Preguntas frecuentes sobre las  Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA 

Información general ¿Dónde puedo encontrar información sobre las clasificaciones? Encuentre información sobre las clasificaciones en http://www.ncqa.org/rankingsinfo. ¿Dónde debo formular preguntas sobre las clasificaciones? Dirija todas las preguntas y las solicitudes sobre las clasificaciones a [email protected]. ¿Cuántos planes calificó NCQA en el 2011-2012?  Privado/comercial: De 479 planes elegibles para consideración, 390 planes privados (comerciales)

informaron suficientes datos para ser clasificados.  Medicaid: De 213 planes elegibles para consideración, 99 planes de Medicaid informaron

suficientes datos para ser clasificados.  Medicare: De 403 planes elegibles para consideración, 341 planes de Medicare informaron

suficientes datos para ser clasificados. ¿Cómo clasifica los planes de salud NCQA? NCQA utiliza indicadores de calidad clínica (por ej., HEDIS®), experiencia del paciente (por ej., CAHPS®) y estándares del proceso de Acreditación de NCQA para clasificar los planes de salud. Consulte las preguntas de metodología detalladas a continuación. ¿Incluyen las clasificaciones los datos de las líneas de productos? Sí. Las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA incluyen resultados de tres líneas de productos o “líneas de negocio”: privado (comercial), Medicare y Medicaid. Las líneas de productos están clasificadas por separado debido a las diferencias en la membresía y las características del plan. ¿Qué planes están incluidos en las clasificaciones? Todas las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), las Organizaciones de Punto de Servicio (POS) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) con cobertura en los 50 Estados, DC y Puerto Rico están incluidas en las clasificaciones finales. Los planes se dividen en tres grupos y se clasifican por separado sobre la base de la línea de productos. Los planes PPO y HMO/POS informan sobre los mismos indicadores y se comparan en la misma lista.

HEDIS® es una marca comercial registrada del National Committee for Quality Assurance(NCQA). CAHPS® es una marca comercial registrada de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud del NCQA

HEDIS ¿Qué es HEDIS? HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la Atención Médica) es una herramienta que mide el desempeño del plan de salud en las dimensiones de atención médica y servicio. HEDIS comprende 76 indicadores por 5 campos de la atención médica y es utilizado por más del 90% de los planes de salud de Estados Unidos. Debido a que muchos planes reúnen datos de HEDIS y que los indicadores son específicos, los planes de salud se pueden comparar con elementos de una misma categoría. Los planes de salud también utilizan los resultados de HEDIS para identificar las áreas que necesitan mejorar. ¿Cómo se informan los datos de HEDIS a NCQA?  NCQA reúne datos de HEDIS directamente de los planes de salud y las PPO mediante los portales en Internet. Para obtener más información, visite: http://www.ncqa.org/tabid/219/Default.aspx. Acreditación ¿De qué forma los planes de salud obtienen puntos de acreditación? Los planes de salud obtienen puntos al pasar Acreditación de NCQA, una revisión independiente de los sistemas, procesos y resultados de los planes de salud en cuanto a múltiples dimensiones de atención médica, servicio y eficiencia. Un estudio de la Acreditación de NCQA implica evaluaciones dentro y fuera del sitio, llevadas a cabo por un equipo de relevamiento integrado por médicos y expertos en planes de salud administrados. Para obtener más información sobre el proceso de Acreditación de NCQA, visite: http://www.ncqa.org/tabid/689/Default.aspx. ¿Cómo se incluye el puntaje de acreditación en las clasificaciones? El puntaje de acreditación permite a los planes obtener hasta un máximo de 15 puntos sobre un total de 100 puntos posibles. Se calcula al dividir el puntaje de estándares reales recibidos por el posible puntaje de estándares y al multiplicarlo por 15 (es decir, posible/real x 15). Los planes no acreditados reciben un puntaje de “0” (cero) en esta parte del puntaje. ¿Cómo se clasifican los planes no acreditados en oposición a los planes acreditados? Los planes que no tienen Acreditación de NCQA reciben un puntaje de “0” (cero) en esta parte del puntaje. Los planes no acreditados pueden recibir puntos por los indicadores incluidos en los informes públicos de los datos de CAHPS y HEDIS.

