G A B I N E T

F I Z J O T E R A P E U T Y

r e h a b i l i t a c j a //

MGR MICHAŁ NIEDZIELSKI Horseheads Comprehensive Physical Therapy, P.C., USA

Postawa według PRI (Postural Restoration InstituteTM) Praca recenzowana Celem PRITM jest zgłębianie i wyjaśnianie wiedzy dotyczącej posturalnej adaptacji, niesymetrycznych wzorców i wpływu wielostawowych łańcuchów mięśniowych na ciało ludzkie.

Title: The posture as related to Postural Restoration InstituteTM Streszczenie: Artykuł przedstawia podstawowe koncepty Postural Restoration InstituteTM, w świetle funkcjonalnej definicji postawy, zwracając uwagę na: pozycję, ruch trójpłaszczyznowy, asymetryczność anatomiczną oraz nabytą, oś funkcjonalną, kinematyczną współzależność pomiędzy kompleksami ciała, inhibicję vs. rozciąganie, orientację vs. rotację, oddychanie posturalne oraz strefę apozycji. Proces usprawniania podzielony

30

P

ostural Restoration InstituteTM (PRI) został założony w  roku 1999. Jego siedziba mieści się w  Lincoln, stolicy stanu Nebraska, USA. Słowo „postawa” ma szczególne zna­ czenie w świecie fizjoterapeuty. Począt­ kowo jego znaczenie ukształtowane było przez Florence Kendall. W pod­ ręczniku Muscle Testing and Function, with Posture and Pain (1) (pierwsze wy­ danie w 1949 r.) definiuje ona postawę jako odzwierciedlenie pozycji wszyst­ kich stawów ciała w danym momencie. Jeśli pozycja jest nawykowa, znajdzie­ my korelację pomiędzy ustawieniem osiowym i  siłą mięśni testowanych. Ta definicja kładzie nacisk na układy kostny i mięśniowy – „stawy i ciało”, kształtując rozumienie i  podejście do  procesu rehabilitacji pokoleniom rehabilitantów w USA i na świecie. Filo­ zofia Florence Kendall jest jedną z nie­ licznych metod zakładających poprawę postawy jako cel. Jej założenie różni się np. od  koncepcji McKenzie (2), Maitland (3, 4) czy Sahrmann (5), któ­ re bazują na obniżeniu lub zniesieniu symptomów. Podejście Kendall łączy koncepty i filozofię, które w procesie jest na cztery nierozłączne etapy: repozycję, rekrutację, reedukację i restaurację wraz z odniesieniem do podologii, dentystyki i optometrii, w celu odbudowy homeostazy systemu. Słowa kluczowe: postawa ciała, pozycja, łańcuchy mięśniowe, asymetria, strefa apozycji, oddychanie Summary: This article introduces the basic concepts of Postural Restoration InstituteTM that include: position, tri-planar movement, anatomical and acquired asymmetry, functional

leczenia prowadzą nas przez badanie postawy i kliniczną analizę.

Nowa metoda Z końcem dwudziestego stulecia na­ rodziła się nowa metoda zakładająca odbudowę postawy jako cel. Została ona stworzona w głównej mierze przez fizjoterapeutę Rona Hruskę, autora i  twórcę Postural Restoration Insti­ tuteTM. Metoda PRI określa całościowo pro­ ces leczenia pacjenta, opierając swoje holistyczne nastawienie na funkcjonal­ nym zrozumieniu postawy. Definicja postawy, stworzona przez Hruskę, łączy wiele układów, między innymi: kostno-mięśniowy, nerwowy, odde­ chowy, krążenia, moczowo-płciowy, trawienia, odpornościowy i sensorycz­ ny (słuch, propriocepcja, wzrok, ucho wewnętrzne). Postawa jest odzwiercie­ dleniem powiązań pozycji pomiędzy wieloma systemami organizmu. Są one tworzone i regulowane poprzez ograni­ czające wzorce funkcjonalne. Wzorce te kreują możliwości i restrykcje prawej i lewej części ciała, związane z oddy­ chaniem, trójpłaszczyznowym ruchem i pozycją końcową oraz umiejętnością axis, kinematic interrelationship between body complexes, inhibition vs. stretching, orientation vs. rotation, postural respiration and zone of apposition as related to functionally defined posture. The treatment approach consist of four interwoven phases: reposition, recruitment, retraining and restoration. This process is correlated with podiatry, dentistry and optometry in order to restore a system’s homeostasis. Keywords: posture, position, muscular chains, asymmetry, zone of apposition, respiration

