Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy

Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce

Warszawa 2012

3

Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy Warszawa 2012

www.koalicjaRSM.pl

4

Spis treœci 6

Uchwa³a Rady Programowej

7

Cz³onkowie Rady Programowej uczestnicz¹cy w opracowaniu Rekomendacji

8

Podmioty wchodz¹ce w sk³ad Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy

9

Wstêp

10

Struktura raportu

11

Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce

19

Podsumowanie prac grup eksperckich Koalicji

21

Rozdzia³ 1. Epidemiologia raka szyjki macicy (RSM)

25

Rozdzia³ 2. Edukacja w zakresie profilaktyki RSM

32

Rozdzia³ 3. Profilaktyka wtórna RSM – cytologia

42

Rozdzia³ 4. Profilaktyka pierwotna RSM – szczepienia przeciw HPV

48

Rozdzia³ 5. Rejestry medyczne w profilaktyce i monitorowaniu RSM

54

Rozdzia³ 6. Finansowanie i organizacja systemu profilaktyki RSM w Polsce

www.koalicjaRSM.pl

5

Rak szyjki macicy nale¿y do najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów z³oœliwych u kobiet. Ale to równoczeœnie jedyny nowotwór, który mo¿e byæ ca³kowicie wyeliminowany.

W

Polsce na raka szyjki macicy (RSM) zapada oko³o 3200 kobiet rocznie, a umiera blisko 1800 (2009 r.). Dziœ Polska ma jeden z najwy¿szych wskaŸników umieralnoœci w Europie – oko³o 8,9 przypadków na 100 tysiêcy. Œredni standaryzowany wskaŸnik œmiertelnoœci w krajach starej Unii Europejskiej wynosi 1,6. Przepaœæ ta wynika z realizowanych programów profilaktycznych. Z chwil¹ odkrycia mechanizmów onkogenezy wirusa HPV i stworzenia szczepionek, strategia walki z RSM w Unii Europejskiej zaczê³a siê zmieniaæ. Chocia¿ badania cytologiczne wci¹¿ s¹ traktowane jako podstawowa metoda zapobiegania, to szczepienia uwa¿ane s¹ za coraz wa¿niejszy czynnik skutecznej profilaktyki. Dlatego wiêkszoœæ krajów Wspólnoty finansuje je albo w ca³oœci, albo w du¿ej czêœci. W Polsce walka z rakiem szyjki macicy ³¹czy edukacjê zdrowotn¹ i profilaktykê wtórn¹ w postaci badañ cytologicznych. Szczepieñ Narodowy Program Zdrowia nie uwzglêdnia. Program ten, przyjêty Uchwa³¹ Nr 90/2007 Rady Ministrów 15 maja 2007 r., zak³ada ograniczenie liczby zgonów z powodu RSM do 500 w 2015 roku. Ale pomimo znacznych nak³adów finansowych i wysi³ków wielu instytucji i organizacji nie ma rezultatów, które dawa³yby nadziejê na osi¹gniêcie tego celu. Nale¿y wiêc skonfrontowaæ obecny program z doœwiadczeniami i efektami europejskimi. Zadanie to wymaga skoordynowanego dzia³ania ekspertów z obszaru medycyny, zdrowia publicznego, komunikacji spo³ecznej, instytucji publicznych, samorz¹dów lokalnych oraz organizacji pozarz¹dowych. Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy, której cz³onkami jest ju¿ ponad 60 podmiotów, podjê³a siê przeprowadzenia zarówno szczegó³owej analizy dotychczas podejmowanych w naszym kraju dzia³añ, jak te¿ przygotowania na tej podstawie rekomendacji kompleksowych zmian, s³u¿¹cych zdecydowanej poprawie sytuacji w obszarze walki z RSM. Rekomendacje, jakie Pañstwu tu przedstawiamy, s¹ dokumentem interdyscyplinarnym. Powsta³y dziêki wielu osobom, które w przygotowanie tego bezprecedensowego dokumentu zaanga¿owa³y swój wielki intelektualny potencja³ oraz ofiarowa³y czêsto prywatny czas. Szczególne wyrazy wdziêcznoœci nale¿¹ siê cz³onkom Rady Programowej Koalicji RSM. Jestem przekonany, ¿e podjêcie dzia³añ zgodnych z Rekomendacjami to konieczny warunek, aby do 2020 r. zmniejszyæ o po³owê zarówno liczbê zachorowañ, jak i zgonów.

prof. Ryszard Porêba Przewodnicz¹cy Rady Programowej Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy

www.koalicjaRSM.pl

6

Warszawa, 9 grudnia 2011 r.

UCHWA£A RADY PROGRAMOWEJ Utrzymuj¹cy siê w Polsce od wielu lat wysoki poziom zachorowalnoœci i umieralnoœci na raka szyjki macicy spowodowa³y, ¿e Polska Koalicja na Rzecz Walki z RSM powo³a³a grupy ekspertów, wybitnych specjalistów w ró¿nych dziedzinach medycyny i innych obszarach ¿ycia publicznego, w celu opracowania kompleksowego programu zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. W efekcie powsta³ raport: „Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce”. Rada Programowa, po zakoñczeniu prac zespo³ów eksperckich i zapoznaniu siê z przedstawionym raportem, rekomenduje wdro¿enie proponowanych rozwi¹zañ jako najlepszej drogi do poprawy sytuacji i ograniczenia umieralnoœci kobiet z powodu raka szyjki macicy. Uchwa³ê podpisali: Prof. Ryszard Porêba

Mariusz Gujski

Janusz Meder

Przewodnicz¹cy Rady Programowej

Z-ca Redaktora Naczelnego

Prezes Polskiej Unii Onkologii

Koalicji RSM

„S³u¿by Zdrowia”

Prof. Mariusz Bidziñski

Prof. Teresa Jackowska

Prezes Polskiego Towarzystwa

Polskie Towarzystwo Pediatryczne,

Ginekologii Onkologicznej

Kierownik Kliniki Pediatrii CMKP

Magdalena Bielska -Lasota

Barbara Jobda

Kierownik Pracowni Prewencji Chorób

Prezes Polskiego Stowarzyszenia

Cywilizacyjnych, Bioetyki i Psychologii

Pielêgniarek Onkologicznych

Prof. Antonina Ostrowska Instytut Filozofii i Socjologii PAN Prof. Przemys³aw Oszukowski Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa

Zdrowia, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH

Ginekologicznego Prof. Stanis³aw Radowicki Konsultant Krajowy

Ida Karpiñska

w dziedzinie Ginekologii i Po³o¿nictwa

Prezes Ogólnopolskiej Organizacji Rudolf Borusiewicz

na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy

Prof. Boles³aw Samoliñski

Sekretarz Generalny Zwi¹zku

„Kwiat Kobiecoœci”

Wydzia³ Nauki o Zdrowiu WUM

Powiatów Polskich Dorota Kilañska

Prof. Marek Spaczyñski

Prof. Alicja Chybicka

Prezes Polskiego Towarzystwa

Kierownik Wydzia³u Ginekologii,

Prezes Polskiego Towarzystwa

Pielêgniarskiego

Po³o¿nictwa i Onkologii

Pediatrycznego

Ginekologicznej Magdalena Kochan

Prof. Anna Dobrzañska

Pos³anka na Sejm,

Konsultant Krajowy

Parlamentarna Grupa Kobiet

w dziedzinie Pediatrii Prof. Andrzej Lewiñski Konsultant Krajowy

Dyrektor Centralnego Oœrodka

w dziedzinie Endokrynologii

Koordynuj¹cego Programy Profilaktyki

www.koalicjaRSM.pl

Prof. Jerzy Stelmachów Konsultant Krajowy

Jerzy Giermek

i Wczesnego Wykrywania RSM

Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

w dziedzinie Ginekologii Onkologicznej Prof. Violetta Skrzypulec -Plinta Kierownik Katedry Zdrowia Kobiety ŒUM

Beata Ma³ecka-Libera Pos³anka na Sejm,

Krystyna Wechmann

Sejmowa Komisja Zdrowia

Prezes Federacji Stowarzyszeñ Amazonki

7

Cz³onkowie Rady Programowej uczestnicz¹cy w opracowaniu Rekomendacji 1. Prof. Ryszard Porêba

Przewodnicz¹cy Rady Programowej Koalicji RSM Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

2. Prof. Mariusz Bidziñski

Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej

3. Min. Przemys³aw Biliñski

G³ówny Inspektor Sanitarny

4. Prof. Magdalena Bielska-Lasota

Kierownik Pracowni Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Bioetyki i Psychologii Zdrowia, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH

5. Rudolf Borusiewicz

Sekretarz Generalny Zwi¹zku Powiatów Polskich

6. Prof. Alicja Chybicka

Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

7. Prof. Anna Dobrzañska

Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii

8. Jerzy Giermek

Dyrektor Centralnego Oœrodka Koordynuj¹cego, Programy Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania RSM

9. Mariusz Gujski

Z-ca Redaktora Naczelnego „S³u¿by Zdrowia”

10. Prof. Teresa Jackowska

Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Kierownik Kliniki Pediatrii CMKP

11. Barbara Jobda

Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Onkologicznych

12. Ida Karpiñska

Prezes Ogólnopolskiej Organizacji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy „Kwiat Kobiecoœci”

13. Dorota Kilañska

Prezes Polskiego Towarzystwa Pielêgniarskiego

14. Magdalena Kochan

Pos³anka na Sejm, Parlamentarna Grupa Kobiet

15. Prof. Andrzej Lewiñski

Konsultant Krajowy w dziedzinie Endokrynologii

16. Prof. Aleksandra £uszczyñska

Szko³a Wy¿sza Psychologii Spo³ecznej

17. Beata Ma³ecka-Libera

Pos³anka na Sejm, Sejmowa Komisja Zdrowia

18. Janusz Meder

Prezes Polskiej Unii Onkologii

19. Prof. Antonina Ostrowska

Instytut Filozofii i Socjologii PAN

20. Prof. Przemys³aw Oszukowski

Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

21. Prof. Stanis³aw Radowicki

Konsultant Krajowy w dziedzinie Ginekologii i Po³o¿nictwa

22. Prof. Boles³aw Samoliñski

Wydzia³ Nauki o Zdrowiu WUM

23. Prof. Marek Spaczyñski

Kierownik Wydzia³u Ginekologii, Po³o¿nictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

24. Prof. Jerzy Stelmachów

Konsultant Krajowy w dziedzinie Ginekologii Onkologicznej

25. Prof. Violetta Skrzypulec-Plinta

Kierownik Katedry Zdrowia Kobiety ŒUM

26. Krystyna Wechmann

Prezes Federacji Stowarzyszeñ Amazonki

www.koalicjaRSM.pl

8

Podmioty wchodz¹ce w sk³ad Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

Akademia Walki z Rakiem Federacja Stowarzyszeñ „Amazonki” Fundacja Edukacji Spo³ecznej Fundacja „Klasa Kobiet” Fundacja Krwinka Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet Fundacja na Rzecz Zapobiegania i Zwalczania Nowotworów Fundacja Psychoonkologii „Ogród Nadziei” Fundacja Ró¿owa Konwalia im. Prof. J. Zieliñskiego Fundacja „SOS ¯ycie” Fundacja Teraz Kobiety Fundacja Wygrajmy Zdrowie im. prof. Grzegorza Madeja Fundacja ¯yjmy Zdrowo Lubuskie Stowarzyszenie na Rzecz Kobiet „Baba” PSWF Klub Kobiet Biznesu Ruch Spo³eczny Polskie Amazonki Stowarzyszenie „Damy Radê” Stowarzyszenie Hospicjum im. Anny Olszewskiej w Skierniewicach Stowarzyszenie Inicjatyw Spo³ecznych Klon Stowarzyszenie Kobiet z problemami onkologiczno-ginekologicznymi „Magnolia” Stowarzyszenie Kongres Kobiet Polskich Stowarzyszenie Kwiat Kobiecoœci Stowarzyszenie na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi „SANITAS” Towarzystwo Rozwoju Rodziny Stowarzyszenie Zdrowych Miast Polskich Zwi¹zek Województw Rzeczypospolitej Polskiej Zwi¹zek Powiatów Polskich Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy Programy Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania RSM Centrum Onkologii w Warszawie G³ówny Inspektorat Sanitarny Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH Zak³ad Zdrowia Publicznego. Warszawski Uniwersytet Medyczny Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce Naczelna Izba Pielêgniarek i Po³o¿nych Polska Unia Onkologii Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej Polskie Towarzystwo Patologów Polskie Towarzystwo Pediatryczne Polskie Stowarzyszenie Pielêgniarek Onkologicznych Polskie Towarzystwo Pielêgniarskie Województwo Lubuskie Województwo Œwiêtokrzyskie Województwo Wielkopolskie Miasto Legionowo Miasto Radom Miasto Œwiêtoch³owice Gmina Kobierzyce Gmina Kudowa Zdrój Gmina L¹dek Zdrój Badzzdrowy.pl 59. Nucleagena Sp. z o.o. Becton Dickinson 60. Optimama Cormay SA 61. Polkowickie Centrum Us³ug Zdrowotnych Endoendo.pl 62. Rovers Polska Sp. z o.o. FADO SA Centrum Us³ug Medycznych 63. SZPZLO Warszawa Praga-Pó³noc Kaar-Med 64. Synevo Menopauza.pl

www.koalicjaRSM.pl

9

Wstêp G³ówny cel Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy to zmniejszenie o po³owê liczby zgonów do 2020 roku i znaczne ograniczenie zachorowalnoœci na RSM.

Aby to osi¹gn¹æ, nale¿y wyeliminowaæ nastêpuj¹ce zjawiska: w niski poziom udzia³u kobiet w profilaktyce RSM – niewystarczaj¹ca zg³aszalnoœæ w ramach skriningu populacyjnego (aktualnie oko³o 27%1), w niski poziom szczepieñ przeciw HPV (obecnie 5–10%) wœród 11-, 12-latek, w brak zaanga¿owania wielu grup profesjonalistów zdrowia w promocjê programu profilaktyki RSM, w brak koordynacji dzia³añ wszystkich podmiotów zajmuj¹cych siê profilaktyk¹ RSM (wliczaj¹c w to instytucje rz¹dowe, jednostki samorz¹du terytorialnego, organizacje pozarz¹dowe). Rozwi¹zanie wy¿ej wymienionych problemów wymaga kompleksowego programu w obszarach:

1

w edukacji prozdrowotnej, w organizacji profilaktyki wtórnej (cytologii)

oraz pierwotnej (szczepienia), w monitorowania efektów podejmowanych dzia³añ

(rejestry medyczne), w finansowania oraz organizacji ca³ego systemu profi-

laktyki RSM. Powo³ane przez Koalicjê grupy ekspertów rozpozna³y przyczyny s³aboœci obecnego programu walki z RSM, proponuj¹c jednoczeœnie jego modyfikacjê. Przedstawione w dokumencie rozwi¹zania powinny byæ podstaw¹ przysz³ego kompleksowego programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Propozycje zmian zawarte w raporcie zosta³y oparte zarówno na opiniach polskich ekspertów, jak i rekomendacjach europejskich. Wiêkszoœæ krajów Europy Zachodniej odnios³a istotne sukcesy nie tylko w ograniczaniu poziomu zachorowalnoœci, ale przede wszystkim zmniejszeniu umieralnoœci na raka szyjki macicy. Tam programy profilaktyczne zaczêto wprowadzaæ ju¿ 50 lat temu, i z nich Polska powinna skorzystaæ. Jak i te¿ z rozwoju technologii medycznych – miêdzy innymi wynalezienia szczepionki przeciw HPV.

Sprawozdanie Ministerstwa Zdrowia dla Marsza³ka Sejmu (30.05.2011), z realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w 2010 roku.

www.koalicjaRSM.pl

10

Struktura raportu Czêœæ I: Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki RSM – propozycje Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy Czêœæ II: Podsumowanie prac grup eksperckich Koalicji RSM

P

race nad przygotowaniem zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy ruszy³y w maju 2011 r. od przyjêcia przez Radê Programow¹ za³o¿eñ Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy. Na I Forum Koalicjantów (lipiec 2011) przedyskutowaliœmy g³ówne problemy i bariery w realizacji skutecznej profilaktyki RSM w Polsce. Sformu³owaliœmy kluczowe tezy do opracowywanych przez Koalicjê RSM rekomendacji. Nastêpnie grupy ekspertów zaczê³y tworzyæ szczegó³owy plan rozwi¹zañ programowych. Po ka¿dym spotkaniu powstawa³ raport z rekomendacjami, dotycz¹cymi okreœlonego obszaru, z którym zapoznawali siê pozostali koalicjanci. Po uwzglêdnieniu wszystkich sugestii koordynatorzy grup eksperckich przekazywali rekomendacje do zespo³u redaguj¹cego koñcowy dokument. Zaakceptowany przez Radê Programow¹ Ko-

www.koalicjaRSM.pl

alicji RSM ostateczny kszta³t rekomendacji przekazany zosta³ w imieniu Koalicji ministrowi zdrowia. Formu³a, która zak³ada konsultacje wewn¹trz Koalicji na ka¿dym etapie tworzenia rekomendacji, pozwoli³a na wykorzystanie wszelkich doœwiadczeñ i ekspertyz instytucji i osób wspó³tworz¹cych Koalicjê, a tak¿e na propagowanie idei profilaktyki raka szyjki macicy przez koalicjantów w œrodowiskach, w których dzia³aj¹. Zespó³ redakcyjny: 1. Filip Raciborski 2. Dariusz Adamczewski 3. Renata Furman 4. Mariusz Gujski 5. Dagmara Opoczyñska

11

Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy

Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce I. Za³o¿enia programowe Rak szyjki macicy (RSM) zaliczany jest do najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów z³oœliwych u kobiet. Umiera na niego oko³o 1 800 Polek w roku. Ale dziêki profilaktyce wtórnej oraz pierwotnej mo¿e byæ – jako jedyny obecnie nowotwór – ca³kowicie wyeliminowany. Jednym z podstawowych celów Narodowego Programu Zdrowia, przyjêtego ustaw¹ z 1 lipca 2005 roku, jest redukcja liczby zgonów z powodu RSM do 500 rocznie. W latach 2006-2009 liczba ta pozostawa³a na sta³ym poziomie – ok. 1 800 rocznie. Fakt ten pokazuje, ¿e osi¹gniêcie zamierzonego celu bez modyfikacji programu jest nierealne. Grupy ekspertów Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy opracowa³y propozycje takich zmian.

Efektywny i skuteczny system profilaktyki raka szyjki macicy powinien opieraæ siê na trzech filarach: edukacji, cytologii oraz szczepieniach. Wzmacniaæ je musz¹ sprawnie funkcjonuj¹ce rejestry oraz systemy finansowania i organizacji. W Polsce system profilaktyki RSM opiera siê na dwóch tylko filarach, czyli edukacji i cytologii (ryc. 1). W ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych od 2006 roku prowadzony jest Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Co roku 3,3 mln kobiet otrzymywa³o zaproszenia na bezp³atne badania cytologiczne. Z tej oferty w latach 2009–2010 roku skorzysta³o zaledwie 27%. Nale¿y zwiêkszyæ udzia³ kobiet w programie poprzez usprawnienie jego dzia³ania.

www.koalicjaRSM.pl

12

II. Przyczyny niepowodzenia w walce z rakiem szyjki macicy 1. EDUKACJA Niska œwiadomoœæ profilaktyki RSM wœród kobiet i personelu medycznego.

sie. A to oznacza niestosowanie siê do rekomendacji europejskich, które wyraŸnie podkreœlaj¹ rolê lekarzy rodzinnych w zachêcaniu pacjentek zarówno do profilaktyki wtórnej (cytologia), jak i pierwotnej (szczepienia przeciw HPV). Z uwagi na fakt, ¿e optymalnym momentem szczepienia przeciw wirusowi HPV jest 11.–12. rok ¿ycia dziewczynki, zaleca siê, by w dzia³ania informacyjne zaanga¿owaæ równie¿ pediatrów.

A. Brak spójnej strategii komunikacji na temat profilaktyki RSM.

C. Brak szczegó³owej informacji, gdzie wykonaæ skrining cytologiczny i co dalej robiæ, jeœli zostanie rozpoznany nowotwór (RSM).

Jednym z kluczowych elementów istotnych dla w³aœciwej komunikacji spo³ecznej jest konstrukcja samego przekazu. W Polsce ³¹czy³ on dwie podstawowe informacje dotycz¹ce: liczby zgonów z powodu raka szyjki macicy oraz wp³ywu profilaktyki RSM na zachowanie dobrego zdrowia. Zespolenie przekazu negatywnego (œmieræ) i pozytywnego (profilaktyka) ogranicza skutecznoœæ komunikatu.

Z przeprowadzonych badañ wynika, i¿ wiêkszoœæ kobiet jest przekonana, ¿e w przypadku wykrycia raka szyjki macicy nie otrzyma dostatecznej pomocy w postaci leczenia. Obawiaj¹c siê wiêc konfrontacji z problemem, nie chce uczestniczyæ w badaniu skriningowym. Zjawisko to jest konsekwencj¹ braku informacji skierowanej bezpoœrednio do kobiet na temat poszczególnych etapów skriningu i leczenia.

B. Brak zdefiniowanej roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ginekologów i pediatrów w budowaniu œwiadomoœci profilaktyki RSM. Istotnym przekaŸnikiem komunikatu dotycz¹cego raka szyjki macicy s¹ na Zachodzie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i pozostali profesjonaliœci w dziedzinie zdrowia. Doskona³e doœwiadczenia w tym zakresie maj¹ Wielka Brytania i Holandia. W Polsce udzia³ tej grupy jest raczej minimalny. Lekarze POZ twierdz¹, ¿e nie maj¹ czasu na omawianie profilaktyki nowotworowej i edukowanie w tym zakre-

www.koalicjaRSM.pl

2. CYTOLOGIA Ma³y udzia³ kobiet w skriningu cytologicznym. A. Niska mobilizacja kobiet do korzystania z bezp³atnej cytologii. Mimo imiennych zaproszeñ na cytologiê ponad jedna trzecia kobiet nie wie, ¿e w ich okolicy prowadzone s¹ bezp³atne badania cytologiczne. Z kolei te, które mia³y tak¹ wiedzê, zaledwie w jednym przypadku na trzy otrzyma³y informacjê od ginekologa, ¿adna natomiast

13

nie uzyska³a jej od lekarza rodzinnego. Oznacza to, ¿e lekarze nie bior¹ aktywnego udzia³u w mobilizowaniu kobiet do regularnego korzystania z badañ przesiewowych. W niewielkim stopniu w realizacjê Programu s¹ zaanga¿owane pielêgniarki œrodowiskowe i po³o¿ne. B. Ograniczona dostêpnoœæ skriningu cytologicznego w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. W Polsce s¹ regiony, w których dostêp do bezp³atnych badañ cytologicznych jest wyraŸnie utrudniony. I to nie tylko ze wzglêdu na ograniczon¹ liczbê œwiadczeniodawców. Koniecznoœæ dojazdu do oddalonej placówki w celu wykonania cytologii lub odleg³y termin wizyty dla wielu kobiet bêd¹ barier¹, która oka¿e siê decyduj¹ca o rezygnacji z udzia³u w Programie. C. Jakoœæ skriningu cytologicznego. Z audytów przeprowadzonych przez Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy (COK) i Wojewódzkie Oœrodki Koordynuj¹ce (WOK) wynika, ¿e czêœæ wyników cytologii realizowanych w ramach Programu mo¿e byæ fa³szywa. Wynika to z charakteru samej metody, która obarczona jest pewnym marginesem b³êdu oraz b³êdów ludzkich na etapie pobierania materia³u do badania.

3. SZCZEPIENIA Ograniczona dostêpnoœæ szczepieñ przeciw HPV.

4. REJESTRY Nieskuteczne monitorowanie profilaktyki RSM. A. Luki w istniej¹cych rejestrach dzia³añ profilaktycznych w zakresie RSM (szczepienia i cytologia). Cytologie, wykonywane poza Populacyjnym Programem Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, nie s¹ rejestrowane. Dziewczêta szczepione przeciw HPV nie s¹ ewidencjonowane w ¿adnym systemie. Z tego powodu nie bêdzie mo¿liwa wiarygodna ocena skutków zdrowotnych obecnie prowadzonych dzia³añ. Obecne rejestry nie uwzglêdniaj¹ najnowszych wytycznych europejskich. B. Brak wymiany informacji pomiêdzy systemami informatycznymi SIMP (system monitorowania profilaktyki NFZ) i KRN (Krajowy Rejestr Nowotworów). Obecna sytuacja jest konsekwencj¹ obowi¹zuj¹cego stanu prawnego ochrony danych osobowych oraz podstaw prawnych funkcjonowania rejestrów w ochronie zdrowia. Rejestry medyczne w Polsce (miêdzy innymi KRN, Regionalne Rejestry Nowotworowe i SIMP) dzia³aj¹ w formie zamkniêtej, co oznacza, ¿e nie ma przep³ywu informacji pomiêdzy bazami danych. W zwi¹zku z tym wiedza dotycz¹ca profilaktyki i epidemiologii raka szyjki macicy jest rozproszona po niezale¿nych zbiorach, co utrudnia ocenê obecnego stanu. Rozwi¹zanie tego problemu umo¿liwi¹ analizy historii skriningów.