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud del NCQA

CAHPS ¿Qué es CAHPS? El estudio 4.0 de CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, Evaluación del Consumidor de Proveedores y Sistemas de Atención Médica), incluido en HEDIS, mide la satisfacción de los miembros en áreas como procesamiento de reclamaciones, servicio de atención al cliente y obtención inmediata de atención médica necesaria. Para obtener más información sobre CAHPS, visite: http://www.cahps.ahrq.gov/Surveys-Guidance/HP.aspx. ¿El estudio de CAHPS se proporciona a todos los miembros de planes de salud o a una muestra estratificada o aleatoria? El estudio es para una muestra aleatoria de miembros del plan. ¿Quién administra el estudio de CAHPS y reúne los datos? Los proveedores de estudios certificados administran el estudio y reúnen los datos. Los datos de CAHPS de Medicaid y comerciales se presentan a NCQA; los datos de CAHPS de Medicare se presentan a un contratista de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Metodología ¿De qué forma pondrá los indicadores NCQA? NCQA pondrá los indicadores por igual, con una excepción*. Si un indicador tiene más de un indicador, cada indicador se pondrá, de manera que la suma de las ponderaciones de los indicadores sea igual a uno. Por ejemplo, cada indicador de Niño sano es una medición de indicador único, de manera que cada indicador obtiene un valor de “1”. Existen dos indicadores en la medición de Asma, de manera que el indicador de asma obtiene un valor de la “1/2”. * La medición de la Atención médica integral para la diabetes obtiene doble valor debido a su importancia y gran cantidad de indicadores. ¿Qué indicadores se incluyen en la metodología este año? Todos los indicadores informados públicamente se consideran para la inclusión en las clasificaciones. NCQA analiza los datos enviados. Si menos del 50% de los planes proporcionó un índice válido (es decir, no “NC”, “SB”, “NI”) para un indicador específico, dicho indicador se quita de la metodología. Los indicadores específicos incluidos en la metodología del año actual se indican en el Apéndice del resumen de la metodología, ubicado en: www.ncqa.org/rankingsinfo. ¿Qué desviación del estándar utiliza NCQA para determinar la relevancia estadística en la metodología? La metodología del NCQA es confidencial y esta información no está disponible. NCQA actualiza su metodología cada año para incorporar todos los indicadores disponibles públicamente con suficientes datos para que sean estadísticamente significativos. Para obtener un resumen de la metodología, incluso cambios de la metodología del año anterior, visite: www.ncqa.org/rankingsinfo.

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud del NCQA

Estado de clasificación ¿Cuáles son las categorías de clasificación? El plan se divide en tres categorías: 1. Se puede clasificar. El plan ha presentado los datos de HEDIS y CAHPS para los informes

públicos. 2. Datos parciales informados. Más del 50% de los indicadores presentados del plan son “NC” o

“NI”, o el plan ha presentado los datos de HEDIS pero no los datos de CAHPS (o viceversa), o bien, el plan obtuvo un estado de Acreditación de NCQA que no requiere HEDIS. 3. Sin datos informados. El plan no presentó datos u optó por no informar datos públicamente.

Nuestro plan no está acreditado y no informa nuestros datos de HEDIS/CAHPS públicamente. ¿Cómo se muestra esta información en las clasificaciones? Los planes que no están acreditados y han marcado sus presentaciones como “No informados públicamente” en la Autorización o no presenta los datos de HEDIS o CAHPS, se muestran como “Sin datos informados” en las clasificaciones, y no se muestra la información de HEDIS. Los planes con inscripciones de menos de 8.000 miembros no se indican en el informe. Nuestro plan está acreditado con HEDIS y no informa todos los datos de HEDIS/CAHPS públicamente. ¿Cómo se muestra esta información en las clasificaciones? Los planes de salud que están acreditados por NCQA con HEDIS y marcaron su presentación como “No informados públicamente” en la Autorización, son elegibles para la clasificación. Todos los indicadores se utilizan para calcular el puntaje general, pero sólo se muestran las calificaciones para los indicadores requeridos para la acreditación. Los indicadores no requeridos para la acreditación se muestran como “NI”. Nuestro plan está acreditado sin HEDIS y no informa los datos de HEDIS/CAHPS públicamente. ¿Cómo se muestra esta información en las clasificaciones? Los planes de salud o los nuevos planes de salud que están acreditados por NCQA sin HEDIS y marcaron su presentación como “No informados públicamente” en la Autorización se muestran en las clasificaciones como “Datos insuficientes” y todos los indicadores se muestran como “NC”. ¿Qué productos para la generación de informes de NCQA se incluyen en las clasificaciones? Las clasificaciones incluyen productos de HMO, POS y PPO (es decir, HMO, POS, HMO/POS combinados, PPO, HMO/PPO combinados, HMO/POS/PPO combinados y POS/PPO combinados). ¿Se incluyen los indicadores RRU en las clasificaciones? No. Los indicadores de uso de recursos relativos (RRU) no se incluyen en la metodología de las Clasificaciones de planes de seguro de salud de NCQA.