// 2 / 2 0 1 5

1a

G A B I N E T

F I Z J O T E R A P E U T Y

1b

Fot. 1a, b. Przykład nie-manualnej techniki dla repozycji kompleksu piersiowo-brzusznego przez inhibicję mięśni przykręgosłupowych i „otwarcie” tylnego śródpiersia (Images used with permission from Postural Restoration Institute® © 2015, www.posturalrestoration.com)

rozluźnienia się, aby odpocząć (6, 7). Istnieją teorie asymetrycznego rozwoju odnoszące się do postawy (8) i teorie przedsionkowej asymetrii (9). Rozwo­ jowe toniczne odruchy lędźwiowe opi­ sane w literaturze przez Tokizane (10) i Brunnstrom (11) są wywoływane, gdy „pozycja” górnego tułowia zmienia się w relacji do miednicy. Ponieważ górna część tułowia łatwiej rotuje się w prawo, a miednica w lewo, zamierzając rzucić przedmiot, podnosimy go prawą ręką, następnie przesuwamy ciężar ciała nad wyprostowaną, „dominującą” prawą kończynę dolną z jednoczesnym zgię­ ciem lewej (12). Lewa część przepony wraz z przylegającym mięśniem lędź­ wiowym przyczyniają się do tej asyme­ trycznej funkcji. Spowodowane to jest trzewną orientacją osierdzia, żołądka i wątroby i nerwowo-motorycznym roz­ wojem tego odruchu, embriologicznie wywodzącego się od płazów w wieku sześciu miesięcy.

Fizjoterapeuci praktykujący PRI zakładają, że przywrócenie prawidło­ wej pozycji ciała i wykonanie ruchu przeciwnego do  opisanego powyżej może zmniejszyć lub znieść dolegli­ wości bólowe. Ich pozytywne wyniki sugerują powiązanie pomiędzy za­ burzoną pozycją ciała a  odczuciem bólu. To nowe, bardzo szybko rozwi­ jające się w USA środowisko bazuje na ocenie i zrozumieniu pozycji ciała w  trzech płaszczyznach. Przekazuje informacje, wiedzę i praktykę klinicz­ ną, aby określić pozycję ciała, oraz odpowiada na  pytanie, czy kompen­ sacyjna adaptacja jest patologiczna. Do tego używa własnych, oryginalnie stworzonych narzędzi: nazewnictwo, testy kliniczne, techniki nie-manualne oraz manualne. Głównym założeniem jest odbu­ dowa zaburzonej postawy. Klinicyści PRI zakładają, że wadliwa pozycja jest źródłem patomechanicznych kompli­

kacji. Starają się ją zmienić, ich wysi­ łek nie skupia się jednak na leczeniu symptomów. Pozycja i funkcja trzech kompleksów kinematycznych jest roz­ patrywana jednocześnie, a działania terapeutyczne początkowo są  kiero­ wane do  najbardziej zablokowanej części, aby w  końcowym procesie usprawniania połączyć ruchem na­ przemiennym kompleksy: czaszkowo­ -szyjno-żuchwowy, piersiowo-brzuszny i lędźwiowo-miedniczno-udowy (13). Klinicyści zwracają szczególną uwagę na inhibicję hiperaktywnych mięśni, poprawiając ich równowagę. Jej brak powoduje zaburzenia sekwencji i ryt­ mu (dysynchronizm i asynchronizm), w  jakim grupy mięśniowe powinny pracować ze sobą w czasie ruchu. Jest to uwidocznione poprzez nadmierne napięcie grup mięśniowych, skrócenie hiperaktywnych mięśni czy osłabienie mięśni, które poprzez posturalne de­ wiacje nie są w pełni używane. Zabu­

