Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3 (1) 31-39

PRESENTACIONES DE CASOS Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Central “Cira García” NEURO-SIDA COMO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CEREBROVASCULAR EN CUIDADOS INTENSIVOS

DE

ENFERMEDAD

Autores: Dr. José Turrent Figueras1, Dr. Leandro Talledo Ramos2, Dr. José Gundián González-Piñera3, Dr. Angel González Bernabé4, Dra. Carmen Remuñán Boue5, Dr. Luís Quevedo Sotolongo6 RESUMEN En pacientes infectados por el virus del VIH es frecuente la aparición de lesiones neurológicas, tanto del Sistema Nervioso Central como Periférico. En este artículo se presentan dos casos los cuales ingresaron con diagnóstico presuntivo de Enfermedad Cerebrovascular en los que se diagnosticó SIDA. Con el presente trabajo, además de revisar el tema, pretendemos llamar la atención sobre la posibilidad de que manifestaciones neurológicas en pacientes jóvenes pueden ser el inicio de la enfermedad SIDA lo cual obligaría a realizar las investigaciones pertinentes para determinar la presencia del VIH. Asimismo, por las características de esta institución que se dedica básicamente a la atención a extranjeros, debe pensarse en la posibilidad de esta enfermedad fundamentalmente al recibir pacientes provenientes de áreas endémicas de SIDA. Palabras claves: SIDA, Trastornos neurológicos, Enfermedad Cerebrovascular 1 Especialista de Primer Grado en Anestesiolgía y Reanimación verticalizado en Cuidados Intensivos. [email protected] 2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna verticalizado en Cuidados Intensivos. 3 Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna verticalizado en Cuidados Intensivos. Asistente. 5 Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias. Asistente. 6 Especialista de Segundo Grado en Radiología, Auxiliar. INTRODUCCION Alrededor del 30-60% de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan a lo largo de su evolución algún trastorno neurológico(1).

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Desde el punto de vista de su etiopatogenia, pueden relacionarse directamente con el propio VIH, estar causados por infecciones oportunistas, tratarse de neoplasias (casi siempre linfomas primarios del SNC) y, con menor frecuencia, de trastornos autoinmunes (algunas formas de neuropatías periféricas), encefalopatías metabólicas o medicamentosas y alteraciones vasculares de etiología incierta. En la bibliografía se reporta que el virus puede permanecer en el cerebro en ausencia de enfermedad clínica o provocar enfermedad crónica progresiva. Las complicaciones neurológicas pueden aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, aunque la mayoría de ellas lo hacen cuando el paciente sufre una inmunodepresión grave(1,2). En este trabajo se hace una revisión amplia del tema SIDA y se presentan dos casos los cuales ingresaron con diagnóstico presuntivo de Enfermedad Cerebrovascular en Cuidados Intensivos. Los pacientes fueron objeto de discusión multidisciplinaria concluyéndose que el diagnóstico se inclinaba más hacia una infección por SIDA con repercusión neurológica, evidenciándose la sospecha en los estudios imagenológicos realizados los cuales fueron confirmados por estudios serológicos ulteriores. Pretendemos así llamar la atención sobre la posibilidad de que manifestaciones neurológicas en pacientes jóvenes puede ser el inicio de la enfermedad SIDA lo cual obligaría a realizar las investigaciones pertinentes para determinar la presencia del VIH. Asimismo, por las características de esta institución que se dedica básicamente a la atención a extranjeros debe pensarse en la posibilidad de esta enfermedad fundamentalmente al recibir pacientes provenientes de áreas endémicas de SIDA. Presentación de los casos: Caso 1: Paciente DH, femenina, mestiza, de 38 años de edad, natural de Bahamas, con antecedentes referidos por los familiares de enfermedad cerebrovascular oclusiva seis meses antes de ser admitida en esta institución. Se reportaron además antecedentes de Hipertensión Arterial sin control adecuado previo al ictus cerebral. Al ingreso presenta afasia mixta, pupilas isocóricas y hemiparesia derecha. Evoluciona no satisfactoriamente presentando toma del estado general con deterioro del estado de consciencia y ruidos trasmitidos por secreciones traqueobronquiales que son difíciles de aspirar. Además, presenta fiebre. Se realiza tomografía axial computarizada de cráneo simple y contrastada, con equipo helicoidal realizando espirales de 5 mm de espesor en fosa posterior y 10 mm de espesor en región supratentorial, observándose una lesión hipodensa que se localiza en región parietal izquierda interesando la sustancia blanca y núcleos basales adoptando una imagen en forma de “dedos de guante”. Esta lesión no varió en cuanto a densidad después de la inyección del contraste. En los análisis complementarios se reporta HIV reactivo que se corrobora con la prueba de Western Blot. Ante esta situación y el pronóstico reservado de la paciente, la familia decide repatriarla a su país Caso 2: Paciente RS, masculino, raza blanca, de 50 años de edad, natural de Alemania, del cual se desconocen los antecedentes patológicos personales, que sufre caída al suelo durante la travesía aérea que lo traslada hacia nuestro país y que, según constaba en los documentos que lo acompañaban al ingreso, presentaba trastornos para la marcha y del lenguaje en el sitio en que se encontraba hospedado. Al ingreso presentaba 32

