En ese sentido, un artículo publicado en 1984, por tres colegas de la OPS / OMS reforzó el interés de la Organización en la relación

6

entre salud y desarrollo urbano al afirmar que “el examen de las tendencias y de los problemas de salud en zonas urbanas de rápido crecimiento muestra que aumenta sin cesar el numero de personas que viven y vivirán en condiciones socioeconómicas precarios que son un obstáculo para el logro de la salud”. Los autores de este estudio indican un conjunto de programas y proyectos que podrían establecer los países con la cooperación financiera y técnica de la OPS y de otras instituciones internacionales y bilaterales. (Khanna et al, 1984). La OMS, consciente de la problemática de urbanización y sus efectos sobre la salud, publicó en 1993 el reporte “La Crisis en la Salud Urbana: Estrategias de Salud para Todos en Vista de la Rápida Urbanización” (WHO, 1993). Este material contiene una buena síntesis del estado del arte en salud urbana hasta los años 1990. Los desafíos fundamentales en salud urbana allí planteados son: (1) reducir el crecimiento poblacional y estimular la sustentabilidad ambiental; (2) abogar por un compromiso político con la salud urbana; (3) promover la descentralización; (4) estimular la participación publica; (5) promover el liderazgo adecuado; (6) suscitar la capacidad local para recolectar, administrar y utilizar los datos de una forma sistemática para la planificación y evaluación de los servicios de salud; (7) reorientar los servicios en la óptica de la atención primaria; (8) obtener colaboración multisectorial; (9) desarrollar compromisos con la promoción de la salud; (10) asegurar recursos financieros adecuados; (11) optimizar el rol de las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) y de las agencias internacionales bilaterales y multilaterales; y finalmente (12) establecer redes de ciudades por la salud. Otra publicación, “Urbanization: a Global Health Challenge”, del Centro OMS para el Desarrollo Sanitario en Kobe, Japón, documenta los resultados de un Simposio realizado entre el 18 y 20 de marzo de 1996 en Kobe, Japón, donde se presentaron estudios de casos de Tokio, Río de Janeiro, Bombay, Harare y Atenas (WHO Centre for Health Development, 1996). En 1999 el programa “Acción concertada por la salud en asentamientos humanos en América Latina (AL)” promovida por la Universidad de South Bank de Londres con el apoyo financiero de la Comunidad Europea produjo el documento “Situación de la Salud Urbana en América Latina” que contiene tres estudios de casos: Sao Paulo, Santiago de Chile y Ciudad de Guatemala. (South Bank University, 1999). La conclusión de esta publicación destaca la importancia del examen individualizado de países y ciudades en AL para generar políticas efectivas; así también como la importancia de la formulación e implementación de políticas al nivel local hasta el nivel del barrio y el papel fundamental de las desigualdades sociales y las inequidades como pauta principal para una agenda de investigaciones y políticas públicas (South Bank University, 1999). Por otro lado, el reconocimiento del poder de acción local en la promoción de ciudades saludables, generó en Europa un movimiento de articulación de los alcaldes y representantes locales que se expresó a través de un conjunto de declaraciones de compromiso de estas autoridades europeas con la promoción de la salud para todos. El esfuerzo estaba basado en principios de sostenibilidad, igualdad, cooperación multisectorial, participación, rendición de cuentas y solidaridad4 (Fleury, 2005). Además de estas publicaciones sobre el tema, hasta el momento se han creado distintas instituciones dedicadas al estudio y manejo de las cuestiones y problemas 4

The Milan Declaration on Healthy Cities, 1990; The Athens Declaration for Healthy Cities, 1998; Mayor’s Statement of the WHO Healthy Cities Network in Phase II, Denmark, 2000; The Belfast Conference, 2003 7

relacionados con la salud urbana. Sea con la creación de Centro OMS para el Desarrollo Sanitario en Kobe, Japón,5, el Programa de Ciudades Saludables de la oficina regional de la WHO para Europa6 o la creación de la Sociedad Internacional para la Salud Urbana7 es evidente la consolidación del área de la salud urbana. Adicionalmente se han formado la Red de Conocimientos de Entornos Urbanos (Knowledge Network on Urban Settings - KNUS), que forma parte de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud promovida por la OMS (Centro OMS para el Desarrollo Sanitario en Kobe, 2006), y la Red de Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables de las Américas. En la región de las Américas, la OPS ha promovido la movilización y articulación de alcaldes y autoridades locales en la promoción de la estrategia de municipios, ciudades y comunidades saludables8, generando una red regional de representantes de países, organismos, municipios, ciudades y comunidades orientados a promover la salud (OPS, 2002). Los elementos esenciales de la estrategia de Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables incluyen: Establecimiento de un compromiso entre alcaldes, otras autoridades locales y demás sectores; garantizar y fortalecer a participación comunitaria; desarrollar un plan estratégico; construir consenso y formar alianzas para establecer espacios saludables; promover la participación del sector salud y otros sectores; formular políticas públicas saludables; y vigilar y evaluar el progreso y los resultaldos alcanzados. Con la intención de consolidar un marco conceptual y estratégico para la cooperación técnica en salud urbana, entre el 22 y el 24 de febrero de 2005 la OPS realizó en la ciudad de Santiago de Chile un ejercicio de movilización de académicos y gestores. Este ejercicio fue definido como una reunión de Consulta Técnica sobre Salud Urbana llamado “Desafíos de la Salud Urbana en las Américas: Análisis del impacto de la urbanización en la salud y en los determinantes de la salud”. Se llevó a cabo por medio de diversas actividades como la elaboración de textos conceptuales, el estudio de casos, un proyecto de apoyo a la innovación urbana, y una reunión de consulta. El propósito de la reunión fue desarrollar un marco referencial de la cooperación técnica y esbozar las prioridades y estrategias para elaborar un plan de acción regional, que permitiera mejorar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud en el contexto de la complejidad urbana, particularmente para mejorar la salud y calidad de vida de los habitantes de las áreas marginadas. Los objetivos de la reunión incluyeron por un lado analizar y revisar el impacto de la urbanización en la salud de las poblaciones y en los determinantes de la salud en las Américas con enfoque en las mega-ciudades, así como en áreas urbanas y suburbanas marginadas; y por otro analizar perfiles seleccionados de salud urbana en ciudades de más de un millón de habitantes; e iniciar una red de reconocidos investigadores y profesionales que trabajen en diversos aspectos de la salud urbana en la Región. Como parte de los documentos y presentaciones de referencia para las discusiones, se presentó un documento conceptual desde la perspectiva de la ciencia política escrito por Sonia Fleury llamado “La Ciudad de los Ciudadanos: un Marco para Análisis de la Salud Urbana”. También se presentaron perfiles de las ciudades de 5

www.who.or.jp/city www.who.dk/healthy-cities 7 www.isuh.org 8 OPS – Municipios y Comunidades Saludables – Guía de los Alcaldes para Promover la Calidad de Vida, Washington; V Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, México, 2000; Declaración de Medellín, 1999; Compromiso de Monterrey, 1993; Acuerdo de Boca del Rio, 1997; Declaración de Guatemala, 1996. 6

