Prehranska  terapija  pri  odpovedi   črevesja Nada  Rotovnik  Kozjek

Namen  predavanja • Opredelitev  odpovedi  črevesja  in  izraza  kratko  črevo  (sindrom   KČ) • Pato-­‐anatomski  in  pato-­‐fiziološki  vzroki • Koraki  obravnave  odpovedi  prebavil (Razumevanje  potrebe  po  omejitvi  vnosa  prostih  (brez  Na)   tekočin  pri  bolnikih  s  sindromom  KČ) • Poznavanje  osnov  prehranske  in  farmakološke  terapije  pri   sindromu  KČ

ODPOVED  ČREVESJA OPREDELITEV  SINDROMA  KČ

Odpoved  črevesja  -­‐1 1. Funkcionalna  opredelitev: Nezadostna  funkcija  črevesja  za  vzdrževanje  zdravja  z  normalnim   vnosom  hrane  in  pijače   2.  Formalna  opredelitev  (konsenz):     Odpoved  črevesja  je  posledica  OBSTRUKCIJE,  MOTENJ   MOTILITETE,  KIRURŠKIH  RESEKCIJ,  KOGENITALNEGA  DEFEKTA  ALI   Z  BOLEZNIJO  POVZROČENE  MALABSORBCIJE,  kar  vodi  v   nezmožnost  črevesja  za  vzdrževanje  proteinsko-­‐energetskega,   tekočinskega,  elektrolitnega  ravnovesja  in  ravnovesja  mikrohranil O'Keefe  SJ,  Buchman  AL,  Fishbein   TM,  Jeejeebhoy  KN,  Jeppesen  PB,  Schaffer  J.  Short  bowel  syndrome  and   intestinal  failure:  consensus   definitions   and  overview.  Clin  Gastroenterol  Hepatol  2006;  4:6-­‐10. (1).

Odpoved  črevesja  -­‐2 3.  Klinična  opredelitev Tip  1  – pooperativno,  EIT Črevo  ne  deluje  zaradi  dejavnikov  izven  črevesja  (zdravila,  akutno  obolenje,   anestezija) Črevo  ni  obolelo,  prizadetost  je  začasna. Tip  2 – najpogosteje  po  operaciji  prebavil,  ko  je  spremenjena  anatomija   črevesja  (stome,  fistule)  ali  so  prisotni  drugi  dejavniki:  sepsa,  kratko  črevo,   huda  podhranjenost. -­‐ Multidisciplinaren  specializiran  pristop  (dietetik!) -­‐ Več  operativnih  posegov -­‐ 50%  jih  potrebuje  kratko-­‐dolgotrajno  PP   Tip  3  – kronična  odpoved  prebavil  (klasična  podskupina  Sindrom  KČ) Potrebujejo  parenteralno  prehrano  na  domu,  transplantacija  črevesja  ?

Odpoved  črevesja  – 3a ESPEN endorsed   recommendations.   Definition  and  classification of  intestinal  failure  in  adults Pironi  et  al.,  sept  2014,  Clinical  Nutrition

-­‐ Evropski  register  (redke  bolezni) -­‐ Publikacije  na  Pub  Med,  marec  2014. 1946  -­‐ 1959  1960  -­‐1969  1970-­‐1979  1980-­‐1989   1990-­‐1999  2000-­‐2009   2010-­‐2014  TOTAL Opoved   Črevesja                0                                      0                                   0                            20                            118                          450                    399                 981 Ledvična Odpoved                393                        4226                        13012              18086                24268                    39768            21790      120939 Opoved   Srca                              184                        5141   7372                    9420                    13218                  30803             16811          84385 Opoved jeter                              153                        833                            1572                    1594                    3719   6627                3382           17788 Odpoved   Dihal                                  4                            3942                             9154   7892                  10633                      13216              5805   50433

Odpoved  črevesja  – 3b ESPEN priporočilo: Opredelitev in klasifikacija črevesne odpovedi http://www.espen.org/education/special-interest.

• -

Opredelitev: Odpoved črevesja je zmanjšanje črevesne funkcije pod minimun, ki je potreben za absorbcijo makrohranil in/ali vode in elektrolitov, zato je potrebna intravenska suplementacija za zagotavljanje zdravja in/ali rasti. - Prizadetost - kadar še ni potrebna iv terapija odpovedi • Funkcionalna ~ klinični • Patofiziološka bolezenska stanja prebavil: SINDROM KČ, FISTULA, MOTNJA MOTILITETE, MEHANIČNA OBSTRUKCIJA, OBSEŽNA BOLEZEN SLUZNICE TČ • Klinično-terapevtska: glede na potrebe po iv terapiji jo razvrstimo v 16 skupin

Odpoved  črevesja  -­‐ klinični  pogled

Odpoved črevesja

KLINIČNO  UPORABNI  IZRAZI • PRIZADETOST ČREVESJA • ODPOVED ČREVESJA • SINDROM  KČ

TIP  sindroma  KČ: kirurška  klasifikacija • FUNKCIONALNI   SINDROM  KČ

Kdaj  predvidimo odpoved  črevesja  ?   • Jejunostoma  (preostanek   črevesja  glede  na   prizadetost  ) • Ileostoma in   1m Koncept neto absorber/neto  sekretor Če  je  visok  izmet/normalna sekrecija  in   slaba  absorbcija  so  lahko  izgube  dramatične