hemiparesia derecha a predominio braquial, afasia motora y cifras elevadas de tensión arterial. Al ser admitido en esta institución se le realiza Tomografía Axial Computarizada de cráneo con equipo helicoidal utilizando un espiral de 5 mm de espesor y de movimiento de la mesa, encontrándose en región supratentorial lesiones hipodensas en forma de ¨dedo de guante¨ (ver figura # 1), que se localizan hacia zona frontal, occipital derecha y parieto-occipital izquierda siendo ésta la más extensa llegando hasta el vértex. Estas lesiones poseían efecto de masa provocando compresión de las astas frontal y occipital derechas y colapso con ligero desplazamiento hacia la derecha del ventrículo lateral izquierdo. El estudio de HIV resultó reactivo realizándose prueba de Western Blot confirmativa. Evolutivamente persiste la toma neurológica. Finalmente el paciente se traslada, previa coordinación, hacia el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí para mejor estudio y tratamiento.

Figura # 1: Tomografía Axial Computarizada de cráneo, caso 2. Las flechas indican las imágenes en ¨dedo de guante¨ DESARROLLO La enfermedad del SIDA afecta todos los sistemas del organismo pero el Sistema Nervioso Central (SNC) es afectado tempranamente. Por lo tanto, al continuar con la 33

infección del VIH, la frecuencia de las complicaciones neurológicas se va incrementando3. EPIDEMIOLOGÍA4 Desde que la epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se describió por primera vez en 1981, ha llegado a ocupar proporciones epidémicas por encima de 34 millones a nivel mundial. De acuerdo con el “Joint United Nations Programme on VIH/AIDS (UNAIDS), actualmente 34.3 millones de adultos y niños en el mundo están infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). La pandemia del SIDA es más severa en el sub-Sahara de Africa. Se estima que 24.5 millones de individuos están infectados con el VIH-1 y el 9% de la población adulta oscila entre la edad de 15 a 49 años. La UNAIDS y la Organización de las Naciones Unidas (ONU) estiman que en 7 países Africanos más de una persona por cada 5 entre los 14 y 59 años de edad, está infectada por el VIH-1. Al dispersarse el SIDA en el mundo, la diversidad genética del VIH-1 se incrementa. En los países más poblados de Latinoamérica y del Caribe, la epidemia del SIDA sigue aumentando, principalmente en las poblaciones heterosexuales y de drogadictos intravenosos. Por ejemplo, Haití tiene una prevalencia del 5%, la más alta fuera de los países africanos. Cuando valoramos los datos epidemiológicos de los diferentes registros debemos tener en cuenta que las cifras siempre están por debajo de los valores reales, ya que muchos países no tienen actualizados los mismos o bien no los recogen de forma correcta, con lo cual en los países con menos infraestructura -menos recursos- también el número de casos será mucho mayor del comunicado. Los conceptos fundamentales con respecto a la epidemia VIH se refieren a que se trata de un fenómeno nuevo, inestable y muy dinámico, cuyo impacto todavía no puede ser apreciado en toda su extensión, ya que el curso de la epidemia está muy ligado a las conductas humanas, individuales y colectivas, poco comprendidas hasta la fecha, que constituyen la clave de la ecuación. La pandemia global del VIH está compuesta de múltiples epidemias, en muchos casos incluso varias epidemias distintas ubicadas en el mismo país. Cada epidemia tiene su propio origen, en relación con su marco geográfico y con su población afectada, y engloba diferentes tipos de conductas y prácticas de riesgo. De aquí se deriva que las estrategias de prevención y control deben plantearse desde el punto de vista del contexto local. Los estudios epidemiológicos han permitido establecer tres patrones de infección por el VIH, con localización geográfica y rasgos epidemiológicos peculiares. Situación internacional Se calcula que cada día se infectan 6.000 personas, de las cuales aproximadamente la mitad son mujeres, aunque esta proporción varía notablemente según el área geográfica. La cifra mundial estimada de individuos infectados supera los 10 millones de los cuales el 90% se concentra en países subdesarrollados, sobre todo en el África subsahariana y en América. Los Estados Unidos sigue siendo el país que más casos presenta, con un 37,7% del total, de los cuales el mecanismo de transmisión ha sido homosexual o bisexual en la mayoría de los casos, aunque se está produciendo un incremento masivo de individuos. Desde 1989 el SIDA es la segunda causa más frecuente de muerte en los varones entre 20 y 45 años en los Estados Unidos.