A. Brak populacyjnego programu szczepieñ HPV. Szczepionki przeciwko HPV zosta³y wpisane w Program Szczepieñ Ochronnych w czêœci II „Szczepienia zalecane – niefinansowane ze œrodków Ministra Zdrowia”. Czyli s¹ pe³nop³atne, co stanowi podstawow¹ barierê w dostêpie do szczepienia. Wyeliminowa³by j¹ program populacyjny, wprowadzaj¹cy kompleksowe rozwi¹zania organizacyjne i finansowe w zakresie szczepieñ ochronnych przeciwko HPV. B. Niska œwiadomoœæ roli szczepieñ HPV wœród kobiet i lekarzy. Rodzice nie poddadz¹ szczepieniu dziecka, nie maj¹c pewnoœci co do jego zasadnoœci, skutecznoœci oraz bezpieczeñstwa. Te informacje, oparte na wiedzy i zaleceniach medycznych, powinni przekazywaæ lekarze pediatrzy, POZ i ginekolodzy.

5. FINANSE I ORGANIZACJA Nieefektywna alokacja zasobów i koordynacja dzia³añ w obrêbie profilaktyki RSM. A. Brak synergii dzia³añ pomiêdzy instytucjami publicznymi i niepublicznymi. Obecnie profilaktyka RSM jest realizowana przez wiele podmiotów: MZ i NFZ – cytologia i edukacja, samorz¹dy – szczepienia, organizacje pozarz¹dowe, fundacje i firmy – edukacja. Dzia³ania te s¹ podejmowane niezale¿nie i wed³ug ekspertów Koalicji ich zintegrowanie, szczególnie w obszarze edukacji i komunikacji, mo¿e znacz¹co wp³yn¹æ na poprawê efektywnoœci profilaktyki RSM.

www.koalicjaRSM.pl

14

B. Brak systemowego rozwi¹zania w zakresie finansowania populacyjnego programu szczepieñ HPV. Szczepienia przeciw HPV nie s¹ finansowane na poziomie centralnym, a na poziomie regionalnym – tylko przez nieliczne samorz¹dy. Obejmuj¹ zaledwie 10% populacji docelowej (traktowanej jako jeden rocznik dziewcz¹t, np. 12-latek). Znajduj¹ siê wiêc na marginesie dzia³añ dotycz¹cych zdrowia publicznego (czyli zapewnienia populacyjnej ochrony przed wirusem). C. Brak ujednoliconych standardów dla œrodowiska medycznego i instytucji realizuj¹cych profilaktykê RSM w zakresie edukacji. Efektem tego s¹ dzia³ania niesystematyczne, o charakterze akcyjnym, prowadz¹ce do chaosu informacyjnego i przekazywania niejednokrotnie wzajemnie wykluczaj¹cych siê komunikatów.

ród³o: Rocznik Demograficzny 2011, GUS

www.koalicjaRSM.pl

III. Cele proponowanych rekomendacji i strategia ich realizacji Wysokiej jakoœci skrining populacyjny, przy zg³aszalnoœci przynajmniej 60-procentowej, mo¿e spowodowaæ zmniejszenie umieralnoœci na RSM o po³owê w ci¹gu 10 lat, co pokazuj¹ doœwiadczenia chocia¿by Finlandii. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami – d³ugofalowa profilaktyka RSM powinna byæ uzupe³niona o szczepienia przeciw HPV. Wprowadzenie proponowanych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy ma doprowadziæ do zmniejszenia umieralnoœci o 50% do 2020 r. i znacznego ograniczenia zachorowalnoœci na RSM. Aby osi¹gn¹æ ten cel, nale¿y: 1) obj¹æ badaniem cytologicznym ok. 75% kobiet w wieku 25–59 lat (obecnie to 27%),

15

2) wprowadziæ populacyjny program szczepieñ przeciw HPV dla minimum 75% dziewczynek w wieku 12 lat (aktualnie to 5–10% jednego rocznika), 3) skutecznie edukowaæ i promowaæ profilaktykê raka szyjki macicy wœród kobiet i lekarzy, 4) skoordynowaæ dzia³ania wszystkich podmiotów, zaj muj¹cych siê profilaktyk¹ RSM, w tym: w instytucji rz¹dowych, w samorz¹dów, w organizacji pozarz¹dowych, w œrodowisk lekarzy, pielêgniarek, po³o¿nych, w sektora prywatnego (medycznego, medialnego, pracodawców), 5) monitorowaæ dzia³ania profilaktyczne, opieraj¹c siê na rejestrach, 6) zapewniæ odpowiedni¹ strukturê organizacyjno -fi nansow¹ dla prowadzonej profilaktyki RSM.

tyczne z zakresu komunikacji z pacjentk¹ i jej rodzin¹ na poszczególnych etapach profilaktyki i leczenia. B. Przygotowanie i wdro¿enie poradnika na temat stosowania profilaktyki RSM (kobiety, matki, instytucje uczestnicz¹ce w profilaktyce RSM, samorz¹dy lokalne, organizacje pozarz¹dowe). Wa¿nym elementem budowania skutecznej edukacji zdrowotnej jest przedefiniowanie priorytetów w komunikacji spo³ecznej. Poradnik, zawieraj¹cy treœci skierowane do poszczególnych uczestników Programu, pokieruje ich przez ca³y proces profilaktyki oraz ewentualnej diagnostyki i leczenia RSM. Spójny przekaz oznacza: strategiê informacyjn¹ opart¹ na dwóch g³ównych zasadach: „niestraszenia” i podkreœlania korzyœci p³yn¹cych z kontroli w³asnego zdrowia, l dostosowanie informacji do poszczególnych grup spo³ecznych (tu pomocne bêd¹ badania nad skutecznoœci¹ docierania informacji); w³¹czenie do kampanii edukacyjnej m³odzie¿y gimnazjalnej, licealnej, studenckiej, kobiet s³abo wykszta³conych, grup zagro¿onych wykluczeniem spo³ecznym itp. i docieranie do nich z przekazem dostosowanym do mo¿liwoœci przyswajania poprzez najczêœciej u¿ywane przez te grupy komunikatory. l

Doœwiadczenia Polski i innych krajów pokazuj¹ jasno, ¿e w programach profilaktycznych spodziewane efekty przynosz¹ wy³¹cznie kompleksowe rozwi¹zania populacyjne. Dlatego projekt powinien obj¹æ pe³n¹ populacjê dziewcz¹t i kobiet ju¿ od 12. roku ¿ycia. Obecny program kierowany jest wy³¹cznie do pacjentek w wieku 25–59 lat. Nale¿y go poszerzyæ o dwie nowe grupy kobiet: w wieku 12 lat i 13–24. Poszczególne dzia³ania powinny byæ kierowane do œciœle zdefiniowanych grup (ryc. 2): I. Kobiety w wieku 25-59 lat – optymalizacja Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy (tab. 1).. II. Dziewczêta w wieku 12 lat – wdro¿enie szczepieñ HPV (tab. 2).. III. Dziewczêta i kobiety w wieku 13–24 lata – kszta³towanie œwiadomoœci o potrzebie profilaktyki RSM (tab. 3)..

C. Wzmocnienie partnerskiej wspó³pracy pomiêdzy podmiotami ju¿ zaanga¿owanymi w dzia³ania edukacyjne

2. CYTOLOGIA A. Zwiêkszenie udzia³u po³o¿nych w wykonywaniu skriningu cytologicznego poprzez umo¿liwienie kontraktowania œwiadczeñ z NFZ.

IV. Proponowane rozwi¹zania

Zabieg ten poszerzy bezpoœredni dostêp do badania, a jednoczeœnie potencjalnie powiêkszy grupê kobiet sk³onnych poddaæ siê badaniu.

1. EDUKACJA

B. Wykonywanie skriningu cytologicznego w mobilnych punktach pobierania wymazów (np. cytobusach).

A. Opracowanie i wdro¿enie Kodeksu Profilaktyki RSM dla lekarzy POZ, ginekologów i pediatrów. Kodeks Profilaktyki RSM, stworzony na wzór Kodeksu Walki z Rakiem, bêdzie jasno okreœla³ rolê lekarzy poszczególnych specjalnoœci. Znajd¹ siê tam te¿ wy-

Na mapie Polski istnieje wiele gmin, a nawet powiatów bez dostêpu do badañ cytologicznych œwiadczonych w ramach programu populacyjnego. C. Modyfikacja listu zapraszaj¹cego na bezp³atne badania cytologiczne.

www.koalicjaRSM.pl

16

D. Podniesienie jakoœci badañ cytologicznych poprzez:

rejestrowane w systemie SIMP. Do tej pory SIMP odnotowuje jedynie œwiadczenia realizowane w ramach Programu Populacyjnego. Skutek jest taki, ¿e zaprasza siê na cytologiê kobiety, które w ci¹gu ostatnich trzech lat by³y badane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

w wprowadzenie w okresie krótkoterminowym stan-

B. Oparcie rejestrów na europejskich wytycznych.

Przeredagowane imiennych zaproszeñ na wzór fiñski, tak by zawiera³y informacje proste i przekonuj¹ce do wziêcia udzia³u w badaniu.

dardu postêpowania w gabinetach ginekologicznych pobieraj¹cych wymaz oraz wprowadzenie certyfikatów jakoœci dla pracowni cytodiagnostycznych, w wprowadzenie wytycznych europejskich w zakresie prowadzonej cytologii oraz uzupe³nienie diagnostyki cytologicznej o molekularn¹ identyfikacjê HPV – perspektywa d³ugoterminowa. Dodatkowym skutkiem zmian bêdzie wzrost konkurencji wœród œwiadczeniodawców, co równie¿ powinno prze³o¿yæ siê na poprawê jakoœci œwiadczonych us³ug.

3. SZCZEPIENIA A. Objêcie populacyjnym programem szczepieñ HPV dziewcz¹t w wieku 12 lat. Rozwa¿ane s¹ trzy warianty rozwi¹zania kwestii finansowania szczepieñ przeciwko HPV: w w³¹czenie programu szczepieñ jako œwiadczenia gwarantowanego do zadañ Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych; w wprowadzenie szczepionki na listê leków refundowanych; w wprowadzenie szczepionki do programu szczepieñ ochronnych.

4. REJESTRY A. Rejestrowanie w ramach SIMP wszystkich cytologii i szczepieñ finansowanych ze œrodków publicznych oraz monitorowanie losów kobiet z nieprawid³owymi wynikami histopatologicznymi (ich dalszej diagnostyki i leczenia). Badania cytologiczne op³acane ze œrodków NFZ w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej powinny byæ

www.koalicjaRSM.pl

Wprowadzenie wytycznych opracowanych przez European Science Advisory Network for Health, Determinants for a successful implementation of population-based cancer screening programmes, 2011). C. Stworzenie rozwi¹zañ prawnych umo¿liwiaj¹cych komunikacjê obu systemów (SIMP i KRN). Potrzebna jest tu œcis³a wspó³praca miêdzy G³ównym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia.

5. FINANSE I ORGANIZACJA A. Opracowanie jednolitych standardów dla œrodowiska medycznego, instytucji realizuj¹cych dzia³ania w zakresie edukacji i szczepieñ jako podstawowy warunek wzrostu efektywnoœci ca³ego programu. Standardy – wdra¿ane przez Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy i Raka Piersi – uwzglêdnia³yby kwestiê wyraŸnego podzia³u ról i odpowiedzialnoœci w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy. W przeciwnym razie czêœæ dzia³añ bêdzie powielana przez ró¿ne podmioty dzia³aj¹ce niezale¿nie od siebie, przy jednoczesnym pominiêciu innych istotnych zadañ. B. Finansowanie populacyjnego programu szczepieñ HPV jednego rocznika dziewcz¹t w wieku 12 lat. Optymalne rozwi¹zanie to wprowadzenie szczepieñ jako œwiadczenia gwarantowanego do Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy lub osobnego programu).

17

Proponowane dzia³ania dla poszczególnych obszarów (grup wiekowych) Tabela 1. Optymalizacja dzia³añ realizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy (populacja kobiet w wieku 25-59 lat) LATA 2012-13

EDUKACJA

CYTOLOGIA

REJESTRY

SYSTEM

Kodeks Profilaktyki RSM

Zwiêkszenie dostêpnoœci badañ cytologicznych i zg³aszalnoœci kobiet na badania poprzez: l w³¹czenie po³o¿nych l uruchomienie mobilnych punktów pobrañ l bezpoœrednie dotarcie do kobiet z obszaru wykluczenia spo³ecznego

Umo¿liwienie wymiany danych pomiêdzy KRN, regionalnymi rejestrami nowotworowymi i SIMP

Wprowadzenie zachêt finansowych dla lekarzy POZ za wysok¹ zg³aszalnoœæ na badania

Wprowadzenie cytologii molekularnej w perspektywie d³ugofalowej

Spójna polityka dzia³ania systemów informatycznych w ochronie zdrowia

Wprowadzenie profilaktyki RSM do kontraktacji POZ

Poradnik Modyfikacja listu i strategii przekazu

LATA 2014-20

Popularyzacja Kodeksu Profilaktyki RSM i Poradnika

Tabela 2. Efektywne wdro¿enie szczepieñ HPV na poziomie populacyjnym dla jednego rocznika dziewcz¹t w wieku 12 lat EDUKACJA

SZCZEPIENIA

REJESTRY

SYSTEM

LATA 2012-13

Edukacja rodziców Szczepienia ochronne w zakresie profilaktyki – program polityki pierwotnej i wtórnej zdrowotnej wprowadzana od 10. r.¿. (bilans 10-latka )

Rejestr szczepieñ ochronnych spójny z SIMP i pozosta³ymi rejestrami

Zachêty za wysok¹ zg³aszalnoœæ na szczepienia dla lekarzy pediatrów, POZ

LATA 2014-20

Edukacja w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej

Integracja rejestru szczepieñ ochronnych z ca³ym systemem e-zdrowia

Rozwi¹zania systemowe zwiêkszaj¹ce udzia³ pediatrów i lekarzy POZ w profilaktyce RSM

Szczepienia ochronne – program populacyjny

Tabela 3. Maksymalizacja dzia³añ maj¹cych na celu kszta³towanie œwiadomoœci co do potrzeby profilaktyki RSM w populacji dziewcz¹t i kobiet w wieku 13–24 lata LATA 2012-13

EDUKACJA

SYSTEM

Edukacja w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej – przygotowanie do „wejœcia” w system profilaktycznych badañ cytologicznych

Jednolite standardy edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki RSM – opracowanie i wdro¿enie spójnych programów na poziomie MZ, MEN, samorz¹dów lokalnych i organizacji pozarz¹dowych

Wprowadzenie komunikacji w ró¿nych grupach: l gimnazja, szko³y œrednie i uczelnie, l realizacja programów edukacyjnych np. „Wybierz ¯ycie – Pierwszy Krok”, l wyk³ady dla studentów we wspó³pracy z wydzia³ami Zdrowia Publicznego, l komunikacja przez internet (portale spo³ecznoœciowe: Facebook, Nasza Klasa, Google+) LATA 2014-20

Edukacja w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej – przygotowanie do „wejœcia” w system profilaktycznych badañ cytologicznych

Ewaluacja i ewentualna modyfikacja standardów

Kursy e-learningu i zatwierdzone przez Ministerstwo Edukacji

www.koalicjaRSM.pl

18

V. Realizacja rekomendacji Planowane zmiany nie wymagaj¹ modyfikacji struktury organizacyjnej Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania RSM, stanowi¹ jedynie propozycje lepszego wykorzystania istniej¹cego potencja³u. Poszerzenie populacji objêtej profilaktyk¹ pozwoli na optymalizacjê wydatków na Program i skuteczniejsz¹ realizacjê celu za³o¿onego w ustawie powo³uj¹cej Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN). Projekt nasz przewiduje modyfikacjê zadañ Centralnego i Wojewódzkich Oœrodków Koordynacyjnych, Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia. Umo¿liwi wspó³pracê instytucji innych ni¿ administracja centralna: organizacji pozarz¹dowych, samorz¹dów lokalnych, firm sektora prywatnego, co prze³o¿y siê na istotny wzrost efektywnoœci Programu, jak i zró¿nicowanie Ÿróde³ finansowania dzia³añ – od funduszy europejskich, poprzez œrodki samorz¹dów lokalnych i organizacji pozarz¹dowych, do œrodków bud¿etu pañstwa. Z uwagi na kompleksowoœæ projektu oraz udzia³ wielu podmiotów, które aktualnie s¹ zaanga¿owane w profilaktykê RSM, proponujemy utworzenie

Zespo³u Eksperckiego przy Ministrze Zdrowia, który opieraj¹c siê na zaprezentowanych tu propozycjach przygotuje szczegó³owy plan dzia³añ. Obecnie Po pulacyjny Program kosztuje bud¿et pañ stwa oko³o 51,8 mln z³. Dodatkowe 42,5 mln z³ wy d a w a n y c h j e s t c o r o k u n a l e c z e n i e k o b i e t , u których r o z p o z n a n o r a k a s z y j k i m a c i c y . W s u m i e d a j e t o blisko 95 mln z³ przy zg³aszalnoœci na skrining cytologiczny zaledwie na poziomie 27%. Gdyby zg³aszalnoœæ na badania wynios³a 100%, kwota przeznaczana przez NFZ na same œwiadczenia w ramach Populacyjnego Programu przekroczy³aby 155 mln z³, a ca³oœæ kosztów 200 mln z³. Zak³adaj¹c, ¿e szczepienia obejm¹ 70–90% populacji, koszty ich oraz dzia³añ edukacyjnych szacuje siê na ok. 60 mln z³. Sam zakup preparatu i wykonanie szczepienia wp³ynie na zwiêkszenie kosztów. Z drugiej strony w zaszczepionej populacji nastêpowaæ bêdzie systematyczny spadek zachorowalnoœci na raka szyjki macicy, co oznacza zmniejszenie œrodków przeznaczanych na leczenie. Korekta obecnego programu i rozszerzenie profilaktyki o dwie nowe grupy kobiet, w wieku 12 lat i 13–24 lat, doprowadz¹ do zmniejszenia zachorowalnoœci i umieralnoœci na raka szyjki macicy do roku 2020.

19

Podsumowanie prac grup eksperckich Koalicji 31.05.2011 – 30.10.2011 Grupa Edukacja Prof. Antonina Ostrowska Prof. Violetta Skrzypulec -Plinta Jerzy Giermek Mariusz Gujski Barbara Jobda Ida Karpiñska Beata Kiecana Mariola Koœmider Janusz Meder Jacek Putz Iwona Schymalla Ma³gorzata Stelmach Pawe³ Trzciñski El¿bieta Wiêckowska

Koordynator Grupy, Instytut Filozofii i Socjologii, Polska Akademia Nauk Koordynator Grupy, Katedra Zdrowia Kobiety ŒUM Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy Polskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego Polskie Stowarzyszenie Pielêgniarek Onkologicznych Stowarzyszenie „Kwiat Kobiecoœci” Wydzia³ Polityki Spo³ecznej Urzêdu Marsza³kowskiego w Zielonej Górze Rada Miasta Polkowice Polska Unia Onkologii Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Zdrowia Publicznego TVP1 Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet Polskie Towarzystwo Komunikacji w Zdrowiu Fundacja im. Prof. J. Zieliñskiego „Ró¿owa Konwalia”

Grupa Cytologia Prof. Witold Kêdzia Jerzy Giermek £ucja Bielec Barbara Jobda Prof. Dariusz Lange Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer Dagmara Opoczyñska Filip Raciborski Wojciech Rokita Prof. Konrad Rydzyñski

Koordynator Grupy, Klinika Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Koordynator Grupy, Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy Fundacja „SOS ¯ycie” Polskie Stowarzyszenie Pielêgniarek Onkologicznych Polskie Towarzystwo Patologów Polskie Towarzystwo Patologów Uniwersytet Medyczny w Warszawie Zak³ad Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Szpital Kielecki Instytut Medycyny Pracy

www.koalicjaRSM.pl

20

Grupa Szczepienia Prof. Marek Spaczyñski Prof. Mariusz Bidziñski El¿bieta Budny Prof. Anna Dobrzañska Miros³aw Dudziak Prof. Teresa Jackowska Maria Kaczmarska Maciej Niewada Filip Raciborski Prof. Boles³aw Samoliñski

Koordynator Grupy, Wydzia³ Ginekologii, Po³o¿nictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Koordynator Grupy, Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej Fundacja dla Dzieci z Chorobami Nowotworowymi „Krwinka” Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii Szpital Morski im. PCK Polskie Towarzystwo Pediatryczne Fundacja dla Dzieci z Chorobami Nowotworowymi „Krwinka” HealthQuest Zak³ad Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego

Grupa Rejestry Jacek Grabowski Krzysztof Kuszewski Prof. Magdalena Bielska-Lasota Andrzej Czuba Joanna Didkowska Jerzy Gryglewicz Dorota Kilañska Krzysztof Nyczaj Filip Raciborski Urszula Wojciechowska

Koordynator Grupy, Uniwersytet Medyczny w £odzi Koordynator Grupy, Zak³ad Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH Pracownia Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Bioetyki i Psychologii Zdrowia, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH Wojewódzki Oœrodek Koordynuj¹cy w Gliwicach Zak³ad Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii w Warszawie Uczelnia £azarskiego Polskie Towarzystwo Pielêgniarskie G³ówny Urz¹d Statystyczny Zak³ad Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Zak³ad Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii w Warszawie

Grupa Finanse i Organizacja Systemu Prof. Przemys³aw Oszukowski Waldemar Wierzba Rudolf Borusiewicz Jerzy Gryglewicz Jacek £uczak Beata Ma³ecka-Libera Filip Raciborski Magdalena W³adysiuk

www.koalicjaRSM.pl

Koordynator Grupy, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi Koordynator Grupy, Redaktor Naczelny czasopisma „Œwiat Lekarza” Zwi¹zek Powiatów Polskich Uczelnia £azarskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce Pos³anka na Sejm RP, Sejmowa Komisja Zdrowia Zak³ad Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Stowarzyszenie CEESTAHC

21

Rozdzia³ 1. Epidemiologia raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy zaliczany jest do najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów z³oœliwych u kobiet. Choroba ta wp³ywa na wszystkie aspekty ¿ycia kobiety oraz jej najbli¿szych. Co roku w Polsce z powodu RSM umiera oko³o 1800 kobiet (ryc. 3).. Wiêkszoœci tych zgonów mo¿na zapobiec. Rak szyjki macicy to obecnie jedyny nowotwór, który dziêki profilaktyce wtórnej oraz pierwotnej mo¿e byæ ca³kowicie wyeliminowany. Innymi s³owy, efektywny system oparty na edukacji, cytologii oraz szczepieniach mo¿e uratowaæ ¿ycie blisko 2 tysi¹com kobiet ka¿dego roku. G³ównym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój raka szyjki macicy s¹ onkogenne typy wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Za odkrycie zwi¹zku miêdzy wirusem HPV a rakiem szyjki macicy Harald zur Hausen otrzyma³ w 2008 roku Nagrodê Nobla. Wirus HPV jest przenoszony drog¹ p³ciow¹ i szeroko rozpowszechniony w populacji ludzkiej. Zaka¿eniu HPV ulega nawet do 80% kobiet i mê¿czyzn. Oko³o po³owê tej grupy stanowi¹ osoby w wieku 15-25 lat.

UMIERALNOŒÆ Z POWODU RSM Rak szyjki macicy to problem ogólnoœwiatowy. Szacuje siê, ¿e w samym tylko 2008 roku odnotowano ponad 530.000 nowych zachorowañ, a 275.000 kobiet zmar³o (Arbyn M., Castellsagué X., de Sanjosé S.; 2011). W Polsce na raka szyjki macicy zapada oko³o 3200 kobiet rocznie, a umiera blisko 1800 (dane za rok 2009 z KRN). Polska ma jeden z najwy¿szych wskaŸników umieralnoœci w Europie. Alarmuj¹ce s¹ równie¿ dane dotycz¹ce odsetka kobiet prze¿ywaj¹cych 5 lat po rozpoznaniu choroby. WskaŸnik ten dla Polski wynosi 48,2%. Dla porównania: w Czechach to 63,6%, S³owacji – 57,1%, Niemczech – 63,5%, Szwecji – 69,6% (Sant M., Aareleid T., Berrino F.; 2003). Wed³ug danych Krajowego Rejestru Nowotworów ka¿dego roku w Polsce notuje siê oko³o 16,6 przypadków raka szyjki macicy na 100 tysiêcy kobiet – wspó³czynnik standaryzowany wyniós³ 11,3 w 2008 roku.

ród³o: Krajowy Rejestr Nowotworów, 2011

www.koalicjaRSM.pl

22

ród³o: Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoñski W., 2008

Wspó³czynnik umieralnoœci z powodu tego nowotworu to oko³o 8,9 przypadków na 100 tysiêcy, wspó³czynnik standaryzowany – 5,3 w 2009 roku. Œredni standaryzowany wspó³czynnik umieralnoœci w krajach tzw. starej Unii Europejskiej wynosi 1,6 (Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoñski; 2010). W krajach o najni¿szych wskaŸnikach œmiertelnoœci stosowane s¹ najbardziej rozbudowane systemy, obejmuj¹ce profilaktykê wtórn¹ (cytologiê), pierwotn¹ (szczepienia), jak i szeroko rozumian¹ edukacjê. Analiza zgonów (2008 r.) z powodu raka szyjki macicy wskazuje, ¿e najliczniejsz¹ grupê – ok. 30 proc. – stanowi¹ kobiety w wieku 50–59 lat (ryc. 5). Prawie co druga kobieta (48%), która zmar³a na raka szyjki ma-

ród³o: na podstawie danych z Krajowego Rejestru Nowotworów

www.koalicjaRSM.pl

cicy, by³a w wieku produkcyjnym. W bazie KRN nie ma informacji na temat statusu cywilnego tych osób, ale mo¿na przyj¹æ, ¿e w wiêkszoœci przypadków s¹ to kobiety bêd¹ce w zwi¹zkach oraz posiadaj¹ce dzieci. Konsekwencje ich œmierci dla najbli¿szych s¹ niezwykle trudne do oszacowania, ale wielokrotnie przekraczaj¹ straty pañstwa z tytu³u kosztów leczenia czy ubezpieczeñ spo³ecznych. Alarmuj¹cy jest fakt, ¿e wysoka liczba zgonów dotyczy grupy objêtej Populacyjnym Programem Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Równie istotne, co okreœlenie skali zapadalnoœci i umieralnoœci z powodu raka szyjki macicy, jest przedstawienie trendów tego zjawiska. Najnowsze dostêpne dane w Krajowym Rejestrze Nowotworów pochodz¹ z 2008 oraz 2009 roku (ryc. 4). Na prze³omie ostatnich lat widoczne by³y jedynie niewielkie wahania wspó³czynnika umieralnoœci z powodu RSM w Polsce. Standaryzowany wspó³czynnik oscyluje miêdzy 5,3 a 6,8% (ryc. 6 i 7). W okresie ostatnich 30 lat w Polsce obserwuje siê systematyczny, aczkolwiek zbyt wolny spadek wspó³czynnika zachorowalnoœci i umieralnoœci na RSM. Program powinien znacznie przyspieszyæ te trendy. W pierwszym okresie funkcjonowania Narodowego Programu Zdrowia 2006–2009 liczba zgonów by³a na sta³ym poziomie, ok. 1800 rocznie. Zestawienie faktów pokazuje wiêc, ¿e osi¹gniêcie celu Programu – redukcja liczby zgonów do 500 rocznie – nie jest realne. Co wiêcej, bez podjêcia zdecydowanych dzia³añ nie bêdzie mo¿liwa ¿adna poprawa obecnej sytuacji. Propozycje niezbêdnych zmian, opracowane przez grupê ekspertów Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy, zostan¹ szczegó³owo przedstawione w dalszej czêœci raportu.

