Pouchitis Eckdaten - Ursachen - Therapie
Ann-Katrin Rupf II. Medizinische Klinik
Benefits nach Pouchanlage
“Absetzen einer immunsuppr. Th.” “Keine Angst mehr vor Dickdarmkrebs” “Wegfall der VorsorgeKoloskopien”
Komplikationen nach Pouchanlage Pouchitis Cuffitis M. Crohn Reiz-Pouch-Syndrom Pouch-Karzinome
Pouchitis - Eckdaten Häufigkeit: Innerh. 10 J. post-op.: 20-40% m. 1 Episode Innerh. 20 J. post-op: ca. 70% m. 1 Episode Chronische Pouchitis mit ggf. Pouch-Versagen: 5-10%
Risikofaktoren: Schwere Pancolitis Backwash-Ileitis Extraintestinale Manifestationsformen, v. a. PSC (2fach!) Genetische Disposition Regelm. NSAR-Gebrauch
Ursachen • Genetische Disposition • Stuhl - ”Stase” • Bakterien
Konvent. Pouchitis entw. sich erst nach Verschluss der Ileostomie Therapeut. Einfluss von Pro- und Antibiotika
• Abnormale Immunantwort • Remanifestation der Grunderkrankung
Diagnose der Pouchitis • Klinische Beurteilung – erhöhte Stuhlfrequenz / -inkontinenz – Unterbauchschmerzen – Unwohlsein, evtl. Fieber, peranaler Blutabgang
• Endoskopische Beurteilung – Entz. veränderte Schleimhaut – Kontaktvulnerable Schleimhaut
• Histopathologische Beurteilung – Kryptenabszesse – Zottenatrophie
• Radiologische Beurteilung
PDAI PAI
Klassifikation der Pouchitis • Entzündungsaktivität (PDAI) • Remission • Aktive Pouchitis • mild bis moderat:
gesteigerte Stuhlfrequenz und Stuhldrang gesteigerte Inkontinenz perianaler Blutabgang abd. Krämpfe Fieber
• schwer:
Dehydratation stationäre Behandlung
• Dauer der Pouchitis • Akut • Chronisch
< 4 Wochen > 4 Wochen
Einteilung und Klassifikation der Pouchitis • Entzündungsverlauf
-
unregelmäßig
1-2 akute Episoden / J.
“relapsing” > 3 akute Episoden / J.
kontinuierlich • Ansprechen auf die Behandlung
Differentialdiagnosen • Sekundäre Pouchitis • Prä-Pouch Ileitis • Cuffitis • M. Crohn • Infektion: CMV Clostridium diff. u. a. • Reiz-Pouch-Syndrom
Therapieoptionen 5-ASA
Probiotika Steroide
Immunsuppr.
VSL#3 Butyrat supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid Einläufe
Glutamin supp.
Allopurinol
Chirurgie
Therapieoptionen 5-ASA
Probiotika Steroide
Immunsuppr.
VSL#3 Butyrat supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid Einläufe
Glutamin supp.
Allopurinol
Chirurgie
Antibiotika Wer: Pat. m. “echter” Pouchitis Wie: -Ciprofloxacin p.o. 2x250mg +/-Metronidazol p.o. 3x400mg -Amoxicillin / Clavulansäure p.o. -Erythromycin / Tetrazykline p.o. -Rifaximin + Ciprofloxacin p.o. ⇒Klinische Verbesserung innerh. v. 3-4 Tagen, Ges.dauer 14 Tage ⇒Bei rekurrenten oder persistierenden Problemen: rotierende ABx-Schemen in wöchtl. Intervallen o. Kombith. f. 2-4 Wo.
Antibiotika Wirkungsmechanismen: •Antimikrobiell •Reduktion freier Radikale •Immunmodulatorische Effekte (Metronidazol) •Verbesserung der histologischen Veränderungen – Verminderung der Zottenatrophie und Entz.zellinfiltration
•Ciprofloxacin tendenziell etwas besser wirksam als Metronidazol •Ciprofloxacin mit tendenziell besserer Verträglichkeit
Ansprechen auf Antibiotika • die akute Pouchitis spricht “meis”t auf ABx an • 40% aller Pat. werden nach 1. Episode nie wieder eine P. bekommen • 5-10% werden chronisch • je häufiger ABx eingesetzt werden, desto seltener wird das Ansprechen • Ciprofloxacin > Metronidazol (Wirkung und NW-Profil) • Ggf. topische Anwendung
Therapieoptionen 5-ASA
Probiotika Steroide
Immunsuppr.
VSL#3 Butyrat supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid Einläufe
Glutamin supp.
Allopurinol
Chirurgie
Probiotika • VSL#3
Mischung hochkonz., gefriergetrockneter Milchsäure- und Bifidobakterien – 8 Bakterienstämme: Lactobacillen, Bifidobakterien, Streptococcus salivarius sp. Thermophilus (300 Billionen Bakt./g) 2x3g / Tag oder 1x6g / Tag Zur Remissionserhaltung nach erfolgreicher Remissionsinduktion mit ABx – Relapse-Raten: 15% (VSL#3) vs. 100% (Placebo) – Studienergebnisse insges. jedoch inkonkruent
• E. coli Nissle 1976 • Laktobacillus GG
Therapieoptionen 5-ASA
Probiotika Steroide
Immunsuppr.