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Las cifras declaradas en Latinoamérica han aumentado de forma espectacular, destacando Brasil, México y Colombia. Sin embargo, las tasas de incidencia más altas se han dado en las islas pequeñas del Caribe (Bahamas, Bermudas, Barbados). La situación global en Latinoamérica es muy compleja, y está evolucionando desde un predominio de la transmisión homosexual hacia un papel predominante de la transmisión heterosexual. En Asia destacan el aumento de casos declarados en la India (1.036 casos) y sobre todo Tailandia (19.095 casos). En estos países el patrón de transmisión predominante es el heterosexual, favorecido por el aumento de la prostitución en estas zonas. Además, ésta es una zona productora de heroína. En Europa, el país que tiene más casos declarados es Francia con 39.310, aunque Italia y España también presentan cifras por encima de los 30.000 casos declarados. El número de casos en mujeres ha aumentado. Los países de Oceanía (Australia, Nueva Zelanda, etc) tienen una situación semejante a la que se da en el norte de Europa, con predominio de la transmisión homosexual/bisexual. En África se concentra sólo el 8% de la población mundial, pero el 55-60% de los adultos infectados por el VIH se encuentran en este continente. Aproximadamente el 75% de los adultos que han desarrollado el SIDA son africanos. Existen unos 7-9 millones de infectados en África, con una proporción semejante entre sexos. En este entorno la seroprevalencia es mayor en las áreas rurales que en las urbanas. Sin embargo, existen grandes diferencias epidemiológicas según los territorios. HISTORIA NATURAL. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO4-8 La enfermedad por el VIH es un proceso continuo que comienza en el momento de la infección y finaliza en un estado de inmunodeficiencia severa. De forma artificial y para facilitar y unificar el manejo de los pacientes, se ha divido la historia natural de la enfermedad en estadios evolutivos con características clínicas e inmunológicas concretas. Durante la fase inicial (primoinfección) tiene lugar, hasta en el 60% de los casos, un síndrome que aparece de una a tres semanas tras la exposición y se resuelve espontáneamente en cinco a catorce días. Cursa con fiebre, faringitis, cefalea, exantema maculopapular, adenopatías y con menor frecuencia como una meningoencefalitis, mielopatía o polineuropatía. En esta fase existe un descenso transitorio de la cifra de linfocitos CD4, que puede facilitar la aparición de alguna infección oportunista menor (candidiasis esofágica). El paciente no ha desarrollado aún anticuerpos anti-VIH aunque puede contagiar ya la enfermedad («período de ventana»). Únicamente podremos diagnosticar la infección en este período buscando el propio virus (cultivo, RCP o detección del antígeno p24). La seroconversión se produce generalmente de dos a seis semanas después de la primoinfección, aunque en los pacientes infectados por vía sexual se han descrito «períodos ventana» incluso de hasta 6 años. En más del 95% de los casos la seroconversión ocurre en los primeros seis meses. Con la aparición de anticuerpos anti-VIH en sangre periférica desaparece la antigenemia, es decir, el propio virus deja de ser detectable en sangre, pero a diferencia de lo habitual la presencia de anticuerpos NO implica protección frente a la enfermedad. El paciente inicia entonces una fase asintomática.