23

ród³o: na podstawie danych z Krajowego Rejestru Nwotworów

Rycina 7. Wspó³czynniki standaryzowane zgonów z powodu raka szyjki macicy (C53) Województwo

Zgony

DOLNOŒL¥SKIE

5,7

KUJAWSKO-POMORSKIE

4,9

LUBELSKIE

5,1

LUBUSKIE

7,4

£ÓDZKIE

4,3

MA£OPOLSKIE

5,3

MAZOWIECKIE

4,8

OPOLSKIE

7,0

PODKARPACKIE

5,5

PODLASKIE

5,3

POMORSKIE

6,2

ŒL¥SKIE

5,5

ŒWIÊTOKRZYSKIE

4,5

WARMIÑSKO-MAZURSKIE

6,1

WIELKOPOLSKIE

4,5

ZACHODNIOPOMORSKIE

5,7

Polska

5,3

ród³o: na podstawie danych z Krajowego Rejestru Nowotworów

PROFILAKTYKA RSM Kraje najbardziej rozwiniête, o najni¿szych wspó³czynnikach umieralnoœci z powodu RSM, zawdziêczaj¹ swój sukces w kontrolowaniu tego nowotworu przez

stosowanie profilaktyki wtórnej i pierwotnej (Franceschi S., Denny L., Irwin K.; 2011) (ryc. 8). Takie dzia³ania s¹ te¿ w pe³ni zgodne z zaleceniami Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC). Bior¹c pod uwagê fakt, ¿e szczepienia przeciw HPV rozpoczê³y siê w tych pañstwach w ci¹gu ostatnich lat, pe³na skutecznoœæ aktualnych dzia³añ bêdzie widoczna dopiero za 20–30 lat. Ale mo¿emy ju¿ mówiæ o œwiatowych trendach w rozwi¹zywaniu problemu raka szyjki macicy. W Polsce w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych od 2006 roku prowadzony jest Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, wspó³finansowany przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Co roku 3,3 mln kobiet zapraszanych jest na bezp³atne badania cytologiczne. Z tej oferty w 2010 roku skorzysta³o 27% wyznaczonych osób, podobnie jak rok wczeœniej. Przyczyna tego zjawiska jest niezwykle z³o¿ona, a próba przedstawienia kluczowych barier w dostêpie do badañ cytologicznych zostanie podjêta w dalszej czêœci raportu. Trzeci filar systemu profilaktyki raka szyjki macicy, czyli szczepienia przeciw wirusowi HPV, obecny jest w Polsce jedynie w niewielkim stopniu. Ocenia siê, ¿e zaledwie oko³o 5 do 10% roczników 11-, i 12-letnich dziewcz¹t przechodzi w naszym kraju przez pe³en cykl trzech szczepieñ. Odbywa siê to g³ównie w ramach programów zdrowotnych organizowanych przez jednostki samorz¹du lokalnego lub we w³asnym zakresie przez rodziców pacjentek. Brak jakichkolwiek narzêdzi dofinansowania

www.koalicjaRSM.pl

24

czy refundacji szczepieñ przeciw HPV z bud¿etu pañstwa ogranicza w sposób skuteczny dostêp do tego typu profilaktyki. Obie znajduj¹ce siê na rynku europejskim szcze pi onki zosta³y uznane przez WHO i CDC za bezpieczne i zalecone do populacyjnej profilaktyki RSM. W ci¹gu ostatnich kilku lat a¿ 18 krajów Unii wprowadzi³o szczepienia przeciw wirusowi HPV do swoich programów zwalczania chorób nowotworowych (raport VENICE 2). Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz Polskie Towarzystwo Pediatryczne jednoznacznie re komenduj¹ stosowanie szczepieñ 11–12-letnich

www.koalicjaRSM.pl

dziewcz¹t jako skuteczn¹ metodê profilaktyki raka szyjki macicy, stosowan¹ równoczeœnie ze skriningiem cytologicznym. Zalecane s¹ równie¿ szczepienia nadrabiaj¹ce w grupie 13–18-letnich dziewcz¹t, które nie przesz³y jeszcze inicjacji seksualnej. W opinii ekspertów tylko po³¹czenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej przeciwdzia³a skutecznie zachorowaniom na raka szyjki macicy. Sama cytologia pozwala jedynie na rozpoznanie wczesnych zmian nowotworowych, ale nie zapobiega ich powstaniu. Szczepienia umo¿liwiaj¹ natomiast skuteczn¹ prewencjê.

25

Rozdzia³ 2. Edukacja w zakresie profilaktyki RSM

Mobilizacja kobiet do wykonywania badañ cytologicznych jest pochodn¹ poziomu wiedzy na temat raka szyjki macicy oraz œwiadomoœci istnienia skutecznych metod jego profilaktyki. Obecny poziom zg³aszalnoœci sk³oni³ ekspertów Koalicji do wskazania kluczowych ograniczeñ w edukacji, a tak¿e komunikacji: 1) brak spójnej strategii komunikacji na temat profilaktyki RSM, 2) brak zdefiniowanej roli lekarzy POZ, ginekologów i pediatrów w budowaniu œwiadomoœci profilaktyki RSM, 3) brak szczegó³owej informacji, gdzie wykonaæ badanie cytologiczne w ramach programu skriningowego i jak przebiega dalsze postêpowanie w przypadku rozpoznania nowotworu (RSM).

z badañ SMG/KRC z 2010 2 roku, a¿ 97% ankietowanych kobiet by³o œwiadomych, ¿e regularne badania cytologiczne mog¹ uchroniæ przed rakiem szyjki macicy, a 81% wiedzia³o o bezp³atnych badaniach. Pomimo powszechnoœci tej wiedzy liczba wykonywanych w Polsce bezp³atnych badañ cytologicznych w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy ca³y czas pozostaje na relatywnie niskim, niezadowalaj¹cym poziomie.

Optymalnymi rozwi¹zaniami bêd¹: 1) opracowanie i wdro¿enie Kodeksu Profilaktyki RSM dla lekarzy POZ, ginekologów i pediatrów, 2) opracowanie i wdro¿enie poradnika na temat budowania i prowadzenia systemu profilaktyki RSM (przeznaczonego dla wszystkich realizatorów programu profilaktyki).

ROLA EDUKACJI W SYSTEMIE PROFILAKTYKI RSM Miêdzynarodowe rekomendacje ekspertów medycznych i zdrowia publicznego oraz zalecenia wielu towarzystw naukowych, w tym ginekologicznych, pediatrycznych i medycyny rodzinnej wskazuj¹, ¿e warunkiem powodzenia programu profilaktyki wtórnej (cytologia) i pierwotnej (szczepienia) jest budowanie œwiadomoœci spo³eczeñstwa (edukacja) w zakresie zapobiegania oraz wczesnego wykrywania i leczenia RSM (Chybicka A. i inni; 2010). Trzy wymienione filary – edukacja, cytologia i szczepienie – wzajemnie siê uzupe³niaj¹, a wspólnie stanowi¹ w³aœnie kompleksow¹ strategiê profilaktyki raka szyjki macicy (ryc. 9). Dziêki dzia³aniom edukacyjnym, realizowanym od 2006 roku, poziom wiedzy na temat zagro¿enia RSM w spo³eczeñstwie polskim istotnie wzrós³. Jak wynika

BARIERY System profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce zbudowany zosta³ na skriningu cytologicznym. Podstawowe ograniczenie tej metody wynika z dobrowolnoœci udzia³u zaproszonych na badanie kobiet. Sytuacjê pogarsza fakt, ¿e szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego obejmuj¹ rocznie nieca³e 10% populacji docelowej (raport Profilaktyka HPV w Polsce) i nie s¹ finansowane z bud¿etu pañstwa. 2 Badanie zrealizowane w 2010 roku przez agencjê badawcz¹ MilwardBrown SMG/KRC, na zlecenie Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet. Próba obejmowa³a 652 kobiety w wieku 25-59 lat.

www.koalicjaRSM.pl

26

Rycina 10. Przyk³ad kampanii spo³ecznej na rzecz profilaktyki RSM

NISKA ZG£ASZALNOŒÆ JAKO EFEKT BRAKU SPÓJNEJ STRATEGII KOMUNIKACJI Budowanie systemu profilaktyki RSM wy³¹cznie na badaniach cytologicznych jest strategi¹ o ograniczonej efektywnoœci. Z dwóch przyczyn. Po pierwsze – badanie cytologiczne mo¿e pomóc w wykryciu nowotworu we wczesnym stadium, ale nie zapobiega samemu zachorowaniu. Po drugie – aby ta metoda profilaktyki wtórnej by³a skuteczna, wymaga bardzo wysokiego poziomu zg³aszalnoœci na badania, a ta wynosi zaledwie 27%. Oznacza to, ¿e system mobilizacji kobiet w Polsce nie funkcjonuje prawid³owo. Win¹ za ten stan rzeczy nale¿y obarczyæ m.in. konstrukcjê samego przekazu, który ³¹czy dwa podstawowe komunikaty: liczbê zgonów z powodu raka szyjki macicy oraz wp³yw profilaktyki RSM na zachowanie dobrego zdrowia. Czyli – przekaz negatywny (œmieræ) i pozytywny (profilaktyka) (ryc. 10 i 11). U czêœci odbiorców tego rodzaju komunikat przynosi³ efekt odwrotny od zamierzonego – lêk przed chorobami nowotworowymi przek³ada³ siê na lêk przed samym badaniem. Powstawa³o b³êdne przekonanie, ¿e rak szyjki macicy to „wyrok œmierci”, niezale¿nie od tego, czy kobieta dowie siê o nim wczeœnie (w ramach profilaktyki), czy póŸniej (w konsekwencji odczuwanych dolegliwoœci). Co wiêcej, obecne komunikaty nie

www.koalicjaRSM.pl

zawieraj¹ ¿adnych informacji dotycz¹cych dalszych dzia³añ systemu opieki zdrowotnej w przypadku wykrycia zmian nowotworowych. Brak tych informacji powoduje zaœ pog³êbienie lêku i próbê oddalenia od siebie tej perspektywy. Z raportu opracowanego przez grupê ekspertów na zlecenie firmy Siemens 3 (£uszczyñska A., BukowskaDurawa A.; 2011) wynika, ¿e kobiety bior¹ce udzia³ w badaniach cytologicznych i te, które takich badañ nie robi¹, niemal identycznie odczuwaj¹ zagro¿enie rakiem. Czyli przekaz negatywny (apele lêkowe) nie jest w stanie zmotywowaæ kobiety do udzia³u w badaniach profilaktycznych. Wnioski te pokrywaj¹ siê z analizami z innych krajów. W europejskim raporcie dotycz¹cym skriningu (Arbyn M., Anttila A., Jordan J. i inni; 2007) wymienione zosta³y równie¿ inne Ÿród³a lêku, ograniczaj¹ce uczestnictwo kobiet w badaniach cytologicznych. Mowa tu miêdzy innymi o obawie przed samym badaniem ginekologicznym. Pewn¹ rolê odgrywa te¿ p³eæ osoby pobieraj¹cej wymaz. Strach mo¿e dotyczyæ takich kwestii, jak spo³eczne napiêtnowanie czy wykluczenie. Kobiety

3 W badaniu zrealizowanym na zlecenie Siemens wziê³o udzia³ 1231 kobiet; 817 zbadano indywidualnie przy pomocy kwestionariusza, 516 kobiet wziê³o udzia³ w badaniu internetowym.

27

mog¹ nie ufaæ samej metodzie czy te¿ mieæ z³e wczeœniejsze doœwiadczenia z badaniami przesiewowymi lub ca³ym systemem ochrony zdrowia.

Rycina 11. Plakat zachêcaj¹cy do skriningu cytologicznego

BRAK ZDEFINIOWANEJ ROLI LEKARZY POZ, GINEKOLOGÓW I PEDIATRÓW W BUDOWANIU ŒWIADOMOŒCI SPO£ECZNEJ Autorami przekazów na temat raka szyjki macicy nie powinny byæ wy³¹cznie mass media czy osoby odpowiedzialne za Populacyjny Program Profilaktyki, ale równie¿ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i pozostali profesjonaliœci w dziedzinie zdrowia. Ale zaanga¿owanie ze strony lekarzy POZ i pozosta³ych specjalistów wci¹¿ jest niewystarczaj¹ce. W badaniu przeprowadzonym na potrzeby raportu firmy Siemens kobiety argumentowa³y, ¿e nie chodz¹ na cytologiê, bo lekarz im tego nie zaleci³. Równie¿ z badañ SMG/KRC wynika, ¿e tylko co trzecia kobieta jest zachêcana przez swego ginekologa do badañ cytologicznych. Sami lekarze przyznaj¹, ¿e nie maj¹ czasu na omawianie profilaktyki nowotworowej i edukowanie w tym zakresie. Problem dotyczy tak¿e lekarzy POZ. Taki stan rzeczy jest niezgodny z rekomendacjami europejskimi (Arbyn M., Anttila A., Jordan J. i inni; 2007), gdzie wyraŸnie podkreœla siê, ¿e lekarze rodzinni powinni zachêcaæ swoje pacjentki zarówno do profilaktyki wtórnej (cytologia), jak i pierwotnej (szczepienia przeciw HPV). Wed³ug zaleceñ autorów raportu, powinni oni mieæ pe³n¹ wiedzê na temat realizowanego populacyjnego programu cytologicznego, znaæ jego poszczególne etapy oraz sam¹ metodê badania. Do tego potrzebny jest dostêp lekarza do systemu informatycznego (¿eby zaznajomi³ siê chocia¿ z terminami badañ profilaktycznych). W Polsce teoretycznie lekarz mo¿e uzyskaæ dostêp do rejestru SIMP (System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki), ale to niewiele daje, bo brak integracji SIMP z innymi systemami. W niektórych krajach lekarze rodzinni otrzymuj¹ szczegó³owe informacje na temat efektywnoœci profilaktyki mierzonej wskaŸnikami umieralnoœci z powodu RSM, a tak¿e kopie wyników badañ cytologicznych pacjentek przypisanych do danego lekarza. Wp³ywa to pozytywnie na zwiêkszenie ich zaanga¿owania. Bariery dotycz¹ce edukacji w zakresie profilaktyki pierwotnej RSM (szczepienia) wymagaj¹ osobnego omówienia. Z uwagi na zalecenia ekspertów medycznych, zarówno w ginekologii, jak i pediatrii, okreœlaj¹cych optymalny moment szczepieñ przeciw HPV na wiek 11–12 lat (Chybicka A., 2010), przekaz

powinien byæ kierowany g³ównie do rodziców dziewcz¹t. Optymalnym momentem s¹ wizyty podczas bilansów w wieku 10 lat. Okreœlenie, jakie metody i kana³y komunikacji powinny byæ wykorzystane, by zapewniæ skuteczne dotarcie z informacj¹ do tej grupy, wymaga dalszych analiz. Z uwagi na charakter wirusa HPV i drogê jego przenoszenia komunikacja z rodzicami mo¿e byæ trudna. Konserwatywny charakter spo³eczeñstwa polskiego nie sprzyja dyskusji na tematy zwi¹zane z seksualnoœci¹ dzieci, a tym bardziej omawiania problemu chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹. Taka postawa mo¿e istotnie ograniczaæ wszelkie dzia³ania edukacyjne, dotycz¹ce w³aœnie profilaktyki pierwotnej RSM.

BRAK SZCZEGÓ£OWEJ INFORMACJI DLA KOBIET NA TEMAT PODSTAWOWEJ ORAZ POG£ÊBIONEJ DIAGNOSTYKI RSM Mimo ¿e poziom poinformowania kobiet o znaczeniu cytologii w profilaktyce RSM jest relatywnie wysoki, to nie przek³ada siê on na wiedzê szczegó³ow¹ – dotycz¹c¹ samej diagnostyki oraz przebiegu dalszego postêpowanie w przypadku rozpoznania nowotworu. Istnieje powszechne przekonanie, ¿e w przypadku wykrycia raka szyjki macicy kobieta nie otrzyma dostatecznej pomocy zwi¹zanej z leczeniem. System publicznej opieki zdrowotnej jest bowiem skomplikowany i ma³o przyjazny. W obawie przed konfrontacj¹ z problemem wiele kobiet nie chce uczestniczyæ w badaniu skriningowych. Zjawisko to jest konsekwencj¹ braku informacji skierowanej bezpoœrednio do kobiet na temat poszczególnych etapów skrinigu i leczenia, jak te¿ sposobu wykonania badania oraz czasu jego trwania.

www.koalicjaRSM.pl

28

WP£YW ZRÓ¯NICOWANIA SPO£ECZNO-EKONOMICZNEGO NA ZG£ASZALNOŒÆ KOBIET Z cytowanych ju¿ badañ SMG/KRC wynika, ¿e poziom udzia³u kobiet w skriningu zale¿y od czynników spo³ecznych. Do takich nale¿y miejsce zamieszkania – na wsi wskaŸniki uczestnictwa w Programie s¹ wyraŸnie ni¿sze; wiek – kobiety miêdzy 55. a 69. rokiem ¿ycia omijaj¹ badania; niskie wykszta³cenie, s³abe dochody – negatywnie wp³ywaj¹ce na chêæ uczestnictwa w programie profilaktycznym. Tendencje te potwierdza raport Simensa 2011. Cytologie wykonuj¹ najczêœciej kobiety zamê¿ne, wykszta³cone i mieszkaj¹ce w du¿ym mieœcie, natomiast znacznie rzadziej uczestnicz¹ w badaniach skriningowych kobiety zamieszka³e na wsi (15,2% vs 8%), panny i wdowy w porównaniu do mê¿atek i rozwiedzionych (25% vs 5%) oraz kobiety s³abo wykszta³cone, z wykszta³ceniem podstawowym i zawodowym w porównaniu do tych z wykszta³ceniem œrednim i wy¿szym – 6% vs 20%. (Spaczyñski M. i wsp., 2009). Uk³ad wspomnianych czynników warto rozpatrywaæ z perspektywy zagro¿enia wykluczeniem spo³ecznym. Dotarcie do tych specyficznych populacji i nak³onienie do udzia³u w badaniach jest zadaniem niezwykle trudnym z uwagi na ich niski poziom partycypacji spo³ecznej. W grupie zagro¿onej wykluczeniem g³ównym motywatorem do czêstszych wizyt u ginekologa i wykonywania badañ cytologicznych s¹ przede wszystkim ci¹¿e. Niestety, po urodzeniu dziecka zainteresowanie wizytami gwa³townie maleje. W stosunku do tej grupy nie sposób mówiæ o skutecznym przekazie za poœrednictwem lekarzy, zaproszeñ imiennych czy innych powszechnie stosowanych kana³ów komunikacji. Kobiety te na ogó³ nie czytaj¹ ksi¹¿ek ani czasopism, a je¿eli ju¿ siêgaj¹ po prasê, to s¹ to kolorowe, popularne magazyny ilustrowane dla kobiet. G³ównym Ÿród³em informacji o œwiecie jest dla nich telewizja, w szczególnoœci popularne seriale (Ostrowska A.; 2010).

ROZWI¥ZANIA W sytuacji kiedy ponad 90% doros³ych kobiet wie, jak¹ rolê pe³ni¹ badania cytologiczne w zapobieganiu rakowi szyjki macicy, g³ówny nacisk edukacyjny powinien byæ po³o¿ony nie tyle na dalsze informowanie o problemie RSM, ile na zachêcanie do korzystania z profilaktyki (rola mobilizuj¹ca). I tu potrzeba rozwi¹zañ systemowych: wprowadzenia administracyjnego wymogu wykonywania cytologii lub zastosowania do-

www.koalicjaRSM.pl

datkowych ulg podatkowych dla kobiet korzystaj¹cych regularnie z profilaktyki RSM. Propozycje te budz¹ jednak wiele kontrowersji. Mówi siê o uprzedmiotowieniu kobiet oraz naruszeniu konstytucyjnej zasady równego traktowania kobiet i mê¿czyzn (art. 33. Konstytucji RP). Poza tym wprowadzenie tego typu pomys³ów w ¿ycie wi¹¿e siê z koniecznoœci¹ istotnych zmian w ustawodawstwie. Proponujemy tak¿e wprowadzenie na wzór Wielkiej Brytanii (gdzie 85% kobiet w wieku 20-64 lata bierze udzia³ w skriningach cytologicznych) rozwi¹zañ zwiêkszaj¹cych zaanga¿owanie lekarzy medycyny rodzinnej w podnoszenie wysycenia badañ cytologicznych w swoich praktykach (Cervical and Breast Screening in England; 1992.). Lekarze ci wykorzystuj¹ system monitorowania wykonanych badañ i ponawiania zaproszeñ do kobiet, które dotychczas z badañ nie skorzysta³y (call and re-call program). Ale i to rozwi¹zanie wymaga wdro¿enia mechanizmów prawnych, administracyjnych oraz finansowych, dlatego te¿ w bliskiej perspektywie nale¿y skoncentrowaæ siê przede wszystkim na poprawie i rozwoju dzia³añ edukacyjnych, szczególnie w zakresie budowania odpowiedniej motywacji. Wa¿n¹ rolê ma tu do odegrania w³aœnie œrodowisko medyczne.

OPRACOWANIE I WDRO¯ENIE KODEKSU PROFILAKTYKI RSM DLA LEKARZY Dziœ kszta³towaniem œwiadomoœci na temat RSM zajmuj¹ siê przede wszystkim ginekolodzy, realizuj¹c Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy na podstawie kontraktów z NFZ. W Programie nie zosta³y jasno okreœlone zadania lekarzy POZ, tak jak to zrobiono w innych polskich programach profilaktycznych (np. w prewencji chorób sercowo-naczyniowych czy uzale¿nienia od tytoniu), a tak¿e w zaleceniach europejskich (Arbyn M., Anttila A., Jordan J. i inni; 2007). Wed³ug standardów europejskich to w³aœnie lekarze POZ odgrywaj¹ g³ówn¹ rolê w edukacji kobiet na temat raka szyjki macicy i zachêcaniu do badañ cytologicznych. Powinni te¿ wspólnie z pediatrami prowadziæ szczepienia w ramach profilaktyki pierwotnej – co proponujemy w rekomendacjach. Zaanga¿owanie profesjonalistów medycznych ma fundamentalne znaczenie dla skali badañ przesiewowych, jak i szczepieñ przeciwko wirusowi HPV. Rodzice dziewcz¹t w wieku 11–12 lat nie zgodz¹ siê na zaszczepienie dziecka, jeœli nie bêd¹ mieli pewnoœci co do zasadnoœci, skutecznoœci oraz bezpieczeñstwa prewencji. Tak¹ pewnoœæ mog¹ im daæ lekarze pediatrzy, POZ, a tak¿e ginekolodzy – œrodowisko dla nich wiarygodne.

29

We wspomnianych europejskich zaleceniach znajdziemy równie¿ zbiór zasad prawid³owej komunikacji: 1. Przekaz na temat szczepieñ oraz cytologii powinien byæ kierowany do osób bez objawów choroby. Innych treœci wymagaj¹ komunikaty do chorych. 2. Rol¹ lekarza jest przedstawienie obiektywnych informacji na temat szczepieñ oraz badañ przesiewowych, mówi¹cych zarówno o zagro¿eniach, jak i korzyœciach wynikaj¹cych z tych procedur. Kobiety/dziewczynki (lub ich opiekunowie) powinny móc na tej podstawie œwiadomie podj¹æ decyzjê o w³¹czeniu siê do programu profilaktycznego. 3. Aby umo¿liwiæ w³aœciw¹ wspó³pracê lekarz-pacjent, nale¿y przygotowaæ odpowiednie materia³y dla personelu medycznego. Materia³y dla pediatrów i lekarzy POZ powinny uwzglêdniaæ nastêpuj¹ce zagadnienia: A. W zakresie szczepieñ: w Co to jest HPV oraz drogi transmisji zaka¿enia. w Rola HPV w rozwoju raka szyjki macicy. w Czynniki zwiêkszaj¹ce ryzyko zaka¿enia HPV. w Epidemiologia RSM. w Szczepienia – kiedy i kogo szczepiæ. w Bezpieczeñstwo szczepienia. w Schemat i przygotowanie do szczepienia. B. W zakresie skriningu cytologicznego: w Co to jest cytologia i komu zaleca siê jej wykonywanie. w Opis badania cytologicznego (czas badania, metoda). w Informacja o miejscu wykonania i odbiorze wyniku. w Interpretacja wyniku (schemat). w Schemat postêpowania przy dodatnim i negatywnym wyniku. w Diagnostyka pog³êbiona. w Metody leczenia raka szyjki macicy. w Czynniki zwiêkszaj¹ce ryzyko RSM.

