5ª Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal
Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces
Post-trasplante Renal Cuidados de Enfermería SEINE GARCÍA, FERNANDO RAMOS
Proceso de Enfermería
VALORACIÓN INICIAL
PLAN DE CUIDADOS
CONTINUIDAD CUIDADOS
EVALUACIÓN
EJECUCIÓN
Cuidados de Enfermería La unidad de Nefrología Agudos elabora planes de cuidados de acuerdo al paradigma de Virginia Henderson que se registran en la Gráfica de Enfermería. La tendencia creciente en otros hospitales, tanto de nuestro ámbito como del extranjero, es la utilización de la taxonomía NANDA para la definición de los problemas de enfermería, que se relacionan con los objetivos a conseguir (NOC) mediante una serie de intervenciones (NIC).
Cuidados de Enfermería Modelo de Virginia Henderson: modelo que constituye la estructura teórica que guía y limita el campo potencial de la enfermera. Distingue entre problemas de colaboración con otros profesionales (médicos) y problemas enfermeros. Los problemas médicos están centrados en el CURAR. Los problemas de enfermería están centrados en el CUIDAR. Plan de cuidados estandarizado individualizable según la Práctica Basada en la Evidencia que permite actuar de forma sistemática para planificar las intervenciones de enfermería.
Cuidados de Enfermería: Organización y registro
Cuidados de Enfermería: Organización y registro
Caso clínico
ANTECEDENTES
Varón de 60 años. No AMC HTA en tratamiento farmacológico. Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección de un 60% (2008) con IT moderada-severa e hipertensión pulmonar. SAOS en tratamiento con CPAP, ACxFA en tratamiento con Sintrom, IRCT secundaria a vasculitis p-ANCA (+). Comenzó diálisis en 2002. Múltiples FAVIS realizadas y trombosadas. Actualmente en HD a través de un CVC permanente tipo Tesio. Trombosis de vena subclavia derecha en 2002 secundaria a un CVC transitorio. Primer trasplante renal en 2005 con pérdida del mismo por trombosis de vena renal. Transplantectomía. Actualmente nula diuresis pre-trasplante. Varios episodios de HDA por ulcus duodenal, el último en 2004.
Hiperparatiroidismo secundario a IRC severo con paratiroidectomía subtotal con implante en esternón en Junio de 2006.
Caso clínico
ENFERMEDAD ACTUAL
Actualmente buen estado general, sin datos de infección activa o reciente. Sin datos de isquemia coronaria ni claudicación intremitente. Valorado en consultas de pre-trasplante por Nefrología y Urología en 2009
DATOS INMUNOLÓGICOS Disidentidades 1 A, 1 B, 1DR Tasa de anticuerpos previa: 13%
Caso clínico
ACTO QUIRÚRGICO
Trasplante renal con colocación de riñón derecho de donante cadáver en FII Injerto con 1 arteria y 2 venas en parche. Anastomosis vasculares a vasos iliacos externos en término lateral. Uréter a vejiga con túnel submucoso. Procedimiento quirúrgico sin incidencias. No diuresis en campo. Inmunosupresión utilizada: Basiliximab, Tacrolimus, Micofenolato Mofetilo y Prednisona
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
Enfermo que llega a nuestra unidad a las 13 horas.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA
VALORACIÓN
Saturación de oxígeno. Monitorización contínua. Mantiene sat de 98-99%. Coloración de piel y mucosas: Normal
Oxigenación / Sistema Respiratorio y Cardiovascular
Tensión arterial. T/A de 150/85mm/Hg
ACTIVIDADES Se mantuvo permeable la vía aérea. Se valoró la frecuencia y profundidad de la respiración. Se administró oxígeno al 35% con mascarilla, a las 21h se colocan gafas nasales a 2 L.
Ritmo respiratorio. Normal.
Se vigilaron alteraciones del ritmo. Monitor EKG.
Ritmo cardiaco. ACxFA a 90 lat x min.
Se estimuló al paciente a que realice ejercicios respiratorios
Presión venosa central. Catéter no fiable.
profundos. (Fisioterapia respiratoria)
Valoración de signos de sangrado activo. No presenta.
Control de la T/A y el pulso, cada 15 min, 30 min, horaria. Toma de pulsos periféricos. Normales.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA
Alimentación e hidratación / Sistema Endocrino Metabólico
VALORACIÓN
Sueroterapia. A la llegada se expande con 500cc de suero fisiológico en dos horas. Seguido se repone según diuresis + 100cc y a partes iguales de salino y glucosado. Tránsito intestinal. No hay ruidos intestinales. Valorar la turgencia de la piel y mucosas. No edemas.
ACTIVIDADES
Registro continuo de ingresos y pérdidas. En 19 horas hace u balance positivo de 1. 500 c.c. Administración de sueroterapia y medicación pautada por el médico.