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Durante la fase intermedia, (asintomática) se mantiene un recuento de células CD4 normal (>500/µl, generalmente entre 750 y 1000). Sin embargo, en los ganglios existe una importante proliferación viral y destrucción de los linfocitos CD4, resultando en un descenso paulatino de éstos, al ritmo de 40 a 80 por año. Hablamos entonces de portador asintomático: paciente «sano», pero que al estar presente el VIH en el interior de sus linfocitos circulantes y en sus secreciones sexuales, es capaz de contagiar la enfermedad. La duración de este período asintomático es variable, siendo la media desde el momento de la primoinfección hasta el desarrollo del SIDA propiamente dicho, de 10 años. Debido al progresivo deterioro inmunológico, el paciente entra en una fase sintomática (SIDA clínico o fase final) en la que se suceden una serie de complicaciones que reflejan la existencia de una severa inmunodeficiencia -casi todos los pacientes tienen una cifra de CD4 inferior a 200/µl- y que finaliza siempre con la muerte. Los eventos oportunistas no se presentan de modo homogéneo, ya que dependen de factores como la vía de contagio, el área geográfica y el grado de compromiso inmunitario COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL SIDA (figura # 2)

Complicaciones neurológicas en el curso de la infección por VIH Fuente: Complicaciones neurológicas del SIDA. J.M Gatell Artigas, F. Graus Ribas y J.M. Miró Meda. Farreras-Rozman, Ed. CD-Room, Decimotercera Edición. p. 1428-430, 996

Las complicaciones neurológicas se presentan muy frecuentemente en el SIDA. Aproximadamente de 30 a 60% de pacientes con SIDA tienen síntomas neurológicos y

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en el 80 a 90% se pueden encontrar anormalidades neuropatológicas en la autopsia. Las complicaciones neurológicas en general se dividen en 2 tipos: las primarias directas del VIH y las complicaciones secundarias a infecciones oportunistas y neoplasias. Las complicaciones directas o primarias incluyen: el complejo demencial de SIDA (CDS), la mielopatía vacuolar, la meningitis aséptica, la neuropatía periférica y la miopatía. Cuadro Clínico1, 3, 4 El VIH penetra en el sistema nervioso en el momento mismo de la primoinfección, probablemente gracias a macrófagos circulantes que extenderían la infección a la microglia. Coincidiendo con la seroconversión para el VIH, los pacientes pueden presentar dos síndromes neurológicos, en algunos casos de forma simultánea: a) un cuadro de meningoencefalitis indistinguible de la causada por otros tipos de virus, que suele autolimitarse o, con menor frecuencia, evolucionar a una forma crónica o recidivante, y b) un síndrome neuropático, bien en forma de polirradiculoneuritis aguda indistinguible de un síndrome de Guillain-Barré, o bien en forma de polineuritis y afectación de pares craneales(1) asociados a pleocitosis del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR). Estos síndromes son inespecíficos, por lo que es necesario interrogar sobre los factores de riesgo de infección por el VIH cuando el médico considere que se trata de una primera manifestación de la misma. En pacientes en estadios asintomáticos las complicaciones más comunes son las neuromusculares. Así, pueden presentar polirradiculoneuropatía aguda o crónica, multineuritis o polimiositis indistinguible de la que se observa en pacientes no infectados por el VIH. En estos casos, la presencia de infiltrados inflamatorios junto a la ausencia de partículas víricas en el nervio o músculo, la relativa conservación del estado inmunitario del paciente y la respuesta a un tratamiento con glucocorticoides o plasmaféresis sugieren que estos procesos no se deben a una invasión directa del Sistema Nervioso Periférico por el virus, sino a un mecanismo autoinmune probablemente iniciado por el propio VIH y dirigido contra antígenos aún no conocidos del nervio o músculo. La debilidad muscular suele aparecer después de varios meses de tratamiento. La biopsia muscular es el único procedimiento que permite establecer el diagnóstico con certeza. A diferencia de la polimiositis, la miopatía por zidovudina se caracteriza por la presencia en la biopsia de células rojas rasgadas (ragged red) indicativas de una disfunción mitocondrial causada por el fármaco. En pacientes con SIDA, especialmente en fases terminales, la causa más común de afectación del sistema nervioso es un síndrome definido como Complejo Demencia del SIDA (CDS), que se considera causado directamente por el VIH y cuya clínica se caracteriza por una demencia progresiva, junto a cambios conductuales y trastornos motores. La incidencia del CDS en los períodos finales de la enfermedad es alta y puede encontrarse en formas más o menos graves hasta en el 20-70% de los pacientes con SIDA. El CDS puede ser también la primera manifestación de infección por el VIH, aunque se desconoce la frecuencia con que esto ocurre. Inicialmente, el paciente refiere pérdida de memoria y de interés por su entorno y lentitud en el pensamiento, junto con signos de afectación motora, como imposibilidad para la marcha en tándem o incoordinación al efectuar movimientos delicados con las manos. Al progresar la enfermedad, el paciente desarrolla un cuadro claro de demencia de tipo subcortical. En algunos casos aparecen signos de mielopatía, lo que refleja la alta incidencia de