8

Asunción, Buenos Aires, Rosario, Montevideo, Guarulhos, Lima, Managua y México DF. Luego de la reunión, la OPS envió a cada ciudad una guía para la preparación de perfiles de salud urbana más profundos, incluyendo un índice del contenido, basado en los comentarios y la discusión hechos durante la Consulta Técnica. Dichos documentos y la discusión en la reunión de Santiago han servido como la base para el desarrollo de un documento de análisis regional sobre la situación de salud urbana en las Américas. Al mismo tiempo, se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tema de salud urbana y producir una propuesta para el diseño de políticas públicas, estrategias e intervenciones en salud urbana en las grandes ciudades de las Américas. Entre los años 2005 y 2006 la OPS realizó el proyecto de “Observatorios locales de los presupuestos participativos y la salud pública en ciudades de América Latina”, que buscaba apoyar el desarrollo de políticas innovadoras de gestión local de la salud pública a través del análisis de experiencias de presupuestos participativos y su incidencia específica en el campo de la promoción de la salud pública en algunas ciudades de la región. Se espera que la documentación de esos procesos y la promoción de observatorios que en el futuro den seguimiento a los mismos, contribuyan a enriquecer y mejorar las prácticas de gestión en esas ciudades y a difundir sus logros y resultados en otras ciudades que tengan interés en conocer y aplicar instrumentos innovadores de gestión local en sus propios contextos, con especial énfasis en la promoción de la salud. Siguiendo el protocolo establecido por la OPS, se produjeron estudios de casos sobre los resultados de la aplicación de presupuestos participativos y la salud pública en 4 ciudades: Cotacachi, Ecuador; Guarulhos, Brasil; Pasto, Colombia; y Villa el Salvador, Perú. En abril del 2007, en Washington DC, sede de al OPS, fue realizada la reunión “PreForo de Salud Urbana” en la cual los participantes, orientados por las siguientes preguntas, esbozaron los más importantes elementos del nuevo marco conceptual y propuesta de acción para salud urbana de la OPS: Preguntas guía del Pre-Foro de Salud Urbana • ¿Cuál sería el concepto de salud urbana más apropiado para uso de la OPS y sus países miembros? • ¿Cuáles son las preguntas y desafíos claves que los gobiernos nacionales y locales tienen que enfrentar para desarrollar una planificación y respuesta efectivas que promocionen y protejan la salud de la población que vive y trabaja en las áreas urbanas? • ¿Qué modelos, enfoques, o experiencias exitosas orientar el desarrollo de mejores condiciones de salud urbana en las Américas? • ¿De qué instrumentos de recolección y análisis integral de aspectos de salud urbana a nivel nacional, municipal, y/o distrital se dispone? Cuáles instrumentos se pueden proponer para comprender mejor la situación actual y las tendencias futuras de salud urbana? • ¿En qué forma la OPS y sus centros colaboradores y de excelencia pueden ayudar en el desarrollo de capacidades nacionales y locales en el tema de salud urbana? • ¿Qué temas de investigación operativa debe promover la OPS y sus colaboradores (centros colaboradores y de excelencia)?

9

Finalmente se está organizando la primera reunión del Foro de Salud Urbana (FSU), el cual será realizado entre el 27 y 29 de noviembre en la ciudad de México. El primer objetivo del foro es cerrar brechas anteriormente existentes de conocimiento con respecto a SU para que la OPS pueda desarrollar un enfoque Regional de salud urbana y actuar conjuntamente con las comunidades urbanas. Esto incluye la colaboración y el intercambio de información entre los participantes del Foro Regional y los miembros del Knowledge Network on Urban Settings (del WHO Kobe Centre). El segundo objetivo del foro es revisar este mismo documento de referencia sobre salud urbana, dándole prioridad al empoderamiento de los sujetos y de las poblaciones más vulnerables y dentro de los marcos de los ODMs y la renovación de la Atención Primaria en Salud. Otros objetivos del foro incluyen definir la dinámica que el Foro de Salud Urbano va a seguir durante los próximos 2 años, identificar propuestas para acción de la OPS y sus Centros Colaboradores en los temas de métricas en SU y en gobernabilidad y políticas publicas de SU, identificar otras instituciones y personas clave que deben participar en el Foro de SU en los próximos 2 años, y delinear las ejes principales de la cooperación técnica de la OPS durante los próximos 2 años (i.e. desarrollo de observatorios de SU) Definición de los Conceptos Básicos ¿Cómo es posible abordar los términos “urbano”, “urbanidad” y “urbanización”? Existe en este momento un consenso entre los expertos sobre las definiciones básicas de estos conceptos, pero queda el desafío de validarlas en la literatura de campo y en la práctica. Wirth (1938, citado por Galea y Vlahov, 2005) propone tres aspectos que caracterizan un área urbana: tamaño, densidad y heterogeneidad poblacional. Esta, es una definición práctica, sin embargo, cada país ha elaborado su propia tipología (Galea y Vlahov, 2005). De los 228 países sobre los cuales las Naciones Unidas tienen datos recopilados, cerca de la mitad usa la definición administrativa de “urbano” (“población que vive en la capital del país”), el 22% usa el criterio de tamaño y densidad, el 17% toma en cuenta las características funcionales (actividad económica, por ejemplo), y el 11% no tienen definición de urbano. Adicionalmente algunos países definen a toda su población (Singapur, por ejemplo) o ninguna parte de ella como urbana (países de la Polinesia). Como resultado, es difícil definir el concepto de “urbanización”, una vez que ésta es calculada como una proporción del total de la población urbana del país en cuestión. Para efectos prácticos, el concepto de “urbano” podría incluir el centro, las margines y las periferias de las ciudades. Aunque son éstas zonas aisladas, se caracterizan por estar densamente pobladas. Urbanización, por lo tanto, sería un movimiento de cambio en el tamaño, la densidad y la heterogeneidad de las ciudades o mas simplemente “el proceso que resulta en la emergencia y en el crecimiento (o disminución) de las ciudades” (Vlahov & Galea, 2002). Por otro lado, la “urbanidad” es la imagen cualitativa de la urbanización y puede ser definida como el impacto a la población que tiene el vivir en la ciudad en un dado periodo en el tiempo. Por ejemplo, la presencia de polución del aire causada por vehículos automotores y las altas tasas de admisión en hospitales de adultos mayores con enfermedades respiratorias son dos aspectos de la urbanidad. Por otro lado, los cambios en los niveles de polución del aire a lo largo del tiempo son característicos de la urbanización. En el sentido positivo, puede ser la creación de sistemas funcionales de transito masivo.

