Planes individuales y familiares Cigna Health and Life Insurance Company
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna RX ESSENTIAL 2017
La Lista de medicamentos que requieren receta médica de 4 niveles de Cigna Rx Essential se aplica a los planes vendidos en 2017 en California, vigentes a partir del 1/1/2017.
Esta portada es únicamente para los corredores. Deséchela si entregará la lista a los afiliados.
Tenga en cuenta que: Los medicamentos cubiertos por el plan médico de IFP pueden ser diferentes de los cubiertos por planes colectivos. Para ver una lista completa de los medicamentos cubiertos por IFP, use la lista de medicamentos específica de IFP disponible en Cigna.com/ifp-drug-list.
893289SP a 09/16 ©2017 Cigna
Planes individuales y familiares Cigna Health and Life Insurance Company
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna RX ESSENTIAL 2017 4 niveles
La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Esta lista de medicamentos que requieren receta médica le ofrece una lista completa de medicamentos genéricos y de marca que están cubiertos por su plan de farmacia. La elección del lugar donde desea comprar sus medicamentos también debería ser sencilla. Al tener acceso a una amplia red de farmacias minoristas nacionales, regionales y locales, además de Cigna Home Delivery PharmacySM, usted tiene un cómodo acceso a sus medicamentos, ya sea que los retire o los reciba en la puerta de su casa. En este documento, encontrará una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, en un formato fácil de leer. Verá: 1. Medicamentos divididos en cuatro categorías (medicamentos genéricos, de marca preferida, de marca no preferida y de especialidad) 2. Medicamentos enumerados en orden alfabético 3. Símbolos que le avisarán si hay algún detalle importante relacionado con la cobertura
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Su lista de medicamentos que requieren receta médica de cuatro niveles
Nivel 4: Medicamentos de especialidad. Este nivel incluye una combinación de medicamentos genéricos de alto costo y Medicamentos de especialidad de marca. Los “Medicamentos de especialidad” son medicamentos que se usan para tratar una enfermedad subyacente que se considera poco frecuente y crónica, e incluye, a modo de ejemplo, la esclerosis múltiple, la hepatitis C o la artritis reumatoide. Los medicamentos de especialidad pueden incluir medicamentos de alto costo, además de medicamentos que pueden requerir una manipulación especial y una minuciosa supervisión durante su administración.
La lista de medicamentos que requieren receta médica de cuatro niveles divide los medicamentos en cuatro categorías (o niveles): Nivel 1: Medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen la misma calidad, concentración, pureza y estabilidad que sus equivalentes de marca. En un plan de cuatro niveles, los medicamentos genéricos están disponibles con el costo compartido más bajo para usted. Nivel 2: Medicamentos de marca preferida. Este nivel generalmente incluye medicamentos de marca preferida y algunos medicamentos genéricos de alto costo. En un plan de cuatro niveles, estos medicamentos suelen costarle más que un genérico del Nivel 1, pero menos que un medicamento del Nivel 3. Nivel 3: Medicamentos de marca no preferida. Este nivel generalmente incluye medicamentos de marca no preferida y medicamentos genéricos de alto costo. Los medicamentos de marca no preferida suelen tener alternativas genéricas y/o una o más opciones de medicamentos de marca preferida dentro de la misma clase de medicamento. En un plan de 4 niveles, estos medicamentos generalmente le costarán más que los de los niveles 1 y 2.
Cómo leer la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Todos los medicamentos que figuran en la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Esta lista representa los medicamentos que cubre su plan. Si no encuentra un medicamento específico en esta lista, consulte myCigna.com para ver un listado actualizado de todos los medicamentos que cubre su plan.
Los símbolos de la lista significan Si algún medicamento de la lista está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible que su médico deba obtener una autorización (aprobación) de cobertura para ese medicamento. PA: QL:
Es posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos. Límite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un medicamento en particular.
EDAD:
Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para que un medicamento en particular esté cubierto.
ST:
Tratamiento escalonado es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el medicamento identificado con el símbolo “ST”.
LDD:
Los Medicamentos de distribución limitada son medicamentos que solo están disponibles en farmacias específicas de los Estados Unidos debido a restricciones del fabricante.
Proceso de excepción del Formulario
Puede comunicarse con Servicios a los miembros al número de teléfono gratuito que figura en Su tarjeta de identificación de Cigna HealthCare para solicitar una copia de la Lista de medicamentos que requieren receta médica o para solicitar información sobre si uno o más medicamentos específicos están incluidos en la Lista de medicamentos que requieren receta médica. También puede acceder a la Lista de medicamentos que requieren receta médica en Internet, en www.cigna.com/ifp-drug-list. Para la cobertura de determinados Medicamentos que requieren receta médica y Suministros relacionados, el Médico debe obtener la Autorización previa de Cigna antes de recetarlos. La Autorización previa puede incluir, por ejemplo, una determinación de tratamiento escalonado. El tratamiento escalonado determina la
Proceso/Autorización previa de farmacia – Cobertura de nuevos medicamentos Proceso de excepción del Formulario/Autorización previa de farmacia para farmacias minoristas y de pedido por correo La presencia de Medicamentos que requieren receta médica y Suministros relacionados en la Lista de medicamentos que requieren receta médica no garantiza que el Médico participante vaya a recetarle a la Persona asegurada ese Medicamento que requiere receta médica y esos Suministros relacionados para una afección médica en particular.
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Suministros relacionados, Cigna tomará una decisión y se la comunicará a todas las partes involucradas por teléfono el mismo día que reciba la solicitud del Médico de la Persona asegurada. Esta decisión no podrá demorar, en ningún caso, más de veinticuatro (24) horas a partir del momento en que se haya recibido la solicitud. Las decisiones con respecto a solicitudes de renovación en los casos en los que a la Persona asegurada todavía le queda un suministro de medicamento se tomarán y se comunicarán dentro de las cuarenta y ocho (48) horas posteriores al momento en que se reciba la solicitud del Médico de la Persona asegurada. La duración de la autorización dependerá del diagnóstico y del Medicamento que requiere receta médica o los Suministros relacionados. Si la solicitud es denegada, se les notificará a Usted y a Su Médico que la cobertura para los Medicamentos que requieren receta médica o los Suministros relacionados no fue autorizada. Cigna no deberá limitar ni excluir la cobertura de un Medicamento que requiere receta médica o Suministros relacionados para una Persona asegurada si el medicamento había sido aprobado previamente para que Cigna lo cubriera para tratar una afección médica de la Persona asegurada y el Médico de la Persona asegurada sigue recetando el medicamento para la afección médica, siempre que el medicamento se recete adecuadamente y se considere seguro y eficaz para tratar la afección médica de la Persona asegurada. Nada podrá impedirle al Médico recetar otro medicamento, incluido un medicamento “genérico” cubierto por Cigna que sea médicamente apropiado para el Miembro. Esta sección no se aplica a ningún medicamento que se recete para un uso que difiera del uso para el cual la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) federal aprobó la comercialización de ese medicamento. Si tiene alguna pregunta acerca de excepciones específicas a la Lista de medicamentos que requieren receta médica o una solicitud de Autorización previa, llame a Servicios a los miembros al número gratuito que figura en la tarjeta de identificación. Todos los medicamentos recientemente aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se designan como medicamentos fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica hasta que el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) evalúe clínicamente el medicamento que requiere receta médica. El Comité de P&T evalúa todas las aprobaciones de la FDA dentro de los seis meses posteriores al lanzamiento de un producto al mercado. En caso de contar con datos clínicos convincentes, se constituirá un grupo ad hoc para tomar una decisión provisoria sobre la designación del Medicamento que requiere receta médica. Las Listas de medicamentos que requieren receta médica (formularios) se crean junto con un Comité de P&T y un equipo de decisión de política comercial para ofrecer opciones integrales y asequibles.
progresión de uso específica de los productos o suministros farmacológicos equivalentes desde el punto de vista terapéutico para el tratamiento de una afección específica. Cigna también debe mantener un proceso rápido por el cual los Proveedores participantes puedan obtener autorización para Medicamentos y Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica Médicamente necesarios. Si Su Médico considera razonablemente que hay un motivo Médicamente necesario para recetar un Medicamento o Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica o desea solicitar cobertura para un Medicamento que requiere receta médica o Suministros relacionados para los cuales se requiere autorización previa, podrá llamar a Cigna o completar el formulario de Autorización previa correspondiente y enviarlo por fax a Cigna para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que requieren receta médica o Autorización previa para la cobertura de dichos Medicamentos o Suministros. El Médico puede obtener el formulario de Autorización previa en https://cignaforhcp.cigna.com o llamando al número de servicio al cliente de Cigna que figura en la parte de atrás de la tarjeta de identificación del miembro. El Médico debe efectuar esta solicitud antes de escribir la receta. Si en la Farmacia se le informa a la Persona asegurada que la receta es para un Medicamento o Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica y el Médico no se comunicó con Cigna para pedir autorización, la Farmacia despachará el Medicamento que requiere receta médica o los Suministros relacionados al costo minorista total del medicamento fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica. La Persona asegurada podrá pedir que la Farmacia se comunique con su Médico para solicitar que el medicamento se cambie por uno de la Lista de medicamentos que requieren receta médica o le envíe una solicitud a Cigna para que cubra el Medicamento o los Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica por ser Médicamente necesarios. Si el Médico de la Persona asegurada no está disponible o la Farmacia no puede comunicarse con Cigna, todas las Farmacias tienen instrucciones de despachar un suministro para un mínimo de tres (3) días, pero no más de treinta (30) días, con sujeción al Copago/Co-seguro que corresponda aplicar. Si, al comunicarse con el Médico de la Persona asegurada, este considera razonablemente que corresponde cambiar por un Medicamento o Suministros relacionados de la Lista de medicamentos que requieren receta médica, Cigna notificará a la Persona asegurada y a la Farmacia participante. Si, después de consultar con el Médico de la Persona asegurada, se aprueban el Medicamento o los Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica por ser Médicamente necesarios, la Persona asegurada seguirá recibiendo el Medicamento o los Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica con sujeción al Copago/ Co-seguro que corresponda aplicar. Si la solicitud de aprobación se refiere a un Medicamento o Suministros relacionados nuevos y Médicamente necesarios fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica, o a la renovación de un Medicamento o Suministros relacionados fuera de la Lista de medicamentos que requieren receta médica en el caso de que la Persona asegurada se haya quedado sin el Medicamento que requiere receta médica o los
Solicitud de excepción para medicamentos que requieren receta médica Usted o Su Médico pueden enviar una solicitud para que Cigna haga una excepción y cubra Medicamentos clínicamente apropiados que este Plan no cubra. Esto se llama solicitud de excepción. En caso de que se otorgue una solicitud de excepción, Cigna debe tratar al/a los medicamento(s) exceptuados como un beneficio de salud esencial.
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Los planes actualmente están sujetos a la aprobación reglamentaria del estado. Consulte la póliza/el acuerdo de servicios para conocer el Proceso de excepción del Formulario/la Autorización previa de farmacia.
myCigna.com
Solicitud de excepción estándar Su Médico puede llamar o completar el formulario de Autorización previa correspondiente y enviarlo por fax a Cigna para solicitar una revisión estándar de una decisión en virtud de la cual se haya determinado que un Medicamento no está cubierto por el Plan. El Médico puede obtener el formulario de Autorización previa en cignaforhcp.cigna.com o llamando al número de servicio al cliente de Cigna que figura en la parte de atrás de la tarjeta de identificación de la Persona asegurada. El Médico debe efectuar esta solicitud antes de escribir la receta. Cigna debe emitir una determinación con respecto a la solicitud de excepción estándar y notificarles a Usted o al Médico que haya recetado el medicamento su determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido la solicitud. Cuando Cigna otorgue una solicitud de excepción estándar, brindaremos cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el plazo de la receta, incluidas las renovaciones. Solicitud de excepción acelerada Usted o Su Médico pueden solicitar una revisión acelerada basada en circunstancias apremiantes. Existen circunstancias apremiantes cuando Usted sufre una afección médica que puede poner en grave peligro Su vida, Su salud o Su capacidad para recuperar Su funcionamiento pleno o cuando Usted está siguiendo un tratamiento con un medicamento no incluido en el formulario. Cigna debe emitir su determinación de cobertura con respecto a la solicitud de excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes y notificarles a Usted y al Médico que haya recetado el medicamento su determinación de cobertura a más tardar 24 horas después de haber recibido la solicitud. Cuando Cigna otorgue una excepción basada en circunstancias apremiantes, brindaremos cobertura del medicamento no incluido en el formulario mientras dure la circunstancia apremiante. Revisión externa de solicitud de medicamento que requiere receta médica Si Cigna deniega una solicitud de excepción estándar o de excepción acelerada, Usted o el Médico que haya recetado el medicamento pueden solicitar que la solicitud de excepción original y la subsiguiente denegación de dicha solicitud sean revisadas por una organización de revisión independiente. Cigna debe emitir su determinación con respecto a la solicitud de excepción externa y notificarles a Usted y al Médico que haya recetado el medicamento su determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido una solicitud de excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de haber recibido una solicitud de excepción acelerada. Si Cigna otorga una revisión externa de la excepción con respecto a una solicitud de excepción estándar, deberemos brindar cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el plazo de la receta. Si Cigna otorga una revisión externa de la excepción con respecto a una solicitud de excepción acelerada, deberemos brindar cobertura del medicamento no incluido en el formulario mientras dure la circunstancia apremiante.
Nuestro sitio web para asociados que puede ayudarle a administrar su cobertura de medicamentos que requieren receta médica: Cuando visite myCigna.com, podrá:
› Buscar los detalles de su plan de farmacia específico › Investigar sobre miles de medicamentos disponibles › Comparar los precios de los medicamentos con la
herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica)
› Hacerle preguntas a un farmacéutico › ¡Y mucho más!
Entrega de medicamentos en la puerta de su casa Cigna Home Delivery Pharmacy está diseñado para las personas que toman con regularidad medicamentos que requieren receta médica, incluidos los medicamentos de especialidad. Los beneficios de Cigna Home Delivery Pharmacy incluyen:
› QuickFill, nuestro servicio automático de recordatorio de renovaciones, le facilita el despacho de recetas por correo electrónico o por teléfono
› Suministro de medicamentos para un máximo de 90 días con una sola receta
› Medicamentos de especialidad para afecciones más complejas, incluso los que requieren refrigeración y entrega en 24 horas
› Envío de medicamentos a domicilio sin cargo adicional
› Farmacéuticos con licencia disponibles para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana
› CoachRx: una herramienta gratuita que puede
ayudarle con recordatorios, asesoramiento e información. Visite Cigna.com/coachrx para obtener más información
› ¡Cambiar es fácil! Simplemente llame al
1.800.285.4812 Para obtener más información, visite la página de Cigna Home Delivery Pharmacy en myCigna.com.
Si tiene preguntas Ahorre tiempo y dinero con la comodidad de Cigna Home Delivery Pharmacy Llame al número gratuito que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de Cigna. Estamos para servirle.
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
8-MOP
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
3
ALCOHOL, TOALLITAS CON
2
ABACAVIR
1
ALENDRONATE SODIUM
1
ABACAVIR-LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE
1
ALFUZOSIN HCL ER
1
ACAMPROSATE CALCIUM
1
ALINIA
3
ACARBOSE
1
ALLOPURINOL
1
ACEBUTOLOL HCL
1
ALMOTRIPTAN MALATE
1
QL
ACETAMINOPHEN-CODEINE
1
ALOGLIPTIN-METFORMIN
3
ST
ACETASOL HC
1
ALOGLIPTIN-PIOGLITAZONE
3
ST
ACETAZOLAMIDE
1
ALOSETRON HCL
1
ACETIC ACID
1
ALPRAZOLAM
1
ACETIC ACID-ALUMINUM
1
ALPRAZOLAM ER
1
ACETYLCYSTEINE 10%, VIAL
1
ALPRAZOLAM INTENSOL
1
ACETYLCYSTEINE 20%, VIAL
1
ALPRAZOLAM ODT
1
ACITRETIN
1
ALPRAZOLAM XR
1
ACYCLOVIR
1
ALTACAINE
1
ADAPALENE
1
EDAD
ALTAVERA
1
ADCIRCA
2
PA
ALYACEN
1
ADDERALL XR
3
ST
AMANTADINE
1
ADDYI
3
PA
AMCINONIDE
1
ADEFOVIR DIPIVOXIL
1
AMETHIA
1
ADVAIR DISKUS
2
AMETHIA LO
1
ADVAIR HFA
2
AMETHYST
1
AFEDITAB CR
1
AMILORIDE HCL
1
AFTERA
3
AMILORIDE-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
AK-POLY-BAC
1
AMIODARONE HCL 100 MG, COMPRIMIDOS
1
ALAGESIC LQ
1
AMIODARONE HCL 200 MG, COMPRIMIDOS
1
ALBENZA
3
AMIODARONE HCL 400 MG, COMPRIMIDOS
1
ALBUTEROL 2.5 MG/0.5 ML, SOL.