OPRACOWANIE I WDRO¯ENIE PORADNIKA NA TEMAT BUDOWANIA I PROWADZENIA SYSTEMU PROFILAKTYKI RSM Wa¿nym elementem budowania skutecznej edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki RSM jest przedefiniowanie priorytetów w komunikacji spo³ecznej. Po pierwsze – „nie straszyæ”, poniewa¿ subiektywna ocena ryzyka zachorowania, a zatem lêk przed chorob¹ s¹ podobne u kobiet korzystaj¹cych i niekorzystaj¹cych z cytologii. Wzrost poczucia zagro¿enia nie sk³oni ich do przeprowadzenia badania (£usz-

czyñska A., Bukowska-Durawa A.; 2011). Nale¿y zaprzestaæ budowania asocjacji miêdzy rakiem szyjki macicy a œmierci¹. Po drugie – przekaz ma umocniæ wœród kobiet postawê: „badam siê, bo chcê i mogê kontrolowaæ swoje zdrowie”. Szczególna uwaga powinna byæ poœwiêcona pozytywnym wzmocnieniom, a wiêc eksponowaniu sukcesów w leczeniu RSM. Istotne jest przekonanie kobiet o tym, ¿e w przypadku wykrycia zmian nowotworowych kobieta ma szansê na powrót do pe³nego zdrowia. Dziêki takiemu przekazowi odbiorca zrozumie zasadnoœæ wykonywania badañ cytologicznych. Równie istotne jest dostosowanie informacji do odbiorcy. Przekaz uniwersalny jest nieskuteczny, gdy¿ w rzeczywistoœci nie jest adresowany do nikogo. Dlatego powinien uwzglêdniaæ takie czynniki, jak wiek, wykszta³cenie, miejsce zamieszkania, wiedza zdrowotna oraz medium, przez jakie mo¿na trafiaæ do okreœlonego krêgu odbiorców. Informacje powinny docieraæ do miejsc, w których kobiety szczególnie czêsto bywaj¹ (np. sieci supermarketów czy centrów handlowych). Oto grupy docelowe, do których powinien byæ dostosowany przekaz: w ogó³ populacji – w tym równie¿ mê¿czyŸni, którzy niestety zbyt rzadko interesuj¹ siê zdrowiem kobiet i zazwyczaj zaczynaj¹ siê martwiæ dopiero po zdiagnozowaniu choroby; w m³odzie¿ – zarówno w kwestiach dotycz¹cych jej zdrowia, jak i zdrowia matek, babæ; w poszczególne grupy kobiet w ró¿nych momentach ¿ycia, podzielone wed³ug potrzeb w zakresie profilaktyki, z uwzglêdnieniem wieku, poziomu œwiadomoœci zdrowotnej i wykszta³cenia, w profesjonaliœci – lekarze POZ, ginekolodzy, pediatrzy, po³o¿ne, pielêgniarki, samorz¹dy, nauczyciele, pracownicy spo³eczni etc; w mass media – ogólnopolskie oraz lokalne, a tak¿e internet. W treœci komunikatów konieczne jest uwzglêdnienie informacji na temat pomocy, jak¹ ka¿da kobieta uzyska w systemie opieki zdrowotnej w przypadku wykrycia zmian nowotworowych w trakcie badania cytologicznego i ca³ej dalszej procedury. Niewiedza w tym zakresie sprzyja lêkowi przed samym badaniem. Kobiety potrzebuj¹ dok³adnej wiedzy na temat dalszego postêpowania, tak by mia³y pewnoœæ, ¿e nie „utkn¹” w zawi³oœciach systemu. Wszelkie dzia³ania edukacyjne bêd¹ ma³o efektywne, jeœli Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy nie zagwarantuje: w szerokiej dostêpnoœci badañ w ramach programu (czas oczekiwania, odleg³oœæ od miejsca zamieszkania lub pracy),

www.koalicjaRSM.pl

30

w wysokiej jakoœci informacji przekazywanych kobie-

tom w trakcie badania, w przyjaznego stosunku lekarzy, po³o¿nych, pielêgnia-

rek oraz pozosta³ego personelu do kobiet zg³aszaj¹cych siê na badania, w wiarygodnoœci badania (wyra¿onej optymaln¹ wartoœci¹ wskaŸników obliczonych zgodnie z wytycznymi europejskimi). Z uwagi na rozwój œrodków masowego przekazu, w tym szczególnie internetu, niedoci¹gniêcia w którymkolwiek z wymienionych obszarów natychmiast s¹ upubliczniane, co czêsto niweczy wysi³ki dzia³añ edukacyjnych.

WPROWADZENIE EDUKACJI NA TEMAT PROFILAKTYKI RSM DO GIMNAZJÓW, SZKÓ£ ŒREDNICH I UCZELNI WY¯SZYCH (GRUPA DOCELOWA 13–24 LATA) Niezagospodarowany obszar w zakresie edukacji RSM stanowi¹ gimnazja, szko³y œrednie, a tak¿e uczelnie wy¿sze. Programy nauczania powinny uwzglêdniaæ informacje dotycz¹ce zarówno choroby, jak i sposobów chronienia siê przed ni¹. Wprowadzenie ich ju¿ na wczesnym etapie u³atwi w przysz³oœci komunikacjê z t¹ grup¹, która póŸniej zostanie objêta programem profilaktyki wtórnej. Okres od 13. do 24. roku ¿ycia to idealny moment na edukacjê o RSM. W³¹czenie jej do programów nauczania pozwoli uzyskaæ 100-procentowe dotarcie z przekazem do grupy docelowej, co nie jest mo¿liwe przy u¿yciu innych metod. Kwesti¹ do dalszej dyskusji i konsultacji spo³ecznych jest wybór przedmiotu, w ramach którego treœci te mia³yby byæ przekazywane. WyraŸny brak systemowego podejœcia do edukacji o profilaktyce HPV w Polsce doprowadzi³ do inicjatyw oddolnych przy udziale wielu partnerów reprezentuj¹cych sektor publiczny, pozarz¹dowy i prywatny. Przyk³adem mo¿e byæ projekt „Wybierz ¯ycie – Pierwszy Krok”, realizowany w ramach partnerstwa publiczno-spo³ecznego. Jego adresatami s¹ uczniowie szkó³ ponadgimnazjalnych. Projekt, realizowany w 10 województwach, skupia siê na uœwiadamianiu ryzyka zaka¿enia HPV i rozwoju RSM oraz na promowaniu postaw liderów profilaktyki wtórnej w œrodowisku lokalnym (regularne badania cytologiczne dla kobiet w najbli¿szym otoczeniu). Wskazane jest, by tego typu rozwi¹zania wprowadzane by³y na sta³e do programów szkó³. Wymaga to zrozumienia i determinacji instytucji odpowiedzialnych za kszta³towanie programów nauczania.

www.koalicjaRSM.pl

Do prowadzenia dzia³añ edukacyjnych oraz kampanii spo³ecznych popularyzuj¹cych profilaktykê raka szyjki macicy predysponowani s¹ absolwenci oraz obecni studenci kierunku Zdrowie Publiczne. To jeden z najm³odszych kierunków na uczelniach medycznych w Polsce, dostarczaj¹cy wiedzy zarówno z zakresu nauk spo³ecznych, jak i medycznych. Co wa¿ne – m³ody wiek studentów i absolwentów ZP u³atwi im skuteczn¹ komunikacjê z grup¹ docelow¹, czyli licz¹c¹ 13–24 lata. ¯adne akcje edukacyjne nie przynios¹ zadowalaj¹cych efektów, zw³aszcza wœród ludzi m³odych, jeœli nie uwzglêdni¹ nowych technologii. Przygotowane przez specjalistów i zatwierdzone przez Ministerstwo Edukacji Narodowej kursy e-learningu mog³yby staæ siê czêœci¹ programu nauczania w szko³ach podstawowych, gimnazjach, szko³ach œrednich. Zgodnie z wczeœniejszymi sugestiami, konieczne bêdzie wyraŸne zró¿nicowanie przekazywanych treœci w zale¿noœci od wieku uczniów czy innych odbiorców. Nale¿y rozwa¿yæ nawi¹zanie d³ugofalowej wspó³pracy z MEN w celu opracowania oraz wdro¿enia szczegó³owych rozwi¹zañ. Doskona³ym kana³em komunikacji s¹ portale spo³ecznoœciowe (m.in. Facebook, Nasza Klasa, Google+). Kluczowym zadaniem by³oby tu pozyskanie do wspó³pracy gwiazd socjometrycznych, czyli osób, które szczególnie czêsto wybierane s¹ na partnerów ró¿nych interakcji. W przypadku portali spo³ecznoœciowych rozpoznanie takich osób jest zadaniem stosunkowo ³atwym, gdy¿ selekcjê mo¿na oprzeæ na statystykach kontaktów.

SKUTECZNE METODY DOTARCIA DO KOBIET ZAGRO¯ONYCH WYKLUCZENIEM SPO£ECZNYM Mówimy o kobietach ¿yj¹cych w ubóstwie, nieaktywnych zawodowo, czêsto samotnych matkach, zamieszka³ych w regionach Polski o ni¿szym poziomie rozwoju spo³eczno-gospodarczego i ma³o rozwiniêtej infrastrukturze. W ich przypadku konieczne jest bezpoœrednie dotarcia i u³atwienie przeprowadzenia samych badañ. W Polsce, np. na Mazowszu, istniej¹ pozytywne doœwiadczenia w tym zakresie z udzia³em pielêgniarek. Do rozwa¿enia pozostaje kwestia niewielkiej gratyfikacji dla pielêgniarek lub kobiet, które przeprowadza³yby cytologiê. Skutecznym narzêdziem komunikacji z grup¹ zagro¿onych wykluczeniem spo³ecznym jest telewizja, a szczególnie wspomniane wczeœniej seriale.

31

ANGA¯OWANIE SAMORZ¥DÓW LOKALNYCH W DZIA£ANIA WSPIERAJ¥CE PROFILAKTYKÊ RSM Ze wzglêdu na istotn¹ rolê w profilaktyce RSM, jak¹ powinny pe³niæ jednostki samorz¹du terytorialnego (JST) wszystkich szczebli, celowe wydaje siê opracowanie i udostêpnienie wzorcowych rozwi¹zañ, uwzglêdniaj¹cych zalecenia Agencji Oceny Technologii Medycznych, w tym ró¿nych materia³ów edukacyjnych. Promocja tych rozwi¹zañ mog³aby wspieraæ programy adresowane do JST, takich jak realizowany obecnie program Zdrowa Gmina.

ZAKOÑCZENIE Przedstawione powy¿ej rozwi¹zania dotycz¹ jedynie czêœci barier obecnych w edukacji. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e do zapewnienia skutecznej profilaktyki raka szyjki macicy konieczne jest podejœcie kompleksowe, oparte na trzech fundamentach: edukacji, skriningu cytologicznym oraz szczepieniach przeciw HPV. Edukacja pe³ni tutaj rolê czynnika integruj¹cego, który jednoczeœnie odpowiada za stworzenie odpowiedniej podstawy spo³ecznej do funkcjonowania zarówno skriningu cytologicznego, jak i szczepieñ.

Bibilografia:

Profilaktyka HPV w Polsce – wytyczne dla organizacji programów profilaktycznych przez jednostki samorz¹du terytorialnego; Fundacja MSD Dla Zdrowia Kobiet, 2010

l

l Chybicka A. (przewodnicz¹ca zespo³u ekspertów); Zalecenia grupy ekspertów dotycz¹ce pierwotnej profilaktyki raka szyjki macicy u dziewcz¹t i m³odych kobiet, Pediatra Polska 2010, 85, nr 4, 359-369

Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H. G., Herbert A., Daniel J. , von Karsa L.; European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening – second edition, International Agency for Research on Cancer, 2008

l

l Spaczyñski M. i wsp., Profil socjalny kobiet a ich udzia³ w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce. Ginekol. Pol. 2009, 80, 833-838,

Ostrowska A. Profilaktyka ginekologiczna dla kobiet zagro¿onych wykluczeniem spo³ecznym. Instytut Filozofii i Socjologii Polskiej Akademii Nauk 2010, l

l

Cervical and Breast Screening in England. National Audit Office, HMSO, London 1992.

£uszczyñska A., Bukowska-Durawa A.; Raport Siemens: Dlaczego Polki nie robi¹ badañ cytologicznych? Tysi¹c kobiet, tysi¹c barier, Wy¿sza Szko³a Psychologii Spo³ecznej; 2011

l

l Arbyn M., Castellsagué X., de Sanjosé S., Bruni L., Saraiya M., Bray F., Ferlay J. Worldwide burden of cervical cancer in 2008; Ann Oncol. 2011 Apr 6. l U.S. Cancer Statistics Working Group. United States Cancer Statistics: 1999–2007 Incidence and Mortality Web-based Report. Atlanta (GA): Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, and National Cancer Institute; 2010.

Sant M., Aareleid T., Berrino F., Bielska Lasota M., Carli P.M., Faivre J. EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990–94—results and commentary. Annals of Oncology, 2003; 14 (Supplement 5): v61–v118.

l

Franceschi S., Denny L., Irwin K.L., Jeronimo J., Lopalco P.L., Monsonego J., Peto J., Ronco G., Sasieni P., Wheeler C.M.; EUROGIN 2010 roadmap on cervical cancer prevention; International Journal of Cancer: 128, 2765–2774 (2011)

l

32

Rozdzia³ 3. Profilaktyka wtórna RSM – cytologia Wstêp Jednoznaczna ocena efektywnoœci Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy jest niemo¿liwa ze wzglêdu na brak wiarygodnych danych na temat liczby kobiet wykonuj¹cych regularnie cytologiê. WskaŸnik zg³aszalnoœci w ramach Populacyjnego Programu nie uwzglêdnia kobiet, które wykona³y takie badania prywatnie lub w ramach AOS. Niezale¿nie od tego faktu, 27-procentowy poziom zg³aszalnoœci na cytologiê w ramach Programu nale¿y uznaæ za niewystarczaj¹cy. Eksperci Koalicji RSM wskazali g³ówne przyczyny tego stanu rzeczy: 1) niska mobilizacja kobiet, 2) ograniczona dostêpnoœæ badañ cytologicznych; 3) niska jakoœæ wykonania oraz sama metoda badania cytologicznego. Aby w sposób istotny poprawiæ obecn¹ sytuacjê, nale¿y: 1) zwiêkszyæ udzia³ po³o¿nych w wykonywaniu badañ cytologicznych w ramach programu skriningowego poprzez umo¿liwienie kontraktowania œwiadczeñ z NFZ, 2) pozwoliæ na skrining cytologiczny w mobilnych punktach pobierania wymazów (np. cytobusach), 3) zmodyfikowaæ list zapraszaj¹cy w celu poprawy jego skutecznoœci, 4) wprowadziæ mechanizmy administracyjne zwiêkszaj¹ce udzia³ kobiet w skriningu cytologicznym.

SKRINING CYTOLOGICZNY JAKO FORMA PROFILAKTYKI RSM Badania cytologiczne stanowi¹ podstawowe narzêdzie wczesnego wykrywania raka szyjki macicy oraz jego profilaktyki wtórnej. Dziêki relatywnie niskim kosztom, prostocie realizacji oraz bezbolesnoœci s¹ uwa¿ane za jedno z najwiêkszych osi¹gniêæ medycyny XX wieku w zakresie promocji zdrowia. W trakcie badania za pomoc¹ specjalnej szczoteczki z pochwy i kana³u szyjki macicy pobierane s¹ z³uszczone komórki nab³onka, ogl¹dane nastêpnie pod mikroskopem.

www.koalicjaRSM.pl

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca przeprowadzanie regularnych kontroli cytologicznych po ukoñczeniu przez kobietê 25. roku ¿ycia, a w sytuacji wczesnego rozpoczêcia wspó³¿ycia nie póŸniej ni¿ 3 lata po inicjacji seksualnej. W przypadku prawid³owych wyników wymazów cytologicznych i braku czynników ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy zaleca siê przeprowadzanie cytologii raz na 3 lata. Kobiety nale¿¹ce do grupy wysokiego ryzyka: w zaka¿one wirusem HIV, w przyjmuj¹ce leki immunosupresyjne, w zaka¿one HPV – typem wysokiego ryzyka, w leczone w przesz³oœci z powodu CIN2, CIN3 lub raka szyjki macicy, w powinny poddawaæ siê kontroli cytologicznej co 12 miesiêcy. B a d a n i e c y t o logiczne pozwala na wykrycie wczesnego stadium nowotworu szyjki macicy, nie zapobiega jego rozwojowi. Sam skrining cytologiczny charakteryzuje siê znacznie ni¿szym stopniem czu³oœci (55–78%) w przypadku raka gruczo³owego i jego zmian prekursorowych ni¿ w stosunku do raka p³askonab³onkowego, co ogranicza skutecznoœæ tej metody (Raport Profilaktyka HPV w Polsce; 2010). Na 2 928 798 rozmazów cytologicznych, pobranych w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w latach 2007–2010, wyniki 2,6% ogó³u materia³u zosta³o ocenionych jako nieprawid³owe. Spoœród 75 854 pacjentek z nieprawid³owymi wynikami badania tylko 9567 kobiet trafi³o do dalszego etapu diagnostyki pog³êbionej (12,6%). Los pozosta³ych 87,4% nie jest znany z uwagi na brak informacji na ich temat w systemie SIMP (Spaczyñski M. i wsp.; 2010). Wœród kobiet, które wziê³y udzia³ w pog³êbionej diagnostyce, wykryto 111 przypadków raka inwazyjnego szyjki macicy oraz 13 przypadków raka gruczo³owego szyjki macicy w skali ogólnopolskiej, co stanowi 1,3% ogólnej liczby badañ. Doœwiadczenia miêdzynarodowe wskazuj¹, ¿e system profilaktyki oparty na badaniach cytologicznych mo¿e doprowadziæ w sposób istotny do spadku umieralnoœci z powodu raka szyjki macicy. Ale warunkiem jest wysoka zg³aszalnoœæ wœród populacji docelowej. Dla przyk³a-

33

Tabela 4. Schemat organizacyjny badañ profilaktycznych organizowanych w krajach skandynawskich

Kraj

Dania

Finlandia

Islandia

Norwegia

Szwecja

wybiórczy

narodowy

narodowy

wybiórczy

narodowy

% populacji objêtej badaniami

40%

100%

100%

5%

100%

Data rozpoczêcia skriningu

1963

1964

1959

1964

–

Data pe³nego zorganizowania skriningu

1975

1976

1969

–

1973

Wiek populacji docelowej

30-50

30-55

25-69

25-59

30-49

Odstêpy czasowe miêdzy badaniami

4 lata

5 lat

2-3 lata

3 lata

4 lata

Obni¿enie zachorowalnoœci

45%

68%

70%

26%

40%

Obni¿enie umieralnoœci

35%

60%

62%

18%

Charakter programu

32% ród³o: Materia³y COK, 2010 r.

du, w Finlandii i Islandii w ci¹gu 20–30 lat funkcjonowania narodowego programu profilaktyki uda³o siê zredukowaæ umieralnoœæ o oko³o 60% (tab. 4). Wdro¿enie efektywnego populacyjnego skriningu cytologicznego nie jest spraw¹ prost¹ – do tej pory tylko kilka krajów na œwiecie by³o w stanie tego dokonaæ. Wymaga bardzo dobrze zorganizowanego systemu, funkcjonuj¹cego w okresie kilkunastu lub kilkudziesiêciu lat, wysokich nak³adów na edukacjê spo³eczn¹ i przygotowania personelu medycznego. Brak kompleksowej informacji na temat wykonywanych w Polsce cytologii uniemo¿liwia okreœlenie dok³adnej wielkoœci populacji kobiet, objêtych badaniem. Wszystkie szacunki opieraj¹ siê na: w danych Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP), który obejmuje wy³¹cznie cytologie realizowane w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy;

w deklaracjach osób bior¹cych udzia³ w badaniach opi-

nii spo³ecznej. Sprawozdanie Ministerstwa Zdrowia z realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w 2010 roku (z 30 maja 2011 r.), oparte na rejestrze SIMP pokazuje, ¿e zg³aszalnoœæ na badania skriningowe w ramach programu profilaktyki wynosi³a oko³o 27% (czyli tyle samo, co w 2009 roku). Statystyki te nie bior¹ pod uwagê badañ wykonanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) lub odp³atnie. Dane opublikowane w 2011 roku przez G³ówny Urz¹d Statystyczny, pochodz¹ce z polskiej edycji Europejskiego Ankietowego Badania Zdrowia (EHIS), podaj¹ informacje na temat szerszej populacji (15 lat i wiêcej) ni¿ grupa docelowa programu ministerialnego (25–59 lat) (ryc. 12). Wynika z nich, ¿e 80,3% kobiet w wieku 15 lat i wiêcej, mieszkaj¹cych w miastach,

ród³o: Obliczenia w³asne na podstawie danych GUS (2009)

www.koalicjaRSM.pl

34

przebada³o siê cytologicznie. Na terenach wiejskich wskaŸnik ten jest o blisko 10 punktów procentowych ni¿szy (70,5%). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) mówi¹ o wykonywaniu skriningu cytologicznego przynajmniej raz na trzy lata. Wed³ug GUS, 62,4% kobiet (15 lat i starszych) w miastach i 51,5% na terenach wiejskich spe³ni³o te zalecenia. Najczêœciej badania przesiewowe wykonywa³y (w ci¹gu ostatnich trzech lat) kobiety w wieku 30–39 lat (odpowiednio 84% w miastach i 78% na wsi). W grupie objêtej populacyjnym programem profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy (25–59 lat) najni¿sze wskaŸniki zg³aszalnoœci wg danych GUS s¹ wœród kobiet w wieku 50–59 lat mieszkaj¹cych na terenach wiejskich – 60%. Dane GUS s¹ du¿o korzystniejsze od tych uzyskanych z systemu SIMP. Ale mog¹ byæ zawy¿one, poniewa¿ GUS opiera siê na deklaracjach respondentów. Czêœæ kobiet mog³a wstydziæ siê tego, ¿e zaniedba³a regularne badania cytologiczne.

NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH w Powsta³ na podstawie ustawy z 1 lipca 2005 roku

(Dz.U. z 2005, Nr 143, poz.1200 z póŸn. zm.). w Zacz¹³ byæ realizowany od 1 stycznia 2006 roku. w G³ówny cel programu: zahamowanie wzrostu zachorowañ na nowotwory i osi¹gniêcie œrednich europejskich wskaŸników w zakresie ich wczesnego wykrywania.

w W jego ramach realizowanych jest obecnie 12 za-

dañ, wœród nich Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, skierowany do kobiet w wieku 25–59 lat. Program wspó³finansowany jest przez Ministerstwo Zdrowia (czêœæ administracyjno-logistyczna) oraz Narodowy Fundusz Zdrowia (œwiadczenia, badania cytologiczne i kolonoskopia). Zak³ada wykonywanie badañ cytologicznych raz na 3 lata w celu wykrycia ewentualnych zmian nowotworowych. Rozmazy cytologiczne pobieraj¹ lekarze ginekolodzy, a od 2008 roku równie¿ przeszkolone po³o¿ne certyfikowane przez COK. Rozmazy oceniane s¹ w systemie Bethesda 2001. W Programie istnieje system kontroli jakoœci udzielanych œwiadczeñ; jest on ca³kowicie zinformatyzowany i monitorowany on-line w rejestrze SIMP. Funkcjonowanie systemu monitoruje i koordynuje Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy (COK) oraz 16 Wojewódzkich Oœrodków Koordynuj¹cych (WOK). Bezp³atne badania cytologiczne realizowane s¹ przez œwiadczeniodawców wy³anianych w drodze procedury konkursowej przez NFZ. Ca³oœæ Programu nadzoruje minister zdrowia. Do zadañ COK i WOK nale¿¹: w dzia³ania na rzecz popularyzacji programu, podnoszenia œwiadomoœci zdrowotnej, edukacji zdrowotnej oraz poprawy zg³aszalnoœci, w kontrola jakoœci etapu diagnostycznego oraz etapu podstawowego,

ród³o: Sprawozdanie Ministerstwa Zdrowia z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w 2010 r. (30.04.2011)

www.koalicjaRSM.pl

35

w szkolenie

personelu obs³uguj¹cego badanie przesiewowe (tj. cytodiagnostów, ginekologów, pielêgniarek, po³o¿nych).