10

Por un concepto de Salud Urbana Para la elaboración de un concepto salud urbana es importante reflexionar no solamente porque surgen las enfermedades- y como evitaras- mas también sobre los medios necesarios para que las personas recuperen su salud. También no es suficiente reflexionar como surgen y porque “hinchan” las ciudades, pero si buscar entender las complexas relaciones socioculturales urbanas. El concepto de salud urbana debe ser comprendido por todos los ciudadanos y estar al alcance de todos y porque envuelve una experiencia sujetiva vivenciada por todo y cualquier individuo. Para fines metodológicos y de intervención, la salud urbana podría ser concebida como el ramo de la salud publica que estudia los factores de riesgos de las ciudades9 y sus efectos sobre la salud10 y las relaciones sociales urbanas11. Ese enfoque amplia el enfoque ambiente-saludenfermedad y apunta para los “determinantes múltiplos (sociales y económicos) de la salud afirmando que los requisitos para la salud son: trabajo, paz, educación, vivienda, alimentación, ambientes sanos, justicia social y equidad” (Buss, 2000). La salud urbana también ha sido conceptualizada por la comunidad de salud pública como “la salud de las personas en áreas urbanas o la salud de loo ecosistemas dentro y alrededor de las áreas urbanas. En el sentido de la salud humana en las áreas urbanas, los temas de interés incluyen el bienestar social y los problemas de salud de las poblaciones que pueden tener altas proporciones de familias disfuncionales; familias viviendo en la pobreza; personas aisladas, ancianas y enfermas; personas sin casa y personas transitorias y callejeras. En términos de la salud ambiental y de los ecosistemas, áreas urbanas con alta densidad puede afligirse con polución del aire y otros problemas ambientales como los vertederos de desechos industriales, los terrenos contaminados y abastecimientos de agua sospechosos. Los departamentos de salud publica urbanos y municipales en Europa y en América del Norte and América del Sur trabajan en colaboración con otros sectores, agencias, y servicios para minimizar resultados adversos, para ambos, la población y el medioambiente urbano. El resultado es, en general, que los indicadores de salud de las personas en las áreas urbanas son mejores que los indicadores de los que residen en áreas rurales” (Last, 2007). Como factor instrumental del desarrollo humano sostenible, la salud urbana busca intervenir en el espacio de las políticas y practicas publicas harmonizadas e integradas para alcanzar medidas legales-administrativasurbanísticas que conlleven a todos los ciudadanos desenvolver, en su plenitud y sanidad, sus capacidades, creencias y deseos. A largo plazo, para delinear políticas urbanas más eficaces, es esencial comprender la dinámica del proceso de cambios urbanos y cómo la urbanización afecta las condiciones de la urbanidad. Es decir, entender “la construcción de las rutas explicativas sobre cómo los cambios en el contexto urbano afectan a la salud de los 9

Factores de riesgos urbanos pueden ser considerados entre otros: violencia, transito, ruidos e vibraciones, mala construcción y ambiente social de la vivienda y tenencia insegura, falta de agua, saneamiento y energía, polución química, contaminación microbiológica/parasitologica, potencialidades a desastres (naturales y producidos por el hombre),etc. 10 Efectos sobre la salud: síndrome de la fatiga crónica, estrés, enfermedades crónicas y agudas, lesiones, etc. 11 Efectos sociales: desagregación social, perdida de identidad cultural, capital social, etc. 11

habitantes de las ciudades”. (Galea et al, 2005) Las características de la urbanización - su intensidad, ritmo, duración, y las respuestas a los cambios observados - pueden afectar la salud de la población independientemente del tamaño de la ciudad (Vlahov & Galea, 2002). El estudio de la salud urbana requiere también un conocimiento de los conceptos de equidad en salud y poblaciones vulnerables. Equidad en salud se refiere al ideal que cada persona tenga la misma oportunidad de obtener su máximo potencial de salud y, más pragmáticamente que nadie esté en desventaja para alcanzar este potencial si éste puede ser alcanzable. (European Centre for Health Policy, 1999). En cuanto a grupos vulnerables, este documento se refiere a las poblaciones que, por su pobreza o situación de desventaja económica y/o social, están expuestas de manera excesiva a los riesgos que resultan de cambios imprevistos u ocurrencias continuas negativas en el ambiente físico o social incluyendo brotes epidemiológicos, guerras, sequías, etc. (Centre for Information Resources Management, 2004) Aunque no hay un consenso Regional en las Américas en cuanto a un marco teórico y operacional para la salud urbana, existe cierta aceptación entre los investigadores, agencias internacionales y demás profesionales sobre la necesidad de una visión integradora, de un enfoque multidisciplinario y multisectorial, y de un un entendimiento sobre los factores que contribuyen a la ocurrencia de enfermedad, inequidad y ruptura social en las ciudades. Esto involucra comprender la compleja dinámica entre las varias áreas del gobierno, de la sociedad civil y del sector privado en el contexto global, nacional y local, que transcienden el sector de salud tradicional (Pinho 2006). También incluye comprender cómo actúan los determinantes clave de la salud que pueden ser divididos dentro de cuatro amplias categorías como la composición de la población, el ambiente físico, el ambiente social y los servicios sociales y de salud. Por lo tanto, el presente documento refleja el compromiso de la OPS/OMS en apoyar a los Estados Miembros en la articulación y construcción de un marco de acción en salud urbana que incluya la búsqueda de alianzas multisectoriales, así como el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el desarrollo de instrumentos y estrategias innovadoras para promover mayor equidad, calidad de vida y desarrollo humano. Marcos Conceptuales Existentes sobre Salud Urbana Es necesario profundizar en las cuestiones de “cómo” y el “porqué” la ciudad influencia de manera positiva o negativa la salud de sus habitantes. La dificultad en lograr esta profundización se debe no solamente a la falta de herramientas metodológicas, pero también a la dificultad de descomponer el complejo conjunto de aspectos que conforman el campo de la salud urbana en componentes distintos, mensurables y susceptibles a evaluación. De cualquier forma, es importante determinar un marco conceptual de la relación entre la salud y el “vivir en la ciudad” que sea útil y aplicable al nivel de las ciudades, y que facilite la producción de conocimiento, la formulación de políticas públicas, la generación de planes y la implementación de programas y proyectos. Primeramente, es importante reconocer que no hay una única manera de abordar cómo y porqué el contexto urbano afecta a la salud. Segundo, las ciudades son lugares geográficos distintos, por lo cual la pregunta debe ser: “¿Cómo y porqué la vida urbana en un lugar determinado afecta a la salud?”. Es decir, examinar “la especificidad de los contextos”. Tercero, hay indicaciones de que diferentes ritmos de urbanización afectan a la salud en formas distintas, lo que implica intentar entender “la