1
AMITIZA
3
ALBUTEROL 5 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
AMITRIPTYLINE HCL
1
ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML, SOL.
1
AMLODIPINE BESYLATE
1
ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML, SOL.
1
AMLODIPINE BESYLATE-BENAZEPRIL
1
ALBUTEROL SUL 2.5 MG/3 ML, SOL.
1
AMLODIPINE-ATORVASTATIN
1
ALBUTEROL SUL 2 MG/5 ML, JARABE
1
AMLODIPINE-VALSARTAN
1
ALBUTEROL SULFATE 2 MG, COMP.
1
AMLODIPINE-VALSARTAN-HCTZ
1
ALBUTEROL SULFATE 4 MG, COMP.
1
AMMONIUM LACTATE 12%, CREMA
1
ALBUTEROL SULFATE ER 4 MG, COMP.
1
AMMONIUM LACTATE 12%, LOCIÓN
1
ALBUTEROL SULFATE ER 8 MG, COMP.
1
AMNESTEEM
1
ALCLOMETASONE DIPROPIONATE
1
AMOXAPINE
1
ALCOHOL, PAÑOS CON
2
AMOXICILLIN
1
ALCOHOL, PAÑOS CON PREP. DE
2
AMOXICILLIN-CLAVULANATE POT ER
1
ALCOHOL, HISOPOS CON PREP. DE
2
AMOXICILLIN-CLAVULANATE POTASS
1
ALCOHOL, HISOPO CON
2
AMPICILLIN TRIHYDRATE
1
ALCOHOL, HISOPOS CON
2
ANAGRELIDE HCL
1
QL
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
ANASTROZOLE
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
AZELASTINE HCL
1
ANDROXY
1
AZILECT
3
ANORO ELLIPTA
2
AZITHROMYCIN 1 GM, POLVO EN PAQUETE
1
ANUCORT-HC
1
AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML, SUSP.
1
APEXICON E
1
AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML, SUSP.
1
APIDRA
3
ST
AZITHROMYCIN 250 MG, COMPRIMIDOS
1
APIDRA SOLOSTAR
3
ST
AZITHROMYCIN 500 MG, COMPRIMIDOS
1
APRACLONIDINE HCL
1
AZITHROMYCIN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
APRI
1
AZOPT
2
APRISO
2
AZUPHEN MB
1
APTIVUS
2
AZURETTE
1
ARANELLE
1
BACITRACIN 500 UNIT/GM OPHTH
1
ARANESP
2
BACITRACIN-POLYMYXIN, POMADA PARA LOS OJOS
1
ARBINOXA
1
BACLOFEN
1
ARIPIPRAZOLE
1
BAL-CARE DHA
1
ARIPIPRAZOLE, COMP. ORODISP.
1
BALSALAZIDE DISODIUM
1
ARMODAFINIL
1
BALZIVA
1
ARMOUR THYROID
1
BANZEL
3
ARNUITY ELLIPTA
2
BD 3 ML SYRINGE 18G X 1-1/2"
2
ASA-BUTALB-CAFFEINE-CODEINE
1
BD 3 ML SYRINGE 20G X 1-1/2"
2
ASCOMP WITH CODEINE
1
BD 3 ML SYRINGE 25G X 1"
2
ASHLYNA
1
BD 3 ML SYRINGE 25G X 1-1/2"
2
ASPIRIN-CAFFEINE-DIHYDROCODEIN
1
BD 3 ML SYRINGE WITH NEEDLE
2
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER
1
BD AUTO INJECTOR
2
ATENOLOL
1
BD AUTOSHIELD DUO NDL 5 MM X 30G
2
ATENOLOL-CHLORTHALIDONE
1
BD AUTOSHIELD NEEDLE 5 MM X 29G
2
ATORVASTATIN CALCIUM
1
BD AUTOSHIELD NEEDLE 8 MM X 29G
2
ATOVAQUONE
1
BD BLUNT NEEDLE 18G X 1-1/2"
2
ATOVAQUONE-PROGUANIL HCL
1
BD ECLIPSE 30G X 1/2" SYRINGE
2
ATRIPLA
2
BD ECLIPSE LUER-LOK SYR 3 ML
2
ATROPINE 1%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
BD ECLIPSE NEEDLE 18G X 1 1/2"
2
ATROPINE 1%, POMADA PARA LOS OJOS
1
BD ECLIPSE NEEDLE 21G X 1"
2
ATROPINE CARE
1
BD ECLIPSE NEEDLE 22G X 1"
2
AUBRA
1
BD ECLIPSE NEEDLE 23G X 1"
2
AVANDAMET
3
BD ECLIPSE NEEDLE 25G X 1"
2
AVANDIA
3
BD ECLIPSE NEEDLE 25G X 1.5"
2
AVAR CLEANSER
1
BD ECLIPSE NEEDLE 25G X 5/8"
2
AVAR-E
1
BD ECLIPSE NEEDLE 27G X 1/2"
2
AVAR-E GREEN
1
BD ECLIPSE NEEDLE 30G X 1/2"
2
AVIANE
1
BD ECLIPSE NEEDLES 21G X 1.5"
2
AVONEX
2
PA
BD FILTER NEEDLE
2
AVONEX PEN
2
PA
BD INSUL SYR 0.3 ML 31G X 15/64"
2
AZATHIOPRINE
1
BD INSUL SYR 0.5 ML 31G X 15/64"
2
PA
PA
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
BD INSULIN SYR 0.3 ML 28G X 1/2"
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
2
BD NEEDLE 23G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLE 24G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 30G X 1/2"
2
BD NEEDLE 25G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 31G X 5/16
2
BD NEEDLE 25G X 5/8"
2
BD INSULIN SYR 0.3 ML 6 MM X 31G
2
BD NEEDLE 26G X 0.625"
2
D INSULIN SYR 0.3 ML 8 MM X 31G
2
BD NEEDLES 16G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.3ML 31G X 5/16"
2
BD NEEDLES 16G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 28G X 1/2"
2
BD NEEDLES 18G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLES 18G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 30G X 1/2"
2
BD NEEDLES 19G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 6 MM X 31G
2
BD NEEDLES 19G X 1.5"
2
D INSULIN SYR 0.5 ML 8 MM X 31G
2
BD NEEDLES 20G X 1"
2
BD INSULIN SYR 0.5 ML 31G X 5/16"
2
BD NEEDLES 20G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 12.7 MM X 30G
2
BD NEEDLES 21G X 1"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 25G X 1"
2
BD NEEDLES 21G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 25G X 5/8"
2
BD NEEDLES 21G X 2"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 26G X 1/2"
2
BD NEEDLES 22G X 1"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 27G X 5/8"
2
BD NEEDLES 22G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 28G X 1/2"
2
BD NEEDLES 23G X 0.75"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLES 23G X 1.25"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 30G X 1/2"
2
BD NEEDLES 25G X 0.625"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 31G X 15/64"
2
BD NEEDLES 25GX0.875"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 31G X 5/16"
2
BD NEEDLES 25G X 1.5"
2
BD INSULIN SYR 1 ML 6 MM X 31G
2
BD NEEDLES 26GX0.375"
2
D INSULIN SYR 1 ML 8 MM X 31G
2
BD NEEDLES 26G X 0.5"
2
BD INSULIN SYRINGE 1 ML
2
BD NEEDLES 27G X 0.5"
2
BD INSULIN U100-3/10 ML SYR
2
BD NEEDLES 27G X 1 X 1.25"
2
BD INTEGRA RETRA NEEDLE 23G X 1"
2
BD NEEDLES 30G X 0.5"
2
BD INTEGRA SYR 1 ML 29G X 1/2"
2
BD NEEDLES 30G X 1"
2
BD INTEGRA SYR 3 ML 21G X 1 1/2"
2
BD NOKOR ADMIX NEEDLE 18G X 1.5"
2
BD LUER-LOK SYR 3 ML 25G X 5/8"
2
BD NOKOR NEEDLE 16G X 1"
2
BD LUER-LOK SYRINGE 1 ML
2
BD NOKOR NEEDLE 18G X 1"
2
BD MAGNI-GUIDE MAGNIFIER
2
BD PEN NEEDLE 29G X 1/2"
2
BD MEDSAVER SYRINGE
2
BD PRECISIONGLI 27G X 1-1/2" NDL
2
BD NEEDLE 18G X 1 1/2"
2
BD PRECISIONGLIDE 3 ML 22G X 3/4
2
BD NEEDLE 19G X 1 1/2"
2
BD PRECISIONGLIDE NEEDLE 25G
2
BD NEEDLE 20G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE 3 ML SYRINGE
2
BD NEEDLE 21G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE
2
BD NEEDLE 21G X 1"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 18G X 1.5"
2
BD NEEDLE 22G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 21G X 1"
2
BD NEEDLE 22G X 1"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 21G X 1.5"
2
BD NEEDLE 22G X 3/4"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 22G X 1.5"
2
BD NEEDLE 23G X 1 1/2"
2
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 25G X 1"
2
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
BD SAFETYGLIDE NEEDLE 27G X 5/8"
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
2
BPM-DM-PHEN
1
BD SAFETYGLIDE SYRINGE 27GX5/8
2
BPO 4%, ENJUAGUE CREMOSO EN PAQUETE
1
BD SAFTGLD INS 0.3 ML 31G X 5/16
2
BPO 4%, GEL
1
BD SAFTGLD INS SYR 0.3 ML 29G
2
BPO 6%, PAÑOS CON ESPUMA
1
BD SAFTGLD INS SYR 0.5 ML 30G
2
BPO 8%, GEL
1
BD SYR 0.3 ML 6 MM X 31G (1/2)
2
BREO ELLIPTA
2
BD SYR 0.3 ML 8 MM X 31G (1/2)
2
BREVICON
3
BD SYRINGE 0.3 ML 12.7 MM X 30G
2
BRIELLYN
1
BD SYRINGE 0.5 ML 12.7 MM X 30G
2
BRIMONIDINE TARTRATE
1
BD SYRINGE-SAFETY GLIDE
2
BROMFED DM
1
BD ULTRA-FINE NDL 12.7 MM X 29G
2
BROMFENAC SODIUM 0.09%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
BD ULTRA-FINE PEN NDL 4MM X 32G
2
BROMOCRIPTINE MESYLATE
1
BD ULTRA-FINE PEN NDL 5 MM X 31G
2
BROMPHENIRAMINE-PSEUDOEPHED-DM
1
BD ULTRA-FINE PEN NDL 8 MM X 31G
2
BUDESONIDE 0.25 MG/2 ML, SUSP.
1
B-DONNA
1
BUDESONIDE 0.5 MG/2 ML, SUSP.
1
BEKYREE
1
BUDESONIDE 1 MG/2 ML INH, SUSP.
1
BELLADONNA-OPIUM
1
BUDESONIDE 32 MCG, SPRAY NASAL
1
BENAZEPRIL HCL
1
BUDESONIDE EC
1
BENAZEPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
BUMETANIDE 0.5 MG, COMPRIMIDOS
1
BENZEPRO 6%, PAÑOS CON ESPUMA
1
BUMETANIDE 1 MG, COMPRIMIDOS
1
BENZEPRO 7%, ENJUAGUE CREMOSO
1
BUMETANIDE 2 MG, COMPRIMIDOS
1
BENZONATATE
1
BUPRENORPHINE 2 MG, COMPRIMIDOS SL
1
BENZTROPINE MES 0.5 MG, COMP.
1
BUPRENORPHINE 8 MG, COMPRIMIDOS SL
1
BENZTROPINE MES 1 MG, COMPRIMIDOS
1
BUPRENORPHINE-NALOXONE
1
BENZTROPINE MES 2 MG, COMPRIMIDOS
1
BUPROBAN
1
BESIVANCE
3
BUPROPION HCL
1
BETAMETHASONE DIPROPIONATE
1
BUPROPION HCL SR
1
BETAMETHASONE VALERATE
1
BUPROPION XL
1
BETAXOLOL HCL
1
BUSPIRONE HCL
1
BETHANECHOL CHLORIDE
1
BUTALB-ACETAMINOPH-CAFF-CODEIN
1
BEXAROTENE
1
BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN
1
BEYAZ
2
BUTALBITAL COMPOUND-CODEINE
1
BICALUTAMIDE
1
BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN
1
BILTRICIDE
3
BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN-CAFFE
1
BIMATOPROST
1
BUTALBITAL-ASPIRIN-CAFFEINE
1
BISOPROLOL FUMARATE
1
BUTORPHANOL 10 MG/ML, SPRAY
1
QL
BISOPROLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
BYDUREON
2
QL
BLISOVI 24 FE
1
BYDUREON PEN
2
QL
BLISOVI FE
1
BYETTA
2
BP 10-1
1
CABERGOLINE
1
BP, ENJUAGUE DE LIMPIEZA
1
CAFFEINE CIT 60 MG/3 ML, ORAL
1
BP WASH 7%, LÍQUIDO
1
CALCIPOTRIENE
1
BP WASH ACNE 4%, PAQUETE DE TRATAMIENTO
1
CALCIPOTRIENE-BETAMETHASONE DP
1
PA
QL
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
CALCITONIN-SALMON
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
CEFTIBUTEN
1
CALCITRENE
1
CEFUROXIME AXETIL 250 MG, COMP.
1
CALCITRIOL 0.25 MCG, CÁPSULAS
1
CEFUROXIME AXETIL 500 MG, COMP.
1
CALCITRIOL 0.5 MCG, CÁPSULAS
1
CELECOXIB
1
CALCITRIOL 1 MCG/ML, SOLUCIÓN
1
CENTERGY
1
CALCITRIOL 3 MCG/G, POMADA
1
CENTERGY DM
1
CALCIUM ACETATE 667 MG, CÁPSULAS
1
CEPHALEXIN
1
CALCIUM ACETATE 667 MG, CÁPSULAS DE GEL
1
CESAMET
3
CALCIUM ACETATE 667 MG, COMPRIMIDOS
1
CETIRIZINE HCL 1 MG/ML, SOL.
1
CAMILA
1
CETIRIZINE HCL 1 MG/ML, JARABE
1
CAMRESE
1
CEVIMELINE HCL
1
CAMRESE LO
1
CHATEAL
1
CANDESARTAN CILEXETIL
1
CHERATUSSIN AC
1
CANDESARTAN-HYDROCHLOROTHIAZID
1
CHERATUSSIN DAC
1
CAPACET
1
CHLORDIAZEPOXIDE HCL
1
CAPECITABINE
1
CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE
1
CAPTOPRIL
1
CHLORDIAZEPOXIDE-CLIDINIUM
1
CAPTOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
CHLORHEXIDINE 0.12%, ENJUAGUE
1
CARBAGLU
3
CHLOROQUINE PHOSPHATE
1
CARBAMAZEPINE
1
CHLOROTHIAZIDE
1
CARBAMAZEPINE ER
1
CHLORPROMAZINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA
1
CHLORPROMAZINE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA-LEVODOPA
1
CHLORPROMAZINE 200 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA-LEVODOPA ER
1
CHLORPROMAZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE
1
CHLORPROMAZINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
CARBINOXAMINE MALEATE
1
CHLORPROPAMIDE
1
CARISOPRODOL
1
CHLORTHALIDONE
1
CARISOPRODOL COMPOUND
1
CHLORZOXAZONE
1
CARISOPRODOL COMPOUND-CODEINE
1
CHOLESTYRAMINE
1
CARISOPRODOL-ASPIRIN
1
CHOLESTYRAMINE LIGHT
1
CARISOPRODOL-ASPIRIN-CODEINE
1
CHOLINE MAG TRISALICYLATE
1
CARTEOLOL HCL
1
CIALIS
3
CARTIA XT
1
CICLODAN 0.77%, CREMA
1
CARVEDILOL
1
CICLODAN 8%, SOLUCIÓN
1
CAZIANT
1
CICLOPIROX
1
CEFACLOR
1
CILOSTAZOL
1
CEFACLOR ER
1
CIMETIDINE 200 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFADROXIL
1
CIMETIDINE 300 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFDINIR
1
CIMETIDINE 300 MG/5 ML, SOL.