VSL#3 Butyrat supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid Einläufe
Glutamin supp.
Allopurinol
Chirurgie
Steroide Lokal-Therapie: •Budesonid-Klysmen (2mg/100ml), 1x abends •Budseonid-Schaum (2g/20ml), 1x abends •1 Studie mit Nachweis Überlegenheit Budesonid-Klysmen vs. Metronidazol (p.o., 2x 500mg/d) Systemische Therapie: •häufig eingesetzt •aber: kaum Daten
Therapieoptionen 5-ASA
Probiotika Steroide
Immunsuppr.
VSL#3 Butyrat supp.
TNF-alphaBlocker
Antibiotika
Budesonid Einläufe
Glutamin supp.
Allopurinol
Chirurgie
TNF-alpha-Blocker Wer:
- Pat. mit fistulierender Pouchitis - Pat. ohne Ansprechen auf Standardtherapie
Wie: - Infliximab 5mg/kg KG Wo. 0,2,6, dann alle 8 Wo. ⇒ Kosten / Nutzen – Verhältnis beachten
⇒ In Erwägung zu ziehen bei Hintergrund: hohe TNF-alpha-Konzentration ⇒ Therapierefraktären Patientenin entz. Schleimhaut Grundlage: Studie (1990-2009) ⇒ Pat.retrospektive mit V. a. M.single-center Crohn 21 Pat.: 13 Pat. mit Fisteln, 6 Pat. mit entz. Strikturen, 2 Pat. mit therapierefraktärer Pouchitis Ergebnis: => Fistelverschluss bei 54% der Pat. => 100% Ansprechen bei entz. Verlauf
Therapie: andere • 5-ASA – häufig eingesetzt, kaum Daten • Lecithin supp. oder Granulat (verkapselt) – 1,5 – 4g/d • Glutamin supp. – 1g L-Glutamin 2x/Tag • Buttersäureester (supp.) – 40mmol Na-Buttersäure, 2x/Tag • Bismut Einläufe
Klinische Zeichen der Pouchitis Pouchoskopie inkl. Probe Bestätigung der Diagnose (PDAI >7) Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 o. Metronidazol 400mg 1-1-1 (14 Tage) Kein Ansprechen
Remission
Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 Metronidazol 400mg 1-1-1 (28 Tage) Ansprechen
Schneller Relapse / >3 Episoden/Jahr Erhaltungstherapie Verl.beob., ggf. Dosisred.
Kein Ansprechen
Bakterientest i. Stuhl Gezielte ABx (28d)
Endoskop. Remission Ggf. VSL#3 zur Erhaltungsth.
Ansprechen
Erh.th. m. ABx
Kein Ansprechen
Andere Th.formen
Fazit • IAP-Operation = das Verfahren der Wahl bei chirurgischtherapiepflichtiger CU • Standardisierte, regelmäßige und lebenslange endoskopischbioptische und proktologische Nachsorge • insges. relativ hohes Pouchitisrisiko, • aber nur selten chronische Pouchitis • Sekundäre Ursachen immer ausschließen • Erreichen von Lebensqualitätswerten, die mit gesunden Probanden vergleichbar sind
Diagnose Pouchitis Ciprofloxacin o. Metronidazol Kombination Ciprofloxacin Metronidazol
Verlaufskontrolle VSL#3 Verh.th.
Oral o. top. Budesonid
Oral o. top. 5-ASA Infliximab Chirurgie
Zusammenfassung Akute Pouchitis • Ciprofloxacin 1000mg/d > Metronidazol 500mg 2x/d • Budesonid Schaum 2mg/100ml z. N. = Metronidazol • Rifaximin 400mg 3x/d > Placebo
Therapie: Immunmodulatoren / Biologika • Hintergrund: hohe TNF-α-Expression i. B. der Dünndarmschleimhaut während einer Pouchitis • Therapie-Studie: IFX (5-10mg/kg KG) für 1 J. Evaluation zu Wo. 8, 26, 52 • Ergebnisse:
Barreir-deAcosta M., IBD, May 2012
Ursache Hypothese
dafür sprechend
Genet. Disposition
pANCA extraintest. Manifest. Il 2 ra gene allel 2
M. Crohn
Beteiligung term. Ileum Fistelbildung
Fäkale Stase Bakt. Fehlbesiedlung
Antibiotika Probiotika
dagegen sprechend
Entzündung nur im Pouch
Gallensäuren
GS-Konz. i. Stuhl gleich
Kurzkettige Fettsäuren
Keine bewiesene Korrelation
Ischämie
vermind. Durchbltg. der Schleimhaut
Gleiche Operation bei FAP m. dtl. vermindertem Risiko
Infektionen • Infektion mit Clostr. difficile – Vancomycin p.o. – Fidoxamicin p.o. – Fäkal-Transplantation • Infektion mit Viren (CMV) – Ganciclovir • Infektion mit Pilzen (Candida alb.) – Nach Langzeit-ABx-Gebrauch – Nach Langzeit-Steroid-Bedarf – Fluconazol 100mg 7 d