Rejestracja badañ cytologicznych w ramach programu profilaktyki rejestrowanej w Systemie Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (prowadzonym przez NFZ) umo¿liwia sta³y nadzór nad realizacj¹ skriningu. Jak wynika z raportu przygotowanego przez Centralny Oœrodek Koordynacyjny (Spaczyñski M. i wsp.; 2010), w latach 2007–2010 wys³ano 13 mln zaproszeñ na badania cytologiczne. Skorzysta³o z nich ponad 3 mln kobiet w wieku 25–59 lat, czyli 24%. W latach 2007–2009 obserwujemy systematyczny wzrost zg³aszalnoœci na cytologiê w ramach skriningu – z 21,25% do 27%. W 2010 roku nast¹pi³o za³amanie tej tendencji i utrzymanie zg³aszalnoœci na poziomie roku poprzedniego (27%) (ryc. 13).

ZAPRASZANIE KOBIET DO UDZIA£U W PROGRAMIE Rycina 14. Strona internetowa Wojewódzkiego Oœrodka Koordynuj¹cego

Kobieta po otrzymaniu listu powinna skontaktowaæ siê ze wskazan¹ placówk¹, która ma podpisany kontrakt z NFZ na realizacjê Programu, i umówiæ siê na wizytê. Finlandia, która osi¹gnê³a 100% poziom zg³aszalnoœci, przyjê³a inny model listu. Zapraszana na badania kobieta od razu ma podany termin i miejsce, w którym ma wykonaæ badanie. Jeœli wyznaczona data lub godzina s¹ dla niej nieodpowiednie, mo¿e je telefonicznie zmieniæ. W ten sposób autorzy programu skriningowego ograniczyli do minimum czynnoœci, jakie musi wykonaæ kobieta w celu umówienia siê na badanie. Takie dzia³anie stawia te¿ adresatkê przed faktem dokonanym (rezerwacja terminu wizyty), ograniczaj¹c mo¿liwoœæ rezygnacji z udzia³u w skriningu. List fiñski (ryc. 16): 1) zachêca do kontroli w³asnego zdrowia i ochrony przed rakiem, 2) rozwiewa lêki i obawy kobiety zapraszanej informuj¹c, na czym polega badanie, a tak¿e zapewniaj¹c, ¿e sama procedura zajmie zaledwie chwilê. Stosowany w Polsce model zostawia kobietom wiêcej swobody, ale jednoczeœnie przerzuca na nie odpowiedzialnoœæ za umówienie wizyty. Do wszystkich zaproszonych kobiet wysy³any jest jeden wzór pisma ró¿ni¹cy siê jedynie informacj¹ na temat miejsca, w którym mo¿e wykonaæ cytologiê. Nie stosuje siê ¿adnej segmentacji odbiorców (ze wzglêdu na wiek czy wielkoœæ miejscowoœci zamieszkania).

Bariery NISKA ZG£ASZALNOŒÆ

Podstawowym narzêdziem mobilizuj¹cym do udzia³u w badaniu cytologicznym jest list wysy³any przez WOK do grupy objêtej programem profilaktyki (ryc. 15). Treœæ listu by³a kilkakrotnie zmieniana, tak by zwiêkszyæ skutecznoœæ przekazu. Obecnie zawiera on: 1) informacje o profilaktyce RSM; 2) dane kontaktowe placówki, w której zaproszona kobieta mo¿e wykonaæ cytologiê; 3) wskazówki dotycz¹ce przygotowania do samego badania. Podaje równie¿ adres strony WOK: www.bezplatnacytologia.pl, zawieraj¹cej dodatkowe informacje (ryc. 14).

We wczeœniejszej czêœci raportu omówione zosta³y szczegó³y dotycz¹ce edukacji zdrowotnej oraz zasady prowadzenia skriningu populacyjnego. Wynika z nich, ¿e poziom poinformowania Polek na temat roli badañ cytologicznych w profilaktyce raka szyjki macicy jest na relatywnie wysokim poziomie (oko³o 97%). Ale zadaniem edukacji o RSM jest nie tylko podnoszenie œwiadomoœci spo³eczeñstwa, ale równie¿ mobilizowanie kobiet do regularnego przeprowadzania cytologii. I ta czêœæ wymaga sporej korekty metod dzia³ania. Jak wynika z przeprowadzonych analiz, kobiety jako g³ówn¹ przyczynê niezg³aszania siê na badania cytologiczne podawa³y brak czasu (24%), korzystanie ze sta³ej opieki „swojego” ginekologa (23%), a tak¿e niechêæ (15%) i brak potrzeby badania (7,3%) (Spaczyñski M. i wsp.; 2009) (ryc. 17). Zaprezentowane wyniki opieraj¹

www.koalicjaRSM.pl

36

Rycina 15. List zapraszaj¹cy na bezp³atne badania cytologiczne w Polsce

Rycina 16. List zapraszajacy na bezp³atne badania cytologiczne w Finlandii

siê na deklaracjach kobiet, które nie skorzysta³y z zaproszenia na bezp³atne badania. Brak czasu jako wyjaœnienie co czwartej badanej wyraŸnie wskazuje na niski poziom mobilizacji do udzia³u w skriningu cytologicznym i powszechn¹ akceptacjê takiej sytuacji. Badanie opinii publicznej przeprowadzone przez SMG/KRC w 2010 roku pokaza³o, i¿ 64% badanych Polek wiedzia³o, ¿e w ich okolicy realizowany jest bezp³atny skrining cytologiczny (ryc. 18). Z tej grupy 44% kobiet dowiedzia³o siê o tym z ró¿nego rodzaju ulotek. Jedna na trzy badane (32%) znalaz³a informacje w Poradni K (kobieca inicjatywa wydawnicza i szkoleniowa).

www.koalicjaRSM.pl

Dopiero na trzecim miejscu pytane kobiety wymieni³y lekarza ginekologa. Zaprezentowane wyniki s¹ alarmuj¹ce. Zaledwie jedna kobieta na trzy otrzyma³a informacje o bezp³atnych badaniach cytologicznych od ginekologa. Respondentki nie wymieniaj¹ w ogóle lekarzy POZ. Przy tak niskim zaanga¿owaniu samych profesjonalistów medycznych nie mo¿na spodziewaæ siê, ¿e system bêdzie funkcjonowa³ prawid³owo. Kobiety nie otrzymuj¹ wsparcia od lekarzy, którzy powinni byæ jednym z podstawowych, wiarygodnych Ÿróde³ informacji na temat profilaktyki. St¹d pytanie o g³ówne przyczyny ograniczaj¹ce anga¿owanie lekarzy w popularyzacjê profilaktyki. Nale¿¹ do nich:

37

www.koalicjaRSM.pl

38

w niejasny podzia³ obowi¹zków w zakresie edukacji

zdrowotnej wœród profesjonalistów. W opinii lekarzy POZ to ginekolodzy odpowiadaj¹ za program profilaktyki RSM i to do ich obowi¹zków nale¿y zachêcanie kobiet do badañ cytologicznych. w w Polsce jedynie w niewielkim stopniu w realizacjê Programu zaanga¿owane s¹ pielêgniarki œrodowiskowe i po³o¿ne. Blisko 1000 pielêgniarek ma certyfikaty WOK, uprawniaj¹ce do samodzielnego wykonywania cytologii, co nie jest obecnie wykorzystywane. Niska zg³aszalnoœæ to jedna strona medalu, druga to zaniechanie dalszych badañ wœród kobiet, u których stwierdzono nieprawid³owy wynik rozmazu cytologicznego. Od 1 stycznia 2007 r. do 21 wrzeœnia 2010 r. do etapu diagnostyki pog³êbionej trafi³o tylko 12,6% ogó³u pacjentek, które powinny byæ poddane dalszej weryfikacji. Oznacza to, ¿e dalsze losy a¿ 66 000 (87,4%) kobiet nie s¹ znane. Mo¿na przypuszczaæ, ¿e na pog³êbion¹ diagnostykê wiêkszoœæ pacjentek skierowana zosta³a na oddzia³y szpitalne, gdzie te same badania s¹ wyceniane korzystniej ni¿ w ramach opieki ambulatoryjnej. Czêœæ kobiet, których dalsze losy nie s¹ zarejestrowane w systemie, podda³a siê pog³êbionej diagnostyce w prywatnych gabinetach. Nale¿y jednak przypuszczaæ, ¿e istnieje grupa, która zaniecha³a dalszych czynnoœci, ale jej wielkoœæ jest trudna do oszacowania. Opisana sytuacja mo¿e t³umaczyæ przyczyny braku spadku liczby zgonów (ok. 1800 rocznie) z powodu raka szyjki macicy w Polsce.

www.koalicjaRSM.pl

DOSTÊPNOŒÆ BADAÑ Badania w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy s¹ bezp³atne. Oznacza to, ¿e czynnik finansowy nie stanowi bezpoœrednio bariery dla kobiet (chocia¿ sytuacja finansowa gospodarstwa domowego wp³ywa na mobilizacjê do wykonania cytologii). Istniej¹ jednak inne czynniki ograniczaj¹ce dostêp do profilaktyki RSM. Dla wielu kobiet koniecznoœæ dojazdu do oddalonej placówki bêdzie barier¹, która oka¿e siê decyduj¹ca o rezygnacji z udzia³u w Programie, szczególnie przy tak niskim poziomie mobilizacji, jaki obserwujemy w Polsce. D³ugi czas oczekiwania na wizytê – w sytuacji, kiedy poziom mobilizacji kobiet jest w Polsce relatywnie niski – zwiêksza ryzyko, ¿e dana osoba zapomni o umówionej wizycie. Wyznaczenie ponownego terminu bêdzie dla niej jeszcze wiêkszym wyzwaniem. Porównanie danych dla poszczególnych województw ujawnia znacz¹ce ró¿nice w zg³aszalnoœci na badania cytologiczne. Dodatkowo, mimo wyraŸnej poprawy w stosunku do 2008 roku, obserwowane róznice miêdzy województwami w czêœci przypadków pozosta³y na zbli¿onym poziomie. Najwy¿sze wskaŸniki zg³aszalnoœci do udzia³u w Programie obserwujemy w województwie warmiñsko-mazurskim, gdzie w 2011 roku pozytywnie odpowiedzia³o na zaproszenia oko³o 32% kobiet. W województwie wielkopolskim, które ma najni¿sze wyniki w kraju, odsetek ten wynosi oko³o 18% (ryc. 19).

39

JAKOή WYKONANIA I METODA BADANIA CYTOLOGICZNEGO

wane sugestie dalszych dzia³añ, których celem jest zwiêkszenie efektywnoœci programu profilaktyki RSM przy zachowaniu jego dotychczasowego charakteru.

Z audytów przeprowadzonych przez COK i WOK wynika, ¿e czêœæ wyników cytologii realizowanych w ramach Programu mo¿e byæ fa³szywie dodatnich lub fa³szywie ujemnych. Wed³ug raportu COK w latach 2007–2010 badania warunkowo odpowiednie do oceny stanowi³y od 26 do 34% (tab. 5). Po pierwsze – wynika to z charakteru samej metody, która obarczona jest pewnym marginesem b³êdu. Po drugie – winne s¹ temu b³êdy ludzkie na etapie pobierania materia³u do badania. Czêœæ lekarzy nie stosuje siê do œciœle okreœlonych procedur, pobieraj¹c na przyk³ad materia³ do badania rêkawiczk¹ lateksow¹ zamiast specjalnie do tego celu przeznaczon¹ szczoteczk¹. Wa¿ne jest spojrzenie na poszczególne województwa pod k¹tem badañ nieodpowiednich do oceny. Województwo opolskie w latach 2007-2010 mia³o ten wskaŸnik najwy¿szy w kraju. Kolejne miejsce zajmowa³o województwo dolnoœl¹skie. Je¿eli nie nast¹pi poprawa jakoœci ocen, istnieje znaczne ryzyko, ¿e czêœæ kobiet zrezygnuje z badañ cytologicznych, uznaj¹c tê metodê profilaktyki za ma³o wiarygodn¹. Innymi s³owy, skutecznoœæ dotychczasowych i przysz³ych dzia³añ edukacyjnych zostanie znacznie ograniczona. Odbudowa utraconego zaufania bêdzie niezwykle kosztowna i czasoch³onna.

Rozwi¹zania Mija ju¿ 5 lat od uruchomienia Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, co stanowi dobr¹ okazjê do podsumowania dotychczasowych osi¹gniêæ oraz wprowadzenia koniecznych zmian. Podczas spotkañ grup eksperckich z udzia³em przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia i Centralnego Oœrodka Koordynuj¹cego zosta³y opraco-

POPRAWA DOSTÊPNOŒCI BADAÑ CYTOLOGICZNYCH

Grupa ekspertów Koalicji RSM proponuje:

w zwiêkszenie udzia³u kwalifikowanych po³o¿nych po-

przez umo¿liwienie kontraktowania z NFZ wykonywania rozmazów cytologicznych, w dopuszczenie mo¿liwoœci realizacji skriningu cytologicznego w mobilnych punktach pobrañ wymazów (np. cytobusach), które mog³yby dzia³aæ na terenie ca³ego województwa. Proponowane zmiany maj¹ s³u¿yæ poprawie dostêpnoœci badañ cytologicznych, szczególnie w regionach, gdzie istnieje ograniczony dostêp do lekarza. Na mapie Polski istnieje wiele „bia³ych plam”, czyli powiatów i gmin bez dostêpu do badañ cytologicznych.

ZMIANA FORMU³Y LISTU ZAPRASZAJ¥CEGO NA BEZP£ATNE BADANIA CYTOLOGICZNE

Warto skorzystaæ z doœwiadczeñ fiñskich i w nowym wzorze zaproszenia uwzglêdniæ nastêpuj¹ce komunikaty: 1) badanie wykonywane jest w celu prewencji raka szyjki macicy, 2) badanie stwarza mo¿liwoœæ wykrycia wczesnego stadium nowotworu i podjêcia w³aœciwego leczenia, 3) badanie mo¿e uchroniæ przed rakiem, 4) podczas wizyty bêd¹ pobrane ma³e iloœci komórek b³ony œluzowej szyjki macicy do badania, 5) wynik badania bêdzie przekazany poczt¹ pod adres prywatny, 6) wynik badania zostanie przekazany z zachowaniem pe³nej poufnoœci, 7) badanie zajmie krótk¹ chwilê.

Tabela 5. Ocena jakoœci wykonywanych badañ cytologicznych w latach 2007–2010 Badania odpowiednie Badania warunkowo Badania nieodpowiednie Ca³kowita do oceny odpowiednie do oceny do oceny liczba badañ liczba % liczba % liczba % 2007

686 499

448 588

65,34

230 071

33,51

7 840

1,14

2008

782 794

526 669

67,28

248 744

31,78

7 381

0,94

2009

875 844

642 411

73,35

226 580

25,87

6 853

0,78

2010(I–X)

686 499

448 588

65,34

230 071

33,51

7 840

1,14

ród³o: na podstawie danych Spaczyñski M. i wsp.; 2010

www.koalicjaRSM.pl

40

List zapraszaj¹cy powinien byæ dostosowany w formie i treœci do poszczególnych grup adresatek. Dziêki numerowi PESEL oraz adresowi mo¿liwe jest okreœlenie wieku kobiety, a tak¿e wielkoœci miejsca zamieszkania. Na dalszym etapie nale¿y rozwa¿yæ umieszczanie w zaproszeniu konkretnej daty i miejsca wizyty. Przed wprowadzeniem tego rozwi¹zania konieczny jest pilota¿ w celu okreœlenia optymalnego sposobu umawiania kobiet na wizyty.

WPROWADZENIE ROZWI¥ZAÑ ADMINISTRACYJNYCH SK£ANIAJ¥CYCH DO KORZYSTANIA Z BADAÑ CYTOLOGICZNYCH Najskuteczniejsz¹ form¹ propagowania profilaktyki wtórnej RSM przy relatywnie niskich nak³adach jest wprowadzenie takich zmian prawnych, by wykonywanie cytologii sta³o siê albo obligatoryjne, albo korzystne finansowo (poprzez odpowiednie zmiany w systemie podatkowym). Przedstawione rozwi¹zania s¹ kontestowane miêdzy innymi przez œrodowiska feministyczne, dlatego wymagaj¹ dalszych konsultacji zarówno prawnych, jak i spo³ecznych.

ZMIANY W STRATEGII KOMUNIKACJI ORAZ WARUNKÓW WYKONYWANIA BADAÑ CYTOLOGICZNYCH W celu podniesienia zg³aszalnoœci kobiet na badania cytologiczne nale¿y: w zmieniæ przekaz zachêcaj¹cy kobiety do udzia³u w skriningu, w komunikacja ma byæ ukierunkowana na mobilizacjê i zachêcaæ do wykonywania badañ cytologicznych, w przekaz powinien byæ pozytywny („nie straszyæ”), zachêcaæ do kontroli swojego zdrowia i akcentowaæ korzyœci, np. „bêdzie Pani wiedzieæ, czy Pani zdrowie jest w porz¹dku”, „kobiety, które badaj¹ siê regularnie, mówi¹, maj¹ poczucie kontroli nad swoim stanem zdrowia, czuj¹ siê bezpieczniej i spokojniej”, „bêdziemy mogli szybko wykryæ ewentualne problemy i szybko je leczyæ”, w wprowadziæ system nagradzania w³aœciwych postaw – na przyk³ad za pomoc¹ pochwa³. Zwiêksza to prawdopodobieñstwo podtrzymania prawid³owych zachowañ, zw³aszcza jeœli lekarz oka¿e przy tym zrozumienie sytuacji pacjentki (np.: „cieszê siê, ¿e uda³o siê Pani przyjechaæ na cytologiê, choæ pewnie trudno znaleŸæ na to czas, tyle jest

www.koalicjaRSM.pl

innych wa¿nych spraw”) (Arbyn M., Anttila A., Jordan J.; 2008), w zadbaæ o otoczenie, atmosferê prywatnoœci, ciep³a i relaksu przed pobraniem wymazu, tak aby kobieta czu³a siê komfortowo, w bardziej wykorzystaæ internet. A¿ 88% internautów korzysta z sieci w celu uzyskania informacji na temat zdrowia, chorób i ich leczenia. Dopiero w nastêpnej kolejnoœci (73%) jako Ÿród³o informacji podawani s¹ lekarze oraz inni przedstawiciele sektora zdrowia (Polskie Badanie Internetu, marzec 2011 r.), w po³o¿yæ szczególny nacisk na dotarcie do kobiet, które nigdy nie by³y poddane skriningowi cytologicznemu. W tym przypadku jednak nale¿y pamiêtaæ o wielu barierach, m.in. wieku, statusu socjalno-ekonomicznego, stanu cywilnego itp. Poza wymienionymi dzia³aniami kluczowe znaczenie dla promowania idei bezp³atnych badañ cytologicznych ma zaanga¿owanie lekarzy POZ oraz ginekologów. Dzia³ania edukacyjne lekarzy rodzinnych i ginekologów powinny byæ spójne z informacjami zawartymi w liœcie zapraszaj¹cym oraz przekazami medialnymi (TV, prasa, radio, internet).

ZMIANY W ORGANIZACJI SYSTEMU FINANSOWANIA I REJESTRACJI CYTOLOGII W RAMACH NFZ Pilnego rozwi¹zania wymaga problem ni¿szej wyceny œwiadczenia (cytologii) realizowanego w ramach Populacyjnego Programu ni¿ w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, która dodatkowo nie jest ewidencjonowana w ramach Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP). Dziœ z punktu widzenia œwiadczeniodawców bardziej op³acalne jest kontraktowanie badañ cytologicznych w ramach AOS ni¿ w ramach Programu Populacyjnego. Taki stan rzeczy mo¿e prowadziæ do zani¿ania liczby œwiadczeñ wykonywanych w ramach Programu na rzecz AOS. Jednoczeœnie nale¿y wyjaœniæ sprawê braku rejestracji w systemie SIMP badañ cytologicznych finansowanych ze œrodków NFZ (AOS). Wprowadzenie do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wymogu rejestracji cytologii w systemie SIMP pozwoli³oby zwiêkszyæ efektywnoœæ wydawanych œrodków w ramach programu profilaktyki. Obecnie czêœæ kobiet ma wykonywanych wiêcej badañ cytologicznych, ni¿ wynika to z zaleceñ Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, przy czym wszystkie finansowane s¹ ze œrodków NFZ. Wy¿sza by³aby te¿ skutecznoœæ zaproszeñ wysy³anych przez Wojewódzkie Oœrodki Koordynuj¹ce, bo dostawa³yby je wy³¹cznie kobiety, które

41

w ci¹gu ostatnich trzech lat nie mia³y ¿adnej cytologii (a nie tylko w ramach Programu, jak jest obecnie).

MONITORING JAKOŒCI BADAÑ CYTOLOGICZNYCH

W celu podniesienia jakoœci badañ cytologicznych sugeruje siê podjêcie dzia³añ o charakterze krótkoterminowym oraz d³ugoterminowym. Do dzia³añ krótkoterminowych zalicza siê: w wprowadzenie szczegó³owego audytu realizowanego na wszystkich etapach. Nale¿y d¹¿yæ do wyeliminowania pracowni cytodiagnostycznych nie spe³niaj¹cych wymogów programu lub cechuj¹cych siê wysokim odsetkiem wyników fa³szywie dodatnich lub fa³szywie ujemnych, w wdro¿enie, zgodnie z rekomendacjami europejskimi (Arbyn M., Anttila A., Jordan J.; 2008), systemu oceny dla wszystkich gabinetów, tak¿e prywatnych, wykonuj¹cych badania cytologiczne, w stworzenie przez NFZ listy laboratoriów rekomendowanych do realizacji badañ cytologicznych w ramach AOS, co zapewni ich wysok¹ jakoœæ, w wprowadzenie przez WOK w porozumieniu z Polskim Towarzystwem Patologów certyfikatów jakoœci dla pracowni cytodiagnostycznych, których uzyskanie stanowi³oby warunek podpisania kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia,

w okreœlenie standardów postêpowania w gabinetach

ginekologicznych pobieraj¹cych wymaz do badania cytologicznego. W ramach dzia³añ d³ugoterminowych zalecane jest: w wprowadzenie wytycznych europejskich w zakresie prowadzonej cytologii, w uzupe³nienie diagnostyki cytologicznej o molekularn¹ identyfikacjê HPV, jako przysz³oœæ profilaktyki wtórnej (Arbyn M., Anttila A., Jordan J.; 2008).

Pozosta³e rekomendacje Dla zwiêkszenia efektywnoœci dzia³añ mobilizuj¹cych i informuj¹cych owocna by³aby wspó³praca z Zak³adem Ubezpieczeñ Spo³ecznych oraz Kas¹ Rolniczego Ubezpieczenia Spo³ecznego. Instytucje te w ramach swojego podstawowego funkcjonowania prowadz¹ korespondencjê listown¹ z osobami objêtymi ubezpieczeniem. Do³¹czanie ulotek zachêcaj¹cych do badañ cytologicznych do wysy³anych listów pozwoli³oby przy relatywnie niskich kosztach dotrzeæ z informacj¹ do szerokiego grona odbiorców.

Bibliografia: l

Profilaktyka HPV w Polsce. Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet, czerwiec 2010 r.

Spaczyñski M. i wsp. Podsumowanie realizacji populacyjnego programu profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych, lata 2007-2010 (wrzesieñ), 2010 l

l

Stan zdrowia ludnoœci w Polsce w 2009 roku, raport G³ównego Urzêdu Statystycznego, 2011

Spaczyñski M. i wsp. Profil socjalny kobiet a ich udzia³ w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce, Ginekol. Pol. 2009, 80, 833-838 l

l Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H. G., Herbert A., Daniel J., von Karsa L. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening – second edition, International Agency for Research on Cancer, 2008

Sprawozdanie Ministerstwa Zdrowia z realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w 2010 roku (z 30 maja 2011 r.)

l

42

Rozdzia³ 4. Profilaktyka pierwotna RSM – szczepienia przeciw HPV Wstêp Odkrycie mechanizmów onkogenezy wirusa HPV i stworzenie szczepionek przeciwko jego wybranym typom w sposób znacz¹cy zmieni³y strategiê profilaktyki raka szyjki macicy i innych chorób zwi¹zanych z HPV. Po raz pierwszy w historii medycyny pojawi³a siê mo¿liwoœæ wyeliminowania g³ównego czynnika odpowiedzialnego za rozwój konkretnego nowotworu. Œwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje jednoznacznie rolê zarówno cytologii, jak i szczepieñ przeciw HPV w narodowych strategiach profilaktyki raka szyjki macicy. Chocia¿ badania cytologiczne wci¹¿ s¹ traktowane jako podstawowa metoda zapobiegania, to w³aœnie szczepienia s¹ uwa¿ane za coraz wa¿niejszy czynnik skutecznej profilaktyki raka szyjki macicy i innych chorób zwi¹zanych z zaka¿eniami wirusem HPV. Obecnie g³ówn¹ barier¹ ograniczaj¹c¹ popularyzacjê szczepienia jako formy profilaktyki RSM jest brak popu lacyjnego programu szczepieñ przeciw HPV. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego powinien on obj¹æ dziewczêta w wieku 11–12 lat.

Typy 16, 18 oraz 45 odpowiadaj¹ za 90% przypadków raka gruczo³owatego i 73% raka p³askonab³onkowego szyjki macicy (Vaccine 2008; 265: K1-K16) (ryc. 20). Typy wirusa o niskim potencjale onkogennym odpowiedzialne s¹ za powstawanie brodawek narz¹dów p³ciowych, okreœlanych mianem k³ykcin koñczystych, które nie wykazuj¹ cech nowotworowych. W 2008 roku Nagrodê Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny przyznano Haraldowi zur Hausenowi w³aœnie za odkrycie mechanizmów onkogenezy wirusa HPV.