1
CEFDITOREN PIVOXIL
1
CIMETIDINE 400 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFIXIME
1
CIMETIDINE 800 MG, COMPRIMIDOS
1
CEFPODOXIME PROXETIL
1
CIPROFLOXACIN 250 MG/5 ML, SUSP.
1
CEFPROZIL
1
CIPROFLOXACIN 500 MG/5 ML, SUSP.
1
PA
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
QL
PA, QL
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
CIPROFLOXACIN ER
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
C-NATE DHA
1
CIPROFLOXACIN HCL
1
COARTEM
3
CITALOPRAM HBR
1
CODEINE SULFATE 15 MG, COMPRIMIDOS
1
CLARAVIS
1
CODEINE SULFATE 30 MG, COMPRIMIDOS
1
CLARIS
1
CODEINE SULFATE 60 MG, COMPRIMIDOS
1
CLARITHROMYCIN
1
CODEINE-GUAIFENESIN
1
CLARITHROMYCIN ER
1
COLCRYS
3
CLEMASTINE FUM 2.68 MG, COMP.
1
COLESTIPOL HCL
1
CLINDACIN ETZ 1%, TORUNDAS
1
COLOCORT
1
CLINDACIN P
1
COLY-MYCIN S
3
CLINDAMYCIN 2%, CREMA VAGINAL
1
COMBIVIR
3
CLINDAMYCIN HCL
1
COMPLERA
2
CLINDAMYCIN PALMITATE HCL
1
COMPLETE FORMULATION D3000
1
CLINDAMYCIN PEDIATRIC
1
COMPLETE FORMULATION MULTIVIT
1
CLINDAMYCIN PH 1%, GEL
1
COMPLETE FORMULATION PEDIATRIC
1
CLINDAMYCIN PH 1%, SOLUCIÓN
1
COMPLETE NATAL DHA
1
CLINDAMYCIN PHOS 1%, TORUNDAS
1
COMPLETENATE
1
CLINDAMYCIN PHOS-BENZOYL PEROX
1
COMPRO
1
CLINDAMYCIN PHOSP 1%, LOCIÓN
1
CONSTULOSE
1
CLINDAMYCIN PHOSPHATE 1%, ESPUMA
1
COPAXONE
2
CLINDAMYCIN PHOS-TRETINOIN
1
CORMAX
1
CLINDAMYCIN-BENZOYL PEROXIDE
1
CORTISONE ACETATE
1
CLOBETASOL, EMOLIENTE
1
CORTISPORIN-TC
3
CLOBETASOL, EMULSIÓN
1
COVARYX
1
CLOBETASOL PROPIONATE
1
COVARYX H.S.
1
CLOCORTOLONE PIVALATE
1
CRIXIVAN
2
CLODAN 0.05%, CHAMPÚ
1
CROMOLYN 100 MG/5 ML, CONC. ORAL
1
CLOMIPRAMINE HCL
1
CROMOLYN 20 MG/2 ML., SOL. PARA NEB.
1
CLONAZEPAM
1
CROMOLYN 4%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
CLONIDINE
1
CRYSELLE
1
CLONIDINE HCL 0.1 MG, COMPRIMIDOS
1
CUPRIMINE
3
CLONIDINE HCL 0.2 MG, COMPRIMIDOS
1
CURITY ALCOHOL PREPS
2
CLONIDINE HCL 0.3 MG, COMPRIMIDOS
1
CYANOCOBALAMIN, INYECCIÓN
1
CLONIDINE HCL ER
1
CYCLAFEM
1
CLOPIDOGREL
1
CYCLESSA
1
CLORAZEPATE DIPOTASSIUM
1
CYCLOBENZAPRINE HCL
1
CLORPRES
1
CYCLOPENTOLATE HCL
1
CLOTRIMAZOLE 1%, CREMA
1
CYCLOPHOSPHAMIDE 25 MG, CÁPSULAS
1
CLOTRIMAZOLE 1%, SOLUCIÓN
1
CYCLOPHOSPHAMIDE 50 MG, CÁPSULAS
1
CLOTRIMAZOLE 10 MG, TROCISCOS
1
CYCLOSERINE
1
CLOTRIMAZOLE-BETAMETHASONE
1
CYCLOSET
3
CLOZAPINE
1
CYCLOSPORINE 100 MG, CÁPSULAS
1
CLOZAPINE ODT
1
CYCLOSPORINE 100 MG/ML, SOL.
1
QL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
QL
PA
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
CYCLOSPORINE 25 MG, CÁPSULAS
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
DEXAMETHASONE INTENSOL
1
CYCLOSPORINE MODIFIED
1
DEXILANT
2
CYPROHEPTADINE 2 MG/5 ML, JARABE
1
DEXMETHYLPHENIDATE HCL
1
CYPROHEPTADINE 4 MG, COMPRIMIDOS
1
DEXMETHYLPHENIDATE HCL ER
1
CYRED
1
DEXTROAMPHETAMINE SULFATE
1
CYSTARAN
3
DEXTROAMPHETAMINE SULFATE ER
1
CYTRA-2
1
DEXTROAMPHETAMINE-AMPHET ER
1
CYTRA-3
1
DEXTROAMPHETAMINE-AMPHETAMINE
1
CYTRA-K
1
DIAZEPAM 10 MG, SIST. DE GEL RECTAL
1
DANAZOL
1
DIAZEPAM 10 MG, COMPRIMIDOS
1
DANTROLENE SODIUM
1
DIAZEPAM 2 MG, COMPRIMIDOS
1
DAPSONE
3
DIAZEPAM 2.5 MG, SIST. DE GEL RECTAL
1
DARIFENACIN ER
1
DIAZEPAM 20 MG, SIST. DE GEL RECTAL
1
DASETTA
1
DIAZEPAM 5 MG, COMPRIMIDOS
1
DAYSEE
1
DIAZEPAM 5 MG/5 ML, SOL. ORAL
1
DEBLITANE
1
DIAZEPAM 5 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
DECARA
3
DIAZEPAM 5 MG/ML, CONC. ORAL
1
DELYLA
1
DICLOFENAC POTASSIUM
1
DEMECLOCYCLINE HCL
1
DICLOFENAC SODIUM
1
DEMSER
3
DICLOFENAC SODIUM ER
1
DENTA 5000 PLUS
1
DICLOFENAC SODIUM-MISOPROSTOL
1
DENTAGEL
1
DICLOXACILLIN SODIUM
1
DEPADE
1
DICYCLOMINE 10 MG, CÁPSULAS
1
DEPEN
3
DICYCLOMINE 10 MG/5 ML, SOL.
1
DERMACINRX PRIZOPAK
1
DICYCLOMINE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
DERMAZENE
1
DIDANOSINE
1
DESCOVY
2
DIFLORASONE DIACETATE
1
DESIPRAMINE HCL
1
DIFLUNISAL
1
DESLORATADINE
1
DIGITEK
1
DESMOPRESSIN 0.01%, SOLUCIÓN
1
DIGOX
1
DESMOPRESSIN 0.01%, SPRAY
1
DIGOXIN 0.05 MG/ML, SOLUCIÓN
1
DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML, SOL.
1
DIGOXIN 0.125 MG, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML, SPRAY
1
DIGOXIN 0.25 MG, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN 10 MCG/0.1 ML, SPR.
1
DIGOXIN 125 MC, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN ACETATE 0.1 MG, COMP.
1
DIGOXIN 250 MC, COMPRIMIDOS
1
DESMOPRESSIN ACETATE 0.2 MG, COMP.
1
DIHYDROCODEIN-ACETAMINOPH-CAFF
1
DESOGEN
3
DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE
1
DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL
1
DILTIAZEM 120 MG, COMPRIMIDOS
1
DESOGESTR-ETH ESTRAD ETH ESTRA
1
DILTIAZEM 12HR ER
1
DESONIDE
1
DILTIAZEM 24HR CD
1
DESOXIMETASONE
1
DILTIAZEM 24HR ER
1
DEXAMETHASONE
1
DILTIAZEM 30 MG, COMPRIMIDOS
1
DEXAMETHASONE 0.1%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
DILTIAZEM 60 MG, COMPRIMIDOS
1
LDD
QL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
ST
QL
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
DILTIAZEM 90 MG, COMPRIMIDOS
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
ED-SPAZ
1
DILTIAZEM ER
1
EDURANT
2
DILT-XR
1
EEMT
1
DIPHENHYDRAMINE 12.5 MG/5 ML
1
EEMT H.S.
1
DIPHENHYDRAMINE 25 MG/10 ML
1
EFFER-K 25 MEQ, COMPRIMIDOS EF.
1
DIPHENOXYLATE-ATROPINE
1
ELIMITE 5%, CREMA
1
DIPYRIDAMOLE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
ELINEST
1
DIPYRIDAMOLE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
ELIPHOS
1
DIPYRIDAMOLE 75 MG, COMPRIMIDOS
1
ELITE OB DHA
1
DISKETS
1
ELITE-OB
1
DISOPYRAMIDE PHOSPHATE
1
ELITE-OB 400
1
DISULFIRAM
1
ELLA
3
DIVALPROEX SODIUM
1
ELMIRON
3
DIVALPROEX SODIUM ER
1
EMOQUETTE
1
DOFETILIDE
1
EMSAM
3
DONEPEZIL HCL
1
EMTRIVA
2
DONEPEZIL HCL ODT
1
EMVERM
1
DORZOLAMIDE HCL
1
ENALAPRIL MALEATE
1
DORZOLAMIDE-TIMOLOL
1
ENALAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
DOTHELLE DHA
1
ENDOCET
1
DOXAZOSIN MESYLATE
1
ENDODAN
1
DOXEPIN HCL
1
ENOXAPARIN SODIUM
1
DOXERCALCIFEROL 0.5 MCG, CÁP.
1
ENPRESSE
1
DOXERCALCIFEROL 1 MCG, CÁPSULAS
1
ENSKYCE
1
DOXERCALCIFEROL 2.5 MCG, CÁP.
1
ENTACAPONE
1
DOXYCYCLINE HYC DR 100 MG, COMP.
1
ENTECAVIR
1
DOXYCYCLINE HYC DR 150 MG, COMP.
1
ENTRESTO
2
DOXYCYCLINE HYC DR 200 MG, COMP.
1
ENULOSE
1
DOXYCYCLINE HYC DR 50 MG, COMP.
1
EPINASTINE HCL
1
DOXYCYCLINE HYC DR 75 MG, COMP.
1
EPINEPHRINE 0.15 MG AUTOINYECT.
1
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG, CÁP.
1
EPINEPHRINE 0.3 MG AUTOINYECT.
1
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG, COMP.
1
EPIPEN 2-PAK
2
DOXYCYCLINE HYCLATE 20 MG, COMP.
1
EPIPEN JR 2-PAK
2
DOXYCYCLINE HYCLATE 50 MG, CÁP.
1
EPITOL
1
DOXYCYCLINE MONOHYDRATE
1
EPIVIR
3
DRONABINOL
1
EPLERENONE
1
DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL
1
EPOGEN
2
DULOXETINE HCL
1
EPROSARTAN MESYLATE
1
DUTASTERIDE
1
EPZICOM
2
DUTASTERIDE-TAMSULOSIN
1
ERGOLOID MESYLATES
1
EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS
2
ERGOMAR
3
ECONAZOLE NITRATE
1
ERRIN
1
ECONTRA EZ
3
ERY
1
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
QL
PA
QL
PA
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
ERYGEL 2%, GEL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
FELBAMATE
1
ERYTHROCIN STEARATE
1
FELODIPINE ER
1
ERYTHROMYCIN
1
FEM PH
1
ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE
1
FEMCON FE
3
ERYTHROMYCIN-BENZOYL PEROXIDE
1
FENOFIBRATE
1
ESCITALOPRAM OXALATE
1
FENOFIBRIC ACID
1
ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM
1
FENOPROFEN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
ESTARYLLA
1
FENTANYL
1
QL
ESTAZOLAM
1
FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG
1
PA
ESTRADIOL
1
FENTANYL CIT OTFC 1,600 MCG
1
PA
ESTRADIOL-NORETHINDRONE ACETAT
1
FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG
1
PA
ESTROGEN & METHYLTESTOSTERONE
1
FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG
1
PA
ESTROGEN-METHYLTESTOSTERONE
1
FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG
1
PA
ESTROPIPATE
1
FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG
1
PA
ESTROSTEP FE
3
FETZIMA
3
ST
ESZOPICLONE
1
FEXOFENADINE HCL 180 MG, COMPRIMIDOS
1
ETHACRYNIC ACID
1
FEXOFENADINE HCL 30 MG, COMPRIMIDOS
1
ETHAMBUTOL HCL
1
FEXOFENADINE HCL 60 MG, COMPRIMIDOS
1
ETHOSUXIMIDE
1
FINASTERIDE
1
ETHYL CHLORIDE
1
FIORICET
1
ETIDRONATE DISODIUM
1
FLAVOXATE HCL
1
ETODOLAC
1
FLECAINIDE ACETATE
1
ETODOLAC ER
1
FLOVENT DISKUS
2
ETOPOSIDE 50 MG, CÁPSULAS
1
FLOVENT HFA
2
EVOTAZ
2
FLUCONAZOLE
1
EXEMESTANE
1
FLUCYTOSINE
1
EXTRA-VIRT PLUS DHA
1
FLUDROCORTISONE ACETATE
1
FALLBACK SOLO
3
FLUNISOLIDE
1
FALMINA
1
FLUOCINOLONE ACETONIDE
1
FAMCICLOVIR
1
FLUOCINOLONE ACETONIDE, ACEITE
1
FAMOTIDINE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUOCINONIDE 0.05%, CREMA
1
FAMOTIDINE 40 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUOCINONIDE 0.05%, GEL
1
FAMOTIDINE 40 MG/5 ML, SUSP.
1
FLUOCINONIDE 0.05%, POMADA
1
FANAPT 1 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUOCINONIDE 0.05%, SOLUCIÓN
1
FANAPT 10 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUOCINONIDE 0.1%, CREMA
1
FANAPT 12 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUOCINONIDE-E
1
FANAPT 2 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORABON
1
FANAPT 4 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORIDE
1
FANAPT 6 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORIDEX DAILY DEFENSE
1
FANAPT 8 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
FLUORITAB
1
FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS
3
ST
FLUOROMETHOLONE
1
FARESTON
3
FLUOROURACIL 0.5%, CREMA
1
FARXIGA
2
FLUOROURACIL 2%. SOL. TÓPICA
1
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa. 13
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
FLUOROURACIL 5%, CREMA
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
FYAVOLV
1
FLUOROURACIL 5%, SOLUCIÓN TÓP.
1
GABAPENTIN 100 MG, CÁPSULAS
1
FLUOXETINE DR
1
GABAPENTIN 250 MG/5 ML, SOL.
1
FLUOXETINE HCL
1
GABAPENTIN 300 MG, CÁPSULAS
1
FLUPHENAZINE 1 MG, COMPRIMIDOS
1
GABAPENTIN 300 MG/6 ML, SOL.
1
FLUPHENAZINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
GABAPENTIN 400 MG, CÁPSULAS
1
FLUPHENAZINE 2.5 MG, COMPRIMIDOS
1
GABAPENTIN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUPHENAZINE 2.5 MG/5 ML, ELIX.
1
GABAPENTIN 800 MG, COMPRIMIDOS
1
FLUPHENAZINE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
GALANTAMINE HBR
1
FLUPHENAZINE 5 MG/ML, CONC.
1
GALANTAMINE HYDROBROMIDE
1
FLURA-DROPS
1
GARAMYCIN
1
FLURANDRENOLIDE
1
GATIFLOXACIN
1
FLURAZEPAM HCL
1
GAVILYTE-C
1
FLURBIPROFEN
1
GAVILYTE-G
1
FLURBIPROFEN SODIUM
1
GAVILYTE-H AND BISACODYL
1
FLUTAMIDE
1
GAVILYTE-N
1
FLUTICASONE PROP 0.005%, POM.