31

G A B I N E T

F I Z J O T E R A P E U T Y

r e h a b i l i t a c j a //

Ryc. 1a, b. a) test Obera: pozytywny; b) test Obera: negatywny (Illustration by Elizabeth Noble for the Postural Restoration Institute®. Copyright © 2015, www.posturalrestoration.com)

rzona aktywacja dotyczy głównie mię­ śni stabilizujących lub facylitujących rotację po obu stronach ciała. Proces ewaluacji zakłada ocenę trójpłaszczyznowej pozycji ciała. Badając tkanki miękkie lub układ kostny w danym kompleksie lub po­ przez kompleksy, można z  dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, czy wykryte zaburzenia są  pocho­ dzenia mięśniowego, więzadłowego czy kostnego, np. ocena zakresu ru­ chu w stawie biodrowym za pomocą zmodyfikowanego testu Obera (ryc. 1) może się różnić po obu stronach. Test pozytywny wyraża się ogranicze­ niem ruchu przywiedzenia, spowo­ dowanym przez ucisk na  przednio­ -dolny obrąbek panewki, więzadło poprzeczne panewki i mięsień grusz­ kowaty lub ucisk tylnej dolnej części szyjki głowy kości udowej na  tylny dolny brzeg panewki; najczęściej ma to związek z przodopochyleniem i przednią rotacją miednicy do stro­ ny prawej na prawej skośnej osi (13). Jest to  częściej zauważane po lewej stronie u  pacjentów, którzy są  zo­ rientowani na  prawą stronę na  osi strukturalnej serca, żołądka i wątroby. Kinematyczne badanie zakresu ruchu i siły mięśniowej w stawie biodrowym w pozycji siedzącej również może się różnić po obu stronach, np. po lewej stronie mięśnie biodrowy i lędźwio­ wy (zewnętrzne rotatory) są skrócone i silne ze względu na zgięciową pozy­ cję kości biodrowej i  jej kompensa­ cyjną rotację zewnętrzną i orientację kręgosłupa do strony prawej. Mięśnie

32

te są nadaktywne jako zginacze i ro­ tatory zewnętrzne. Ze względu na po­ zycję ograniczają one udową rotację wewnętrzną, osłabiając ipsilateralne udowe rotatory wewnętrzne. Nato­ miast po stronie prawej te same mię­ śnie są  wydłużone i  osłabione jako wynik pozycyjnego wyprostu i rota­ cji wewnętrznej kości biodrowej (13). To determinuje wybór dalszych dzia­ łań terapeutycznych. Instytut stwo­ rzył ponad 400 nowatorskich technik nie-manualnych i  manualnych oraz programy edukacyjne dla pacjentów, pozwalające na świadome utrzymanie naprzemienności poprzez opozycję „prawidłowej”, nowo zdobytej pozy­ cji. Termin „techniki nie-manualne” odnosi się do bardzo dokładnego an­ gażowania funkcji wybranych mięśni,

Zone of Apposition

Ryc. 2. Strefa apozycji (SA), czyli przylegania (zone of apposition) (Images used with permission from Postural Restoration Institute® © 2015, www.posturalrestoration.com)

zharmonizowania ich akcji z  odpo­ wiednią fazą oddechową i facylitacją agonistów po obu stronach ciała wraz z  jednoczesną odbudową neuromo­ torycznej funkcji bez kompensacji. Techniki manualne, właściwie po­ winny być określane facylitującymi technikami manualnymi, nie mają nic wspólnego z mobilizacjami stawowy­ mi. Wspomagają one proces repozycji kompleksów, jeśli techniki nie-manu­ alne są  niewystarczające. Działania te są bardzo dokładnie ukierunkowa­ ne na inhibicję wadliwego i torowanie nowego, poprawnego nawyku z wyko­ rzystaniem oddychania.