12

naturaleza dinámica de las ciudades” - (Barten et al, 2007; Vlahov et al, 2007; Glouberman et al, 2006; Galea y Vlahov, 2005). Un marco conceptual para la salud urbana debe tomar como base los determinantes de la salud, bajo la premisa de que hay múltiples niveles de influencia en la manera en cómo la ciudad (lo urbano) afecta la salud de sus habitantes. Para este efecto, existe un cuerpo teórico sólido sobre la determinación social de la salud que fue construido tanto por autores europeos y norte-americanos (McKeown, 1972; Lalond 1974, Wilkinson y Marmot, 2006), cuanto por latino-americanos (Donnagelo y Pereira, 1979; Laurell, 1985; Testa, 1985; Breilh y Gandra, 1986) y también por las agencias de salud de las Naciones Unidas (OPS, 1992; WHO, 2003). Asimismo durante la reunión Pre-Foro reunión de Abril, 2007 se identificaron varios "marcos conceptuales" que utilizan la lógica de la determinación social de la salud incluidos el de Northridge et al, 2003, el de Galea et al, 2005 y el de la OMS. Entre estos marcos se destacan los siguientes: (un resumen detallado de estos marcos será adjuntado al final de este documento) • El marco conceptual presentado por Galea et al, titulado “Cities and Population Health” reconoce la complejidad de la cadena con niveles múltiples en la cual las autoridades nacionales, departamentales y locales juegan un rol crítico en la determinación de la salud de los residentes urbanos. Este marco indica que la salud de las poblaciones urbanas es una función de las condiciones de vida que a su vez están moldeadas por determinantes municipales y las tendencias nacionales y globales. Este marco identifica cuatro principales componentes en cuanto a los determinantes de salud urbana: 1) tendencias globales y nacionales, 2) determinantes a nivel municipal, 3) intervenciones de salud pública e investigación, y 4) condiciones de vida urbana. • Un segundo marco conceptual por Corvalan et al, titulado “Health, Environment and Sustainable Development” identifica enlaces e indicadores para promover la acción. Por enlaces, este marco se refiere a las conexiones entre desarrollo, medio ambiente y salud. Además promueve una perspectiva más integral de la salud y una mayor aceptación del hecho que la salud es una inquietud de casi todos los sectores de la sociedad y no solo del sector salud. En cuanto a las acciones promovidas por este marco, dados los problemas ambientales y sus efectos sobre la salud, este marco mantiene que todos esos sectores de la sociedad intentan adoptar e implementar una variedad de acciones que requieren coordinación. • Un tercer marco conceptual propuesto por el Centro OMS para el Desarrollo Sanitario en Kobe, Japón que lleva por título “Health in Development - Healthier People in Healthier Environments” reconoce las perspectivas locales y globales como piezas claves en la modernización y los cambios sociales en ciudades y municipalidades. Este marco se enfoca en el problema de los barrios de tugurios como un fenómeno urbano importante del siglo 21 dado que los habitantes de estos barrios sufren los efectos más negativos del proceso de urbanización. Este marco también hace énfasis en la necesidad de mayor equidad y de una integración de los enfoques de salud, medio ambiente y poblacional. • Un cuarto ejemplo de los marcos conceptuales de determinantes de salud es el de Trudi Collins titulado “Models of health: pervasive, persuasive and politically charged”. El autor propone un enfoque alternativo para conceptualizar la salud con dos niveles de actividad en los cuales pueden ocurrir las intervenciones de salud: el nivel individual y el nivel de la comunidad. Este marco fue desarrollado para asegurar que los usuarios estén concientes del enfoque de las intervenciones que los afectan y 13

sus implicaciones y también para asegurar que a los factores políticos y económicos, aun cuando son importantes, no se les adjudique una posición jerárquica dentro del marco mismo. • Otro ejemplo es el de “Programa 21: Cumbre para la Tierra” de la Declaracion de Río sobre el Medio Ambiente y Desarrollo (Naciones Unidas, Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, Río de Janeiro, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Desarrollo Sostenible. La meta del Programa 21 es ofrecer directrices para los gobiernos, las ONG’s y otros grupos interesados en la salud ambiental para desarrollar estrategias socioeconómicas y de sostenibilidad ambiental a nivel nacional y para planear e implementar políticas que recuperen los principios de racionalidad ecológica. En este caso los problemas de salud urbana son asociados la mayoría de las veces con factores externos al sector salud, requiriendo acciones coordinadas por todos los niveles de la sociedad. El plan de acción del Programa 21 se basa en el mejoramiento de indicadores ambientales, de vivienda y de servicios de salud. • Un ejemplo adicional es el de GEO HEALTH titulado “Seeking Integrated Tools and Integrated Solutions for Environment and Health Problems in Latin America and the Caribbean” del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, Oficina Regional para Latinoamérica y el Caribe y la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Este documento presenta los tres principales objetivos para la Región de las Américas: 1) buscar formas de evaluar los riesgos medio ambientales para la salud humana, 2) mejorar la vigilancia epidemiológica en la Región, y 3) proveer un mejor asesoramiento a quienes tienen el poder de toma de decisiones. • Otro ejemplo es el de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud titulado “Social Determinants of Health: The Solid Facts”. Aquí se examina los gradientes sociales de los determinantes de la salud y se explica cómo factores psicológicos y sociales afectan la salud física y la longevidad. También se discuten diez temas que son reconocidos como importantes agentes determinantes de salud incluida la pobreza y la exclusión social, el estrés, las condiciones de vida durante la infancia, las condiciones laborales, el desempleo, las redes de apoyo social, la seguridad de alimentos, las políticas de transporte y las drogas ilícitas. • Un último ejemplo es el del Observatorio Urbano Mundial del Programa de las Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (UN HABITAT). El Observatorio fue establecido como un mecanismo para monitorear la evolución de la implementación de la agenda de UN Habitat y para evaluar las tendencias y las condiciones urbanas mundiales. Las tres áreas principales de trabajo incluyen: 1) asistencia a los gobiernos y las autoridades locales y la sociedad civil para que puedan ampliar su habilidad de recoger, manejar, mantener y utilizar información sobre el desarrollo urbano, 2) mejorar el uso de la información e indicadores urbanos para la formulación de políticas, la planeación y la administración urbana por medio de procesos participativos y 3) recoger y diseminar resultados globales, nacionales y locales de las actividades de monitoreo y evaluación. El Reto de la Salud en las Ciudades de la Región Varias características urbanas, sin ser particulares de las Américas caracterizan el reto de las ciudades en este continente. El contraste entre los procesos de urbanización de las ciudades intermedias con relación al de las megaciudades se evidencia en los distintos problemas y retos en términos de salud urbana que cada uno de estos tipos de ciudad enfrenta. Estas 14