1
GEMFIBROZIL
1
FLUTICASONE PROP 0.05%, CREMA
1
GENERESS FE
3
FLUTICASONE PROP 0.05%, LOCIÓN
1
GENERLAC
1
FLUTICASONE PROP 50 MCG, SPRAY
1
GENGRAF
1
FLUVASTATIN ER
1
GENTAK
1
FLUVASTATIN SODIUM
1
GENTAMICIN 0.1%, CREMA
1
FLUVOXAMINE MALEATE
1
GENTAMICIN 0.1%, POMADA
1
FLUVOXAMINE MALEATE ER
1
GENTAMICIN 0.3%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
FOCALGIN 90 DHA
1
GENTAMICIN 0.3%, POMADA PARA LOS OJOS
1
FOCALGIN CA
1
GENTAMICIN 3 MG/ML, GOTAS PARA LOS OJOS
1
FOCALGIN-B
1
GENVOYA
2
FOLBECAL
1
GIANVI
1
FOLIC ACID 1 MG, COMPRIMIDOS
1
GILDAGIA
1
FOLINATAL PLUS B
1
GILDESS
1
FOLIVANE-OB
1
GILDESS 24 FE
1
FONDAPARINUX SODIUM
1
GILDESS FE
1
FORMADON
1
GLATOPA
1
FORMALDEHYDE
1
GLEOSTINE
3
FORTICAL
1
GLIMEPIRIDE
1
FOSINOPRIL SODIUM
1
GLIPIZIDE
1
FOSINOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
GLIPIZIDE ER
1
FROVATRIPTAN SUCCINATE
1
GLIPIZIDE XL
1
FUROSEMIDE 10 MG/ML, SOLUCIÓN
1
GLIPIZIDE-METFORMIN
1
FUROSEMIDE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT
2
FUROSEMIDE 40 MG, COMPRIMIDOS
1
GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT 2-PACK
2
FUROSEMIDE 40 MG/5 ML, SOL.
1
GLUCAGON EMERGENCY KIT
2
FUROSEMIDE 80 MG, COMPRIMIDOS
1
GLYBURIDE
1
QL
QL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
PA
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
GLYBURIDE MICRONIZED
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
HUMATROPE
2
GLYBURIDE-METFORMIN HCL
1
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
2
GLYCINE 1.5%, IRRIGACIÓN
1
HUMULIN 70-30
2
GLYCOPYRROLATE 1 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMULIN N
2
GLYCOPYRROLATE 2 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMULIN N KWIKPEN
2
GLYDO
1
HUMULIN R
2
GRANISETRON HCL
1
HUMULIN R U-500
2
GRANIX
2
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
2
GRISEOFULVIN
1
HYDRALAZINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE
1
HYDRALAZINE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
GRX HICORT 25
1
HYDRALAZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
GUAIATUSSIN AC
1
HYDRALAZINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
GUAIFENESIN AC
1
HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
GUAIFENESIN DAC
1
HYDROCOD-CPM-PSEUDOEPHEDRINE
1
GUAIFENESIN-CODEINE
1
HYDROCODON-ACETAMIN 7.5-325/15
1
GUANFACINE HCL
1
HYDROCODON-ACETAMINOPH 2.5-325
1
GUANFACINE HCL ER
1
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-300
1
GUANIDINE HCL
1
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-325
1
GYNAZOLE 1
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-300
1
HALOBETASOL PROPIONATE
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-325
1
HALOPERIDOL 0.5 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-300
1
HALOPERIDOL 1 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-325
1
HALOPERIDOL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE BT-HOMATROPINE MBR
1
HALOPERIDOL 2 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-108/5
1
HALOPERIDOL 20 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-167/5
1
HALOPERIDOL 5 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROCODONE-ACETAMIN 5-217/10
1
HALOPERIDOL LAC 2 MG/ML, CONC.
1
HYDROCODONE-CHLORPHENIRAMNE ER
1
HEATHER
1
HYDROCODONE-HOMATROPINE MBR
1
HECORIA
1
HYDROCODONE-IBUPROFEN 10-200
1
HEMENATAL OB
1
HYDROCODONE-IBUPROFEN 5-200 MG
1
HEMENATAL OB + DHA
1
HYDROCODONE-IBUPROFEN 7.5-200
1
HEMMOREX-HC
1
HYDROCORTISONE 1% ABSORBASE
1
HEPARIN SOD 5,000 UNIT/ 0.5 ML
1
HYDROCORTISONE 1%, CREMA
1
HEPARIN SOD 5,000 UNIT/0.5 ML
1
HYDROCORTISONE 1%, POMADA
1
HOMATROPAIRE
1
HYDROCORTISONE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
HOMATROPINE HYDROBROMIDE
1
HYDROCORTISONE 100 MG/60 ML
1
HUMALOG
2
HYDROCORTISONE 2.5%, CREMA
1
HUMALOG KWIKPEN U-100
2
HYDROCORTISONE 2.5%, LOCIÓN
1
HUMALOG KWIKPEN U-200
2
HYDROCORTISONE 2.5%, POMADA
1
HUMALOG MIX 50-50
2
HYDROCORTISONE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN
2
HYDROCORTISONE 30 MG, SUP.
1
HUMALOG MIX 75-25
2
HYDROCORTISONE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN
2
HYDROCORTISONE AC 25 MG, SUP.
1
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
PA
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
HYDROCORTISONE BUTYRATE
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
INDOMETHACIN 25 MG, CÁPSULAS
1
HYDROCORTISONE VALERATE
1
INDOMETHACIN 50 MG, CÁPSULAS
1
HYDROCORTISONE-ACETIC ACID
1
INDOMETHACIN ER 75 MG, CÁPSULAS
1
HYDROCORTISONE-IODOQUINOL
1
INTELENCE
2
HYDROCORTISONE-PRAMOXINE
1
INTROVALE
1
HYDROCORTISONE-PRAMOXINE HCL
1
INVIRASE
2
HYDROMET
1
INVOKAMET
3
ST
HYDROMORPHONE 1 MG/ML, SOLUCIÓN
1
INVOKANA
3
ST
HYDROMORPHONE 2 MG, COMPRIMIDOS
1
IODOFLEX
1
HYDROMORPHONE 3 MG, SUP.
1
IODOSORB
1
HYDROMORPHONE 4 MG, COMPRIMIDOS
1
IOPHEN-C NR
1
HYDROMORPHONE 5 MG/5 ML, SOL.
1
IPRATROPIUM BROMIDE
1
HYDROMORPHONE 8 MG, COMPRIMIDOS
1
IPRATROPIUM-ALBUTEROL
1
HYDROMORPHONE ER
1
IRBESARTAN
1
HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE
1
IRBESARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
HYDROXYUREA
1
ISENTRESS
2
HYDROXYZINE 10 MG/5 ML, SOL.
1
ISOCHRON
1
HYDROXYZINE 10 MG/5 ML, JARABE
1
ISOMETHEPT-CAFF-ACETAMINOPHEN
1
HYDROXYZINE HCL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
ISOMETHEPT-DICHLORALP-ACETAMIN
1
HYDROXYZINE HCL 25 MG, COMPRIMIDOS
1
ISONIAZID 100 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROXYZINE HCL 50 MG, COMPRIMIDOS
1
ISONIAZID 300 MG, COMPRIMIDOS
1
HYDROXYZINE PAMOATE
1
ISONIAZID 50 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
HYOPHEN
1
ISOSORBIDE DINITRATE
1
HYOSCYAMINE SULFATE
1
ISOSORBIDE MONONITRATE
1
HYOSCYAMINE SULFATE ER
1
ISOSORBIDE MONONITRATE ER
1
HYOSCYAMINE SULFATE SR
1
ISOXSUPRINE HCL
1
HYOSYNE
1
ISRADIPINE
1
HYPERCARE 20%, SOLUCIÓN
1
ITRACONAZOLE
1
IBANDRONATE SODIUM 150 MG, COMP.
1
IV ANTISEPTIC WIPES
2
IBUDONE
1
IV PREP WIPES
2
IBUPROFEN 100 MG/5 ML, SUSP.
1
IVERMECTIN
1
IBUPROFEN 400 MG, COMPRIMIDOS
1
JANTOVEN
1
IBUPROFEN 600 MG, COMPRIMIDOS
1
JANUMET
3
ST
IBUPROFEN 800 MG, COMPRIMIDOS
1
JANUMET XR
3
ST
IMATINIB MESYLATE
1
JANUVIA
3
ST
IMIPRAMINE HCL
1
JARDIANCE
3
ST
IMIPRAMINE PAMOATE
1
JENCYCLA
1
IMIQUIMOD
1
JENTADUETO
3
ST
INATAL ADVANCE
1
JENTADUETO XR
3
ST
INATAL ULTRA
1
JEVANTIQUE LO
1
INCONTROL, ALCOHOL, PAÑOS CON
2
JINTELI
1
INCRUSE ELLIPTA
2
JOLESSA
1
INDAPAMIDE
1
JOLIVETTE
1
QL
PA
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
JULEBER
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
LACTULOSE
1
JUNEL
1
LAMIVUDINE
1
JUNEL FE
1
LAMIVUDINE HBV
1
JUNEL FE 24
1
LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE
1
K EFFERVESCENT
1
LAMOTRIGINE
1
KAITLIB FE
1
LAMOTRIGINE ER
1
KALETRA
2
LAMOTRIGINE, COMP. ORODISP.
1
KARIVA
1
LAMOTRIGINE ODT (AZUL)
1
KELNOR 1-35
1
LAMOTRIGINE ODT (VERDE)
1
KETOCONAZOLE
1
LAMOTRIGINE ODT (NARANJA)
1
KETODAN 2%, ESPUMA
1
LANSOPRAZOL-AMOXICIL-CLARITHRO
1
KETOPROFEN
1
LANSOPRAZOLE DR 15 MG, CÁPSULAS
1
KETOROLAC 0.4%, SOLUCIÓN OFT.
1
LANSOPRAZOLE DR 30 MG, CÁPSULAS
1
KETOROLAC 0.5%, SOLUCIÓN OFT.
1
LANTUS
2
KETOROLAC 10 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
LANTUS SOLOSTAR
2
KETOROLAC 15 MG/ML CARPUJECT
1
QL
LARIN
1
KETOROLAC 15 MG/ML ISECURE SYR
1
QL
LARIN 24 FE
1
KETOROLAC 15 MG/ML, JERINGA
1
QL
LARIN FE
1
KETOROLAC 15 MG/ML, VIAL
1
QL
LARISSIA
1
KETOROLAC 30 MG/ML CARPUJECT
1
QL
LATANOPROST
1
KETOROLAC 30 MG/ML ISECURE SYR
1
QL
LATUDA
3
KETOROLAC 30 MG/ML, JERINGA
1
QL
LAYOLIS FE
3
KETOROLAC 30 MG/ML, VIAL
1
QL
LEENA
1
KETOROLAC 300 MG/10 ML, VIAL
1
QL
LEFLUNOMIDE
1
KETOROLAC 60 MG/2 ML, JERINGA
1
QL
LESSINA
1
KETOROLAC 60 MG/2 ML, VIAL
1
QL
LETAIRIS
2
KIMIDESS
1
LETROZOLE
1
KIONEX
1
LEUCOVORIN CALCIUM 10 MG, COMP.
1
KLOR-CON 10
1
LEUCOVORIN CALCIUM 15 MG, COMP.
1
KLOR-CON 20 MEQ, PAQUETE
1
LEUCOVORIN CALCIUM 25 MG, COMP.
1
KLOR-CON 8
1
LEUCOVORIN CALCIUM 5 MG, COMP.
1
KLOR-CON M10
1
LEUKERAN
3
KLOR-CON M20
1
LEUPROLIDE 2WK 1 MG/0.2 ML, KIT
1
KLOR-CON SPRINKLE
1
LEVALBUTEROL, CONCENTRADO
1
KLOR-CON-EF
1
LEVALBUTEROL HCL
1
KOMBIGLYZE XR
2
LEVEMIR
2
K-SOL
1
LEVEMIR FLEXPEN
2
K-TAB ER 8 MEQ, COMPRIMIDOS
1
LEVEMIR FLEXTOUCH
2
KURVELO
1
LEVETIRACETAM 1,000 MG, COMPRIMIDOS
1
LABETALOL HCL 100 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVETIRACETAM 100 MG/ML, SOL.
1
LABETALOL HCL 200 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVETIRACETAM 250 MG, COMPRIMIDOS
1
LABETALOL HCL 300 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVETIRACETAM 500 MG, COMPRIMIDOS
1
LACTATED RINGERS, IRRIGACIÓN
1
LEVETIRACETAM 500 MG/5 ML, SOL.
1
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
ST
PA
PA
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
LEVETIRACETAM 750 MG, COMPRIMIDOS
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
LIDOCAINE-PRILOCAINE
1
LEVETIRACETAM ER
1
LIDO-K
1
LEVLEN 28
1
LIDOPIN
1
LEVOBUNOLOL HCL
1
LIDOPRIL
1
LEVOCARNITINE
1
LINDANE 1%, CHAMPÚ
1
LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE
1
LINEZOLID 100 MG/5 ML, SUSP.
1
PA
LEVOFLOXACIN 0.5%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
LINEZOLID 600 MG, COMPRIMIDOS
1
PA
LEVOFLOXACIN 25 MG/ML, SOLUCIÓN
1
LIOTHYRONINE SOD 25 MCG, COMP.
1
LEVOFLOXACIN 250 MG, COMPRIMIDOS
1
LIOTHYRONINE SOD 5 MCG, COMP.
1
LEVOFLOXACIN 250 MG/10 ML, SOL.
1
LIOTHYRONINE SOD 50 MCG, COMP.
1
LEVOFLOXACIN 500 MG, COMPRIMIDOS
1
LISINOPRIL
1
LEVOFLOXACIN 500 MG/20 ML, SOL.
1
LISINOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
LEVOFLOXACIN 750 MG, COMPRIMIDOS
1
LITHIUM
1
LEVOMEFOLATE CALCIUM-ALGAL
1
LITHIUM CARBONATE
1
LEVOMEFOLATE DHA
1
LITHIUM CARBONATE ER
1
LEVONEST
1
L-METHYLFOLATE
1
LEVONORGESTREL 1.5 MG, COMPRIMIDOS
1
L-METHYLFOLATE CALCIUM
1
LEVONORGESTREL-ETH ESTRADIOL
1
L-METHYLFOLATE FORMULA
1
LEVONORG-ETH ESTRAD ETH ESTRAD
1
L-METHYLFOLATE FORTE
1
LEVORA-28
1
LO LOESTRIN FE
2
LEVORPHANOL TARTRATE
1
LOESTRIN
3
LEVOTHYROXINE 100 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOESTRIN FE
3
LEVOTHYROXINE 112 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOHIST-DM
1
LEVOTHYROXINE 125 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOMEDIA 24 FE
1
LEVOTHYROXINE 137 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOMUSTINE
1
LEVOTHYROXINE 150 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOPERAMIDE 2 MG, CÁPSULAS
1
LEVOTHYROXINE 175 MCG, COMPRIMIDOS
1
LOPREEZA
1
LEVOTHYROXINE 200 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 0.5 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVOTHYROXINE 25 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 1 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVOTHYROXINE 300 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 2 MG, COMPRIMIDOS
1
LEVOTHYROXINE 50 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM 2 MG/ML, CONCENT. ORAL
1
LEVOTHYROXINE 75 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORAZEPAM INTENSOL
1
LEVOTHYROXINE 88 MCG, COMPRIMIDOS
1
LORCET
1
LEVOXYL
1
LORCET HD
1
LEXIVA
2
LORCET PLUS
1
LIDOCAINE 3%, CREMA
1
LORTAB 10 MG-300 MG/15 ML, ELIXIR
1
LIDOCAINE 5%, POMADA
1
LORTUSS EX
1
LIDOCAINE 5%, PARCHE
1
LORYNA
1
LIDOCAINE HCL 2%, GELATINA
1
LOSARTAN POTASSIUM
1
LIDOCAINE HCL 3%, LOCIÓN
1
LOSARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
LIDOCAINE HCL 4%, SOLUCIÓN
1
LOSEASONIQUE
3
LIDOCAINE HCL VISCOSA
1
LOVASTATIN
1
LIDOCAINE-HYDROCORTISONE
1
LOW-OGESTREL
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18
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
LOXAPINE
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
METFORMIN HCL ER 500 MG, COMP. OSM.
1
LUDENT FLUORIDE
1
METFORMIN HCL ER 500 MG, COMPRIMIDOS
1
LUGOL'S, SOLUCIÓN
1
METFORMIN HCL ER 750 MG, COMPRIMIDOS
1
LUTERA
1
METHADONE 10 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
LYRICA
3
METHADONE 10 MG/ML, CONC. ORAL
1
LYSODREN
3
METHADONE 40 MG, COMP. DISPERS.