WIRUS BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) Wirus brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus – HPV) nale¿y do rodziny Papillomaviridae, obejmuj¹cej ponad 100 jego typów. Oko³o 40 z nich wykazuje powinowactwo do nab³onka narz¹du p³ciowego kobiety. Onkogenne typy wirusa przyczyniaj¹ siê do zmian przednowotworowych i nowotworów odbytu, sromu, pr¹cia, pochwy oraz wielu typów raka jamy ustnej, gard³a i krtani (tab. 6). Tabela 6. Korelacja pomiêdzy zaka¿eniem HPV a rozwojem ró¿nych nowotworów Typ nowotworu Szyjki macicy

% zwi¹zku z zaka¿eniem HPV >99%

Pochwy

~50%

Sromu

~50%

Pr¹cia

~50%

Odbytu

~85%

Gard³a

~20%

Krtani i dróg oddechowo-pokarmowych

~10%

ród³o: Walboomers J., Jacobs M., Manos M; 1999

www.koalicjaRSM.pl

Wirus HPV jest przenoszony drog¹ p³ciow¹, chocia¿ mo¿liwe s¹ równie¿ inne sposoby transmisji zaka¿enia (niezwykle rzadkie). Zaka¿enie przewa¿nie nastêpuje w pocz¹tkowym okresie aktywnoœci seksualnej (wiek 20–24 lat). Nawet do 80% kobiet i mê¿czyzn w trakcie swego ¿ycia ulega zaka¿eniu HPV. Oko³o po³owy tej grupy stanowi¹ kobiety i mê¿czyŸni w wieku 15–25 lat (WOK–Poznañ).

43

Najczêœciej zaka¿enie HPV przebiega bezobjawowo i jest przemijaj¹ce. 70–80% zaka¿eñ ustêpuje samoistnie w wyniku prawid³owej odpowiedzi immunologicznej organizmu, np. u kobiet do 25. roku ¿ycia wiêkszoœæ infekcji ulega regresji w ci¹gu 12–18 miesiêcy. Utrzymywanie siê zaka¿enia HPV d³u¿ej ni¿ 24 miesi¹ce jest zwi¹zane z wirusami o wysokim potencjale onkogennym. Wraz z wiekiem maleje liczba nowych zaka¿eñ, ale ryzyko przejœcia zaka¿enia w formê przetrwa³¹ wzrasta (ryc. 21).

SZCZEPIENIA PRZECIW HPV Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swoich rekomendacjach dotycz¹cych szczepieñ przeciw zaka¿eniom HPV wskazuje, i¿ obecny stan wiedzy nie pozwala na zidentyfikowanie czynników, które wp³ywaj¹ na przetrwanie infekcji oraz jej progresjê do raka szyjki macicy. Zidentyfikowane zosta³y natomiast czynniki, które sprzyjaj¹ wyst¹pieniu infekcji HPV oraz zwiêkszaj¹ ryzyko infekcji przetrwa³ej. To miêdzy innymi: palenie papierosów, wysoka rodnoœæ, stosowanie doustnej antykoncepcji oraz wspó³istnienie innych infekcji przenoszonych drog¹ p³ciow¹. Nale¿y podkreœliæ, ¿e jedno zaka¿enie HPV nie chroni przed kolejnymi, zarówno w przypadku tego samego typu wirusa HPV, jak i innych. Jedyn¹ znan¹ metod¹ nabycia odpornoœci jest szczepienie, które chroni przed wybranymi typami wirusa HPV. W 2006 i 2007 roku Europejska Agencja ds. Oceny Leków (EMEA) zatwierdzi³a i dopuœci³a do stosowania w Europie (a tym samym w Polsce) dwie szczepionki do profilaktyki onkogennych typów wirusa HPV. By³y to czterowalentna Silgard/Gardasil firmy MSD/Merck (zapobie-

gaj¹c¹ infekcji wirusem HPV 6, 11, 16, 18) oraz dwuwalentna Cervarix firmy GlaxoSmithKline (zapobiegaj¹c¹ infekcji wirusem HPV 16 i 18). W naszym kraju dostêpne s¹ obie szczepionki. Cechuje je wysoka skutecznoœæ w zapobieganiu zarówno zaka¿eniom HPV, jak i dysplazji szyjki macicy œredniego i du¿ego stopnia (CIN2+), wywo³anych przez HPV 16 lub 18. Czterowalentna szczepionka Silgard wykazuje te¿ wysok¹ skutecznoœæ w zapobieganiu dysplastycznym zmianom sromu lub pochwy, czyli stanom przedrakowym (VIN 2/3, VaIN 2/3). Zmiany te spowodowane s¹ zaka¿eniem HPV typu 6, 11, 16, 18. Szczepionka zapobiega powstawaniu k³ykcin koñczystych oraz zmian VIN1 i VaIN1, wywo³anych zaka¿eniem HPV typu 6, 11, 16, 18. Jak podaje Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, szczepionka przeciw zaka¿eniom czterema typami HPV chroni przed onkogennymi typami HPV 16 i 18 oraz przed infekcj¹ wirusami nieonkogennymi 6 i 11. Badania kliniczne tej szczepionki wykaza³y 100% skutecznoœæ w zapobieganiu rakowi szyjki macicy, zmianom przednowotworowym typu CIN2/3, zmianom przednowotworowym sromu i pochwy, typu VIN 2/3 oraz powstawaniu brodawek p³ciowych powodowanych zaka¿eniem HPV 6, 11, 16, 18. Z uwagi jednak na okres, jaki up³yn¹³ od wprowadzenia tych produktów, nie sposób jeszcze postawiæ twardych wniosków na temat d³ugotrwa³ej odpornoœci. Wed³ug aktualnej wiedzy nie zaleca siê podawania dawek przypominaj¹cych, zarówno w przypadku Cervarix, jak i Silgard. Dotychczasowa obserwacja poszerzona o prognozowanie oparte na modelach matematycznych wskazuje, ¿e odpornoœæ immunologiczna na onkogenne typy wirusa HPV 16 i 18 utrzyma siê

www.koalicjaRSM.pl

44

Tabela 7. Kraje europejskie, które wprowadzi³y szczepienie przeciwko HPV do kalendarza szczepieñ Grupa docelowa Kraje P³eæ (wiek w latach) Pokrycie Data (N=18) Przed inicjacj¹ (3 dawki, %) rozpoczêcia seksualn¹ Austria Belgia Dania Francja Niemcy Grecja Irlandia W³ochy £otwa Luksemburg Holandia Norwegia Portugalia Rumunia S³owenia Hiszpania Szwecja Wielka Brytania

Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta Dziewczêta

9–16 12–18 12 14 12–17 12–15 12–13 11 12 12 12 12 13 12 11–12 11–14 10–12 12

– – 58 (2010) 24 (2008) – – – 56 (2009) – 17 (2009) – 30 (2010) 81 (2009) – – – – 80 (2009)

Listopad 2006 (szczepienia zalecane) Listopad 2007 Styczeñ 2009 Lipiec 2007 Marzec 2007 Styczeñ 2008 Maj 2010 Lipiec 2007 – Listopad 2008 Wrzesieñ 2010 Marzec 2008 Kwiecieñ 2010 Sierpieñ 2009 PaŸdziernik 2008 Listopad 2009 Wrzesieñ 2009 Styczeñ 2008 Styczeñ 2010 Wrzesieñ 2008

ród³o: Raport Venice 2, 2010 r.

w grupie dziewcz¹t, którym podano Cervarix, na wysokim poziomie – nawet do 50 lat (Therapy 2008; 5; 313-324). Obie wymienione szczepionki podawane s¹ w trzech dawkach (w odstêpach 0, 1, 6 miesiêcy Cervarix lub 0, 2, 6 miesiêcy Silgard). By uzyskaæ maksymaln¹ efektywnoœæ, konieczne jest, aby osoba przyjê³a je przed kontaktem z wirusem HPV. Wiêkszoœæ towarzystw naukowych na œwiecie zaleca szczepienie w wieku 11–12 lat. Wybór tej grupy wieku nie jest podyktowany wy³¹cznie kwesti¹ nara¿enia na zara¿enie HPV, ale równie¿ uzyskiwan¹ odpornoœci¹. W grupie dziewcz¹t szczepionych w wieku 10–14 lat uzyskano ponad dwukrotnie wy¿szy poziom przeciwcia³ ni¿ w grupie 15–25 lat. W trakcie badañ klinicznych zaobserwowano jedynie niewielk¹ liczbê przypadków dzia³añ niepo¿¹danych. Nie odnotowano ¿adnych zgonów, które by³yby zwi¹zane ze szczepionk¹ lub procedurami badania. G³ównym objawem niepo¿¹danym po szczepieniu jest ³agodny odczyn poszczepienny (zaczerwienie, ból, obrzêk), wystêpuj¹cy u oko³o 10% uczestniczek. Dolegliwoœæ ta wystêpowa³a od 10 do 30% czêœciej ni¿ w grupie kontrolnej. Rzadziej wystêpuj¹ce objawy niepo¿¹dane to: 1) zaburzenia uk³adu pokarmowego (nudnoœci, wymioty, biegunka, ból brzucha), 2) zaburzenia skórne: rumieñ, œwi¹d, pokrzywka (nie tylko w miejscu wk³ucia), 3) bóle stawów, 4) zawroty g³owy, miejscowe zaburzenia czucia,

www.koalicjaRSM.pl

5) infekcje górnych dróg oddechowych. Wszystkie dzia³ania uboczne by³y krótkotrwa³e i ustêpowa³y najpóŸniej po kilku dniach po iniekcji szczepionki. Oba stosowane preparaty – Silgard i Cervarix – s¹ bezpieczne, co zosta³o potwierdzone miêdzy innymi w raportach Vaccine Adverse Events Reporting System (Stany Zjednoczone) oraz Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (Wielka Brytania).

REKOMENDACJE DOTYCZ¥CE SZCZEPIEÑ PRZECIW HPV Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz Polskie Towarzystwo Pediatryczne powo³a³y grupy ekspertów, które sprecyzowa³y zalecenia dotycz¹ce szczepieñ przeciwko onkogennym typom wirusa HPV: w szczepienia powinny obj¹æ dziewczêta w wieku 11–12 lat oraz w wieku 13–18 lat, je¿eli nie zosta³y zaszczepione wczeœniej (szczepienia nadrabiaj¹ce), w kwalifikacja dziewczynek do szczepienia nie wymaga badania ginekologicznego, o ile nie przesz³y one inicjacji seksualnej, w ka¿da aktywna seksualnie kobieta przed rozpoczêciem szczepienia musi mieæ wykonany wymaz cytologiczny w celu wykluczenia istniej¹cych zmian CIN lub raka szyjki macicy, w wstêpn¹ rozmowê na temat ryzyka RSM i mo¿liwoœci profilaktyki przy u¿yciu szczepionki nale¿y prze-

45

prowadziæ w 10. roku ¿ycia dziewczynki w trakcie wizyty zwi¹zanej z badaniem bilansowym oraz podaniem dawki przypominaj¹cej szczepionki przeciwko odrze, œwince i ró¿yczce, w szczepionki Silgard i Cervarix mog¹ byæ podawane z innymi szczepionkami, ale iniekcja powinna byæ przeprowadzona w innych miejscach, w szczepionki maj¹ dzia³anie profilaktyczne, a nie lecznicze, w szczepionki chroni¹ wy³¹cznie przed czêœci¹ onkogennych typów wirusa HPV, dlatego regularne badania cytologiczne s¹ konieczne, w test na obecnoœæ HPV przed szczepieñ nie jest rekomendowany, poniewa¿ stosowana obecnie metoda nie pozwala na ocenê wczeœniejszej eskpozycji na HPV, w obecnie nie zaleca siê szczepieñ przeciw HPV u mê¿czyzn i ch³opców, ale mog¹ byæ zalecane w przysz³oœci. Opinie opracowane przez PTG oraz PTP s¹ w pe³ni zgodne z zalecaniami Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC). Z raportu Vaccine European New Integrated Collaboration Effort (VENICE 2) wynika, ¿e w po³owie 2010 roku 21 krajów Unii Europejskiej spoœród 29 zaleca³o szczepienia przeciwko HPV u dziewcz¹t w wieku 11-12 lat (w 2008 roku by³o ich 12). 18 spoœród wspomnianych 21 pañstw wprowadzi³o je do kalendarza szczepieñ. W przypadku 15 krajów koszty pokrywane s¹ z bud¿etu pañstwa, a w 2 kolejnych (Belgia i Francja) – czêœciowo refundowane. Tylko w Austrii nie ma ¿adnego mechanizmu dofinansowania (tab. 7). Szczepienia nadrabiaj¹ce s¹ w pe³ni refundowane w 7 pañstwach, a w 2 pozosta³ych czêœciowo (Venice 2 Report; 2010; 5).

SZCZEPIENIA PRZECIW HPV W POLSCE Szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) w formie zalecenia wprowadzone zosta³y do Programu Szczepieñ Ochronnych, w konsekwencji czego (zgodnie z art. 18 ustawy z 6 wrzeœnia 2001 r. o chorobach zakaŸnych i zaka¿eniach – Dz.U. z 2001 Nr 126, poz. 1384 z póŸn. zm.) nie s¹ finansowane z bud¿etu pañstwa. Jako pe³nop³atne dostêpne s¹ wy³¹cznie na rynku prywatnym. Niektóre jednostki samorz¹du terytorialnego finansuj¹ programy bezp³atnych szczepieñ w zakresie w³asnych funduszy. W 2010 roku decyzjê o przeznaczeniu œrodków na ten cel podjê³o oko³o 150 jednostek, które sfinansowa³y zaszczepienie 30 tysiêcy

dziewcz¹t. Wyszczepialnoœæ w ramach tych inicjatyw osi¹ga³a poziom oko³o 90% (w danym regionie). Z uwagi na brak precyzyjnych danych oraz centralnej rejestracji nie mo¿na okreœliæ stopnia pokrycia populacji docelowej. By osi¹gn¹æ efekt populacyjny szczepieñ, wyszczepialnoœæ powinna siêgn¹æ min. 70% ogólnej populacji dziewcz¹t. Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM) wypowiedzia³a siê negatywnie na temat finansowania ze œrodków publicznych szczepieñ przeciw brodawczakowi ludzkiemu szczepionkami Silgard i Cervarix (stanowisko nr 51/15/2009, z 3 sierpnia 2009 r.). W uzasadnieniu poda³a brak wiarygodnych danych dotycz¹cych ich wp³ywu na poziom zachorowalnoœci i œmiertelnoœci. Wynika to z krótkiego okresu, jaki min¹³ od rozpoczêcia IV fazy badañ klinicznych, zwi¹zanych z wprowadzeniem szczepionek na rynek. Dane, o których wspomina AOTM, bêd¹ dostêpne najwczeœniej za kilkanaœcie lat, kiedy zaszczepione dziewczêta wejd¹ w okres wysokiego ryzyka RSM. Agencja podkreœla równie¿, ¿e szczepienia musia³yby obj¹æ bardzo du¿¹ populacjê, co wi¹za³oby siê z wysokimi kosztami. Zw³aszcza ¿e szczepienia przeciw HPV nie eliminuj¹ koniecznoœci wykonywania badañ cytologicznych. W¹tpliwoœci AOTM czêœciowo trac¹ na aktualnoœci. W 2011 roku Australijczycy przedstawili efekty dzia³ania szczepionki czterowalentnej (Silgard/Gardasil). Jako pierwsi na œwiecie wprowadzili w lipcu 2007 roku bezp³atny program szczepieñ przeciw HPV dla kobiet w wieku 12–26 lat. Jego skutkiem by³a redukcja o 59% k³ykcin koñczystych (Donovan B., Franklin N., Guy R.; 2011). Autorzy raportu na ten temat przekonuj¹, ¿e prze³o¿y siê to na zmniejszenie liczby zaka¿eñ i chorób wywo³anych przez onkogenne postacie HPV 16 i 18 (Ref. Fairley C.K., Hocking J.S., Gurrin L.C., Chen M.Y., Donovan B., Brandshaw C.S.).

Bariery W zwi¹zku z tym, ¿e szczepionki przeciw HPV zosta³y wpisane do Programu Szczepieñ Ochronnych w czêœci II „Szczepienia zalecane – niefinansowane ze œrodków Ministra Zdrowia”, ka¿da osoba zainteresowana tego rodzaju profilaktyk¹ musi na w³asn¹ rêkê zakupiæ odpowiedni preparat. W handlu detalicznym cena 3 dawek szczepionki to oko³o 1500 z³. Ponad dwie trzecie badanych kobiet stwierdzi³o, ¿e cena ta jest dla nich zbyt wysoka.

www.koalicjaRSM.pl

46 Rozwi¹zania POPULACYJNY PROGRAM SZCZEPIEÑ Kluczow¹ kwesti¹ dla popularyzacji szczepieñ przeciwko wirusowi HPV jest rozwi¹zanie problemu ich finansowania, czyli stworzenia populacyjnego programu szczepieñ przeciw HPV. A to oznacza finansowanie œwiadczeñ przez NFZ (jako czêœæ NPZChN lub listy refundacyjnej) albo w ramach tzw. Kalendarza szczepieñ, prowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia. Przy szacowaniu ewentualnych kosztów powszechnej profilaktyki pierwotnej RSM nale¿y wzi¹æ pod uwagê doœwiadczenia jednostek samorz¹du terytorialnego, które na w³asn¹ rêkê realizowa³y program profilaktyki pierwotnej RSM: im wiêksze zamówienie, tym ni¿sza cena jednostkowa preparatu.

i transport szczepionki na pacjenta, co mog³oby okazaæ siê rozwi¹zaniem skrajnie niekorzystnym. Przyjmuj¹c to rozwi¹zanie, nale¿a³oby po³o¿yæ du¿y nacisk na dzia³ania edukacyjne i informacyjne, gdy¿ bez nich wyszczepialnoœæ nie osi¹gnie akceptowalnego poziomu.

SZCZEPIENIE PRZECIW HPV W RAMACH KALENDARZA SZCZEPIEÑ Na realizacjê obowi¹zkowych szczepieñ ochronnych w 2010 roku MZ przeznaczy³o oko³o 83 mln z³. Sugerowane zmiany oznacza³yby koniecznoœæ zwiêkszenia tej kwoty mniej wiêcej dwukrotnie (przy jednoczesnym za³o¿eniu wysokich rabatów przy zakupie centralnym). Takie rozwi¹zanie gwarantowa³oby osi¹gniêcie w krótkim czasie 100-procentowej skutecznoœci.

SZCZEPIENIA PRZECIW HPV JAKO ŒWIADCZENIE GWARANTOWANE W RAMACH NPZC hN

SZCZEPIENIA PRZECIW HPV FINANSOWANE W RAMACH PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH JST

Podstawowym rozwi¹zaniem systemowym jest rozszerzenie o szczepienia przeciw wirusowi HPV Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych i zintegrowanie go z Populacyjnym Programem Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Nadzór nad ca³ym Programem „Matka – cytologia, Córka – szczepienia” sprawowa³oby nadal Ministerstwo Zdrowia, a wdro¿enie przejê³yby na siebie centralny oraz wojewódzkie oœrodki koordynuj¹ce. W tym wariancie koszt szczepienia by³by rozliczany przez NFZ, tak jak w przypadku innych œwiadczeñ (cytologia) w ramach obecnie funkcjonuj¹cego Programu. Dodatkowego wsparcia finansowego wymaga³yby tak¿e dzia³ania edukacyjne.

Je¿eli centralne finansowanie szczepieñ nie zostanie zaakceptowane, nale¿y dalej rozwijaæ system op³acania ich w ramach bud¿etów samorz¹dowych. Takie rozwi¹zanie umo¿liwia obecnie art. 48 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027). Z perspektywy celów zdrowia publicznego, czyli zapewnienia populacyjnej ochrony przed wirusem, programy szczepieñ przeciw HPV realizowane przez jednostki samorz¹du terytorialnego maj¹ dziœ znaczenie marginalne. Obejmuj¹ bowiem zaledwie 10% populacji docelowej, traktowanej jako jeden rocznik dziewcz¹t, np. 12-latek, czyli oko³o 200 tys. osób. Przeszkod¹ w popularyzacji tego rozwi¹zania jest te¿ wymóg, by ka¿dy taki program zosta³ zaopiniowany przez Agencjê Oceny Technologii Medycznych, co dla czêœci JST stanowi powa¿ne utrudnienie. Dzia³ania z zakresu profilaktyki pierwotnej s¹ podejmowane przez samorz¹dy w sposób niejednolity w poszczególnych województwach. Mimo ¿e prezes AOTM wyda³ kilka pozytywnych opinii w sprawie programów samorz¹dowych, realizacja ka¿dego z nich przebiega w inny, ustalony przez dany samorz¹d sposób. Brakuje jednego ogólnokrajowego oœrodka koordynuj¹cego zadania oraz zbieraj¹cego wyniki przyjêtych programów, tak jak to siê dzieje w przypadku profilaktyki wtórnej. Oœrodek koordynuj¹cy móg³by zwiêkszyæ efektywnoœæ tego modelu miêdzy innymi poprzez:

SZCZEPIENIA PRZECIW HPV W RAMACH LISTY REFUNDACYJNEJ Czêœæ kosztów szczepionki by³aby refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, czêœæ ponosi³by pacjent (lub jego rodzina w przypadku dziewcz¹t w wieku 12 lat). Dla bud¿etu pañstwa by³oby to rozwi¹zanie korzystniejsze ni¿ w³¹czenie szczepieñ do NPZChN, chocia¿ w przypadku dop³aty na poziomie 3,2 z³ oszczêdnoœci by³yby relatywnie niewielkie. Wad¹ prezentowanego rozwi¹zania jest przerzucenie odpowiedzialnoœci za zakup, przechowywanie

www.koalicjaRSM.pl

47

1) opracowanie wzoru programu szczepieñ przeciw HPV zgodnego z kryteriami okreœlonymi przez AOTM oraz rekomendacjami PTG i PTP, 2) wsparcie samorz¹dów w tworzeniu, organizacji i prowadzeniu lokalnych programów szczepieñ, 3) centralny zakup szczepionek dla samorz¹dów, które zadeklaruj¹ przyst¹pienie do programu szczepieñ, co pozwoli na redukcjê ceny jednostkowej szczepionki.

POPULARYZACJA SZCZEPIEÑ PRZECIW HPV JAKO FORMY PROFILAKTYKI RSM

Zagadnienie to jest œciœle zwi¹zane z edukacj¹ zdrowotn¹, która zosta³a szczegó³owo omówiona we wczeœniejszej czêœci raportu. Informacje o znaczeniu profilaktyki powinny docieraæ do ca³ego spo³eczeñ-

stwa, nie tylko do kobiet. Jest to niezbêdne szczególnie w przypadku szczepieñ przeciwko wirusowi HPV, gdzie decyzjê podejmuj¹ rodzice lub opiekunowie dziecka. Podkreœlmy raz jeszcze wagê zaanga¿owania œrodowisk medycznych w popularyzowanie profilaktyki. Jak wynika z przeprowadzonych badañ, czêœæ lekarzy POZ nie dope³nia obowi¹zku poinformowania matki/pacjentki o mo¿liwoœci szczepieñ. Mo¿e warto by³oby wiêc wprowadziæ wymóg sporz¹dzania odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej pacjentki na temat poinformowania jej o mo¿liwoœci przeciwdzia³ania RSM. Konieczne jest te¿ propagowanie wœród lekarzy aktualnej wiedzy o szczepieniach przeciw wirusowi HPV. Bez silnego wsparcia dla inicjatywy ze strony œrodowisk medycznych skutecznoœæ wszystkich proponowanych rozwi¹zañ bêdzie powa¿nie ograniczona.