diferencias acentúan la necesidad de tomar decisiones con respecto a intervenciones y políticas a nivel local respondiendo a las necesidades específicas de las comunidades. En primer lugar, está el acelerado crecimiento de las ciudades intermedias como, por ejemplo El Alto, una ciudad de más de 500.000 habitantes en Bolivia, Manaus en Brasil, o Temuco en Chile (Vlahov et al, 2005). Estas ciudades no solo están creciendo a un ritmo más rápido que las mega-ciudades, sino que también incluyen la mayoría de los hogares pobres y tienen muchos menos recursos para hacer frente a sus crecientes problemas. (Mac Donald, 2004) Uno de estos problemas es el crecimiento de los asentamientos peri-urbanos conocidos como favelas en el Brasil, “pueblos jóvenes” en el Perú o “ranchos” en Venezuela. En la ciudad de México, la población de casi la mitad de la ciudad vive en tales asentamientos de generación espontánea, donde el saneamiento, la educación, el empleo, los servicios de salud y los enlaces a la economía urbana formal son, la mayoría de las veces, precarios (Tabibzadeh & Liisberg, 1997 - citado por Vlahov et al, 2005). En segundo lugar las ciudades de las Américas, así como otras ciudades de países en desarrollo, están enfrentando variados desafíos con respecto a la salud. Además de enfermedades infecciosas como la tuberculosis, el VIH y la malaria, estas ciudades deben responder a una polarización epidemiológica, la cual viene acompañada de un aumento del riesgo de enfermedades crónicas (obesidad, depresión) y, cada vez más, los accidentes y las lesiones (por accidentes de tránsito, homicidio y violencia) están representando una proporción sustancial de la morbilidad y la mortalidad en las ciudades de América Latina. Como en muchas otras partes del mundo, las tasas de obesidad y sobrepeso están aumentando en América Latina, pero al mismo tiempo muchos países se enfrentan a lo que se ha denominado la "carga dupla de morbilidad” – siendo un ejemplo el problema no resuelto de la desnutrición al lado del problema de la obesidad. Los accidentes de tránsito y el homicidio y la violencia son 2 de las 5 principales causas de muerte en las zonas urbanas de México (Lozano et al, 1999 – citado por Vlahov et al, 2005). De otro lado, los factores asociados con lesiones peatonales en la ciudad de México incluyen la pobreza, la desatención a las condiciones peligrosas, inversión pública insuficiente en los semáforos y la mezcla peligrosa del tránsito industrial, comercial y privado. En Colombia, en los últimos años, las tazas de mortalidad debido a accidentes de tránsito son más bajas en Bogotá (8.6 por 100,000 habitantes) que en ciudades intermedias como Tunja (54 por 100,000 habitantes) o Manizales (32 por 100,000 habitantes). (Concha et al, 2003) América Latina tiene la tasa más alta de homicidios del mundo (7,7 por 1.000 habitantes), más de dos veces el promedio mundial de 3,5 por 1.000 (Frenk et al, 1998 – citado por Vlahov et al, 2005). Los delitos violentos están en particular presentes en las grandes ciudades de América Latina. Mientras que la taza de homicidios durante el año 2000 por 100,000 habitantes en Rio de Janeiro fue de 54.4, en Brasilia fue de 33.5. (MinSalud México 2005). De manera similar, Similarmente, afectando desproporcionadamente a hombres jóvenes que viven en los vecindarios de bajos ingresos (South Bank University, 1999). En la Región de las Américas la violencia interpersonal es, la mayoría de las veces, una cuestión de hombres: la probabilidad de ser asesinado es de 5 a 12 veces más alta para los hombres que para las mujeres. (Briceño-León, 2005)

15

La salud mental también contribuye una porción substancial de la morbilidad en las ciudades latinoamericanas. Por ejemplo, Harpham et al (2004 – citado por Vlahov, 2005) estudiaron la depresión y ansiedad entre los adolescentes en Cali, Colombia. En esta ciudad las adolescentes tienen tres veces más probabilidades que los adolescentes de tener síntomas. Los factores de riesgo incluían ser del sexo femenino, baja escolaridad o tener enseñanza incompleta de primer grado de primaria (en relación con secundaria), la existencia de violencia familiar, haber sido víctima de la violencia, y las percepciones de que la violencia afecta a la comunidad. Otra investigación indica que la rápida urbanización y los asentamientos peri-urbanos que caracterizan a las ciudades latinoamericanas pueden poner presión sobre los sistemas de servicios sociales que pueden servir de apoyo a las personas con problemas de salud mental. Adicionalmente en estas ciudades se presentan los problemas asociados a los tugurios o asentamientos humanos informales con malas condiciones de vida. Estos asentamientos normalmente se caracterizan por la falta de servicios básicos (agua, saneamiento, electricidad, carreteras, transporte, empleo), problemas de tenencia e ilegalidad, mala calidad de las estructuras físicas de la vivienda, hacinamiento y alta densidad, condiciones de vida insalubres y ubicación peligrosa, pobreza y exclusión social. Por último, en América Latina como en otros sitios, con respecto a la globalización de las relaciones económicas entre países, se han planteado nuevas preguntas acerca de las ventajas que los habitantes de las ciudades pueden tener para beneficiarse de las singularidades de los nuevos tiempos. Los defensores de esta idea creen en la contribución del crecimiento económico, el empleo y la integración de las ciudades latinoamericanas en la economía mundial, y creen que a largo plazo la globalización mejora las condiciones de vida y la salud. (Harpham, T. 1994, De La Barra, X. 1998) Los críticos reclaman que la globalización ha contribuido a la desigualdad y al desarrollo urbano insostenible y que el programa neoliberal de la desregulación y privatización ha reducido el acceso a la atención de salud, perjudicando las infraestructuras de salud pública, y conduciendo al deterioro en las condiciones de vida de las poblaciones urbanas vulnerables (Trumper & Phillips 1997; De La Barra, 1998 – citado por Vlahov et al, 2005). Finalmente otros retos de la salud urbana en las Américas incluyen una falta de información desagregada por regiones/distritos/barrios en la ciudad, la falta de planificación e implementación intersectorial, la falta de enfoque en los determinantes de la salud y la falta de enfoque en participación social y buena gobernabilidad. Gobernabilidad/Gobernanza Con respecto al enfoque dado a la gobernabilidad/gobernanza en salud urbana, existen también varias definiciones de este concepto. Entre estas, una es la del Instituto de Gobernabilidad en Canadá, que define gobernabilidad como el área que comprende las instituciones, procesos y convenciones de una sociedad que determinan cómo el poder es ejercido, cómo es la toma de las decisiones que afectan a la sociedad y, finalmente, cómo se encuentra un acuerdo entre los diversos intereses desde los cuales se toman esas decisiones. (Fukada-Parr & Ponzio, 2002) Otra de las definiciones, de la Comisión sobre Gobernabilidad Global, define gobernabilidad como la suma de las muchas formas en que individuos e instituciones, públicas y privadas, administran sus asuntos comunes. Es un proceso continuo por medio del cual se acomodan diversos intereses y se realizan acciones. Este proceso