1
LYZA
1
METHADONE 5 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
MACNATAL CN DHA
1
METHADONE HCL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
MALATHION
1
METHADONE HCL 5 MG, COMPRIMIDOS
1
MAPROTILINE HCL
1
METHADONE INTENSOL
1
MARGESIC
1
METHADOSE 40 MG, COMP. DISPERS.
1
MARLISSA
1
METHAMPHETAMINE HCL
1
MARPLAN
3
METHAZOLAMIDE
1
MARTEN-TAB
1
METHENAMINE HIPPURATE
1
MATERNITY
1
METHENAMINE MANDELATE
1
MATZIM LA
1
METHERGINE
1
MAXITROL, GOTAS PARA LOS OJOS
1
METHIMAZOLE
1
M-CLEAR WC
1
METHITEST
1
MECLIZINE 12.5 MG, COMPRIMIDOS
1
METHOCARBAMOL 500 MG, COMPRIMIDOS
1
MECLIZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
METHOCARBAMOL 750 MG, COMPRIMIDOS
1
MECLOFENAMATE SODIUM
1
METHOTREXATE 2.5 MG, COMPRIMIDOS
1
MEDROL
3
METHOXSALEN
1
MEDROXYPROGESTERONE ACETATE
1
METHSCOPOLAMINE BROMIDE
1
MEFENAMIC ACID
1
METHYCLOTHIAZIDE
1
MEFLOQUINE HCL
1
METHYLDOPA
1
MEGESTROL ACETATE
1
METHYLDOPA-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
MELOXICAM
1
METHYLERGONOVINE 0.2 MG, COMPRIMIDOS
1
MEMANTINE HCL
1
METHYLPHENIDATE ER
1
MENEST
3
METHYLPHENIDATE HCL
1
ME-PB-HYOS
1
METHYLPHENIDATE HCL CD
1
MEPERIDINE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
METHYLPHENIDATE LA
1
MEPERIDINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
METHYLPHENIDATE SR
1
MEPERIDINE 50 MG/5 ML, SOLUCIÓN
1
METHYLPREDNISOLONE
1
MEPHYTON
3
METHYLTESTOSTERONE
1
MEPROBAMATE
1
METIPRANOLOL
1
MERCAPTOPURINE
1
METOCLOPRAMIDE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
MESALAMINE
1
METOCLOPRAMIDE 10 MG/10 ML, SOL.
1
METADATE ER
1
METOCLOPRAMIDE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
METAPROTERENOL SULFATE
1
METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML, SOL.
1
METAXALL
1
METOCLOPRAMIDE HCL, COMP. ORODISP.
1
METAXALONE
1
METOLAZONE
1
METFORMIN ER 1,000 MG, COMP. OSM.
1
METOPROLOL SUCCINATE
1
METFORMIN HCL
1
METOPROLOL TARTRATE 100 MG, COMP.
1
QL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
METOPROLOL TARTRATE 25 MG, COMP.
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
MOEXIPRIL HCL
1
METOPROLOL TARTRATE 37.5 MG, COMP.
1
MOEXIPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
METOPROLOL TARTRATE 50 MG, COMP.
1
MOLINDONE HCL
1
METOPROLOL TARTRATE 75 MG, COMP.
1
MOMETASONE FUROATE
1
METOPROLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
MONDOXYNE NL
1
METRONIDAZOLE 0.75%, CREMA
1
MONO-LINYAH
1
METRONIDAZOLE 0.75%, LOCIÓN
1
MONONESSA
1
METRONIDAZOLE 250 MG, COMPRIMIDOS
1
MONTELUKAST SOD 10 MG, COMPRIMIDOS
1
METRONIDAZOLE 375 MG, CÁPSULAS
1
MONTELUKAST SOD 4 MG, GRÁNULOS
1
METRONIDAZOLE 500 MG, COMPRIMIDOS
1
MONTELUKAST SOD 4 MG, COMP. MASTIC.
1
METRONIDAZOLE TOPICAL 0.75%, GEL
1
MONTELUKAST SOD 5 MG, COMP. MASTIC.
1
METRONIDAZOLE TOPICAL 1%, GEL
1
MORGIDOX 100 MG, CÁPSULAS
1
METRONIDAZOLE VAGINAL 0.75%, GEL
1
MORGIDOX 50 MG, CÁPSULAS
1
MEXILETINE HCL
1
MORPHINE SULF 10 MG, SUP.
1
MICONAZOLE 3 200 MG, SUP. VAG.
1
MORPHINE SULF 10 MG/5 ML, SOL.
1
MICROGESTIN
1
MORPHINE SULF 100 MG/5 ML, SOL.
1
MICROGESTIN 24 FE
2
MORPHINE SULF 20 MG, SUP.
1
MICROGESTIN FE
1
MORPHINE SULF 20 MG/5 ML, SOL.
1
MIDAZOLAM HCL 2 MG/ML, JARABE
1
MORPHINE SULF 30 MG, SUP.
1
MIDODRINE HCL
1
MORPHINE SULF 5 MG, SUP.
1
MIGERGOT
1
MORPHINE SULFATE ER
1
MIGLITOL
1
MORPHINE SULFATE IR 15 MG, COMP.
1
MIGRAGESIC IDA
1
MORPHINE SULFATE IR 30 MG, COMP.
1
MILLIPRED 5 MG, COMPRIMIDOS
1
MOXEZA
2
MILLIPRED DP
1
MOXIFLOXACIN HCL
1
MIMVEY
1
MULTAQ
3
MIMVEY LO
1
MULTIVITAMIN AND FLUORIDE
1
MINASTRIN 24 FE
2
MULTI-VITAMIN W-FLUORIDE
1
MINITRAN
1
MULTI-VITAMIN W-FLUORIDE-IRON
1
MINOCYCLINE 100 MG, CÁPSULAS
1
MULTIVITAMIN WITH FLUORIDE
1
MINOCYCLINE 50 MG, CÁPSULAS
1
MULTI-VITAMIN WITH FLUORIDE
1
MINOCYCLINE 75 MG, CÁPSULAS
1
MULTI-VITAMIN-FLUOR-IRON
1
MINOCYCLINE HCL 100 MG, COMPRIMIDOS
1
MULTIVITAMINS, COMPRIMIDOS MASTICABLES
1
MINOCYCLINE HCL 50 MG, COMPRIMIDOS
1
MULTIVITAMINS W-FLUORIDE-IRON
1
MINOCYCLINE HCL 75 MG, COMPRIMIDOS
1
MULTIVITAMINS WITH FLUORIDE
1
MINOCYCLINE HCL ER
1
MUPIROCIN
1
MINOXIDIL
1
MY WAY
3
MIRCETTE
3
MYCOPHENOLATE MOFETIL
1
MIRTAZAPINE
1
MYCOPHENOLIC ACID
1
MISOPROSTOL
1
MYLERAN
3
MODAFINIL
1
MYNATAL
1
MODERIBA
1
MYNATAL ADVANCE
1
MODICON
3
MYNATAL PLUS
1
PA
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
QL
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
MYNATAL-Z
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
NEWGEN
1
MYNATE 90 PLUS
1
NEXT CHOICE ONE DOSE
3
MYORISAN
1
NIACIN ER
1
MYZILRA
1
NICARDIPINE 20 MG, CÁPSULAS
1
NABUMETONE
1
NICARDIPINE 30 MG, CÁPSULAS
1
NADOLOL
1
NIFEDICAL XL
1
NADOLOL-BENDROFLUMETHIAZIDE
1
NIFEDIPINE
1
NAFTIFINE HCL
1
NIFEDIPINE ER
1
NALOXONE 0.4 MG/ML, JERINGA
1
NIKKI
1
NALOXONE 2 MG/2 ML, JERINGA
1
NILANDRON
3
NALTREXONE HCL
1
NILUTAMIDE
1
NAPROXEN
1
NIMODIPINE
1
NAPROXEN SOD ER 375 MG, COMPRIMIDOS
1
NISOLDIPINE
1
NAPROXEN SODIUM 275 MG, COMPRIMIDOS
1
NITRO-BID
1
NAPROXEN SODIUM 550 MG, COMPRIMIDOS
1
NITRO-DUR
3
NAPROXEN SODIUM DS
1
NITROFURANTOIN
1
NARATRIPTAN
1
QL
NITROFURANTOIN MONO-MACRO
1
NARATRIPTAN HCL
1
QL
NITROGLYCERIN 0.3 MG, COMPRIMIDOS SL
1
NARCAN
2
NITROGLYCERIN 0.4 MG, COMPRIMIDOS SL
1
NATALVIRT 90 DHA
1
NITROGLYCERIN 0.6 MG, COMPRIMIDOS SL
1
NATALVIRT CA
1
NITROGLYCERIN 400 MCG, SPRAY
1
NATALVIT
3
NITROGLYCERIN ER 2.5 MG, CÁP.
1
NATAZIA
3
NITROGLYCERIN ER 6.5 MG, CÁP.
1
NATEGLINIDE
1
NITROGLYCERIN ER 9 MG, CÁPSULAS
1
NATROBA
1
NITROGLYCERIN LINGUAL 0.4 MG
1
NATURE-THROID
1
NITROGLYCERIN, PARCHE
1
NEBUPENT
3
NITROSTAT
2
NECON
1
NITRO-TIME
1
NEFAZODONE HCL
1
NIVA-PLUS
1
NEOMYCIN SULFATE
1
NIZATIDINE
1
NEOMYCIN-BACITRACIN-POLY-HC
1
NODOLOR
1
NEOMYCIN-BACITRACIN-POLYMYXIN
1
NORA-BE
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN B
1
NORETHINDRONE
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-DEXAMETH
1
NORETHINDRONE ACETATE
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-GRAMICIDIN
1
NORETHINDRON-ETHINYL ESTRADIOL
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC
1
NORETHIN-ETH ESTRA-FERROUS FUM
1
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HYDROCORT
1
NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL
1
NEO-POLYCIN
1
NORINYL 1+35
3
NEO-POLYCIN HC
1
NORLYROC
1
NESINA
3
NORPACE CR
3
NEUAC GEL
1
NOR-Q-D
3
NEVIRAPINE
1
NORTREL
1
NEVIRAPINE ER
1
NORTRIPTYLINE HCL
1
QL
ST
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa. 21
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
NORVIR
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
2
ONETOUCH DELICA LANCING DEV
2
NOVOFINE 30G X 1/3" NEEDLES
2
ONETOUCH FINEPOINT 25G LANCETS
2
NOVOFINE 32G NEEDLES
2
ONETOUCH SURESOFT LANCING DEV
2
NOVOFINE AUTOCOVER 30G NEEDLE
2
ONETOUCH ULTRA TEST STRIPS
2
NOVOFINE PLUS PEN NDL 32GX1/6"
2
ONETOUCH ULTRA2 GLUCOSE SYST
1
NOVOLOG
3
ST
ONETOUCH ULTRAMINI METER
1
NOVOLOG FLEXPEN
3
ST
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
2
NOVOLOG MIX 70-30
3
ST
ONETOUCH VERIO FLEX
1
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN
3
ST
ONETOUCH VERIO IQ
1
NOVOTWIST NEEDLE 30G 8MM
2
ONETOUCH VERIO METER SYSTEM
1
NOVOTWIST NEEDLE 32G 5MM
2
ONETOUCH VERIO TEST STRIP
2
NP THYROID
1
ONGLYZA
2
NULEV
1
OPCICON ONE-STEP
1
NUVARING
2
OPIUM TINCTURE
1
NYAMYC
1
ORALONE
1
NYSTATIN
1
ORPHENADRINE ER 100 MG, COMPRIMIDOS
1
NYSTATIN-TRIAMCINOLONE
1
ORSYTHIA
1
NYSTOP
1
ORTHO MICRONOR
3
OBSTETRIX DHA
1
ORTHO TRI-CYCLEN
3
O-CAL FA
3
ORTHO TRI-CYCLEN LO
3
O-CAL PRENATAL
3
ORTHO-CEPT
3
OCELLA
1
ORTHO-CYCLEN
3
OCTREOTIDE ACETATE
1
ORTHO-NOVUM
3
ODEFSEY
2
OSCIMIN
1
OFLOXACIN
1
OSCIMIN SL
1
OGESTREL
1
OSCIMIN SR
1
OLANZAPINE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
OTICIN
1
OLANZAPINE 15 MG, COMPRIMIDOS
1
OTOZIN
1
OLANZAPINE 2.5 MG, COMPRIMIDOS
1
OVCON-35
1
OLANZAPINE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
OXANDROLONE
1
OLANZAPINE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
OXAPROZIN
1
OLANZAPINE 7.5 MG, COMPRIMIDOS
1
OXAZEPAM
1
OLANZAPINE ODT
1
OXCARBAZEPINE
1
OLANZAPINE-FLUOXETINE HCL
1
OXICONAZOLE NITRATE
1
OLOPATADINE HCL
1
OXYBUTYNIN CHLORIDE
1
OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS
1
OXYBUTYNIN CHLORIDE ER
1
OMEPRAZOLE DR 10 MG, CÁPSULAS
1
OXYCODON-ACETAMINOPHEN 2.5-325
1
OMEPRAZOLE DR 20 MG, CÁPSULAS
1
OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-325
1
OMEPRAZOLE DR 40 MG, CÁPSULAS
1
OXYCODONE HCL
1
ONDANSETRON HCL
1
OXYCODONE HCL-ASPIRIN
1
ONDANSETRON, COMP. ORODISP.
1
OXYCODONE HCL-IBUPROFEN
1
ONETOUCH DELICA 30G LANCETS
2
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-325
1
ONETOUCH DELICA 33G LANCETS
2
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325
1
PA
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
PA
VisiteCigna.com/ifp-drug-list para ver una lista completa. 22
Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
OXYMORPHONE HCL
1
OXYMORPHONE HCL ER
1
PACERONE 200 MG, COMPRIMIDOS
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
PHOSPHASAL
1
PILOCARPINE HCL
1
1
PIMOZIDE
1
PAIRE OB PLUS DHA
1
PIMTREA
1
PALIPERIDONE ER
1
PINDOLOL
1
PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG, COMP.
1
PIOGLITAZONE HCL
1
PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG, COMP.
1
PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE
1
PAREGORIC
1
PIOGLITAZONE-METFORMIN
1
PARICALCITOL 1 MCG, CÁPSULAS
1
PIRMELLA
1
PARICALCITOL 2 MCG, CÁPSULAS
1
PIROXICAM
1
PARICALCITOL 4 MCG, CÁPSULAS
1
PLAN B ONE-STEP
3
PAROEX
1
PNV 29-1
1
PAROMOMYCIN SULFATE
1
PNV FOLIC ACID + IRON
1
PAROXETINE CR
1
PNV OB+DHA
1
PAROXETINE ER
1
PNV-DHA
1
PAROXETINE HCL
1
PNV-DHA + DOCUSATE
1
PASER
3
PNV-FERROUS FUMARATE-DOCU-FA
1
PATADAY
2
PNV-OMEGA
1
PEG 3350-ELECTROLYTE
1
PNV-SELECT
1
PEG-3350 AND ELECTROLYTES
1
PNV-TOTAL
1
PEG-3350 WITH FLAVOR PACKS
1
PNV-VP-U
1
PEGANONE
3
PODOFILOX
1
PEG-PREP
1
POLYCIN
1
PENICILLIN V POTASSIUM
1
POLYETHYLENE GLYCOL 3350, POLVO
1
PENLET PLUS, BLOOD SAMPLER KIT
2
POLYMYXIN B SUL-TRIMETHOPRIM
1
PENTAZOCINE-NALOXONE HCL
1
PORTIA
1
PENTOXIFYLLINE
1
POTASS CIT-SOD CIT-CITRIC ACID
1
PERINDOPRIL ERBUMINE
1
POTASSIUM BICARBONATE
1
PERMETHRIN 5%, CREMA
1
POTASSIUM CITRATE ER
1
PERPHENAZINE
1
POTASSIUM CITRATE-CITRIC ACID
1
PERPHENAZINE-AMITRIPTYLINE
1
POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15 ML
1
PHENADOZ
1
POTASSIUM CL 10% (40 MEQ/30 ML
1
PHENAZOPYRIDINE HCL
1
POTASSIUM CL 20 MEQ, PAQUETE
1
PHENELZINE SULFATE
1
POTASSIUM CL 20% (40 MEQ/15 ML
1
PHENOBARBITAL
1
POTASSIUM CL 25 MEQ, COMP. EF.