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud del NCQA

Cronogramas Nuestro plan desea estar incluido en las clasificaciones. ¿Cuál es el plazo de entrega para presentar los datos de acreditación y HEDIS al NCQA? Los planes deben presentar todos los datos de HEDIS y CAHPS y los resultados de puntaje de estándar de acreditación para el 30 de Junio para tener tiempo para el control de calidad. Los datos presentados después de esta fecha no se utilizarán en las clasificaciones. ¿Cuándo estará disponible la lista final de indicadores? La lista inicial de indicadores se basa en todos los indicadores informados públicamente para los que más del 50% de los planes proporcionó un índice válido (es decir, no “NC”, “SB”, “NI”) en el año anterior. Esta lista se publica lo antes posible en el Apéndice del resumen de la metodología, ubicado aquí: www.ncqa.org/rankingsinfo. Una vez que los datos para el año actual se reciben y se validan por NCQA, la lista de indicadores se vuelve a revisar. Si es necesario eliminar los indicadores adicionales para la baja generación de informes, el Resumen de la metodología se actualiza y se vuelve a publicar en el sitio web de NCQA lo antes posible, antes del 31 de Julio. ¿Ha considerado NCQA congelar la metodología en una fecha específica cada año? No. Después de que NCQA publique la metodología, no se puede hacer ningún cambio que no sea quitar los indicadores para la baja generación de informes. ¿Cuándo informa NCQA a los planes sobre las clasificaciones finales? Los planes reciben las clasificaciones finales a principios de Septiembre, pero es posible que no puedan anunciarlas hasta que NCQA dé a conocer las clasificaciones para las tres líneas de productos en Internet, el 20 de Septiembre de 2012 (5 p. m. hora del Este). Recursos ¿De qué forma puede obtener una lista de las clasificaciones de un año anterior? Las Clasificaciones de los planes del seguro de salud de NCQA del 2011–2012 están disponibles en www.ncqa.org/rankings. Usted puede solicitar los datos anteriores al enviar un correo electrónico a [email protected]. ¿Puede nuestra organización observar sus puntajes de HEDIS individuales? Los puntajes de HEDIS individuales de los planes están disponibles en la herramienta IDSS para el año de la recolección de datos actuales. El año “actual” hace referencia a los datos que se reunieron durante el año en que se dio a conocer el producto. Por ejemplo, HEDIS 2012 (Año del indicador 2011) se reúne en 2012 y se mostrará en el Quality Compass 2012. Los últimos tres años de puntajes de HEDIS se encuentran en el producto Quality Compass de NCQA. Se puede obtener más información sobre el Quality Compass en http://www.ncqa.org/tabid/177/Default.aspx.

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud del NCQA

Correcciones y muestra de datos La información sobre nuestro plan ha cambiado. ¿Podemos actualizar esta información? Los planes pueden actualizar cierta información (por ej., nombre del plan, URL, área de cobertura estatal) antes de la publicación inicial de las clasificaciones o en una publicación de actualización. NCQA se reserva el derecho de aprobar todos los cambios. ¿Existen planes duplicados en la lista de clasificaciones? No. Algunos planes tienen nombres muy similares, que son entidades legales realmente distintas. La policía de NCQA exige que se indiquen por separado e intenta diferenciar los nombres de los planes si fuera posible. Nuestro plan se denomina “XXXX”, pero está indicado como “YYYY”. ¿Por qué? Los planes están indicados por su nombre jurídico, que algunas veces es diferente al nombre de mercado por el que se conoce al plan. Pareciera que dos planes tienen el mismo puntaje pero diferentes categorías. ¿Cómo sucedió eso? Aunque NCQA muestre los puntajes generales para un punto decimal, las clasificaciones se basan en los puntajes generales para el cuarto punto decimal. Por lo tanto, puede parecer que los planes con diferentes categorías tengan el mismo puntaje. Las “coincidencias” solo resultan cuando los planes tienen el puntaje numérico exacto para el cuarto punto decimal. Nuestro plan no está indicado en las clasificaciones. ¿Por qué? Los planes que cumplen con todos los requisitos de elegibilidad pero que no están acreditados, no informan públicamente o cuentan con una inscripción inferior a 8.000 miembros no se indican en las clasificaciones. Nuestro plan Medicare no está indicado en las clasificaciones. ¿Por qué? NCQA indica solo los planes Medicare que deben presentar HEDIS exigido por los Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). El uso de los datos de Medicare en la metodología de clasificaciones de NCQA depende de la aprobación de CMS por año. Nuestro plan está acreditado, pero no se utilizaron todas nuestras presentaciones en las clasificaciones. ¿Por qué? Si su plan logró la Acreditación de NCQA mediante el uso de los datos de HEDIS, solo las presentaciones utilizadas para la acreditación se utilizan en las clasificaciones. Nuestro plan presentó HEDIS pero no informó públicamente y no está indicado en las clasificaciones. ¿Por qué? Los planes con menos de 8.000 miembros están excluidos de la lista de planes “Sin datos informados” (es decir, planes que no presentaron datos para los informes públicos).