Bibliografia: l Bonanni P., Levi M., Latham N.B., Bechini A., Tiscione E., Lai P., Panatto D., Gasparini R., Boccalini S. An overview on the implementation of HPV vaccination in Europe w Human Vaccines 7: Supplement, 128-135; January/February 2011

Chybicka A. (przewodnicz¹ca), Jackowska T., Dobrzañska A., Godycki-Æwirko M., Lukas W., Mrukowicz J., Paszkowski T., Porêba R., Spaczyñski M., Steciwko A., Szenborn L., Wysocki J. Zalecenia grupy ekspertów dotycz¹ce pierwotnej profilaktyki raka szyjki macicy u dziewcz¹t i m³odych kobiet, Pediatria Polska, t. 85, nr 4, lipiec-sierpieñ 2010

l

Kotarski J., Basta A., Dêbski R., Karowicz-Biliñska A., Kêdzia W., Niemiec T., Nowak-Markwitz E., Olejek A., Porêba R., Spaczyñski M., Wysocki J. Uzupe³nione stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycz¹ce szczepieñ przeciwko zaka¿eniom wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV), Ginekologia Polska 2009, 80, 870-876

l

Harper D.M. Szczepionki profilaktyczne przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego zapobiegaj¹ce rozwojowi raka szyjki macicy – przegl¹d wyników badañ klinicznych II i III fazy. Therapy 2008; 5; 313-324

l

Adamska-We³nicka A. Rak szyjki macicy – jak rozwi¹zaæ problem? „S³u¿ba Zdrowia” nr 43-50 (4044-4051) z 13 czerwca 2011 r.

l

VENICE 2, Finalised report on the decision making process, modalities of implementation and current country status for the introduction of human papilloma virus and rotavirus vaccination into national immunisation programmes in Europe, 2010

l

Walboomers J., Jacobs M., Manos M. et al. J. Pathol. 1999;189:12-19. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1-22. 3. Herrero R., Castellsagué X., Pawlita M., et al. J. Nat. Cancer Inst. 2003;95:1772-1783.

l

Donovan B., Franklin N., Guy R., Grulich A., Regan D., Ali H., Wand H., Fairley Ch. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data; The Lancet.com; Vol. 11 January 2011.

l

www.koalicjaRSM.pl

48

Rozdzia³ 5. Rejestry medyczne w profilaktyce i monitorowaniu RSM Wstêp Obecnie w Polsce funkcjonuje wiele systemów informatycznych, które mo¿na okreœliæ mianem rejestrów medycznych. Krajowy Rejestr Nowotworów, System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki czy wreszcie dane raportowane przez œwiadczeniodawców w ramach kontraktu z NFZ. Podstawowym problemem, z którym boryka siê wiêkszoœæ organizatorów programów zdrowotnych, jest zapewnienie mo¿liwoœci skutecznego monitorowania ich przebiegu i oceny efektów. W za³o¿eniu w³aœnie rejestry powinny pozwalaæ na takie dzia³ania. W praktyce obecnie stosowane rozwi¹zania tylko w niewielkim stopniu spe³niaj¹ to za³o¿enie. Przyczyny to: 1. Luki w istniej¹cych rejestrach dzia³añ profilaktycznych w zakresie RSM (szczepienia i cytologia): A. Brak rejestracji cytologii wykonywanych poza Populacyjnym Programem. B. Brak rejestracji szczepieñ przeciw HPV. C. Brak zgodnoœci z europejskimi wytycznymi. 2. Brak wymiany informacji pomiêdzy systemami informatycznymi SIMP (system monitorowania profilaktyki NFZ) a KRN (Krajowy Rejestr Nowotworów). W celu eliminacji istniej¹cych barier nale¿y przyj¹æ nastêpuj¹ce rozwi¹zania:

www.koalicjaRSM.pl

1) wprowadziæ w ramach SIMP ewidencjê wszystkich szczepieñ i cytologii finansowanych ze œrodków publicznych, 2) oprzeæ rejestry na europejskich wytycznych (European Science Advisory Network for Health, Determinants for a successful implementation of population-based cancer screening programmes, 2011), 3) stworzyæ rozwi¹zania prawne umo¿liwiaj¹ce efektywn¹ komunikacjê miêdzy SIMP a KRN.

SYSTEM REJESTROWANIA ORAZ MONITOROWANIA PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY W POLSCE Zasadnicza czêœæ ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o Systemie Informacji w Ochronie Zdrowia wesz³a w ¿ycie 1 stycznia 2012 r. W myœl tej ustawy rejestr medyczny to tworzone zgodnie z prawem ewidencja, lista, spis albo inny uporz¹dkowany zbiór danych osobowych lub jednostkowych danych medycznych. W ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych funkcjonuj¹ dwa niezale¿ne rejestry. Pierwszy to Krajowy Rejestr Nowotworów prowadzony przez Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk³odowskiej-

49

-Curie. Drugi to System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki bêd¹cy w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia. Powy¿sza infografika ukazuje odmienn¹ rolê, jak¹ pe³ni¹ w prewencji. Obecnie oba systemy dzia³aj¹ niezale¿nie i wymiana danych pomiêdzy nimi nie jest mo¿liwa. Szczepienia przeciw wirusowi HPV nie s¹ rejestrowane (ryc. 22). System informatyczny, przeznaczony do wspierania programu profilaktyki raka szyjki macicy, powinien umo¿liwiaæ: w zarz¹dzanie populacj¹ objêt¹ programem, w prowadzenie systematycznej oceny i kontroli jakoœci programu, w monitorowanie i ocenê wskaŸników efektywnoœci programu. Ocena stopnia realizacji zadañ w powy¿szych trzech obszarach oraz przyczyn niedoci¹gniêæ stanowi przedmiot poni¿szej analizy

SYSTEM INFORMATYCZNY MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)

W ramach tego rejestru gromadzone s¹ informacje o programach: w profilaktyki chorób uk³adu kr¹¿enia, w profilaktyki raka szyjki macicy (ryc. 23), l procedura pobrania materia³u do przesiewowego badania cytologicznego, l etap diagnostyczny, l etap pog³êbionej diagnostyki,

w profilaktyki raka piersi

etap podstawowy, etap pog³êbionej diagnostyki. SIMP powsta³ 2006 r. na zlecenie NFZ, a systematycznie dzia³a od stycznia 2007 r. Istotny wp³yw na rozwój oprogramowania mieli przedstawiciele Centralnego Oœrodka Koordynacyjnego oraz Wojewódzkich Oœrodków Koordynuj¹cych – eksperci odpowiedzialni za ustalanie zasad postêpowania w omawianym zakresie. W za³o¿eniach zarówno program profilaktyczny, jak i obs³uguj¹cy go system informatyczny by³y pomyœlane jako system zamkniêty. Zadaniem ich by³o prowadzenie kobiety od badania przesiewowego do diagnozy, a tak¿e monitorowanie realizacji zaleceñ terapeutycznych w przypadkach potwierdzonych nieprawid³owoœci. Projekt od pocz¹tku wykracza³ poza zakres zwyk³ego skryningu cytologicznego. Podstawowe za³o¿enia informatyczne SIMP: w ogólnopolski zasiêg – jedna baza danych, jednolite s³owniki (œwiadczeniodawców, umów, kategorii sprawozdawczych), w dostêp uprawnionych u¿ytkowników przez internet, w zintegrowanie z podstawowymi bazami danych NFZ: l Centralnym Wykazem Ubezpieczonych, l Baz¹ sprawozdawcz¹ œwiadczeñ zdrowotnych NFZ. l l

Piêcioletnia perspektywa oceny dzia³ania programu pokazuje, ¿e powy¿sze za³o¿enia okaza³y siê prawid³owe i umo¿liwi³y rozwój funkcji programu.

Rycina 23. Przyk³adowy ekran programu SIMP

ród³o: skan ekranu programu SIMP

www.koalicjaRSM.pl

50

Program SIMP zosta³ zaprojektowany w sposób, który umo¿liwia œledzenie losów kobiet w programie na poszczególnych etapach diagnostyki cytologicznej i weryfikacji nieprawid³owych wyników cytologicznych. Dodatkowo pozwala na gromadzenie i zestawianie danych niezbêdnych do identyfikowania wyników fa³szywie dodatnich i fa³szywie ujemnych cytologii. Jest to niezwykle wa¿na funkcjonalnoœæ z punktu widzenia monitorowania jakoœci œwiadczeñ w Populacyjnym Programie. Rejestr SIMP umo¿liwia tak¿e obliczanie na bie¿¹co wskaŸników efektywnoœci programu, w tym równie¿ kosztów wykrycia zmian chorobowych poszczególnych klasyfikacji stopnia ich zaawansowania. Innymi s³owy, SIMP stanowi rozbudowane i kompleksowe narzêdzie informatyczne do prowadzenia systemu profilaktyki. Warto jednoczeœnie podkreœliæ, ¿e dla kolejnych lat (2007–2010) dostêpne s¹ równie¿ aktualizowane obliczenia prawdopodobieñstwa pojawienia siê raka w poszczególnych kategoriach klasyfikacji nieprawid³owych wyników rozmazów cytologicznych (wg systemu Bethesda 2001). Informacje te pozwalaj¹ okreœliæ grupê pacjentek, którym nale¿y poœwiêciæ szczególn¹ uwagê. W 2010 roku po raz pierwszy w okresie realizacji programu trafi³ doñ ponownie rocznik 2007. Porównanie wyników obu lat powinno byæ u¿yteczne do oceny uzyskiwanych efektów. Od trzech lat prowadzony jest te¿ w NFZ projekt pod nazw¹ Rejestr Leczenia Chorób (RLC), który pozwala dla wybranego rozpoznania ICD-10 (w omawianym rozpoznaniu raka szyjki macicy – C53) œledziæ losy pacjentek oraz zestawiaæ koszty leczenia (chemioterapeutycznego, chirurgicz-

nego, radiologicznego), globalnie lub dla wybranych populacji (ryc. 24). W zamyœle jest to narzêdzie maj¹ce umo¿liwiæ porównanie kosztów i efektów terapii pacjentek spoza programu w odniesieniu do kosztów i efektów w programie (umo¿liwia porównanie populacji o wybranych parametrach). Z uwagi na niekompletnoœæ danych, co zostanie szerzej omówione przy okazji prezentacji barier dotycz¹cych rejestrów, analizy tego typu nie s¹ obecnie prowadzone.

Krajowy Rejestr Nowotworów System rejestrowania nowotworów w Polsce odbywa siê dwustopniowo. Pierwszy etap opiera siê na Wojewódzkich Rejestrach Nowotworów. Wszystkie przypadki rozpoznania lub podejrzenia nowotworu z³oœliwego w Polsce powinny byæ co miesi¹c przekazywane do regionalnej centrali. Obowi¹zek taki wynika z rozporz¹dzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie badañ statystycznych wykonywanych w ramach statystyki publicznej. Dotyczy on miêdzy innymi zak³adów opieki zdrowotnej oraz ró¿nych form praktyk lekarskich (indywidualnych oraz grupowych). Ka¿dy przypadek powinien byæ zarejestrowany za pomoc¹ formularza MZ/N-1a, czyli Karty Zg³oszenia Nowotworu Z³oœliwego (KZNZ) (ryc. 25). Wojewódzki Rejestr Nowotworów corocznie po przetworzeniu zebranych informacji jest zobowi¹zany do wyjaœnienia ka¿dej karty zg³oszeniowej, która budzi zastrze¿e-

Rycina 24. Rejestr Leczenia Chorób (RLC), czas prze¿ycia pacjentek z rozpoznaniem C53 poddanych chemioterapii

www.koalicjaRSM.pl

51

nia i przekazania danych do Krajowego Rejestru Chorób Nowotworowych w Centrum Onkologii w Warszawie, w terminie do 30 czerwca. Zebrane ze wszystkich województw dane s¹ weryfikowane (miêdzy innymi pod k¹tem poprawnoœci logicznej i merytorycznej), a nastêpnie agregowane w ogólnopolski zbiór roczny. Zbiór poddawany jest analizie. Na jego podstawie opracowywane s¹ roczne biuletyny, a dane zostaj¹ umieszczone na stronie internetowej KRN. Wysoka jakoœæ gromadzonych danych kwalifikuje ten zbiór do prowadzenia na jego podstawie badañ analitycznych i porównawczych. Jest to zgodne z IARC (International Agency on Research on Cancer). Istniej¹ czynniki wp³ywaj¹ce negatywnie na jakoœæ gromadzonych w KRN informacji. Po przes³aniu do centrali dane s¹ dalej regionalnie aktualizowane, mog¹ wiêc powstaæ ró¿nice miêdzy informacjami publikowanymi na poziomie województwa i kraju. Istniej¹ te¿ dowody, ¿e publikowane dane obci¹¿one s¹ zjawiskiem „niedorejestrowania”. Oznacza to, ¿e mimo wymogów prawnych nie wszystkie informacje na temat podejrzeñ oraz rozpoznañ nowotworów przekazywane s¹ do centrów wojewódzkich. Na podstawie przeprowadzonych szacunków ocenia siê, ¿e zjawisko to dotyczy³o w 2008 roku oko³o 15% przypadków. Zjawisko niedorejestrowania cechuje siê silnym zró¿nicowaniem regionalnym. Szacuje siê, ¿e najni¿sze wskaŸniki kompletnoœci s¹ w województwie podlaskim (63%) (Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoñski W., 2010).

Szczegó³owo kwestia ta zosta³a opisana w czêœci raportu COK, poœwiêconej cytologii. Dane GUS opieraj¹ siê na deklaracjach respondentów, przez co ich rzetelnoœæ jest ograniczona, jednak wskazuj¹ jednoznacznie, i¿ odsetek kobiet, które realizuj¹ profilaktykê wtórn¹ RSM, jest znacznie wy¿szy, ni¿ wynika to z pierwotnych analiz. Brak informacji o cytologiach wykonanych w ramach AOS lub odp³atnie powoduje, ¿e zaproszenia na bezp³atne badania dostaj¹ tak¿e osoby, które nie spe³niaj¹ kryteriów wstêpnych Programu (np. brak wykonanej cytologii w okresie ostatnich 3 lat). W konsekwencji czêœæ dzia³añ, a co za tym idzie, równie¿ œrodków jest Ÿle adresowana. Skuteczne zarz¹dzanie systemem profilaktyki RSM wymaga dostêpu do aktualnych i wiarygodnych danych. Ocena wymazów cytologicznych powinna siê odbywaæ w oœrodkach diagnostycznych stosuj¹cych siê do wymogów jakoœci (personel, wyposa¿enie, procedury), okreœlonych w programie. Zasadne wydaje siê rejestrowanie w systemie SIMP badañ realizowanych poza programem profi-

Rycina 25. Formularz MZ/N-1a – Karta Zg³oszenia Nowotworu Z³oœliwego

Bariery W systemie SIMP nie ma pe³nej ewidencji badañ cytologicznych. System uwzglêdnia jedynie cytologie realizowane w ramach Populacyjnego Programu, nie rejestruj¹c tych wykonywanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Nie odnotowuje te¿ szczepieñ przeciw HPV, co ma istotne znaczenie dla okreœlania w przysz³oœci grup ryzyka. I co wa¿ne – nie ma sprawnej komunikacji miêdzy oboma rejestrami funkcjonuj¹cymi w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, czyli SIMP i KRN.

BRAK REJESTRACJI CYTOLOGII WYKONYWANYCH POZA POPULACYJNYM PROGRAMEM

Na podstawie danych SIMP zg³aszalnoœæ na badania cytologiczne wynios³a ok. 27% w 2009 roku i tyle samo w 2010 roku. Natomiast wed³ug danych GUS – 62,4% kobiet (15 lat i starszych) w miastach i 51,5% na terenach wiejskich mia³o wykonan¹ cytologiê w ci¹gu ostatnich 3 lat. iechows ród³o: Wojc

ska ka U., Didkow

2010 J., Zatoñski,

www.koalicjaRSM.pl

52

laktyki (np. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej), a finansowanych ze œrodków publicznych.

BRAK REJESTRACJI SZCZEPIEÑ W RAMACH SIMP Dziewczêta bior¹ce udzia³ w programach szczepieñ organizowanych przez JST oraz te, które podjê³y dzia³ania na w³asn¹ rêkê, nie s¹ ewidencjonowane w ¿adnym systemie centralnym. Z tego powodu nie bêdzie mo¿liwa wiarygodna ocena skutków zdrowotnych obecnie prowadzonych dzia³añ, jak i stworzenia rozbudowanego systemu oceny ryzyka, który wspiera³by zarz¹dzanie profilaktyk¹ RSM.

OGRANICZENIA W WYMIANIE INFORMACJI POMIÊDZY SYSTEMAMI INFORMATYCZNYMI SIMP I KRN Obecna sytuacja jest konsekwencj¹ obowi¹zuj¹cego stanu prawnego ochrony danych osobowych. Rejestry medyczne w Polsce (miêdzy innymi KRN i SIMP) dzia³aj¹ w formie zamkniêtej, co oznacza, ¿e nie ma mo¿liwoœci wymiany informacji pomiêdzy bazami danych. Na poziomie makro powoduje to rozproszenie po niezale¿nych zbiorach ca³ej wiedzy na temat profilaktyki i epidemiologii raka szyjki macicy, co utrudnia ocenê bie¿¹cej sytuacji oraz interpretacjê globalnych rezultatów. Brak integracji z Krajowym Rejestrem Nowotworów w wielu przypadkach uniemo¿liwia podstawow¹ weryfikacjê rozpoznania choroby nowotworowej, opartego na wyniku badania histopatologicznego. Potencjalne korzyœci powi¹zania rejestru SIMP oraz sprawozdawczoœci rozliczeniowej NFZ i KRN s¹ oczywiste. Merytoryczna weryfikacja poprawnoœci zg³oszeñ choroby nowotworowej dokonuj¹ca siê w KRN sprzyja wiarygodnoœci danych. Ju¿ sama mo¿liwoœæ sprawdzenia dope³nienia obowi¹zku wys³ania Karty Zg³oszenia Nowotworu, przed rozliczeniem kosztów œwiadczeñ zwi¹zanych z rozpoznan¹ chorob¹ nowotworow¹, znakomicie uporz¹dkowa³aby stan obu rejestrów. Równoczeœnie nale¿y podkreœliæ, ¿e nawet doskona³e dzia³anie KRN nie rozwi¹zuje problemów opisanych w poprzednim akapicie – sam KRN, jak i obowi¹zek sprawozdawczy nie obejmuj¹ stanów przednowotworowych.

NIEPE£NY ZAKRES DANYCH GROMADZONYCH PRZEZ SIMP Braki w danych gromadzonych w SIMP s¹ konsekwencj¹ dysfunkcji organizacyjnych, które nie mog¹ byæ skompensowane wy³¹cznie rozwi¹zaniami informatycznymi.

www.koalicjaRSM.pl

w Nie ma mo¿liwoœci rejestrowania kompletu wyników

badañ histopatologicznych i zmian dysplastycznych (stanów przedrakowych). Nieliczne pacjentki, u których wykonano cytologiê w programie, a rozmaz oceniono jako nieprawid³owy (ASCH, LSIL, HSIL), s¹ diagnozowane w ramach programu (ok. 18% w 2010 roku) w ramach diagnostyki pog³êbionej. w Gromadzenie informacji bezpoœrednio przez WOK o dalszej diagnostyce zrealizowanej poza programem jest ma³o efektywne. Zebrane informacje dotycz¹ jedynie 4% pacjentek. w Znaczny odsetek spoœród pozosta³ych pacjentek trafia do leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. W konsekwencji w SIMP nie ma potwierdzenia kontynuacji procesu diagnostycznego, a w szczególnoœci wyniku badania histopatologicznego pobranych wycinków. Ponadto dane sprawozdawcze NFZ nie pozwalaj¹ na wtórne uzupe³nienie tych informacji – patrz poni¿ej. w Nie rejestruje siê informacji na temat przeprowadzonego leczenia zmian dysplastycznych szyjki macicy. Zabieg konizacji lub inne zabiegi oszczêdzaj¹ce narz¹d rodny, takie jak krioterapia, koagulacja chemiczna, elektrokoagulacja, laserowaporyzacja s¹ mo¿liwe do wykonania w przypadku wczesnego wykrycia zmian, co stanowi podstawowy cel programu. Podkreœlenia wymaga, ¿e we wszystkich tych przypadkach konieczne s¹ informacje o wyniku badania histologicznego. Brak wymienionych powy¿ej danych uniemo¿liwia weryfikacjê wyników cytologii, a w finale – ocenê jakoœci i efektywnoœci programu.

OGRANICZONY DOSTÊP DO INFORMACJI ZAWARTYCH W SIMP Powa¿ne w¹tpliwoœci budzi sposób dystrybucji zgromadzonych w rejestrze SIMP informacji. Œwiadczeniodawca nie dysponuje zestawem wskaŸników w³asnej dzia³alnoœci oraz nie posiada informacji zwrotnych o charakterze benchmarkingu (indywidualne parametry na tle regionalnych lub krajowych), co utrudnia samokontrolê sposobu realizacji programu. Eksperci oraz osoby zainteresowane omawian¹ tematyk¹ nie maj¹ dostêpu do danych oraz zestawieñ na poziomie WOK i COK, a to istotnie ogranicza merytoryczn¹ dyskusjê. Nie zapewniono dostêpu do danych samym pacjentkom. Czyli – zaprzepaszczono szansê na zwiêkszenie œwiadomoœci kobiet w zakresie profilaktyki RSM. Pewn¹ nadziejê na rozwi¹zanie tego problemu stanowi projekt Zdrowotny Informator Pacjenta (ZIP), opracowywany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Obecnie w woje-

53

wództwie wielkopolskim trwa pilota¿ tego systemu. ZIP umo¿liwia pacjentowi uzyskanie dostêpu on-line do podstawowych informacji na temat historii swojego leczenia. Na razie jednak system nie zawiera danych na temat profilaktyki raka szyjki macicy, ale w przysz³oœci takie rozwi¹zanie jest mo¿liwe do zaimplementowania. Pozytywnie nale¿y oceniæ zapewnienie dostêpu do informacji o badaniach cytologicznych i powi¹zanych terminach dla podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), co zosta³o zrealizowane przy okazji wdro¿enia SIMP-a w programie profilaktyki chorób uk³adu kr¹¿enia – ChUK). Jednak tylko czêœæ POZ anga¿uje siê w realizacjê profilaktyki i znaczny odsetek praktyk nie uruchomi³ tego programu. Nie wiadomo równie¿, czy te informacje s¹ w³aœciwie wykorzystane przez personel.

UMO¯LIWIENIE EFEKTYWNEJ WYMIANY INFORMACJI MIÊDZY REJESTRAMI SIMP I KRN Opracowanie propozycji konkretnych zmian w ustawodawstwie, które umo¿liwi¹ wymianê danych i wspó³pracê pomiêdzy rejestrami, prze³o¿y siê na poprawê wiedzy o aktualnej sytuacji oraz skutecznoœci dzia³añ programu profilaktycznego. Umo¿liwi te¿ œledzenie losów i stanu zdrowia pacjentek w ró¿nych rejestrach. Analiza takiego materia³u dostarczy nowych informacji na temat przyczyn wysokiej umieralnoœci kobiet w Polsce z powodu raka szyjki macicy (na poziomie krajowym oraz wojewódzkim), co u³atwi przeciwdzia³anie temu zjawisku.

DZIA£ANIA SYSTEMOWE

Rozwi¹zania

w Nale¿y po³o¿yæ nacisk na tak¹ organizacjê systemów in-

ROZBUDOWA I ZWIÊKSZENIE ZAKRESU REJESTRU SIMP:

w

w o cytologie wykonywane poza programem profilaktyki. w o informacje na temat wykonanego szczepienia

w

przeciw wirusowi HPV w o wyniki badañ histopatologicznych, wykonanych

w ramach œwiadczeñ zdrowotnych finansowanych ze œrodków publicznych Poniewa¿ badanie histologiczne jest jedyn¹ metod¹, która jednoznacznie potwierdza lub wyklucza obecnoœæ zmian dysplastycznych lub raka szyjki macicy, dostêpnoœæ tej informacji ma krytyczne znaczenie dla oceny jakoœci i efektywnoœci ca³ego programu. Nale¿y ponadto zapewniæ efektywn¹ dystrybucjê informacji zawartych w rejestrze SIMP, stosownie do potrzeb interesariuszy programu: œwiadczeniodawców, nadzoru specjalistycznego (WOK i COK), pielêgniarek i lekarzy POZ, ekspertów oraz kobiet. Jednym z przyk³adów takiego rozwi¹zania jest w³¹czenie informacji na temat cytologii do systemu ZIP.

w

w

formacyjnych, która pozwoli na dokumentowanie i ocenê efektywnoœci programu zdrowotnego. Gromadzenie danych powinno odbywaæ siê w sposób kompletny i spójny z obowi¹zuj¹cymi algorytmami postêpowania. Konieczne jest uporz¹dkowanie sposobu prowadzenia sprawozdawczoœci rozliczeniowej procesu diagnostyczno-terapeutycznego w trybie ambulatoryjnym oraz w ramach hospitalizacji jednodniowych. Dziêki temu bêdzie mo¿liwe monitorowanie populacji objêtej programem wczesnego wykrywania raka szyjki macicy i ocena podejmowanych dzia³añ w celu osi¹gniêcia za³o¿onych efektów programu profilaktyki RSM. Opracowanie modelu obliczania i oceny efektywnoœci ekonomicznej programu umo¿liwi ocenê ponoszonych kosztów w odniesieniu do uzyskanych efektów. Inicjatywy w tym zakresie nale¿y oczekiwaæ od p³atnika i Agencji Oceny Technologii Medycznych. Wskazana jest dywersyfikacja finansowania dalszego rozwoju oprogramowania SIMP i wspó³finansowanie w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.