1
PHENOHYTRO
1
POTASSIUM CL ER 10 MEQ, CÁPSULAS
1
PHENOXYBENZAMINE HCL
1
POTASSIUM CL ER 10 MEQ, COMPRIMIDOS
1
PHENYLEPHRINE 10%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
POTASSIUM CL ER 20 MEQ, COMPRIMIDOS
1
PHENYLEPHRINE 2.5%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
POTASSIUM CL ER 8 MEQ, CÁPSULAS
1
PHENYTOIN
1
POTASSIUM CL ER 8 MEQ, COMPRIMIDOS
1
PHENYTOIN SODIUM EXTENDED
1
PR BENZOYL PEROXIDE
1
PHILITH
1
PR BENZOYL PEROXIDE 7%, ENJUAGUE
1
PHOSPHA 250 NEUTRAL
1
PR NATAL 400
1
QL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
PR NATAL 400 EC
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
PRIMIDONE
1
PR NATAL 430
1
PRIMLEV
1
PR NATAL 430 EC
1
PRISTIQ ER
3
PRAMCORT
1
PRO COMFORT, ALCOHOL, PAÑOS CON
2
PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE
1
PROBENECID
1
PRAMIPEXOLE ER
1
PROBENECID-COLCHICINE
1
PRAVASTATIN SODIUM
1
PROCENTRA
1
PRAZOSIN HCL
1
PROCHLORPERAZINE
1
PREDNICARBATE
1
PROCHLORPERAZINE MALEATE
1
PREDNISOLONE
1
PROCTO-MED HC
1
PREDNISOLONE ACETATE
1
PROCTO-PAK
1
PREDNISOLONE SODIUM PHOS, COMP. ORODISP.
1
PROCTOSOL-HC
1
PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE
1
PROCTOZONE-HC
1
PREDNISONE
1
PROGESTERONE 100 MG, CÁPSULAS
1
PREDNISONE INTENSOL
1
PROGESTERONE 200 MG, CÁPSULAS
1
PREFEST
1
PROGLYCEM
3
PREFOL-DHA
1
PROMETHAZINE 12.5 MG, SUP.
1
PRENA1
1
PROMETHAZINE 12.5 MG, COMPRIMIDOS
1
PRENA1 PLUS
1
PROMETHAZINE 25 MG, SUPOSITORIOS
1
PRENA1 TRUE
1
PROMETHAZINE 25 MG, COMPRIMIDOS
1
PRENAISSANCE
1
PROMETHAZINE 50 MG, SUPOSITORIOS
1
PRENAISSANCE 90 DHA
1
PROMETHAZINE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
PRENAISSANCE BALANCE
1
PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML, JAR.
1
PRENAISSANCE DHA
1
PROMETHAZINE VC
1
PRENAISSANCE NEXT
1
PROMETHAZINE VC-CODEINE
1
PRENAISSANCE NEXT-B
3
PROMETHAZINE-CODEINE
1
PRENAISSANCE PLUS
1
PROMETHAZINE-DM
1
PRENAISSANCE PROMISE
1
PROMETHAZINE-PHENYLEPH-CODEINE
1
PRENAPLUS
1
PROMETHAZINE-PHENYLEPHRINE
1
PRENATAL 19
1
PROMETHEGAN
1
PRENATAL AD
1
PROPAFENONE HCL
1
PRENATAL LOW IRON
1
PROPAFENONE HCL ER
1
PRENATAL PLUS
1
PROPANTHELINE BROMIDE
1
PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON
1
PROPARACAINE HCL
1
PRENATAL-U
1
PROPRANOLOL 10 MG, COMPRIMIDOS
1
PREPLUS
1
PROPRANOLOL 20 MG, COMPRIMIDOS
1
PRETAB
1
PROPRANOLOL 20 MG/5 ML, SOL.
1
PREVALITE
1
PROPRANOLOL 40 MG, COMPRIMIDOS
1
PREVIFEM
1
PROPRANOLOL 40 MG/5 ML, SOL.
1
PREZCOBIX
2
PROPRANOLOL 60 MG, COMPRIMIDOS
1
PREZISTA
2
PROPRANOLOL 80 MG, COMPRIMIDOS
1
PRIFTIN
3
PROPRANOLOL HCL ER
1
PRIMAQUINE
1
PROPRANOLOL-HYDROCHLOROTHIAZID
1
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
ST
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
PROPYLTHIOURACIL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
REPREXAIN
1
PROTRIPTYLINE HCL
1
RESCRIPTOR
2
PRUDOXIN
1
RESERPINE
1
PSORCON
1
RETROVIR
3
PULMOSAL
1
REXULTI
3
PYRAZINAMIDE
1
REYATAZ
2
PYRIDOSTIGMINE BROMIDE
1
RIBASPHERE
1
PYRIDOSTIGMINE BROMIDE ER
1
RIBAVIRIN
1
QUARTETTE
3
RIDAURA
3
QUASENSE
1
RIFABUTIN
1
QUAZEPAM 15 MG, COMPRIMIDOS
1
RIFAMATE
3
QUETIAPINE FUMARATE
1
RIFAMPIN 150 MG, CÁPSULAS
1
QUINAPRIL HCL
1
RIFAMPIN 300 MG, CÁPSULAS
1
QUINAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
RILUZOLE
1
QUINIDINE GLUC ER 324 MG, COMP.
1
RIMANTADINE HCL
1
QUINIDINE SULFATE 200 MG, COMP.
1
RISEDRONATE SODIUM
1
QUINIDINE SULFATE 300 MG, COMP.
1
RISEDRONATE SODIUM DR
1
QUININE SULFATE
1
RISPERIDONE
1
RABEPRAZOLE SODIUM
1
RISPERIDONE ODT
1
RALOXIFENE HCL
1
RIVASTIGMINE
1
RAMIPRIL
1
RIZATRIPTAN 10 MG, COMP. ORODISP.
1
QL
RANITIDINE 15 MG/ML, JARABE
1
RIZATRIPTAN 10 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
RANITIDINE 150 MG, CÁPSULAS
1
RIZATRIPTAN 5 MG, COMP. ORODISP.
1
QL
RANITIDINE 150 MG, COMPRIMIDOS
1
RIZATRIPTAN 5 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
RANITIDINE 150 MG/10 ML, JARABE
1
R-NATAL OB
1
RANITIDINE 300 MG, CÁPSULAS
1
ROPINIROLE ER
1
RANITIDINE 300 MG, COMPRIMIDOS
1
ROPINIROLE HCL
1
REBIF
2
PA
ROSADAN 0.75%, CREMA
1
REBIF REBIDOSE
2
PA
ROSADAN 0.75%, GEL
1
RECLIPSEN
1
ROSANIL
1
RECTACORT-HC
1
ROSULA
1
RELADOR PAK
1
ROSUVASTATIN CALCIUM
1
RELADOR PAK PLUS
1
ROWEEPRA
1
RELCOF C
1
RULAVITE DHA
1
RELENZA
3
QL
SAFYRAL
3
RELISTOR 12 MG/0.6 ML, JERINGA
3
PA
SAIZEN
2
RELISTOR 12 MG/0.6 ML, VIAL
3
PA
SALICYLIC ACID 27.5%, LÍQUIDO
1
RELISTOR 150 MG, COMPRIMIDOS
3
PA
SALSALATE
1
RELISTOR 8 MG/0.4 ML, JERINGA
3
PA
SAMSCA
3
RELNATE DHA
1
SAPHRIS
3
RENAGEL
3
SEASONIQUE
3
REPAGLINIDE
1
SEB-PREV
1
REPAGLINIDE-METFORMIN HCL
1
SECONAL SODIUM 100 MG, CÁPSULAS
1
ST
PA
ST
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
SELEGILINE HCL
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
SPIRONOLACTONE-HCTZ
1
SELENIUM SULFIDE
1
SPRINTEC
1
SELZENTRY
2
SPS
1
SE-NATAL 19
1
SRONYX
1
SEREVENT DISKUS
2
SS 10-2
1
SERTRALINE HCL
1
SSKI
3
SE-TAN DHA
1
SSS 10-5
1
SETLAKIN
1
STANNOUS FLUORIDE
1
SF
1
STAVUDINE
1
SF 5000 PLUS
1
STERILE WATER FOR IRRIGATION
1
SHAROBEL
1
STRIBILD
2
SILDENAFIL
1
STRONG IODINE
1
SILVER NITRATE
1
SUCRALFATE
1
SILVER SULFADIAZINE
1
SULFACETAMIDE SODIUM
1
SIMVASTATIN
1
SULFACETAMIDE SODIUM-SULFUR
1
SINGLE USE SWAB
2
SULFACETAMIDE-PREDNISOLONE
1
SIROLIMUS
1
SULFACETAMIDE-SULFUR 10-2%, CREMA
1
SIRTURO
3
SULFACETAMIDE-SULFUR 10-5%, CREMA
1
SOD SULFACE-SULFUR 10-5%, PAÑO
1
SULFACETAMIDE-SULFUR 8-4%, SUSP.
1
SOD SULFACE-SULFUR 9-4.5%, ENJUAGUE
1
SULFACLEANSE 8-4
1
SOD SULFACETAMIDE-SULFUR, ESPUMA
1
SULFADIAZINE
1
SOD SULFACETAMIDE-SULFUR, LOCIÓN
1
SULFAMETHOXAZOLE-TMP DS, COMPRIMIDOS
1
SOD SULFACETAMIDE-SULFUR, SUSP.
1
SULFAMETHOXAZOLE-TMP SS, COMPRIMIDOS
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-2%, LIMPIADOR
1
SULFAMETHOXAZOLE-TMP, SUSP.
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-4%, PAÑO
1
SULFASALAZINE
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-5%, LIMPIADOR
1
SULFASALAZINE DR
1
SOD SULFACET-SULFUR 10-5%, LOCIÓN
1
SULINDAC
1
SODIUM CHLORIDE 0.9%, VIAL PARA INHAL.
1
SUMATRIPTAN
1
QL
SODIUM CHLORIDE 0.9%, IRRIG.
1
SUMATRIPTAN SUCCINATE
1
QL
SODIUM CHLORIDE 10%, VIAL
1
SURE COMFORT ALCOHOL
2
SODIUM CHLORIDE 3%, VIAL
1
SURE-PREP ALCOHOL PREP PADS
2
SODIUM CHLORIDE 7%, VIAL
1
SUSTIVA
2
SODIUM CITRATE & CITRIC ACID
1
SYEDA
1
SODIUM FLUORIDE
1
SYMAX
1
SODIUM PHENYLBUTYRATE
1
SYMAX-SL
1
SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE
1
SYMAX-SR
1
SODIUM SULFACETAMIDE
1
SYMLINPEN 120
3
SODIUM SULFACET-SULFUR, ENJUAGUE
1
SYMLINPEN 60
3
SODIUM SULF-SULFUR, LIMPIADOR
1
SYNTHROID
3
SOTALOL
1
TABLOID
3
SOTALOL AF
1
TACROLIMUS
1
SPINOSAD
1
TAKE ACTION
3
SPIRONOLACTONE
1
TAMIFLU
2
PA
PA
QL
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
TAMOXIFEN CITRATE
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
TOMBRAMYCIN 0.3%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
TAMSULOSIN HCL
1
TOBRAMYCIN 300 MG/5 ML, AMPOLLA
1
TANZEUM
3
TOBRAMYCIN-DEXAMETHASONE
1
TARINA FE
1
TOLAZAMIDE
1
TARON-BC
1
TOLBUTAMIDE
1
TARON-C DHA
1
TOLCAPONE
1
TARON-PREX PRENATAL
1
TOLMETIN SODIUM
1
TAZTIA XT
1
TOLTERODINE TARTRATE
1
TECFIDERA
2
TOLTERODINE TARTRATE ER
1
TELMISARTAN
1
TOPIRAGEN
1
TELMISARTAN-AMLODIPINE
1
TOPIRAMATE
1
TELMISARTAN-HYDROCHLOROTHIAZID
1
TOPIRAMATE ER
1
TEMAZEPAM
1
TORSEMIDE 10 MG, COMPRIMIDOS
1
TEMOZOLOMIDE
1
TORSEMIDE 100 MG, COMPRIMIDOS
1
TENCON
1
TORSEMIDE 20 MG, COMPRIMIDOS
1
TERAZOSIN HCL
1
TORSEMIDE 5 MG, COMPRIMIDOS
1
TERBINAFINE HCL 250 MG, COMPRIMIDOS
1
TRACLEER
2
PA
TERBUTALINE SULFATE 2.5 MG, COMP.
1
TRADJENTA
3
ST
TERBUTALINE SULFATE 5 MG, COMP.
1
TRAMADOL ER 100 MG, COMPRIMIDOS
1
TERCONAZOLE
1
TRAMADOL ER 200 MG, COMPRIMIDOS
1
TESTOSTERONE
1
TRAMADOL ER 300 MG, COMPRIMIDOS
1
TESTOSTERONE CYPIONATE
1
TRAMADOL HCL
1
QL
TESTOSTERONE ENANTHATE
1
TRAMADOL HCL ER 100 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
TETCAINE
1
TRAMADOL HCL ER 150 MG, CÁPSULAS
1
TETRABENAZINE
1
TRAMADOL HCL ER 200 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
TETRACAINE 0.5%, GOTAS PARA LOS OJOS
1
TRAMADOL HCL ER 300 MG, COMPRIMIDOS
1
QL
TETRACYCLINE HCL
1
TRAMADOL-ACETAMINOPHN 37.5-325
1
QL
THEOCHRON
1
TRANDOLAPRIL
1
THEOPHYLLINE
1
TRANDOLAPRIL-VERAPAMIL ER
1
THEOPHYLLINE ANHYDROUS
1
TRANEXAMIC ACID 650 MG, COMPRIMIDOS
1
THIORIDAZINE HCL
1
TRANSDERM-SCOP
3
THIOTHIXENE
1
TRANYLCYPROMINE SULFATE
1
THRIVITE 19
1
TRAVATAN Z
2
TIAGABINE HCL
1
TRAZODONE HCL
1
TICLOPIDINE HCL
1
TRECATOR
3
TIKOSYN
3
TRESIBA FLEXTOUCH U-100
3
ST
TILIA FE
1
TRESIBA FLEXTOUCH U-200
3
ST
TIMOLOL MALEATE
1
TRETINOIN 0.01%, GEL
1
TINIDAZOLE
1
TRETINOIN 0.025%, CREMA
1
TIVICAY
2
TRETINOIN 0.025%, GEL
1
TIZANIDINE HCL
1
TRETINOIN 0.05%, CREMA
1
EDAD
TL-CARE DHA
1
TRETINOIN 0.05%, GEL
1
EDAD
TL-SELECT
1
TRETINOIN 0.1%, CREMA
1
EDAD
ST, QL
PA
PA
QL
PA
EDAD
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
TRETINOIN 10 MG, CÁPSULAS
1
TRETINOIN MICROSPHERE
1
TRIADVANCE
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
TRIVEEN-ONE
1
TRIVEEN-PRX RNF
1
1
TRIVEEN-U
1
TRIAMCINOLONE 0.025%, CREMA
1
TRI-VI-FLORO
1
TRIAMCINOLONE 0.025%, LOCIÓN
1
TRI-VIT WITH FLUORIDE-IRON
1
TRIAMCINOLONE 0.025%, POM.
1
TRI-VITAMIN WITH FLUORIDE
1
TRIAMCINOLONE 0.1%, CREMA
1
TRIVORA-28
1
TRIAMCINOLONE 0.1%, LOCIÓN
1
TRIZIVIR
3
TRIAMCINOLONE 0.1%, POMADA
1
TROPICAMIDE
1
TRIAMCINOLONE 0.1%, PASTA
1
TROSPIUM CHLORIDE
1
TRIAMCINOLONE 0.147 MG/G, SPRAY
1
TROSPIUM CHLORIDE ER
1
TRIAMCINOLONE 0.5%, CREMA
1
TRULICITY
2
TRIAMCINOLONE 0.5%, POMADA
1
TRUST NATAL DHA
1
TRIAMTERENE-HYDROCHLOROTHIAZID
1
TRUVADA
2
TRIANEX
1
TUSNEL C
1
TRIAZOLAM
1
TUSSIGON
1
TRICITRATES
1
TYBOST
2
TRIDERM
1
TYVASO
2
PA, LDD
TRI-ESTARYLLA
1
TYVASO INSTITUTIONAL START KIT
2
PA, LDD
TRIFLUOPERAZINE HCL
1
TYVASO REFILL KIT
2
PA, LDD
TRIFLURIDINE
1
TYVASO STARTER KIT
2
PA, LDD
TRIHEXYPHENIDYL HCL
1
ULTILET ALCOHOL SWAB
2
TRI-LEGEST FE
1
ULTIMATECARE ONE
1
TRI-LINYAH
1
ULTIMATECARE ONE NF
1
TRI-LO-ESTARYLLA
1
UNITHROID
1
TRI-LO-MARZIA
1
UR N-C
1
TRI-LO-SPRINTEC
1
URIN D.S.