16

incluye instituciones formales y regímenes necesarios para asegurar el cumplimiento de las normas. También incluye arreglos informales con los cuales personas e instituciones están de acuerdo o perciben como en interés propio. (Fukada-Parr & Ponzio, 2002) La gobernanza en salud urbana se refiere al grado o cualidad de gobierno, a la capacidad de hacer, definir e implementar políticas que afectan la salud de los habitantes de los centros urbanos y que reflejan intereses en pugna de los distintos actores que toman parte en ese proceso. Por su parte el trabajo del Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD) con respecto a gobernanza trabaja los principios de gobernanza: legitimidad y voz, dirección, desempeño, responsabilidad por las acciones, justicia. Estos principios tienen que ver no solamente con los resultados del poder sino con qué tan bien ese poder es ejercido. La G en SU provee un espacio para que otros grupos distintos al gobierno jueguen un papel mucho mayor en la solución de problemas de SU. Métricas en Salud Urbana El grupo de trabajo del Foro Regional de Salud Pública para las Américas ha identificado la temática de la medición científica y los procesos metodológicos requeridos para la obtención y uso de la información multisectorial, como una tarea fundamental para avance del los trabajos estratégicos sobre "salud urbana" en el siglo XXI. La producción de evidencia científica sobre la cuantificación de la magnitud e impacto diferencial de los diversos determinantes sociales sobre la salud en los individuos y grupos sociales urbanos, así como el desarrollo de nuevas medidas de monitoreo del desempeño social de las políticas públicas y de los programas de salud representan retos especiales que han ameritado la propuesta de creación de un grupo de trabajo sobre "métricas de salud urbana" en el Foro de SU. Actualmente, es reconocida la existencia limitada de "métricas" que capturen aspectos relevantes del desempeño de las políticas públicas, de su impacto en la salud poblacional y que a la vez sean consideradas científicamente válidas. Existen diversas complejidades que requieren ser revisadas para ser resueltas. Por ejemplo, los espacios geopolíticos de la salud urbana son tradicionalmente denominados estadísticamente "áreas pequeñas" en donde los métodos estadísticos convencionales no son aplicables o requieren de ajustes importantes. Se agrega a esto la ausencia de la desagregación de los indicadores de salud a niveles sub-urbanos (colonias, barrios o distritos urbanos). El tercer reto lo engloba la necesidad imperiosa de empezar a incluir simultáneamente medidas "multi-nivel", es decir incluir las dimensiones individuales con las familiares y colectivas, las cuales transforman el impacto tanto de los determinantes sociales como de la respuesta institucional de las políticas públicas sobre la salud urbana. Propuesta para la Acción ¿Por qué trabajar en salud urbana en la Región de las Américas (justificaciones)? La pobreza urbana como característica generalizada presente y futura de las ciudades grandes e intermedias de las Américas, y sus efectos negativos sobre la salud y sobre la equidad en salud. Para mejorar la salud y calidad de vida de los habitantes de las ciudades y para reducir las inequidades en salud de la Región es necesario desarrollar políticas que no solamente estén enfocadas al mejoramiento económico sino que además se enfoquen a favor de los pobres y a favor de la salud. (Kjellstrom et al, 2007) ¿Quién puede beneficiarse (abogacía)? Las personas que viven en asentamientos informales o tugurios, las mujeres, los niños, los ancianos y los discapacitados son los grupos que sufren de mayor vulnerabilidad en áreas urbanas. (Kjellstrom et al, 2007) 17

¿Cómo y con quién puede la OPS trabajar en salud urbana (por medio de observatorios, modelos integrales, trabajar con los medios, las instituciones académicas, etc.)? ¿Cuáles son las brechas entre las necesidades de los habitantes de las ciudades y los programas existentes? La OPS podría enfocar su trabajo en estas brechas. A partir de la 1era Reunión del Foro de Salud Urbana el 27 al 29 de noviembre en la ciudad de México, habiéndose definido un marco de referencia para la salud urbana en las Américas, el grupo de participantes del Foro -- incluidos los miembros del equipo de salud urbana de la OPS -- comenzará a trabajar en la creación de iniciativas cooperación técnica con las comunidades de los países miembros y los grupos y actores que tengan intereses en la salud urbana. Los tres enfoques de esta asistencia técnica por parte de la OPS serán la métrica, la gobernabilidad y políticas públicas saludables, y la equidad en salud urbana. En términos de gobernabilidad, el objetivo principal será la mejora del bienestar humano de las poblaciones urbanas facilitando una gobernabilidad democrática, es decir participativa o en la cual las personas tienen derecho a opinar sobre las decisiones que afectan sus vidas y pueden pedir rendición de cuentas a quienes toman las decisiones. Una gobernabilidad sin discriminaciones, de instituciones efectivas, con libertad política y respeto a los derechos humanos y con énfasis en la reducción de la corrupción y el incremento del alcance de las instituciones de participación en la toma de decisiones. (Fukada-Parr & Ponzio, 2002) Dos aspectos fundamentales de gobernabilidad en salud urbana son, por un lado, la necesidad de definir y responder a los determinantes de la salud urbana desde una perspectiva multisectorial; y por otro la necesidad de incluir en el proceso a diversos actores (públicos, privados y de la sociedad civil). (Dodgson et al, 2002) De hecho, el rol de la sociedad civil, que incluye instituciones internacionales y regionales, ONGs nacionales y locales, grupos religiosos, movimientos sociales, medios de comunicación e instituciones de investigación y educación, en la gobernabilidad de la salud urbana es fundamental para garantizar que el proceso de la G sea verdaderamente democrático. (Dodgson et al, 2002) Es necesario aquí subrayar que el enfoque de gobernabilidad en salud urbana no limita la participación de las instituciones públicas sino que éstas pasan a ser parte de un sistema más amplio, con actores y valores adicionales. (Dodgson et al, 2002) Para las Naciones Unidas gobernabilidad es una meta que permite “desarrollar procesos e instituciones democráticas responsables y atentas a las necesidades de las personas, sobre todo los más pobres”. Las Naciones Unidas creen que fortaleciendo procesos electorales y sistemas legislativos se logrará aumentar el acceso a la justicia, a la salud y a la administración publica, resultando con eso mejores servicios básicos, respecto a los derechos humanos y las libertades fundamentales. Para la Organización Mundial de la Salud los municipios son los que mejor pueden promover la gobernabilidad porque ellos tienen la responsabilidad directa sobre los servicios que mas impactan la vida de las poblaciones y porque ellos son el primer nivel de la representación popular y la base de la organización de los grupos sociales y de la acción de la comunidad. El requisito para se obtener gobernabilidad en salud es desarrollar habilidades políticas para conquistar autoridades deseosas de dividir sus responsabilidades para la promoción de la salud y el desarrollo del sistemas que mantengan la salud (promoción, protección social) y permitan recuperarla, cuando sea el caso. El desafió es ¿cómo movilizar a los actores sociales y sintetizar acciones de salud entre las varias esferas de poder adoptando