Bibliografia: l Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoñski W. Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2008 roku. Centrum Onkologii – Instytut. Warszawa 2010 l Rekomendacje Zespo³u Ekspertów PTG w: Postêpowanie w przypadku nieprawid³owego wyniku przesiewowego badania cytologicznego. Ginekol. Pol. 2009, 80, 129-133

Spaczyñski M., Karowicz-Biliñska A., Nowak-Markwitz E., Uchlik J., Januszek-Michalecka L. Raport Centralnego Oœrodka Koordynuj¹cego: Podsumowanie realizacji populacyjnego programu profilaktyki i wykrywania raka szyjki macicy w ramach narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych lata 2007–2010 (wrzesieñ). Poznañ, paŸdziernik 2010 r.

l

Stadia rozwoju raka szyjki macicy oraz systemy oceny i klasyfikacji wyników wymazu cytologicznego. WOK Poznañ: http://www.wok-poznan.idl.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=89&Itemid=53

l

www.koalicjaRSM.pl

54

Rozdzia³ 6. Finansowanie i organizacja systemu profilaktyki RSM w Polsce Wstêp Mimo ponoszonych kosztów na profilaktykê raka szyjki macicy sytuacja w Polsce nie ulega zmianie. Z analizy danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, i¿ od momentu wprowadzenia Populacyjnego Programu liczba zgonów z powodu RSM utrzymuje siê na zbli¿onym poziomie w przedziale 1750–1900 (ryc. 26). W ustawie o Narodowym Programie Zdrowia na lata 2007–2015, przyjêtej przez Radê Ministrów 15 maja 2007 r., zapisano jako cel strategiczny nr 2 zmniejszenie zachorowalnoœci i przedwczesnej umieralnoœci z powodu nowotworów z³oœliwych. Do roku 2015 mia³aby nast¹piæ redukcja zgonów z oko³o 2000 do 500 rocznie. Wydaje siê, ¿e przy obecnym poziomie zg³aszalnoœci na badania cytologiczne za³o¿ony cel nie jest realny. Aby przezwyciê¿yæ obecne ograniczenia i obni¿yæ liczbê zgonów z powodu raka szyjki macicy, niezbêdne jest: w wprowadzenie populacyjnego programu szczepieñ HPV jednego rocznika dziewcz¹t w wieku 12 lat, jako œwiadczenia gwarantowanego finansowanego ze œrodków publicznych, w opracowanie ujednoliconych standardów dla œrodowiska medycznego i instytucji realizuj¹cych profilaktykê RSM w zakresie edukacji, promocji i szczepieñ oraz wdro¿enie tego rozwi¹zania przez COK.

www.koalicjaRSM.pl

KOSZTY POPULACYJNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA RAKA SZYJKI MACICY Za³o¿enia organizacyjne dotycz¹ce Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy zosta³y szczegó³owo przedstawione w rozdziale raportu poœwiêconym cytologii. Kwesti¹ wymagaj¹c¹ dodatkowego omówienia jest jego finansowanie. Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy stanowi czêœæ Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Finansowany jest ze œrodków Ministerstwa Zdrowia (czêœæ administracyjno-logistyczna) i Narodowego Funduszu Zdrowia (œwiadczenia). Bud¿et Populacyjnego Programu w latach 2006-2010 stanowi³ od 13 do 21% bud¿etu NPZChN (wynosz¹cego od 240 do 275 mln z³ rocznie). Najwiêkszy udzia³ zanotowano w 2009 roku, a najni¿szy w 2006 (13%). W 2010 wskaŸnik ten wyniós³ 19%. Bud¿et Populacyjnego Programu w latach 2006–2010 wynosi³ od 30,59 mln z³ (w 2006) do 51,8 mln z³ (w 2010 r.). Wzrost nak³adów na realizacjê programu w znacznym stopniu by³ efektem wzrostu liczby wykonanych badañ cytologicznych (finansowanych przez NFZ). W 2010 roku poziom finansowania okaza³ siê jedynie nieznacznie wy¿szy ni¿ w 2009 (wzrost o 0,5 mln z³), ale te¿ nast¹pi³ wyraŸny spadek liczby wykonanych œwiadczeñ z 877 tys.

55

Tabela 8. Koszty Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy 2006–2010

Liczba wykonanych badañ

Poziom objêcia populacji (w %)

Kwota wydatkowana przez MZ (w mln z³)

Kwota wydatkowana przez NFZ (w mln z³)

Suma (w mln z³)

2006

414 986

12,70%

16,5

14,09

30,59

2007

686 623

21,01%

12,6

28,89

41,49

2008

794 447

24,31%

10,7

33,20

43,90

2009

876 913

26,84%

8,8

42,50

51,30

2010

790 000

27,00%

11,3

40,50

51,80

Rok

ród³o: Dane ze sprawozdania MZ z realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w 2010 roku (z 30.05.2011)

(w 2009) do 790 tys. (w 2010). W tym samym okresie nast¹pi³ wzrost nak³adów ze strony Ministerstwa Zdrowia z 8,8 mln do 11,3 mln. Paradoksalnie, najwiêksz¹ efektywnoœæ Programu zaobserwowano w 2009 roku, w którym œrodki przekazane przez MZ by³y najni¿sze (8,8 mln). Zasoby przekazywane w tym czasie przez Ministerstwo na realizacjê czêœci administracyjno-logistycznej Programu ulega³y istotnym wahaniom. W 2006 roku MZ przeznaczy³o na ten cel 16,5 mln z³, a przez kolejne trzy lata (do roku 2009) redukowa³o tê kwotê a¿ do 8,8 mln z³, czyli o oko³o 48% w stosunku do wartoœci pocz¹tkowej (tab. 8). Spadek poziomu finansowania jest doœæ naturalny, bo przy tworzeniu programów profilaktycznych najwiêksze koszty organizacyjne ponoszone s¹ w pierwszej fazie dzia³añ. W 2010 roku resort zwiêkszy³ œrodki o 2,5 mln z³. Wed³ug planów, w 2011 roku nak³ady z bud¿etu MZ na Populacyjny Program mia³y siê zwiêkszyæ do 12 mln z³. Jak wynika ze sprawozdania Ministerstwa Zdrowia dla Marsza³ka Sejmu (z 30 maja 2011 r.), w 2010 roku MZ przeznaczy³o na Populacyjny Program 12,5 mln z³ 4. Œrodki te wydano miêdzy innymi na: w dzia³ania medialne (1,2 mln z³), w poprawê zg³aszalnoœci (1,1 mln z³), w wysy³kê imiennych zaproszeñ (4,8 mln z³), w kontrolê jakoœci etapu podstawowego (0,5 mln z³), w kontrolê jakoœci etapu diagnostycznego (0,2 mln z³), w szkolenia (0,6 mln z³). W 2010 roku najwiêksz¹ pozycjê kosztow¹ (oko³o 38% ca³ego bud¿etu) stanowi³a wysy³ka listów imiennych do ponad 3 milionów kobiet w wieku 25–59 lat. Z zaproszeñ na bezp³atne badania cytologiczne skorzysta³o oko³o 790 tys. osób, czyli oko³o 27% adresatek (dla porównania, w 2009 roku by³o to odpowiednio 877 tys.). Dziêki badaniu skrinigowemu wykryto 54 przypadki raka szyjki macicy. U 19.714 ko4 W suplemencie do sprawozdania, w zestawieniach tabelarycznych podana jest kwota 11,3 mln.

biet stwierdzono nieprawid³owe wyniki badania cytologicznego. Na etapie pog³êbionej diagnostyki rozpoznano u 1936 pacjentek œródnab³onkow¹ neoplazjê szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia) – CIN I, CIN II lub CIN III. Resort zdrowia poda³, ¿e koszt realizacji Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy wyniós³ oko³o 51,8 mln z³ w 2010 r. (11,3 mln z³ z bud¿etu MZ i 40,5 mln z³ z bud¿etu NFZ). Œrodki te pozwoli³y na przebadanie oko³o 790 tys. kobiet; koszt udzia³u 1 osoby w Programie to oko³o 66 z³ (14 z³ z bud¿etu MZ i 51 z³ z bud¿etu NFZ). Na ca³kowity koszt projektu kluczowy wp³yw ma niska zg³aszalnoœæ kobiet na badania cytologiczne. Gdyby siêgnê³a ona 100%, to przy zachowaniu pozosta³ych za³o¿eñ NFZ musia³by przeznaczyæ na ten cel oko³o 150 mln z³. Ca³y bud¿et Programu przekroczy³by zatem 160 mln z³ i by³by ponad 3 razy wiêkszy ni¿ obecnie.

KOSZTY LECZENIA RAKA SZYJKI MACICY W POLSCE Analizuj¹c koszty realizacji Populacyjnego Programu nale¿y uwzglêdniæ nak³ady ponoszone przez NFZ na leczenie raka szyjki macicy, mimo ¿e œwiadczenia te nie s¹ wliczane bezpoœrednio do bud¿etu NPZChN. Jak wynika z raportu Centralnego Oœrodka Koordynuj¹cego, w 2009 roku Narodowy Fundusz Zdrowia przeznaczy³ na ten cel ponad 42 mln z³ (Spaczyñski M., Karowicz–Biliñska A., Nowak-Markwitz E.; 2010), z czego 14,5 mln na leczenie operacyjne (tab. 9). W zestawieniu nie uwzglêdniono kosztów badañ diagnostycznych wykonywanych przed i w trakcie leczenia oraz kosztów wizyt kontrolnych po zakoñczeniu leczenia. Na podstawie powy¿szych danych z du¿ym prawdopodobieñstwem mo¿na przyj¹æ, ¿e bezpoœrednie koszty leczenia raka szyjki macicy w Polsce znacznie przekraczaj¹ 100 mln z³ rocznie. Oprócz kosztów bezpoœrednich choroby istnieja te¿ koszty poœrednie. Wynikaj¹ one z przedwczesnej umieralnoœci i niesprawnoœci zwi¹zanej z chorob¹, powoduj¹cej nieobecnoœci w pracy (tak¿e tej wykonywanej w domu

www.koalicjaRSM.pl

56

Tabela 9. Koszty podstawowe procedur terapeutycznych raka szyjki macicy w 2009 r. Procedury

Koszt jedn. Liczba £¹czny chorych koszt Leczenie operacyjne 10 920 z³ 1 334 14 567 280 z³

Brachyterapia

7 558 z³

1 708 12 909 064 z³

Teleterapia

8 699 z³

1 307 11 369 593 z³

Chemioterapia

2 850 z³

1 276

£¹cznie

3 636 600 z³ 42 482 537 z³

ród³o: Spaczyñski M., Karowicz-Biliñska A., Nowak-Markwitz E.; 2010

i zwi¹zanej z jego prowadzeniem i/lub wychowaniem dzieci). Ponoszone s¹ przez ca³e spo³eczeñstwo. Szacuje siê, ¿e koszty poœrednie parokrotnie przewy¿szaj¹ bezpoœrednie, jednak podanie szacunków nie jest mo¿liwe z powodu braku odpowiednich analiz dla Polski.

Bariery W Europie coraz popularniejsze jest tworzenie kompleksowych programów, zawieraj¹cych zarówno profilaktykê wtórn¹ (cytologia), jak i pierwotn¹ (szczepienia). Z jednej strony przeciwdzia³a siê zachorowaniom, z drugiej – monitoruje (przy wykorzystaniu skriningu) populacje w celu wykrywania wczesnych zmian nowotworowych. Rozwi¹zania te muszê byæ wprowadzane na poziomie systemu ochrony zdrowia, gdy¿ jedynie w takiej sytuacji gwarantuj¹ wysoki poziom pokrycia populacji. Obecnie w Polsce realizuje siê koncepcjê profilaktyki raka szyjki macicy opartej wy³¹cznie na skriningu cytologicznym. Rozwi¹zanie to w przypadku bardzo wysokiej zg³aszalnoœci – a u nas jest ona bardzo niska – jest skuteczne, ale nie zapobiega samemu zachorowaniu. Szczepienia przeciw HPV stanowi¹ jednak w Polsce rozwi¹zanie marginalne. Przepaœæ dziel¹ca Polskê od krajów Europy Zachodniej pod wzglêdem wskaŸników umieralnoœci dowodzi, ¿e aktualnie prowadzona w naszym kraju polityka w zakresie przeciwdzia³ania rakowi szyjki macicy jest niezadowalaj¹ca. w Podstawow¹ barier¹ w zakresie organizacji profi-

laktyki RSM w Polsce jest brak jej kompleksowoœci. Polska nie wypracowa³a systemowych rozwi¹zañ w zakresie finansowania populacyjnego programu szczepieñ przeciw HPV. Brak takiego mechanizmu oznacza, ¿e nie zapobiega siê samemu zachorowaniu, tylko redukuje jego konsekwencje poprzez wykrywanie wczesnych zmian nowotworowych. Obecny system zmaga siê z ci¹g³¹ walk¹ z czasem, by rozpoznaæ raka szyjki macicy we

www.koalicjaRSM.pl

wczesnym (uleczalnym) stadium, zamiast eliminowaæ g³ówny czynnik ryzyka. w Dzia³ania wychodz¹ce poza kompetencje COK i WOK nie s¹ w ¿aden sposób centralnie koordynowane. Brak synergii dzia³añ pomiêdzy instytucjami publicznymi i niepublicznymi to jeden z podstawowych defektów organizacyjnych. w Polska nie opracowa³a dot¹d standardów dla œrodowiska medycznego i instytucji realizuj¹cych profilaktykê RSM w zakresie edukacji, promocji oraz szczepieñ. Problematyka ta zosta³a szczegó³owo opisana we wczeœniejszych rozdzia³ach.

Rozwi¹zania w Poszerzenie populacji objêtej profilaktyk¹. w Zintegrowanie aktywnoœci organizacji pozarz¹dowych,

samorz¹dów lokalnych, firm sektora prywatnego dziêki stworzeniu wspólnych ram przekazu oraz wytycznych profilaktyki i edukacji. w Zestawiaj¹c aktualne efekty profilaktyki i leczenia RSM z ich kosztami, wynosz¹cymi prawie 100 mln z³otych, widaæ koniecznoœæ ich optymalizacji oraz wdro¿enia nowych zadañ okreœlonych w powy¿szych rekomendacjach.

POPULACYJNY PROGRAM SZCZEPIEÑ HPV JAKO ELEMENTU NPZC hN Jedyn¹ szans¹ na organizacjê skutecznego systemu profilaktyki w Polsce jest oparcie go na trzech filarach: edukacji, cytologii oraz szczepieniach – co udowodni³ ten raport. W tym celu konieczne jest stworzenie systemu finansowania populacyjnego programu szczepieñ przeciw HPV. Optymalne rozwi¹zanie to wprowadzenie szczepieñ do Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w domyœle – w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy lub osobnego programu). W tym wariancie szczepienia finansowane by³yby przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako œwiadczenie gwarantowane w ramach programu profilaktyki nowotworowej (na wzór cytologii). Cena szczepionki, dziêki negocjacjom na poziomie centralnym, zosta³aby w sposób istotny obni¿ona. Za 3 dawki wynios³aby oko³o 400 z³ (w stosunku do 1500 z³ obecnie). Zaszczepienie jednego rocznika dziewcz¹t w wieku 11 lat (oko³o 198 tys. osób) kosztowa³oby wiêc poni¿ej 80 mln z³. Do tej wartoœci powinno siê jeszcze dodaæ koszt samego zabiegu. Osi¹gniêcie pe³nego stopnia wyszczepienia populacji nie jest mo¿liwe ze wzglêdu na nisk¹ œwiadomoœæ czy dzia³ania lobby antyszczepionkowego. Nale¿y przyj¹æ,

57

i¿ maksymalny poziom pokrycia populacji wyniesie 75%, a zatem realne koszty zakupu preparatów zamkn¹ siê w kwocie ok. 60 mln z³. Osi¹gniêcie wymienionego poziomu wyszczepialnoœci bêdzie wymaga³o minimum kilku lat. W tym czasie nast¹pi stopniowe upowszechnianie siê szczepieñ przeciw HPV oraz wzrost kosztów ponoszonych przez NFZ. Okres przejœciowy pozwoli ograniczyæ napiêcia finansowe w systemie. W d³u¿szej perspektywie mo¿liwe jest, wzorem niektórych krajów europejskich (np. Finlandia), wyd³u¿enie interwa³ów czasowych miêdzy kolejnymi badaniami cytologicznymi, co pozwoli ograniczyæ koszty systemu profilaktyki przy zachowaniu jego efektywnoœci. Integracja profilaktyki pierwotnej i wtórnej w ramach jednego programu u³atwi dzia³ania edukacyjne i mobilizuj¹ce, które maj¹ bezpoœrednie prze³o¿enie na efektywnoœæ Programu. Przedstawiona propozycja stanowi rozwiniêcie has³a „Matka – cytologia, Córka – szczepienia”. Do g³ównych zalet tego rozwi¹zania nale¿¹: 1) równa dostêpnoœæ do szczepienia – objêcie programem równie¿ œrodowisk zagro¿onych wykluczeniem spo³ecznym, 2) transparentnoœæ dzia³añ – przejrzyste regu³y kwalifikacji do szczepieñ, 3) mo¿liwoœæ negocjowania przez MZ ni¿szych warunków cenowych szczepieñ, 4) mo¿liwoœæ ustalenia urzêdowej ceny zbytu przez Ministra Zdrowia – kontrola NFZ i MZ nad kosztami terapii, 5) nadzór nad programem szczepieñ w ramach jednego systemu informatycznego (SIMP), 6) ograniczenie kosztów organizacyjnych szczepieñ dziêki w³¹czeniu ich do struktury obecnie funkcjonuj¹cego programu profilaktyki, 7) pe³na kontrola nad obrotem szczepionkami przeciw HPV. Najpowa¿niejszym ograniczeniem tego rozwi¹zania jest istotny wzrost kosztów œwiadczeñ realizowanych w ramach Populacyjnego Programu, a finansowanych z bud¿etu NFZ. Dodatkowych œrodków wymagaæ bêdzie intensyfikacja dzia³añ edukacyjnych ze wzglêdu na niski poziom œwiadomoœci spo³eczeñstwa na temat zaka¿enia HPV i metod jego profilaktyki. Czêœciowo zadania te mog¹ wykonywaæ i finansowaæ samorz¹dy terytorialne, sektor farmaceutyczny oraz organizacje pozarz¹dowe.

SZCZEPIENIE PRZECIW HPV JAKO ŒWIADCZENIE GWARANTOWANE W RAMACH REFUNDACJI Szczepienia przepisywane by³yby dziewczêtom w wieku 12 lat przed inicjacj¹ seksualn¹.

Warunki refundacyjno-cenowe ustalane by³yby centralnie podczas negocjacji z Ministerstwem Zdrowia. Ocenia siê, ¿e cena pe³nego cyklu szczepieñ mog³aby wynieœæ 400 z³. Pacjent ponosi³by czêœæ tego kosztu w formie rycza³tu wynosz¹cego 3,2 z³. Koszt wyszczepienia 75% ca³ego rocznika dziewcz¹t w wieku 12 lat wyniós³by w przybli¿eniu poni¿ej 60 mln z³, z czego pacjenci pokryliby z w³asnej kieszeni niespe³na 1,5 mln z³. Pozosta³a kwota pochodzi³aby z bud¿etu Narodowego Funduszu Zdrowia. Aby wprowadziæ w ¿ycie prezentowane rozwi¹zanie, niezbêdna jest odpowiednia decyzja Ministra Zdrowia oraz publikacja warunków refundacyjnych i cenowych w stosownym obwieszczeniu. Dodatkowo Agencja Oceny Technologii Medycznych musia³aby pozytywnie zaopiniowaæ propozycjê tej zmiany. Za wprowadzeniem tego rozwi¹zania przemawia: w równa dostêpnoœæ do szczepienia oraz uzyskanie efektu populacyjnego, w okreœlenie kryteriów dostêpnoœci do szczepienia i ich kontrola przez NFZ, w realizacja szczepieñ przez lekarzy o ró¿nych specjalizacjach, w mo¿liwoœæ obni¿enia realnych kosztów szczepieñ przez wprowadzenie instrumentów dzielenia ryzyka z producentami szczepionek. Do g³ównych wad tego rozwi¹zania nale¿y brak bezpoœredniego powi¹zania z Populacyjnym Programem Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, realizowanym w ramach NPZChN. Utrudni to wykorzystanie systemu SIMP do rejestrowania wykonanych szczepieñ. Profilaktyka RSM zostanie roz³o¿ona na dwa niezale¿ne systemy, co ograniczy mo¿liwoœæ koordynowania dzia³añ i oka¿e siê nieefektywne ekonomicznie. Zrealizowanie recepty nie musi przecie¿ oznaczaæ, ¿e szczepionka zostanie podana. Przy cenie dla pacjenta 3,2 z³ czêœæ rodziców mo¿e nie wykazaæ wystarczaj¹cych starañ, by zaszczepiæ córkê w terminie, co spowoduje straty dla NFZ.

SZCZEPIENIE PRZECIW HPV REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU SZCZEPIEÑ OCHRONNYCH Rozwi¹zaniem alternatywnym, ale mniej korzystnym z punktu widzenia ca³oœci systemu i bardziej kontrowersyjnym, jest wprowadzenie szczepieñ przeciw HPV do Programu Szczepieñ Ochronnych (PSO) jako obowi¹zkowych (a nie, jak obecnie, zalecanych) dla dziewcz¹t w wieku 12 lat. W tym rozwi¹zaniu ciê¿ar finansowy zostaje przeniesiony na Ministerstwo Zdrowia. W 2010 roku koszt zakupu wszystkich preparatów przeznaczonych na realizacjê Programu szczepieñ

www.koalicjaRSM.pl

58

Ochronnych wyniós³ oko³o 83 mln z³. Prezentowana propozycja oznacza³aby koniecznoœæ zwiêkszenia tego bud¿etu. Rozwi¹zanie powy¿sze gwarantuje najwy¿sze wskaŸniki wyszczepienia: 95–98%, jeœli zastosujemy analogiê do innych szczepieñ w ramach PSO. Formalnie wprowadzenie szczepieñ przeciw HPV do Kalendarza szczepieñ jest zadaniem prostym, gdy¿ wymaga jedynie zmiany klasyfikacji szczepienia z kategorii „zalecane” na „obowi¹zkowe” dla dziewcz¹t w wieku 11–12 lat. Nie wymaga te¿ opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych. Realizacja szczepieñ odbywa³aby siê w ramach POZ. Efektywna cena szczepionki przy zakupie centralnym powinna oscylowaæ w okolicach 400 z³ za 3 dawki. Przedstawione rozwi¹zanie generuje najwy¿sze koszty dla bud¿etu. Do g³ównych zalet prezentowanej propozycji nale¿y: 1) brak dodatkowych kosztów organizacyjnych, 2) ³atwoœæ wprowadzenia niezbêdnych zmian, 3) bardzo wysoki poziom wyszczepialnoœci populacji uzyskany bez okresu przejœciowego, 4) mo¿liwoœæ negocjacji ceny na poziomie centralnym. Obecnie na w³¹czenie do Programu Szczepieñ Ochronnych czekaj¹ te¿ inne szczepionki, np. wielosk³adnikowe. Podjêcie decyzji, które preparaty w pierwszej kolejnoœci powinny zostaæ w³¹czone do PSO, wymaga szerokich konsultacji i nie jest kwesti¹ jednoznaczn¹. Dodatkowo wprowadzenie szczepienia przeciw HPV do kalendarza szczepieñ oznacza kolejne zadania dla lekarzy POZ bez dodatkowych korzyœci finansowych dla tej grupy.

ZASADNOŒÆ EKONOMICZNA I POLITYCZNA WPROWADZENIA SZCZEPIEÑ Wprowadzenie szczepieñ do programu profilaktyki raka szyjki macicy to dodatkowy wydatek dla bu-

d¿etu pañstwa – oko³o 60 mln z³. Ale uzasadniony ekonomicznie. Wzrost œrodków przeznaczanych na profilaktykê RSM jest nieuchronny. Obecnie Populacyjny Program kosztuje bud¿et pañstwa oko³o 51,8 mln z³. Ponadto 42,5 mln z³ wydawanych jest co roku na leczenie kobiet, u których rozpoznano raka szyjki macicy. W sumie daje to kwotê blisko 95 mln z³, przy zg³aszalnoœci na skrining cytologiczny na poziomie 27%. Gdyby zg³aszalnoœæ na badania wynios³a 100%, kwota przeznaczana przez NFZ na same œwiadczenia w ramach Populacyjnego Programu przekroczy³aby 155 mln z³, a ca³oœæ kosztów 200 mln z³. Szczepienia mog³yby istotnie zmieniæ sytuacjê. Sam zakup preparatu i wykonanie szczepienia wp³ynie na zwiêkszenie kosztów, ale w zaszczepionej populacji nastêpowaæ bêdzie systematyczny spadek zachorowalnoœci na raka szyjki macicy, co oznacza zmniejszenie iloœci œrodków przeznaczanych na leczenie (obecnie 42,5 mln z³). Poza tym, wzorem Finlandii, mo¿na w grupie zaszczepionych zwiêkszyæ interwa³ miêdzy badaniami cytologicznymi z 3 do 5 lat. Obecnie w Polsce ¿yje oko³o 9,9 mln kobiet w wieku 25-59 lat. Przy ustaleniu 3-letniego okresu odstêpu miêdzy udzia³em w kolejnych skriningach (przy 100% zg³aszalnoœci) nale¿a³oby wykonaæ co roku blisko 3,3 mln cytologii, co oznacza koszt rzêdu 155 mln z³. Natomiast przy za³o¿eniu, ¿e ca³a populacja zosta³a ju¿ zaszczepiona, a przerwy miêdzy kolejnymi cytologiami wynosz¹ 5 lat, co roku do przebadania by³oby mniej ni¿ 2 mln kobiet. Oznacza to redukcjê kosztów do poziomu oko³o 100 mln z³. Przedstawione kalkulacje maj¹ charakter hipotetyczny i nie uwzglêdniaj¹ szeregu czynników, jednak pokazuj¹, i¿ wprowadzenie szczepieñ przeciw HPV, mimo wzrostu kosztów w pierwszej fazie, mo¿e przynieœæ d³ugofalowo istotne oszczêdnoœci dla systemu. W przedstawionym scenariuszu nie uwzglêdniono dodatkowych korzyœci wynikaj¹cych z redukcji kosztów poœrednich, jakie ponosi spo³eczeñstwo i pañstwo w konsekwencji wysokiej umieralnoœci z powodu raka szyjki macicy.

Bibliografia: Spaczyñski M., Karowicz-Biliñska A., Nowak-Markwitz E., Uchlik J., Januszek–Michalecka L.; Podsumowanie Realizacji Populacyjnego Programu Profilaktyki I Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy W Ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych Lata 2007 - 2010; Centralny Oœrodek Koordynuj¹cy Populacyjny Program Profilaktyki I Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy; X 2010

l

l Ministerstwo Zdrowia Departament Polityki Lekowej i Farmacji; Informacja Ministerstwa Zdrowia na temat leczenia chorób onkologicznych; 5.01.2011

Kuszewski K. (red.); Goryñski P. (red.); Wojtyniak B. (red.); Halik R (red.); Narodowy Program Zdrowia na lata 20072015; Za³¹cznik do Uchwa³y Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007r.

l

www.koalicjaRSM.pl

ISBN 978-83-934337-0-4