1
TRILYTE WITH FLAVOR PACKETS
1
UROPHEN MB
1
TRIMETHOBENZAMIDE HCL
1
URSODIOL
1
TRIMETHOPRIM
1
USTELL
1
TRIMIPRAMINE MALEATE
1
UTIRA-C
1
TRINATAL GT
1
VAGIFEM
3
TRINATAL RX 1
1
VALACYCLOVIR
1
TRINESSA
1
VALCYTE
3
TRINESSA LO
1
VALGANCICLOVIR HCL
1
TRI-NORINYL
3
VALPROIC ACID
1
TRINTELLIX
3
VALSARTAN
1
TRIPLE-VITAMIN W-FLUORIDE
1
VALSARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
1
TRI-PREVIFEM
1
VANATOL LQ
1
TRI-SPRINTEC
1
VANCOMYCIN HCL 125 MG, CÁPSULAS
1
TRI-TABS DHA
1
VANCOMYCIN HCL 250 MG, CÁPSULAS
1
TRIUMEQ
2
VANDAZOLE
1
TRIVEEN-DUO DHA
1
VECAMYL
1
EDAD
ST
QL
LDD
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Nombre del medicamento
Nivel
VELIVET
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
1
VIRT-CARE ONE
1
VEMAVITE-PRX 2
1
VIRTI-SULF
1
VENA-BAL DHA
1
VIRT-NATE
1
VENATAL COMPLETE DHA
1
VIRT-NATE DHA
1
VENATAL-FA
1
VIRT-PHOS 250 NEUTRAL
1
VENLAFAXINE HCL
1
VIRT-PN
1
VENLAFAXINE HCL ER
1
VIRT-PN DHA
1
VENTOLIN HFA
2
VIRT-PN PLUS
1
VERAPAMIL 120 MG, COMPRIMIDOS
1
VIRTPREX
1
VERAPAMIL 360 MG, CÁP. CON PELLETS
1
VIRTRATE-2
1
VERAPAMIL 40 MG, COMPRIMIDOS
1
VIRTRATE-3
1
VERAPAMIL 80 MG, COMPRIMIDOS
1
VIRTRATE-K
1
VERAPAMIL ER
1
VIRT-SELECT
1
VERAPAMIL ER PM
1
VIRTUSSIN AC, LÍQUIDO
1
VERAPAMIL SR
1
VIRT-VITE GT
1
VERDROCET
1
VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT)
1
VESICARE
3
VITAFOL-OB
1
VESTURA
1
VITAMINS A,C,D & FLUORIDE
1
VICTOZA 2-PAK
3
ST, QL
VITASPIRE
1
VICTOZA 3-PAK
3
ST, QL
VITEKTA
2
VIDEX
2
VOL-NATE
1
VIDEX EC
3
VOL-PLUS
1
VIENVA
1
VOL-TAB RX
1
VIGAMOX
2
VORICONAZOLE 200 MG, COMPRIMIDOS
1
PA
VIIBRYD 10 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
VORICONAZOLE 40 MG/ML, SUSP.
1
PA
VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK
3
ST
VORICONAZOLE 50 MG, COMPRIMIDOS
1
PA
VIIBRYD 20 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
VP-CH PLUS
1
VIIBRYD 40 MG, COMPRIMIDOS
3
ST
VP-CH-PNV
1
VINACAL
1
VP-ERA OB PLUS
1
VINATE GT
1
VP-GGR-B6
1
VINATE II
1
VP-HEME OB
1
VINATE ONE
1
VP-HEME OB + DHA
1
VINATE PN CARE
1
VP-HEME ONE
1
VINATE ULTRA
1
VRAYLAR
3
VINATE-M
1
VYFEMLA
1
VIORELE
1
VYNATAL-FA
1
VIRACEPT
2
VYTORIN
2
VIRAMUNE
3
WARFARIN SODIUM
1
VIRAMUNE XR
3
WEBCOL
2
VIREAD
2
WELCHOL
3
VIRT NATE
1
WERA
1
VIRT-ADVANCE
1
WESTHROID
1
VIRT-C DHA
1
WP THYROID
1
ST
ST
ST
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de planes individuales y familiares de Cigna Notas (PA, ST, Ql, EDAD, LDD)
Nombre del medicamento
Nivel
WYMZYA FE
1
XARELTO
2
XIFAXAN
3
XIGDUO XR
2
XULANE
1
XYLON 10
1
YASMIN 28
3
YAZ
3
ZAFIRLUKAST
1
ZALEPLON
1
ZARAH TABLET
1
ZARXIO
2
ZATEAN-CH
1
ZATEAN-PN
1
ZATEAN-PN DHA
1
ZATEAN-PN PLUS
1
ZAZOLE
1
ZEBUTAL
1
ZELAPAR
3
ZENATANE
1
ZENCHENT
1
ZENCHENT FE
1
ZENCIA
1
ZENPEP
2
ZEOSA
1
ZERIT
3
ZETIA
3
ZETONNA
3
ZIAGEN
3
ZIDOVUDINE
1
ZIPRASIDONE HCL
1
ZOLMITRIPTAN
1
QL
ZOLMITRIPTAN, COMP. ORODISP.
1
QL
ZOLPIDEM TARTRATE
1
ZOLPIDEM TARTRATE ER
1
ZONISAMIDE
1
ZOVIA 1-35E
1
ZOVIA 1-50E
1
QL
ST
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Medicamentos de especialidad Los siguientes medicamentos de especialidad generalmente están cubiertos en el Nivel 4
A ACTEMRA 162 MG/0.9 ML, JERINGA (PA, ST) ACTIMMUNE (PA) ADEMPAS (PA, LDD) AFINITOR (PA) AFINITOR DISPERZ (PA) AKYNZEO (QL) ALECENSA (PA, LDD) ALKERAN 2 MG, COMPRIMIDOS AMPYRA (PA) ANZEMET 100 MG, COMPRIMIDOS (QL) ANZEMET 20 MG/ML, VIAL (PA) ANZEMET 50 MG, COMPRIMIDOS (QL) APOKYN (PA) ARCALYST (PA, LDD) ASTAGRAF XL AUBAGIO (PA, ST)
B BARACLUDE 0.05 MG/ML, SOLUCIÓN BOSULIF (PA)
C CAPRELSA (PA, LDD) CAYSTON (PA, ST, LDD) CHOLBAM (PA, LDD) CIMZIA (PA, ST) COMETRIQ (PA, LDD) COSENTYX (2 JERINGAS) (PA, ST) COSENTYX PEN (2 LAPICERAS) (PA, ST) COSENTYX PEN (PA, ST) COSENTYX SYRINGE (PA, ST) COTELLIC (PA) CYSTADANE (LDD) CYSTAGON (LDD)
D DAKLINZA (PA)
E EGRIFTA 1 MG, VIAL (PA) EGRIFTA 2 MG, VIAL (PA) EMCYT EMEND 125 MG, CÁPSULAS (QL) EMEND 150 MG, VIAL EMEND 40 MG, CÁPSULAS (QL) EMEND 80 MG, CÁPSULAS (QL) EMEND TRIPACK (QL)
ENBREL (PA) EPIVIR HBV 25 MG/5 ML, SOL. ERIVEDGE (PA) EXJADE EXTAVIA (PA, ST)
F FARYDAK (PA, LDD) FIRAZYR (PA) FIRMAGON 2 X 120 MG, KIT (PA) FIRMAGON 80 MG, KIT (PA) FORTEO FRAGMIN 10,000 UNITS/ML, JERINGA (QL) FRAGMIN 12,500 UNITS/0.5 ML (QL) FRAGMIN 15,000 UNITS/0.6 ML (QL) FRAGMIN 18,000 UNITS/0.72 ML (QL) FRAGMIN 2,500 UNITS/0.2 ML, JER. (QL) FRAGMIN 5,000 UNITS/0.2 ML, JER. (QL) FRAGMIN 7,500 UNITS/0.3 ML, JER. (QL) FRAGMIN 95,000 UNIDADES/3.8 ML, VIAL (QL) FUZEON
G GATTEX (PA, LDD) GENOTROPIN (PA, ST) GILENYA (PA, ST) GILOTRIF (PA, LDD) GLEEVEC (PA)
INTRON A 10 MILLION UNITS, VIAL (PA) INTRON A 18 MILLION UNIT/3 ML (PA) INTRON A 18 MILLION UNITS, VIAL (PA) INTRON A 25 MILLION UNIT/2.5ML (PA) INTRON A 50 MILLION UNITS, VIAL (PA) IRESSA (PA, LDD)
J JADENU JAKAFI (PA, LDD)
K KALYDECO (PA, LDD) KINERET (PA, ST, LDD) KUVAN (PA)
L LENVIMA (PA, LDD) LEUKINE LONSURF (PA, LDD) LUPRON DEPOT (PA) LUPRON DEPOT-PED (PA) LYNPARZA (PA, LDD)
M MATULANE (LDD) MEKINIST (PA) MESNEX 400 MG, COMPRIMIDOS
H
N
HARVONI (PA) HETLIOZ (PA) HEXALEN HUMIRA (PA) HUMIRA PEDIATRIC CROHN’S (PA) HUMIRA PEN (PA) HUMIRA PEN CROHN’S-UC-HS (PA) HUMIRA PEN PSORIASIS (PA) HYCAMTIN 0.25 MG, CÁPSULAS HYCAMTIN 1 MG, CÁPSULAS
NATPARA (PA, LDD) NEULASTA (PA) NEUPOGEN (PA, ST) NEXAVAR (PA) NORDITROPIN FLEXPRO (PA, ST) NORDITROPIN NORDIFLEX (PA, ST) NUTROPIN AQ (PA, ST) NUTROPIN AQ NUSPIN (PA, ST)
O ODOMZO (PA) OMNITROPE (PA, ST) OPSUMIT (PA) ORENCIA 125 MG/ML, JERINGA (PA, ST) ORENCIA CLICKJECT (PA, ST) ORFADIN (LDD) ORKAMBI (PA, LDD) OTEZLA (PA, ST)
I IBRANCE (PA) ICLUSIG (PA, LDD) ILARIS (PA) IMBRUVICA (PA, LDD) INCRELEX (PA) INLYTA (PA)
31
Medicamentos de especialidad Los siguientes medicamentos de especialidad generalmente están cubiertos en el Nivel 4
P
S
V
PANRETIN PEGASYS 180 MCG/0.5 ML, JERINGA (PA) PEGASYS 180 MCG/ML, VIAL (PA) PEGASYS PROCLICK (PA) PEGINTRON 120 MCG KIT (PA) PEGINTRON 150 MCG KIT (PA) PEGINTRON 50 MCG KIT (PA) PEGINTRON 80 MCG KIT (PA) PEGINTRON REDIPEN (PA) PLEGRIDY (PA, ST) PLEGRIDY PEN (PA, ST) POMALYST (PA) PRALUENT, LAPICERA (PA, ST) PRALUENT, JERINGA (PA, ST) PROMACTA 12.5 MG, COMPRIMIDOS (PA) PROMACTA 25 MG, COMPRIMIDOS (PA) PROMACTA 50 MG, COMPRIMIDOS (PA) PROMACTA 75 MG, COMPRIMIDOS (PA) PULMOZYME (PA)
SABRIL (LDD) SENSIPAR SEROSTIM (PA) SIMPONI (PA, ST) SIMPONI ARIA (PA, ST) SOMATULINE DEPOT (PA) SOMAVERT (PA, LDD) SOVALDI (PA) SPRYCEL (PA) STELARA (PA, ST) STIVARGA (PA) SUCRAID (LDD) SUTENT (PA) SYLATRON 200 MCG KIT (PA) SYLATRON 300 MCG KIT (PA) SYLATRON 600 MCG KIT (PA) SYNAREL
VALCHLOR (LDD) VARUBI (QL) VENTAVIS (PA) VIEKIRA PAK (PA, ST) VIRAZOLE VISTOGARD (LDD) VOTRIENT (PA)
R RAPAMUNE 1 MG/ML, SOL. ORAL REBETOL 40 MG/ML, SOLUCIÓN REPATHA SURECLICK (PA, ST) REPATHA, JERINGA (PA, ST) REVLIMID (PA)
T
X XALKORI (PA) XELJANZ (PA, ST) XELJANZ XR (PA, ST) XOLAIR (PA) XTANDI (PA, ST) XURIDEN (PA) XYREM (PA, LDD)
Z ZAVESCA (PA, LDD) ZELBORAF (PA) ZOLADEX (PA) ZOLINZA (PA) ZORTRESS ZYDELIG (PA) ZYKADIA (PA, LDD) ZYTIGA (PA)
TAFINLAR (PA) TAGRISSO (PA) TARCEVA (PA) TARGRETIN 1%, GEL TASIGNA (PA) TECHNIVIE (PA, ST) THALOMID (PA) TYKERB (PA) TYZEKA
32
Los planes actualmente están sujetos a la aprobación reglamentaria del estado. Consulte la póliza/el acuerdo de servicios para conocer el Proceso de excepción del Formulario/la Autorización previa de farmacia.
Exclusiones y limitaciones médicas y de farmacia: Esta exclusión no se aplica a las mamografías.
Además de las otras exclusiones y limitaciones que se describen en esta Póliza, no se brindan beneficios para lo siguiente:
▪ Servicios de medicina complementaria y alternativa,
entre los que se incluyen: terapia de masajes; terapia con animales, entre otras, a modo de ejemplo, equinoterapia o terapia con perros; arteterapia; meditación; visualización; acupresión; reflexología; rolfing (masaje de tejido conectivo); fototerapia; aromaterapia; musicoterapia o terapia del sonido; danzaterapia; terapia del sueño; hipnosis; balanceo de energía; ejercicios de respiración; terapia del movimiento y/o ejercicio, incluidos, a modo de ejemplo, yoga, pilates, taichi, caminata, senderismo, natación y golf; y cualquier otro tratamiento alternativo según lo definido por el National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) de los Institutos Nacionales de Salud. Los servicios incluidos específicamente como cubiertos en “Terapia de rehabilitación a corto plazo” y “Terapia de habilitación” no están sujetos a esta exclusión.
▪ Servicios obtenidos de un Proveedor fuera de la red (No participante), salvo los Servicios de emergencia (incluidos los brindados por instalaciones de Atención de urgencia). (Únicamente para el plan EPO)
▪ Cantidades que superen las cantidades máximas de los Gastos cubiertos especificados en esta Póliza.
▪ Servicios o suministros que no son Médicamente necesarios, salvo los servicios o el tratamiento de planificación familiar voluntaria y atención preventiva.
▪ Servicios o suministros para Procedimientos
experimentales o Procedimientos en investigación.
▪ Servicios que se reciban antes de la Fecha de entrada en vigor de la cobertura.
▪ Los servicios brindados por o en un hogar de
▪ Servicios recibidos después de finalizada la
ancianos, un asilo de convalecencia o cualquier instalación en la que una parte significativa de las actividades incluyan el descanso, la recreación, el tiempo libre o cualquier otro servicio que no sea un Servicio cubierto.
cobertura en virtud de esta Póliza.
▪ Servicios que Usted no tiene la obligación legal de pagar o por los cuales no se cobraría si Usted no tuviera un plan de salud o una cobertura de seguro.
▪ Cualquier servicio proporcionado por una agencia
▪ Servicios brindados por profesionales sin licencia
▪ Si la Persona asegurada cumple con los requisitos
▪ Cualquier servicio por el cual pueda obtenerse el
o servicios cuya realización no requiere una licencia, como por ejemplo, meditación, ejercicios de respiración, visualización guiada.
gubernamental local, estatal o federal, salvo cuando la ley federal o estatal exijan expresamente el pago en virtud de esta Póliza.
▪
pago de cualquier agencia gubernamental local, estatal o federal (a excepción de Medicaid o MediCal). Los Hospitales de la Administración de Veteranos y las Instalaciones militares de tratamiento serán considerados para el pago de acuerdo con la legislación vigente.
para recibir cobertura en virtud de la parte A, B o D de Medicare, Cigna proporcionará el pago del reclamo de acuerdo con esta Póliza menos cualquier cantidad pagada por Medicare. El pago efectuado por Cigna no podrá exceder la cantidad que habría pagado si hubiese sido la única aseguradora.