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA

Nuestro plan presentó HEDIS pero no está indicado en las clasificaciones. ¿Por qué? Las presentaciones de datos del plan se excluyen de las clasificaciones si la presentación es para un producto “especial” (por ej., CHIP, HOS únicamente, SNP). Los cálculos de nuestro plan no coinciden con los cálculos del NCQA. ¿Por qué? Debido a que la programación detallada de la metodología de las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA es propiedad de NCQA, no es posible que un plan calcule su propio puntaje general mediante el uso de las especificaciones públicas. Cuando se generan calificaciones y clasificaciones, es necesario conocer los medios y las desviaciones estándares para todos los indicadores utilizados en el informe. Estas estadísticas se basan en los planes de informes públicos y no públicos. Debido a que no ponemos a disposición los datos para los planes de informes no públicos, no se puede reproducir este análisis mediante el uso de los resultados de Quality Compass. Otras preguntas Nuestro plan tiene un nuevo estudio de acreditación en el sitio programado para después del 31 de Mayo. ¿Cómo se muestra su estado en las clasificaciones? El estado de acreditación de su plan estará disponible aproximadamente un mes después del estudio en el sitio. Debido a que el nuevo estado de acreditación de su plan probablemente no estará disponible antes del 30 de Junio, las clasificaciones muestran el estado de acreditación como “No (en proceso)”. Aunque su plan recibe “0” (cero) puntos por acreditación, la nota “En proceso” indicará a los compradores y consumidores que su plan abarca la medición y la transparencia que son la base de la mejora de calidad en serio. Si su plan se acredita y se programa para un estudio de renovación antes de su fecha de vencimiento actual, las clasificaciones muestran el estado de acreditación como “Sí” y los puntos de acreditación de su plan se basan en su puntaje de acreditación actual. Nuestro plan cuenta con una presentación por separado que representa un conjunto diferente de miembros de nuestra presentación habitual. ¿Podemos también obtener crédito de esta presentación en las clasificaciones? Sí. La presentación se indicará como un “plan” adicional en las clasificaciones. ¿Estarán disponibles las impresiones del artículo de Consumer Reports o el número completo? En general, no. De conformidad con la policía de uso no comercial de Consumer Reports (CR), CR no autoriza las nuevas impresiones o los documentos en PDF de los artículos, o la venta de números en grandes cantidades que contengan el artículo de interés a organizaciones cuyos productos o servicios estén considerados en dicho artículo. CR vende material a las partes que no se consideran en dicho artículo.

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Preguntas frecuentes sobre las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA

¿De qué forma NCQA define la “cobertura estatal”? NCQA define la “cobertura estatal” como el estado en donde un plan está autorizado para funcionar. Los planes que presentan datos de HEDIS/CAHPS brindan esta información cada año durante el proceso de implementación del cuestionario de la organización de atención médica (Healthcare Organization Questionnaire) (HOQ). Para los planes que no presentan estos datos, NCQA utiliza los datos de membresía y autorización estatal proporcionados por estos planes para la acreditación o reunidos de fuentes externas. ¿Cómo se hubiera clasificado nuestro plan si hubiéramos informado públicamente el año pasado? No hay forma de saberlo. Existen demasiadas variables para calcular de manera precisa en dónde se hubiera clasificado un plan de informes no públicos el año anterior. ¿Qué parámetros del alcance de la calidad se utilizan en las clasificaciones? NCQA no utiliza parámetros del alcance de la calidad en las clasificaciones. Los parámetros se calculan por línea de productos únicamente (es decir, privado/comercial, Medicaid, Medicare) y se basan solo en las presentaciones elegibles.

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