Realizar glucemia en sangre capilar, cada 6 horas. No hiperglucemias. Mantiene valores alrededor de 140 mg/dL
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA
Eliminación / Sistema Genitourinario y Endocrino Metabólico
VALORACIÓN
Valoración de deposiciones. No realiza aunque refiere tener ganas. Valorar vómitos. Un vómito bilioso a la 1h. Valorar sonda vesical: Permeable. Valorar diuresis. Mantiene buen ritmo de diuresis hasta las 2h de la mañana cuando se observa un descenso acusado de orina.
ACTIVIDADES
Cuidados de sonda vesical. Se realiza lavado de sonda vesical a las 3h, siendo ésta permeable. Control de diuresis. En las 9 primeras horas 120-130 ml/h. Después desciende a 80 ml/h. A las 13 horas post trasplante desciende a 20 ml/h.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA
VALORACIÓN Alteración de la integridad cutánea. Herida Quirúrgica, de drenaje y orificio de CVC Tesio. Valoración de higiene corporal y bucal. N.P.
Higiene / Sistema Tegumentario
Valoración de herida quirúrgica. La compresa está manchada un poco pero sin indicios de sangrado activo relevante. Valoración del riesgo de úlceras por presión. Puntuación: 16. Al ingreso no presenta UPP Valoración de drenajes. A las 8h de su llegada se retiran 160cc de drenaje. Valoración de catéteres venosos. CVC Tesio y abbocath ESD 18.
ACTIVIDADES Se evita la manipulación innecesaria de los catéteres. Cura: No precisa cura de la HQ y de drenaje.. La higiene corporal y cambio de ropa de cama, según demanda. La higiene bucal. Refiere sequedad de boca. Se administran bastoncillos preparados y refrigerados. Control de drenaje. No se observa un aumento del drenaje. Se vigilan complicaciones vasculares.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA Movilización/ Sistema Músculo Esquelético
VALORACIÓN
Dificultad para moverse. Reposo en cama.
ACTIVIDADES Las primeras 4-6 horas el enfermo está en reposo. Luego se comienzan a realizar ejercicios activos y pasivos, cambios posturales y alineación corporal.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA
VALORACIÓN
Valoración del estado de conciencia y de alteraciones neurológicas: sin alteraciones.
Seguridad / Sistema Neurológico
Riesgo de accidentes. Estado anímico. No presentó alteraciones. Valorar dolor según escala de Lickert. Manifiesta dolor a su llegada que cede con el protocolo de analgesia.
ACTIVIDADES
Aplicar medidas de prevención para evitar el riesgo de accidentes. Colocación de barras en la cama. Se facilita apoyo emocional y se planificó la relación de ayuda . Se cooperó dentro de lo posible en la relación con la familia o con el grupo de soporte. Aplicación del protocolo analgésico.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDADES
Termorregulación
VALORACIÓN Temperatura corporal axílar. A su llegada es de 35ºC. A lo largo de la noche asciende a 36ºC.
Déficit visual. No presenta.
Comunicación
Idioma: Castellano
ACTIVIDADES Se aplicó calor mediante mantas. Control de temperatura cada 4 horas. Se explicaron los procedimientos y técnicas antes de iniciarlos. Favorecer la comunicación.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDADES
VALORACIÓN Déficit de conocimientos. El enfermo lo manifiesta.
Aprendizaje
Reposo / Sueño
En las primeras 48 horas las preguntas más habituales tienen que ver con la cantidad de diuresis, el tiempo de estancia, la razón de las náuseas y vómitos, la razón de las molestias de la sonda y los espasmos uretro-vesicales. Alteración del sueño-vigilia. Tendencia al sueño.
ACTIVIDADES Educación sanitaria. Se realizó. Se procuró responder a sus preguntas de forma sencilla y con un énfasis tranquilizador con el objeto de disminuir sus miedos y temores.
Favorecer reposo-sueño: medidas de confort. Ausencia de estímulos por la noche.
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 1 Continúa precisando oxigenoterapia por gafas nasales. Se realiza higiene en cama. Cura de HQ según protocolo: Salino 0,9% + Betadine. Apósito Tegaderm® (sin exudado) , Mepore® (poco exudado), gasa hidrófila (gran exudado). No hay signos de infección, inflamación o sangrado. Drenaje quirúrgico: 30 ml en 24 horas, de aspecto serohemático. Comienza con anticoagulación preventiva. Comienza tolerancia oral a las 16 horas. Continúa en oligoanuria. Se expande con Salino 0,9% 500 c.c. no habiendo respuesta. Sueros pautados sin reposición según diuresis. Se comprueba que la sonda vesical está permeable (11 h. y 23 h) Alteración sueño vigilia: refiere aerofagia. Transmite abiertamente sus preocupaciones -> Educación sanitaria
Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 2 Se retira oxigenoterapia por saturaciones de Oxígeno dentro de la normalidad. Cura HQ según protocolo. Drenaje quirúrgico de 10 c.c. en 24 horas. Se comienza con dieta semilíquida con buena tolerancia. Oligoanuria. Precisa sesión de HD de 3 horas sin heparina con UF 1.500 c.c.. Sin incidencias. Comienza a levantarse a silla 1 hora por la mañana y 1 hora a la cena. Se desplaza al WC. Expulsa muchos gases sin defecar. Sigue con problemas en el patrón de sueño refiriendo aerofagia. Se realiza educación sanitaria resolviendo sus dudas a medida que las plantea.