▪ Servicios profesionales o suministros recibidos o
comprados directamente o en Su nombre por cualquier persona, incluido un Médico, a cualquiera de las siguientes personas: ○ Usted o Su empleador; ○ una persona que viva en el hogar de la Persona asegurada, o el empleador de dicha persona; ○ una persona que tenga un vínculo de sangre, por matrimonio o por adopción con la Persona asegurada; o el empleador de dicha persona.
Servicios recibidos durante una estadía como paciente internado cuando la estadía esté relacionada principalmente con la inadaptación social del comportamiento, la falta de disciplina u otras acciones antisociales que no sean específicamente el resultado de la salud mental.
▪ Servicios para los cuales no hay una orden de un Médico y para los cuales Usted se dirige por su cuenta a instalaciones de diagnóstico independientes u Hospitalarias.
▪ Exámenes físicos y otros servicios requeridos por
▪ Servicios ordenados por un Médico u otro
una orden judicial o requeridos para la libertad condicional o la libertad a prueba. Esta exclusión no se aplica a los servicios médicamente necesarios.
proveedor que es un empleado o representante de instalaciones de diagnóstico independientes u Hospitalarias, cuando ese Médico u otro proveedor: ○ No ha participado activamente en su atención médica antes de ordenar el servicio, o ○ No participa activamente en su atención médica después de la recepción del servicio.
▪ Asistencia con las actividades cotidianas (por
ejemplo: caminar, acostarse y levantarse, bañarse, vestirse, comer, usar el baño y tomar medicamentos). Esta exclusión no se aplica a la asistencia con las actividades cotidianas que se brinda como parte de la atención para enfermos terminales, en Instalaciones de cuidados especiales o atención hospitalaria para pacientes internados cubierta.
33
▪ Servicios para pacientes internados o en consulta
▪ Servicios estéticos: Servicios diseñados
externa de una enfermera privada, salvo cuando se brinden como parte de los beneficios de Servicios de atención médica en el hogar o Servicios para enfermos terminales de esta Póliza. De otro modo, Cigna excluye la enfermería privada por los siguientes motivos: a) Cuando una Persona asegurada está internada en un Hospital o en otras instalaciones cubiertas, las instalaciones brindan atención de enfermería las 24 horas, b) Cuando una Persona asegurada está en su hogar y necesita atención de enfermería, se cubren los servicios de enfermeros con licencia para brindar beneficios de Atención médica en el hogar. La enfermería privada en el hogar incluye la atención que no está cubierta, como asistencia con las actividades cotidianas, y una Persona asegurada que necesita atención de enfermería las 24 horas normalmente es admitida en instalaciones apropiadas según el nivel de atención que se requiere.
principalmente para cambiar o mantener la apariencia de una persona. La exclusión no se aplicará a ninguno de los siguientes servicios: Cirugía reconstructiva (consulte la página 19: “Definiciones – Cirugía estética y reconstructiva”) o Mastectomía (consulte la página 60: “Mastectomía y procedimientos relacionados”); Equipos médicos duraderos, Prótesis y Dispositivos ortopédicos inherentes a una cirugía reconstructiva o mastectomía, incluidos los implantes testiculares implantados como parte de una cirugía reconstructiva cubierta, las prótesis de senos necesarias después de una mastectomía y las prótesis para reemplazar la totalidad o parte de una parte externa de la cara.
▪ Ayudas o dispositivos que ayudan en la
comunicación no verbal, entre ellos tableros de comunicación, dispositivos para hablar pregrabados, computadoras portátiles, computadoras de escritorio, asistentes digitales personales (PDA, por sus siglas en inglés), máquinas para escribir en Braille, sistemas de alerta visual para sordos y libros para la memoria.
▪ Cargos de cuarto y comida de pacientes internados en relación con una estadía en un Hospital, principalmente para pruebas de diagnóstico que podrían haberse realizado como paciente en consulta externa, a menos que la Hospitalización sea Médicamente necesaria.
• Asesoría o servicios auxiliares no médicos, que
incluyen, a modo de ejemplo, educación, capacitación, rehabilitación vocacional, asesoría laboral, capacitación para cuidar la espalda, servicios de retorno al trabajo, programas de reentrenamiento para el trabajo y seguridad vial.
▪ Servicios dentales para adultos de 19 años o más,
dentaduras postizas, puentes, coronas, fundas u otras Prótesis dentales, extracción de dientes o tratamiento de dientes o encías, a menos que esta Póliza establezca lo contrario en “Atención dental”.
▪ Servicios y procedimientos, incluida una
▪ Servicios de ortodoncia para adultos de 19 años o
paniculectomía, macromastia o ginecomastia; várices; rinoplastia, blefaroplastia; y cirugías ortognáticas, a menos que sean Médicamente necesarios.
más, frenillos y otros aparatos ortodóncicos, incluidos los servicios de ortodoncia para la Disfunción de la articulación temporomandibular. Sin embargo, los Servicios de ortodoncia que forman parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar leporino están cubiertos.
▪ Servicios y procedimientos para cirugía para retirar piel sobrante, incluidos cirugía de la pared abdominal, extirpación de papilomas cutáneos, terapia cráneo-sacral/craneal, kinesiología aplicada, proloterapia y litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL, por sus siglas en inglés) para afecciones musculoesqueléticas y ortopédicas, sin importar las indicaciones clínicas, a menos que sean Médicamente necesarios.
▪ Implantes dentales para adultos de 19 años o más,
a menos que formen parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar leporino, materiales dentales implantados dentro del hueso o tejido blando o sobre ellos, o cualquier procedimiento relacionado como parte del implante o la extracción de implantes dentales.
▪ Cualquier tratamiento, servicio o suministro para
▪ Aparatos auditivos, salvo los dispositivos
tratar la disfunción sexual, salvo que sean médicamente necesarios.
implantados internamente. Un aparato auditivo es cualquier tipo de dispositivo que amplifique el sonido.
▪ Cualquier tratamiento, servicio o suministro para
dispuesto en Atención preventiva.
▪ Todos los servicios relacionados con la evaluación o
tratar la disfunción sexual, mejorar el rendimiento sexual o aumentar el deseo sexual.
▪ Pruebas de audición de rutina, salvo según lo
▪ Servicios de optometría, ejercicios de los ojos, que
el tratamiento de la fertilidad y/o infertilidad, que incluyen, a modo de ejemplo, todas las pruebas, consultas, exámenes, medicamentos y procedimientos invasivos, médicos, de laboratorio o quirúrgicos, entre los cuales se incluyen la reversión de la ligadura de trompas y la fertilización in vitro.
incluyen ortóptica, anteojos, lentes de contacto y exámenes de la vista para refracción para adultos de 19 años o más.
▪ Cirugía ocular para las Personas aseguradas de 19
años o más únicamente con el propósito de corregir defectos de refracción del ojo, como miopía, astigmatismo y/o presbicia.
▪ Los Medicamentos de especialidad para infusión o inyectables que requieren receta médica que deben ser supervisados por un Médico, si no los proporciona un Proveedor participante.
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▪ Todos los Medicamentos, dispositivos y/o
▪ Equipos médicos duraderos no incluidos
suministros que no requieren receta médica, salvo los medicamentos designados como preventivos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés) que se pueden adquirir sin receta.
específicamente como Servicios cubiertos en la sección Servicios cubiertos de esta Póliza. Los equipos médicos duraderos excluidos incluyen, a modo de ejemplo: agregados al calzado; purificadores de aire, acondicionadores de aire, humidificadores; equipos para realizar ejercicios, cintas para correr; equipos de spa; elevadores; suministros para comodidad, higiene o belleza; aparatos de corrección o de apoyo y suministros como medias y suministros desechables como los siguientes: vendas, gasa, cinta, antisépticos, apósitos, vendas elásticas y pañales, protectores y otros suministros para la incontinencia. Esta exclusión no se aplicará a los suministros desechables cubiertos como “Equipos médicos duraderos”, “Atención médica en el hogar”, “Atención para enfermos terminales”, “Suministros para estoma y urológicos” y “Beneficios de medicamentos que requieren receta médica”.
▪ La criopreservación de esperma u óvulos. ▪ Pagos relacionados con la obtención o donación de sangre o derivados hematológicos, excepto para la donación autóloga cuando se prevén con anticipación ciertos servicios programados, cuando a criterio del Médico de revisión de la utilización la probabilidad de la pérdida de sangre en exceso es tal que se espera que la cirugía traiga aparejada una transfusión.
▪ Calzado ortopédico (salvo cuando esté unido a
soportes) o agregados al calzado, incluidos los dispositivos ortopédicos, salvo el calzado y los agregados al calzado para personas diabéticas, incluido el calzado de horma ancha disponible en el mercado, calzado hecho a medida, agregados multidensidad hechos a medida, la adaptación, modificación y atención de seguimiento para dispositivos podiátricos. La cobertura incluirá la adaptación y el ajuste, la reparación o el reemplazo (pero no por pérdida o uso indebido) y los servicios para determinar si una persona asegurada necesita una prótesis o un dispositivo ortopédico.
▪ Todos los cargos de Proveedores de un país
extranjero que no sean por servicios de atención de emergencia o de urgencia.
▪ Tratamiento con hormona del crecimiento, salvo
cuando sea Médicamente necesario por su eficacia para el tratamiento del retraso de crecimiento verificado debido a una deficiencia de la hormona del crecimiento, el retraso de crecimiento secundario de una insuficiencia renal crónica antes o durante la diálisis, o para pacientes con síndrome consuntivo a causa del SIDA. Además, los servicios deben ser Médicamente necesarios y eficaces para dicho uso, y dicho tratamiento debe tener probabilidades de producir una mejora significativa de la afección de la Persona asegurada.
▪ Artículos proporcionados principalmente para
comodidad o conveniencia personal (purificadores de aire, acondicionadores de aire, humidificadores, equipos para realizar ejercicios, cintas para correr, equipos de spa, elevadores y suministros de higiene o belleza, entre los que se incluyen las pelucas, etc.).
▪ Servicios destinados principalmente a bajar de peso
▪ Atención de los pies de rutina, como el recorte de
o al tratamiento de la obesidad, excepto la obesidad patológica, o cualquier cuidado que incluya la pérdida de peso como principal método de tratamiento, a menos que esta Póliza establezca lo contrario en “Atención preventiva” o “Cirugía bariátrica”.
uñas o la eliminación de callos que no sea Médicamente necesaria.
▪ Cargos por los cuales no podemos determinar
Nuestra responsabilidad debido a que la Persona asegurada no realizó lo siguiente dentro de un plazo de 60 días o tan pronto como fuera razonablemente posible: (a) autorizarnos a recibir todos los registros médicos y la información que solicitamos; o (b) suministrarnos la información que solicitamos con respecto a las circunstancias del reclamo u otra cobertura de seguro.
▪ Servicios educativos, salvo la educación sobre la
salud relacionada con la cirugía bariátrica, la educación sobre la salud para dejar de consumir tabaco y controlar el estrés, la farmacodependencia y el trastorno de consumo de sustancias, la atención dental preventiva, la atención posnatal, la salud preventiva, el Programa de capacitación para el autocontrol de la diabetes, Capacitación sobre el asma pediátrica y según lo dispuesto o acordado específicamente por Cigna.
▪ Reclamos recibidos por Cigna después de
transcurridos 15 meses desde la fecha en que se prestó el servicio, salvo en caso de incapacidad legal.
▪ Nutrición oral para pacientes en consulta externa,
Exclusiones de farmacia
como suplementos alimenticios, suplementos a base de hierbas, artículos para bajar de peso, fórmulas y alimentos, salvo la nutrición oral en caso de afecciones como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) y otros trastornos metabólicos, según lo dispuesto en la Póliza.
Los siguientes conceptos no están cubiertos por los Beneficios de medicamentos que requieren receta médica. No se pagarán los siguientes gastos:
▪ Medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés).
▪ Cualquier medicamento no incluido en la Lista de
medicamentos que requieren receta médica y que no se apruebe como Médicamente necesario.
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▪ Medicamentos que no requieren receta médica en
▪ Medicamentos usados para profilaxis en caso de
virtud de la ley federal o estatal, salvo los métodos anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA que puedan adquirirse sin receta y que sean recetados por un proveedor de atención médica de acuerdo con las Pautas de Servicios Preventivos para la Mujer de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, o medicamentos que puedan adquirirse sin receta con una recomendación A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés).
viaje, salvo medicamentos contra la malaria y medicamentos que figuren en la lista del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) con recomendaciones A o B o del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
▪ Los productos anticonceptivos implantables
colocados por el Médico están cubiertos por los beneficios médicos del Plan.
▪ Medicamentos que no requieren una leyenda federal
▪ Tratamiento con hormona del crecimiento, salvo
(una designación federal para los medicamentos que requieren la supervisión de un Médico), a excepción de la insulina.
cuando se haya comprobado médicamente su eficacia para el tratamiento del retraso de crecimiento verificado debido a una deficiencia de la hormona del crecimiento, el retraso de crecimiento secundario de una insuficiencia renal crónica antes o durante la diálisis, o para pacientes con síndrome consuntivo a causa del SIDA. También se debe haber comprobado clínicamente la eficacia de los servicios para el uso previsto, y dicho tratamiento debe tener probabilidades de generar una mejora significativa de la afección del Asegurado; el tratamiento con hormona del crecimiento para talla baja idiopática o para mejorar el desempeño atlético no está cubierto bajo ninguna circunstancia.
▪ Los medicamentos de especialidad para infusión o inyectables que requieren receta médica, si no los proporciona una Farmacia participante.
▪ Los medicamentos para la infertilidad inyectables y
cualquier medicamento inyectable que requiera supervisión de un Médico y que no sea considerado normalmente como un medicamento autoadministrado están cubiertos en virtud de los beneficios médicos del Plan y requieren Autorización previa. A continuación se incluyen ejemplos de medicamentos supervisados por un Médico: medicamentos inyectables usados para tratar la hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por sus siglas en inglés), medicamentos inyectables para quimioterapia y medicamentos para trastornos endocrinos y metabólicos;
▪ Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos.
▪ Reemplazo de Medicamentos que requieren receta
médica y Suministros relacionados debido a pérdida o robo.
▪ Medicamentos relacionados con la infertilidad, salvo
▪ Despachos y renovaciones de Medicamentos que
los exigidos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA).
requieren receta médica y Suministros relacionados que sean para reemplazar otros perdidos, robados, derramados, en mal estado o dañados antes de la siguiente fecha de renovación.
▪ Medicamentos usados para bajar de peso,
controlar el peso y para el síndrome metabólico, y agentes antiobesidad.
▪ Medicamentos Experimentales o en Investigación
▪ Medicamentos que deba tomar o que se le deban
según lo descrito en la sección “Exclusiones” de la Póliza, salvo según lo indicado específicamente en las secciones de esta Póliza tituladas “Estudios clínicos”, “Costos de estudios clínicos” y “Medicamentos no aprobados”.
administrar a la Persona asegurada mientras sea paciente en un Hospital con licencia, Instalaciones de cuidados especiales, un hogar de ancianos u otra institución similar, que opere o permita que operen en su establecimiento instalaciones para despachar productos farmacéuticos.
▪ Suministros (como materiales para estoma),
▪ Fecha de vencimiento de las recetas médicas: Las
dispositivos y aparatos que requieren y que no requieren receta médica, a excepción de los Suministros relacionados; excepto los vinculados con Suministros y equipos para diabéticos.
recetas de una sustancia no controlada emitidas por un profesional de atención médica con licencia hace más de un (1) año quedan excluidas de la cobertura. Las recetas de una sustancia controlada emitidas por un profesional de atención médica con licencia hace más de seis (6) meses quedan excluidas de la cobertura.
▪ Vitaminas que requieran receta médica (que no
sean vitaminas prenatales), suplementos alimenticios, suplementos a base de hierbas y flúor, a excepción de los suplementos diseñados específicamente como preventivos en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA).
▪ Kits de medicamentos para comodidad. ▪ Los costos relacionados con el envío por correo, el
envío o la entrega de Medicamentos que requieren receta médica.
▪ Medicamentos que se utilicen con fines estéticos
▪ Cualquier uso indebido intencional de este
que no tengan un uso médicamente aceptable, como medicamentos para reducir las arrugas, para estimular el crecimiento del cabello, medicamentos para controlar la transpiración y cremas para reducir las manchas de la piel.
beneficio, lo que incluye la compra de medicamentos que requieren receta médica para el consumo por parte de una persona distinta de la Persona asegurada.
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