18

instrumentos coordinados para obtener procesos y estrategias con fines claramente establecidos. La gobernabilidad para salud requiere el establecimiento de mecanismos colaborativos innovadores entre todos los actores sociales. El equipo de salud urbana de la OPS y los participantes de la 1era Reunión tendrán que superar grandes retos con respecto a la gobernabilidad de la salud urbana. Hay que definir quién toma el papel de liderazgo, quién define las prioridades, cuando hay tantos actores en el proceso que son, al mismo tiempo, autónomos pero con elementos que los hacen interdependientes. (Jessop, 1999) Además de determinar prioridades, el decidor que tome este papel de liderazgo será responsable de la concientización del público, de la movilización de recursos y de la coordinación de las acciones. (Dodgson et al, 2002) También hay que definir cuáles son las disciplinas y/o los sectores que deben ser incluidos en el proceso. El resultado ideal del trabajo en gobernabilidad en salud urbana sería lograr un sistema que sea al mismo tiempo pluralista pero que trabaje conjuntamente en permitir la conexión de los intereses de los diferentes grupos concernidos. (Dodgson et al, 2002, Jessop, 1999) Propuesta para acción del Grupo de Trabajo sobre Métricas de Salud Urbana Uno de los primeros pasos para el trabajo sobre la medición en salud urbana es articular el marco de referencia consensuado y caracterizar las principales dimensiones sociales que permitirán dar sustento conceptual a un conjunto integral de indicadores básicos estandarizados que permitan el monitoreo y vigilancia de la situación de salud y sus tendencias, la identificación de áreas y grupos de población prioritarios con mayores necesidades de salud, la formulación y evaluación de intervenciones y el desarrollo de políticas públicas. Además, se espera poder construir perfiles multi-nivel de salud poblacional con los indicadores de cada ámbito urbano y sub-urbano. Dado que un considerable número de indicadores relacionados con la salud urbana escapa al papel del sector salud, el papel de la OPS es facilitar la definición de dicho conjunto en consenso con los países e instituciones y grupos científicos de excelencia, preparar guías y fichas técnicas para la colección, proceso y uso analítico de los indicadores. Los aspectos de pertinencia de los indicadores, particularmente en su relación para la medición de los niveles de salud poblacional y de su uso en la toma de decisiones de políticas públicas, así como su validez y confiabilidad científica de los mismos son componentes indispensables del trabajo del grupo de métricas de salud urbana. Posibles acciones en las cuales la OPS, los países miembros y centros colaboradores y de excelencia pueden trabajar conjuntamente incluyen: •

Desarrollar un instrumento simple para ayudar en la evaluación de experiencias en SU (especialmente relacionado con buena gobernabilidad y con buen sistemas de información, incluyendo el uso de los Sistemas de Información Geográfica (SIG)); identificar lugares donde haya tenido experiencias exitosas (Curitiba, Medellín, Bogota, Baltimore, Guadalajara, Miraflores, etc.); dar un insumo pequeño a ellos para documentar sus experiencias destacando porque ha funcionado allá (y no en otros lugares)

•

Ver como se puede aplicar y ampliar los instrumentos de WKC (Urban HEART) y de UN HABITAT (UrbanInfo) para incorporar elementos de SU y hacer documentación de SU en conjunto con ellos en ciudades seleccionada como pilotos (para ser ampliado después)

19

•

Explorar el diseño de un curso simples para lideres locales y de ciudades grandes para orientarles sobre elementos básicos de SU y pasos que pueden tomar para enfrentar sus prioridades

•

Hacer disponible la plataforma electrónica de SDE/DS para la incorporación de experiencias de ciudades en la región como también hacer el link con otras páginas Web.

Finalmente, además de considerar no solamente las mejores prácticas de las ciudades de la Región, se deben identificar cuáles son las lecciones de otros contextos como Asia o África de las que se puede aprender. En este momento en que vivimos en una aldea global la información entre ciudades puede ser compartida y, si es viable, exportada y adaptada a diferentes sociedades y culturas. Conclusión En los últimos años, la comunidad de salud pública internacional ha producido una serie de trabajos que destacan la trascendencia de los efectos de la urbanización sobre la salud humana, particularmente para las poblaciones que viven en países en vías de desarrollo. En 2007, la mitad de la población mundial ya vive en asentamientos urbanos y se estima que en 2030 los centros urbanos representen tres quintas partes de la población mundial. Se ha predicho que la mayoría de los cambios en el escenario urbano mundial ocurrirá en las ciudades de Asia, África y América Latina, en especial en países que están empobreciéndose relativamente a aquellos industrializados. Si por un lado la vida urbana ofrece muchos beneficios y oportunidades para sus poblaciones, también se destacan graves fracasos en la gobernabilidad de las ciudades, lo que ha resultado en grandes inequidades en términos de la salud y la calidad de vida de los habitantes. La expectativa es que el cambio urbano seguirá caracterizado por un gran movimiento de personas hacia los centros urbanos, que los tugurios serán el hogar de una gran proporción de los pobres del mundo y que las ciudades van a crecer espacialmente con dramáticos efectos en el medio ambiente y la salud humana. En la Región de las Américas, seis de las más grandes aglomeraciones urbanas son megaciudades (definidas como aglomeraciones de más de 10 millones de habitantes), Sin embargo, son las ciudades de tamaño e importancia intermedios de la Región (usualmente con una población entre 2 y 5 millones de habitantes) las que actualmente están experimentando las mayores tazas de crecimiento poblacional. Estas ciudades intermedias presentan menor jerarquía en términos económicos, sociales y políticos en comparación con los grandes centros metropolitanos. Los datos apuntan que las áreas urbanas intermedias concentran la mayoría de los hogares pobres. La OPS/OMS está comprometida en apoyar a los Estados Miembros en la articulación y construcción de un marco de acción en salud urbana que incluya la búsqueda de alianzas multisectoriales y el desarrollo de instrumentos y estrategias innovadoras para promover mayor equidad, calidad de vida y desarrollo humano. En el tema de salud urbana en la Región de las Américas, la OPS/OMS busca enfocar los trabajos y las discusiones en tres temas fundamentales: la métrica de la salud urbana, su gobernabilidad y el logro de la equidad en salud urbana.

20

Como parte de esta iniciativa, el primer Foro Regional de Salud Urbana (FRSU) busca posicionar estratégicamente el tema de salud urbana en las políticas publicas de las ciudades para abordar temas pertinentes de salud urbana en los centros urbanos de las Américas. Este evento es el primer paso en un proceso continuo para promover debates y desarrollar iniciativas en la Región relacionadas con el importante tema de salud urbana.