Proces rehabilitacji Proces rehabilitacji według PRI składa się z czterech etapów: • repozycji – uzyskanie naprzemien­ nego asymetrycznego ruchu central­ nych kości (klinowa, mostek i krzy­ żowa) w  danym kompleksie przy asyście układu oddechowego; • rekrutacji – sekwencyjne, planowe zaangażowanie mięśni lub grup mię­ śniowych dla stabilizacji stawu lub okolicy ciała oraz ogólnego wzmoc­ nienia osłabionych mięśni ze wzglę­ du na kompensacyjną pozycję; • reedukacji – ćwiczenia oraz pozycje pozwalające na  zmianę dominują­ cych nawyków i poprawę funkcji cia­ ła podczas wykonywania czynności dnia codziennego; • restauracji (odbudowy) – uzyska­ nie homeostazy i  pełnej funkcjo­ nalności ciała poprzez kompleksy, za  pomocą nieskompensowanego,

// 2 / 2 0 1 5

niezaburzonego zmiennego – na­ przemiennego ruchu. Przykładem nie-manualnej tech­ niki dla repozycji kompleksu pier­ siowo-brzusznego, przez inhibicję mięśni przykręgosłupowych i „otwar­ cie” tylnego śródpiersia, może być siad krótki na  stopniu z  balonem o wielkości 25 cm (14) (fot. 1). W tej pozycji łatwiej jest facylitować mię­ śnie skośne i  poprzeczne brzucha, zębaty przedni, mięśnie przednie głę­ bokie szyi, przywodziciele uda, po­ przeczny klatki piersiowej, a przede wszystkim przeponę. Jednocześnie pozycja ta wyłącza mięśnie przednie szyi, prostowniki szyi, przykręgosłu­ powe wraz z  najszerszym grzbietu, zginacze biodra, czworogłowy i pro­ stowniki podeszwowe. Siad w  ob­ niżonej, skulonej pozycji pozwala na osiągnięcie zgięcia we wszystkich kompleksach. Wydech przeciwko oporowi balonu dostarcza proprio­ ceptywnego czucia i  podnosi świa­ domość pracy mięśni wydechowych oraz facylituje jego prawidłowe wyko­ nanie. Głównej rekrutacji podlegają mięśnie skośne i porzeczne brzucha, które obniżają żebra i zginają kręgo­ słup tak, aby wywołać maksymalną opozycję dla przepony z następnym wdechem. Pozwala to  na  większe „otwarcie” tylnego śródpiersia. Sama zaś przepona, wraz z  obniżonymi żebrami, ustanawia strefę apozycji (SA), czyli przylegania (zone of  apposition) (15-18). Ten termin odnosi się do najbardziej kurczliwej części przepony, wyglądającej jak elip­ tyczny cylindroid i  rozciągającej się od  T8  do  T12 (ryc. 2). Badania wykazują, że  SA  jest niezbędna do prawidłowego oddychania, toleran­ cji ćwiczeń i poprawy wytrzymałości. Przy skręconej, wertykalnie ściśnię­ tej SA możemy zauważyć wysunięte i uniesione żebra (bruzda Harrisona) i  hiperinflację. Oddychanie jest za­ burzone i może wystąpić duszność, a  chroniczne zmęczenie obniży to­ lerancję na  wysiłek fizyczny. Przy tworzeniu wymienionej i  pozosta­ łych nie-manualnych i  manualnych technik zostały wykorzystane pod­

G A B I N E T stawowe zasady naukowe ze  szcze­ gólnym uwzględnieniem anatomii, biomechaniki, fizjologii i  kontroli motorycznej. Hruska w  niezwykle kreatywny sposób stworzył techniki rehabilitacyjne pozwalające na  od­ budowę całościowej funkcji ciała. Obecnie jego metoda łączy w funk­ cjonalny sposób fizjoterapię z denty­ styką, optometrią i podologią. Umoż­ liwia leczonej osobie prawidłowo umiejscowić się w przestrzeni i użyć zwrotnie tę informację dla balansu, ruchu, koordynacji i postawy (19).