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mielopatía vacuolar asociada al CDS. El LCR y los exámenes neurorradiológicos generalmente muestran cambios no específicos. En la Resonancia Magnética se encuentran áreas de desmielinización difusas o locales en los hemisferios cerebrales y cambios en ganglios basales entre otras lesiones que se correlacionan con los cambios anatomopatológicos característicos. Otros pacientes presentan en el inicio alteraciones psiquiátricas, en forma de psicosis o agitación psicomotriz, que pueden dificultar enormemente el diagnóstico inicial. ALTERACIONES RADIOLOGICAS EN EL SIDA(8) Meningitis por Criptococcus neoformans Tomografía Axial Computarizada (TAC) con doble contraste que evidencia la existencia de criptococomas. Debe realizarse diagnóstico diferencial con TBC, listeria, toxoplasmosis encefálica, encefalitis virales, linfoma primario del SNC y otros tumores. Complejo Demencia-SIDA La TAC evidencia dilatación del sistema ventricular y atrofia en general. La RNM es más sensible para detectar lesiones de la sustancia blanca, revela áreas bilaterales de intensidad aumentada en T2. En general se ven tres patrones de anomalías: -compromiso difuso de grandes áreas -compromiso localizado en "parches" -lesiones puntiformes focales, menores de 1 cm de diámetro Toxoplasmosis encefálica La TAC evidencia imágenes características hipodensas con área central, rodeadas de infiltrado perilesional que luego del contraste adquieren un refuerzo anular con efecto de masa. La afectación en general es multifocal. Puede verse zona de edema, vasculitis, hemorragia e infarto. La topografía más habitual en la encefalitis son los ganglios basales, los abcsesos en cerebelo, tronco encefálico y menos frecuentemente en médula espinal. La Resonancia Magnética Nuclear (RNM) está indicada sólo si las imágenes de TAC dejan dudas. Linfoma primario del Sistema Nervioso Central La imagenología evidencia una o dos lesiones densas, localizadas en la sustancia blanca, con refuerzo irregular o escaso con el medio de contraste BIBLIOGRAFIA 1. Complicaciones neurológicas del SIDA. J.M Gatell Artigas, F. Graus Ribas y J.M. Miró Meda. Farreras-Rozman, Ed. CD-Room, Decimotercera Edición. p. 1428-1430, 1996. 2. Linfoma primario del sistema nervioso central 208/04272 Cancer Mail del Instituto Nacional del Cáncer https://www.meb.unibonn.de/cancernet/spanish/104272.html

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3. Mimetismo molecular en el Síndrome del Complejo demencial del SIDA. José R. Trujillo, Claudia R. Rodríguez http://www.neurologia.com.mx/PDFs/REVISTA13/mimetismo.pdf 4. Neurooftalmología: criterio etiológico. Gonzalo Muñoz, Juan Cano, Manuel Díaz, http://www.oftalmo.com/publicaciones/sida/CAP56.HTM 5. Centers for Desease Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41(RR-17):1-19 6. Centers for Desease Control. Revision of the CDC surveillance case definition of acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1987;36(suppl 1):3S-15S 7. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, et al (eds). AIDS: etiology, diagnosis, treatment, and prevention. 3rd ed. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992 8. Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, et al. (eds). Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento. 2 ed. Barcelona, Ed. Científicas y Técnicas SA, 1992

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