21

Referencias Bibliográficas ASHTON, J (1991) Healthy Cities, Milton Keynes, Open University, 235 pp. BARTEN, F et al (2007) Integrated approaches to address the social determinants of health for reducing health inequity, Journal of Urban Health, Mar 29. BREILH, J & GRANDA, E (1986) Investigação da Saúde na Sociedade: guia pedagógico sobre um novo enfoque do método epidemiológico, São Paulo, Instituto de Saúde/Abrasco. BRICEÑO-LEON, R (2005) Urban Violence and Public Health in Latin America: a Sociological Explanatory Framework. Cad Saude Publica. 21(3): 958-67 CAIAFFA, WT (2005) The urban environment from the health perspective: the case of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Cad Saude Publica. 21(3): 958-67. CENTRE FOR INFORMATION RESOURCES MANAGEMENT (2004) Vulnerability – Poverty Profile, accessed at http://www.ifsp-srilanka.org/VPP-ppt.pdf CONCHA-EASTMAN, A & AKCHURIN, M (2003) Road Safety in the Americas: An Overview, Washington, DC, PAHO. DE LA BARRA, X. (1998) Poverty: the main cause of ill health in urban children, Health Educ Behav; vol.21. no.3. DODGSON, R et al. (2002) Global Health Governance A CONCEPTUAL REVIEW, Discussion Paper No. 1. WHO DONNANGELO, M. C F. & Pereira, L. (1979) Saúde e Sociedade, 2ª ed., São Paulo, Duas Cidades. DUARTE, CM, NASCIMENTO, VB & AKERMAN, M (2006) Adolescent pregnancy and social exclusion: analysis of intra-urban disparities Rev Panam Salud Publica. 19 (4): 236-43 EUROPEAN CENTRE FOR HEALTH POLICY (1999) Health Impact Assessment, Gothenburg Consensus Paper, WHO Regional Office for Europe. FLEURY, S (2005) La ciudad de los ciudadanos: un marco para análisis de la salud urbana, OPS / SDE, mimeo. FREUDEMBERG N et al (2005) Beyond urban penalty and urban sprawl: back to living conditions as the focus of urban health, Journal of Community Health, 30(1): 1-11. FUKUDA-PARR, S et al (2002) Governance: Past, Present, Future, Setting the governance agenda for the Millennium Declaration. Draft paper for Fourth Global Forum. GALEA, S. et al (2001) Collaboration among community members, local health service providers and researchers in a urban research center in Harlem, New York, Public Health Reports, 16: 530-539. GALEA, S. et al (2005) Cities and population health, Social Science and Medicine, 60: 1017-1033.

22

GLOUBERMAN S. et al (2006) A framework for improving health in cities: a discussion paper. Journal of Urban Health 83(2): 325-338. HARPHAM, T & TAÑER, M (eds.) (1995) Urban Health in Developing Countries: progress and prospects, Londres, EARTHSCAN, 228 pp. HARPHAM, T (1994) Urbanization and mental health in developing countries: a research role for social scientists, public health professionals and social psychiatrists. Soc. Sci Med: 39:233-245. JESSOP, R (1999) The Governance of Complexity and the Complexity of Governance: Preliminary Remarks on some Problems and Limits of Economic Guidance. Department of Sociology, Lancaster University KISHK N.A. (2002) Knowledge, attitudes and practices of women towards antenatal care: rural-urban comparison. J Egypt Public Health Assoc. 77 (5-6): 479-98 KJELLSTROM, T et al. (2007) Our cities, our health, our future, Report of the Knowledge Network on Urban Settings for the WHO Commission on Social Determinants of Health, Kobe, Japan, WHO. LALOND M.A. (1974) New perspective on the health of Canadians, Ottawa, Ontario, Canada: Minister of Supply and Services LAST, J. (2007) A Dictionary of Public Health, Oxford, England. LAURELL, A.C. (1985) Saúde e trabalho: os enfoques teóricos (pp. 255-276) In Nunes, E.D. (org) As ciências sociais em saúde na América Latina: tendências e perspectivas, Brasília, OPS MAC DONALD, J. (2004) Pobreza y precariedad del hábitat en ciudades de América Latina y el Caribe, Santiago de Chile, CEPAL MCMICHAEL, A.J. (2000) The urban environment and health in a world of increasing globalization: issues for developing countries, Bulletin of The Worl Health Organization 78(9): 1117-1126 McKEOWN, T. (1972) The Role of Medicine, Oxford, Basil Blackwell Ltd. OPS (2002) Municipios y comunidades saludables: guía de los alcaldes para promover calidad de vida, Washington DC, PAHO MINISTERIO DA SAUDE BRASIL (2005) Impacto da violencia na saúde dos brasileiros, Brasilia, Ministerio da Saúde, 340 pp OPS (1992) International Health: A North South Debate. Washington DC, PAHO PINHO K (2006) Una propuesta para el diseño de políticas publicas, estrategias e intervenciones en salud urbana en las grandes ciudades de las Américas, Washington, OPS / SDE, mimeo. SATTERHWAITE, D (2000) Will most people live in cities? BMJ. 321(7269): 1143-5 SOUTH BANK UNIVERSITY (1999) State of the Art of Urban Health in Latin America, Londres, South Bank University / Comuinidad Europea, 54 pp

23

STEPHENS C (2000) Urban Threats to Health: Issues of Environment and Social Justice 2020 Policy Briefs International Food Policy Research Institute, Washington DC TESTA, M (1985) Planejamento e Saúde: as determinações sociais (pp. 335-368) In Nunes, E.D. (org) As ciências sociais em saúde na América Latina: tendências e perspectivas, Brasília, OPS VLAHOV, D. & GALEA, S. (2002) Urbanization, urbanicity and health, Journal of Urban Health, 79(4): S1-S12 VLAHOV, D. et al (2004) cities and health: history, approaches and key questions, Academic Medicine 79(12): 1133-1138 VLAHOV, D. et al (2005) Perspectives on urban conditions and population health Cadernos de Saúde Pública, 21(3) www.scielo.br Acceso en abril de 2007 VLAHOV, D. et al (2007) Urban as a determinant of health Journal of Urban Health, Mar 14 WHO (2003) Social determinants of Health: the solid facts, Copenhaguen, WHOEuropa WHO (1993) The Urban Health Crisis: strategies for health for all in the face of rapid urbanization, Genebra, WHO, 80 pp WHO Center For Health Development (1996) Urbanization: A Global Health Challenge, Kobe, WHO Center for Health Development, 193 pp Wilkinson R & Marmot M (eds) (2006) Social Determinants of Health, 2nd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2006, pp. 37

24