F I Z J O T E R A P E U T Y

Podsumowanie Podsumowując, w  procesie leczenia pacjenta PRI, jako metoda, holistycz­ nie ujmuje postawę. Łączy ona wie­ le systemów naszego ciała i traktuje je jako całość, a  pozycja mięśni, sta­ wów, zębów, organów wewnętrznych i informacja wzrokowa bezpośrednio na nią wpływają. Kliniczne postępowa­ nie koncentruje się wokół asymetrycz­ ności systemowej, zdefiniowanej jako łańcuchy mięśniowe, oraz wpływu, jaki wywiera ona na naszą funkcję oddziel­ nie po prawej i lewej stronie. q r e k l a m a

33

G A B I N E T

F I Z J O T E R A P E U T Y

Piśmiennictwo 1. Kendall F.P., Provance P.G.: Muscle Testing and Function. 4th ed, Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1983. 2. McKenzie R.: The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis and Therapy. Vol One. 2nd ed. Waikanae, New Zeland: Spinal Publication New Zeland Ltd; 2003. 3. Maitland G.: Vertebral Manipulation. 5th ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1986. 4. Maitland G.: Peripheral Manipulation. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1991. 5. Sahrmann S.A.: Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St Louis, MO: Mosby; 2002. 6. http://www.posturalrestoration.com/the-science/what-is­ -posture (26.02.2015 r.). 7. http://irp.com.pl/cele-metody-pri, 4 (26.02.2015 r.). 8. Day L.B., MacNeilage P.F.: Postural asymmetries and language lateralization in humans (Homo sapiens). „Journal of Compe­ rative Psychology”, 1996 Mar; 110(1):88-96. 9. Previc F.H.: A  general theory concerning the prenatal origins of cerebral lateralization in humans. „Psychological Re­ view”, 1991 Jul; 98(3):299-334. 10. Tokizane T., Murao M., Ogata T., Kondo T.: Electromyographic studies on tonic neck, lumbar and labyrinthine reflexes in normal persons. „The Japanese Journal of Physiology”, 1951 Nov; 2(2):130-46. PMID: 14897488.

34

r e h a b i l i t a c j a //

11. Brunnstrom S.: Movement therapy in hemiplegia.: Harper & Row, New York 1970. 12. Barnes M.R., Crutchfield C., Heriza C.B.: Neurophysiological basis of Patient Treatment Vol. II. Reflexes in motor development. Atlanta, GA, Stockesville Publishing Co, 1978. 13. Postural Restoration Institute, Myokinematic Restoration. An Integrated Approach to Treatment of Patterned Lumbo­ -Pelvic-Femoral Pathomechanics. September 2007. 14. Postural Restoration Institute, Postural Respiration. An In­ tegrated Approach to Treatment of Patterned Thoraco-Ab­ dominal Pathomechanics. June 2014. 15. Hruska R.J.: Influences of Dysfunctional Respiratory Mechanics on Orofascial Pain. „Dent. Clin. North Am.”, 41:2, 1997. 16. DeTroyer A., Estenne M.: Functional Anatomy of Respiratory Muscle. „Clin. Chest. Med.”, 9:2, 1988. 17. Mead J.: Functional Significance of the Area of Apposition of Diaphragm to Rib Cage. „Am. Rev. Respir. Dis.”, 11:31, 1979. 18. Reid W.D., Dechman G: Consideration When Testing and Training the Respiratory Muscle. „Phys. Ther.”, 75:11, 1995. 19. Padula W.V.: Post Trauma Vision Syndrome and Visual Midline Shift Syndrome. „NeuroRehabilitation” 6: 165-171, 1996.