Normalna  fiziologija • Osmoza in  Na-­‐gradient • Proksimalen  črevesni  odziv  je  sekrecija

Neto absorber/neto sekretor  ? • Normalna  oseba  je  neto absorber • Pije  več à absorbira  več

Neto absorberber/neto sekretor? Normalna  oseba  je  neto absorber Dehidracija à Žeja à Pitje à Povečano   zadrževanje  tekočin à Rešitev  problema

Neto absorberber/neto sekretor  ? Če  2000  ml  po  2  tednih  dodaj  oktreotid  200mikrog/d   sc  3-­‐5 d,  spremljaj  u činek;  če  ni  z manjšanja  izmeta  ga  ukini • Ponovno  preveri  vnos  tekočin  per  os

4.  Specifični   prehranski  pristop -­‐M ed  obroki  se  ne  pije -­‐Uporaba  topnih   vlaknin  ni  raziskana,  uporaba   netopnih   prepovedana  zaradi  rizika  obstrukcije -­‐Uporaba  probiotikov   ni  znana

Sy  KČ:  parenteralna  terapija Nadaljuj  z  vsemi  komponetami  enteralne  hrane (manj  rigidno) Vedno-­‐ maksimalno  možno  enteralno Vedno  daj  več  prehrane  kot  predvidiš  potrebo  – zaradi  možne  malabsorbcije

Prehranska  podpora  zahteva   prehransko  obravnavo -­ PER  OS -­ EP

Bottles with single components

Bottles with combined components

Two in one Admixtures

All-in-one (3 in 1) admixtures

Amino acids 2:1

Glucose

AIO

Lipid

Ready-to-use

(-­)

(+)

+

Adapted from N.N. Parenteral Nutrition. In: Basics in Clinical Nutrition, 3rd edition, ESPEN/Galen, Prague, 2004

+  +

47 SMT

Sy  KČ:  parenteralna  terapija Vedno  daj  več  prehrane  kot  predvidiš  potrebo  – zaradi   možne  malabsorbcije Primer:  bolnik  potrebuje  2000  kcal/d Toda  ima  SY  KČ  in  absorbcijo  50% poje 2000kcal  -­‐ absorbira 1000kcal   Potrebuje 1000kcal  parenteralno Skupno damo  3000kcal   Sprejme  2000kcal  sprejme Enako  velja  za  druga  hranila   (upoštevaj  anatomijo)

Sy  KČ:  parenteralna  terapija Nadaljuj  z  vsemi  komponetami  enteralne  hrane (manj  rigidno) Razmisli  o  sc  tekočini  če  je  dodatna   parenetralna  poraba  manj  kot  1l   Iv  prehrana  z  dodatkom  Na,  Mg  in  volumna

PP:  prognoza  za  SY  KČ survival 100 90

survival

80 70 60 50 40 30 20 10 0

1

5

10

years

15

n  =  188  – median  4.7  years

20  years

Ključna  sporočila  -­‐1 Prizadetost  prebavil  je  začetna  stopnja  odpovedi   prebavil • Presnovne  in  prebavne  funkcije  črevesja  se  nahajajo  predvsem  v   proksimalnem  del  črevesja  (duedenum,  jejunum).  Distalni  del  ima   predvsem  resorbcijsko    vlogo  (elektroliti,  voda,  žolčne  soli,   kratkoverižne  MK) • Stopnja  odpovedi  črevesja  je  odvisna  od  resnosti  bolezni  in/ali   poškodbe • Resne  anatomske  in  funkcionalne  abnormalnosti    motijo  zadostno   absorbcijo  hranil  in  tekočine • Prizadetost  črevesja  ima  lahko  škodljiv  učinek  na  jetra • Terapija  prizadetosti  črevesja  mora  upoštevati  patofiziološke   spremembe  -­‐ zelo  hitro  se  lahko  pokaže  kot  klinična  slika  odpovedi   prebavil!

Ključna  sporočila  -­‐2 •

• • • •

•

Sindrom  kratkega  črevesja  je  klasična  oblika  črevesne  odpovedi;  črevesna   odpoved  vključuje  tudi  druge  oblike  odpovedi  črevesja,  pri  katerih  črevo   anatomsko  ni  skrajšano.   Bolniki  s  sindromom  kratkega  črevesja  so  neto  sekretorji  in  izgubljajo   tekočino  in  natrij Ključna  komponenta  tekočinske  terapije  je  omejitev  vnosa  neslanih   tekočin   PRAVILOMA  je  potrebno  stimulirati  vnos  enteralne  prehrane,  tudi  če   bolnik  dobiva  parenteralno  prehrano   Podporna  terapija  odpovedi  črevesja  vključuje  smiselno  kombinacijo   farmakološke  in  tekočinsko  -­‐ prehranske  (makrohranila,  mikrohranila)   terapije Terapija  končne  odpovedi  prebavil  je  parenteralna  prehrana  na  domu