Cuidados de Enfermería: Organización y registro
Cuidados de Enfermería: Organización y registro X
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25/6/2009
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Cuidados de Enfermería: Organización y registro
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TESIO
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Atención de Enfermería día + 3 a + 20 3
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Patrón respiratorio Oxigenación Vigilar arritmias Vigilar sangrado Alimentación Tolerancia dieta Vigilancia deposiciones Eliminación
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Control diuresis
Re sondaje
Sonda vesical Vigilancia HD Cambio Ropa de cama Aseo + higiene Curas Higiene
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Vigilar comp. vasc Cuidados catéteres Vigilar drenajes
Reposo/sue
Favorecer reposo/sueño Prevención accidentes Fac. apo. em
Seguridad
Informar Vigilar dolor
Comunic.
Favorecer com
Aprender
Educ. sanitaria Toma Ctes
OTROS
Analítica/ Prue Medicación
Curas
HERIDA QUIRÚRGICA DRENAJE
D ACCESO VASCULAR CVC TESIO
Procedimientos: hemodiálisis
líticas ia d o m e h s e n io 5 ses toleradas
bien
Filtro: F 7 HPS, s in heparin mínima. Q a o B 200-25 0 ml/min UF: 15002500
Educación sanitaria Dar información
Veraz
Competente
Atinada
GENERA CONFIANZA ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL
2 claves
Progresividad
Continuidad
Problemas de enfermería Problema (NANDA)
Intervenciones
Exceso de volumen de líquidos
2080 Manejo de líquidos / electrolitos 4130 Monitorización de líquidos 4170 Manejo de la volemia
Deterioro del patrón del sueño
1400 Manejo del dolor 1850 Fomentar el sueño 2380 Manejo de la medicación 5320 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminución de la ansiedad 6482 Manejo ambiental: confort
Conocimientos deficientes sobre su régimen terapéutico
5510 Educación sanitaria 5520 Facilitar el aprendizaje 5602 Enseñanza manejo de la enfermedad
Riesgo de infección
6550 Protección contra las infecciones 6540 Control de infecciones 3660 Cuidados de las heridas 1876 Cuidados del catéter urinario 1870 Cuidado del drenaje 2300 Administración de medicamentos
Dolor agudo
2300 Administración de medicación 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP) 5820 Disminución de la ansiedad 4020 Disminución de la flatulencia 6482 Manejo ambiental: confort 2380 Manejo de la medicación 2210 Administración de analgésicos 1400 Manejo del dolor
Deterioro de la movilidad física
0221 Terapia de ejercicios: deambulación 0740 Cuidados del paciente encamado
Complicaciones reales o potenciales Complicación
Intervenciones
Rechazo agudo Fístula urinaria Hemorragia Edema agudo de pulmón Infección (HQ, CVC, SV) Intolerancia a la dieta
6650 Vigilancia 4120 Manejo de líquidos 1876 Cuidados del catéter urinario 1870 Cuidado del drenaje 1020 Etapas de la dieta 6550 Protección contra las infecciones Cuidados del sitio de incisión 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
NTA Requerimientos diagnósticos
4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa 7820 Manejo de muestras
Requerimientos terapéuticos
2930 Preparación quirúrgica 4200 Terapia intravenosa 2304 administración de medicación (oral) 2100 Terapia de hemodiálisis
Caso clínico
ALTA
Alta a domicilio el día +20.
ANALÍTICA Creatinina 2,12 mg/dl Urea
95 mg/dl
ECO DOPPLER Curva Tipo I IR 0,72 Art y Ven Permeables
Potasio
5,8 meq/L
Calcio
9,9 mg/dl
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
2,2 mg/dl
Trasplante renal con función retardada
Fosfato Proteínas tot
6,6 gr/dl
Hemoglobina
11,2 gr/dl
Hematocrito Niveles FK
34,3% 7,4 nanog/ml
Retención aguda de orina. Sonda vesical Vasculitis p-ANCA (+) SAOS en tratamiento con CPAP ACXFA Cardiopatía hipertensiva
Caso clínico El día +42 se retira sonda vesical por orden del urólogo. El día +61 refiere síntomas prostáticos. Pendiente de retirada de catéter permanente TESIO.
CONSULTAS
Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal
GRACIAS
Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces
