Pharmacy News April 2016 Drug Guide and Clinical Program Updates  Prime Therapeutics® Pharmacy and Therapeutics (P & T) Committee in association with   Blue Cross and Blue Shield of Alabama’s Formulary Business Committee recently approved updates to the  Drug Guides and made clinical program changes to select medications. All information is online at  AlabamaBlue.com/pharmacy. The Prime Therapeutics P & T Committee ‐‐ consisting of doctors,  pharmacists, and other healthcare professionals ‐‐ advises and makes recommendations based on clinical  appropriateness. The Blue Cross and Blue Shield of Alabama Formulary Business Committee makes final  approval of these clinical recommendations before implementation.   

The following drugs may have coverage changes that affect what a member will be required to pay at the  time of purchase. Members will receive a letter if they are negatively affected by a formulary change that is  not a result of a new generic being available. 

Prescription Drug Guide Updates – Effective April 1, 2016 (unless otherwise noted)  Brand Name  (generic name if available) 

Therapeutic Class 

Description of Change  

Additional Comments 

Avodart (dutasteride) 

Prostatic Medications 

Move from Tier 2 to Tier 3 

Effective 12/18/15  generic  equivalent now available 

Cotellic 

Anticancer Medications 

Add to Tier 2 

Effective 11/22/15 

Daklinza 

Antiretrovirals 

Add to Tier 2 

None 

esomeprazole 

Ulcer Drugs 

Add to Tier 1 

Effective 2/12/16 

Gleostine   5mg capsules 

Anticancer Medications 

Add to Tier 2 

Effective 11/15/15 

Nexium (esomeprazole) 

Ulcer Drugs 

Move from Tier 1 to Tier 3 

Effective 2/12/16 – generic  equivalent now available 

Ninlaro 

Anticancer Medications 

Add to Tier 2 

Effective 11/30/15 

Praluent 

Cholesterol‐Lowering  Medications 

Add to Tier 2 

None 

Repatha 

Cholesterol‐Lowering  Medications 

Add to Tier 2 

None 

Serevent Diskus 

Bronchodilators 

Add to Tier 2 

None 

Strensiq 

Metabolic Medications 

Add to Tier 2 

None 

Synjardy 

Antidiabetic  Medications 

Add to Tier 2 

None 

Tagrisso 

Anticancer Medications 

Add to Tier 2 

Effective 11/22/15   

Tresiba  

Insulin 

Add to Tier 2 

None 

The Prescription Drug Guide is updated quarterly. Please visit AlabamaBlue.com/pharmacy for the most up‐to‐date  information.  Note: Coverage is subject to each member’s specific benefits. Group‐specific policies will supersede these policies when  applicable. Please refer to the member’s benefit plan. 

Clinical Program Updates – Effective April 1, 2016 (unless otherwise noted)  The following medication dispensing limits (DL), prior authorization (PA), predetermination (PD) and/or step therapy  (ST) programs have been added or revised:   

New or Revised Pharmacy PA or ST Programs  Policy Name 

Type of  Policy 

Buprenorphine and  Buprenorphine/Naloxone for  Opioid Dependence 

PA/DL 

Hereditary Angioedema 

PA/DL 

Hepatitis C Second Generation 

PA   

Kalydeco/Orkambi 

PA/DL 

Keveyis  

PA/DL 

Neprilysin Inhibitor (Entresto) 

PA/DL 

Oral Pulmonary Hypertension  Agents 

PA/DL 

Opioids IR 

DL 

Oxycodone ER 

DL 

Coverage Criteria and Changes  REVISED   Provider certification to prescribe the targeted agents will now be  verified upon submission of the request and initial authorizations for induction and  stabilization will be limited to 2 months. Documentation will be required from the  provider in the form of chart notes or records to support the presence of an active  opioid dependence diagnosis, treatment plan, and counseling as indicated. As  these agents are not covered for the treatment of pain, any claims for opioids will  reject while a patient is receiving one of the targeted agents (e.g., Suboxone).  Coverage of opioids for acute pain or procedures will require prior authorization.  Patients should also not be receiving any other addictive medications (including  benzodiazepines) unless the provider submits documentation that the benefits  outweigh the risks. Additionally, patients will only be allowed to receive one  buprenorphine containing product in a single strength at a time unless undergoing  a dose taper. Quantity limits have been adjusted for buprenorphine to allow for 1‐ 3 days of induction therapy (5 tablets). Limits for buprenorphine/naloxone  products to allow up to 16 mg of buprenorphine, with the ability for a provider to  document the need for a higher dose (24 mg) through the PA process.  REVISED   Policy updated to require the provider to indicate the patient does not  have more than a 1 month supply of drug.  REVISED – Policy updated to allow coverage for genotype 4, 5, and 6 based on FDA  labeling. The policy also requires treatment experienced genotype 1 patients with  cirrhosis to use Harvoni and ribavarin for 12 weeks instead of Harvoni  monotherapy for 24 weeks (unless the patient is ineligible for ribavarin).       REVISED  Coverage for Orkambi will be allowed for patients who have the  F508del mutation on both alleles confirmed by genetic testing or who have  another FDA approved indication.  Coverage for Kalydeco will be allowed for  patients who have one of the CFTR gene mutations indicated in the FDA label  confirmed by genetic testing and have one copy of the F508del mutation or who  have another FDA approved indication.   NEW  Coverage will be allowed for patients with a diagnosis of primary  hypokalemic or hyperkalemic periodic paralysis. The patient must have tried and  failed acetazolamide and have implemented and maintained dietary life style  changes to decrease paralysis episodes. If approved, the quantity limits are 4  tablets per day.  NEW  Coverage will be allowed for patients with Stage II‐IV heart failure who  have a reduced baseline or current ejection fracture ≤ 40% who are on a beta  blocker drug or who are unable to take a beta blocker drug. If approved, quantity  limits are 2 tablets per day. Current users will be allowed to continue therapy.  REVISED  Addition of Uptravi to the program. Coverage will be provided for  patients who have a diagnosis of pulmonary arterial hypertension and whose  therapy falls within product labeling and clinical guidelines. If approved, the  quantity limits are 60 tablets per month.  The quantity limits for Orenitram were  also removed.  REVISED – To obtain quantities above the set quantity limits, the patient must  have a diagnosis of active cancer pain due to an active malignancy, the prescriber  must confirm that the patient is on a specific pain management plan, and the  prescriber must verify through the prescription drug monitory program that the  patient is not diverting the requested medication.   REVISED – To obtain quantities above the set quantity limit, the patient must have  a diagnosis of active cancer pain due to an active malignancy, the prescriber must  confirm that the patient is on a specific pain management plan, and the prescriber  must verify through the prescription drug monitory program that the patient is not  diverting the requested medication. 

New or Revised Dispensing Limits  Brand Name   (generic if available) 

Strength 

Dispensing Limit per  month 

New or Revised 

Alecensa  Fetzima Titration Pak 

150 mg 20mg, 40mg

NEW REVISED

Narcan  Nasal Spray 

4mg/0.1ml 

Ninlaro  Pradaxa  Rebif Titration Pak 

2.3mg,3mg,4mg 110 mg 8.8 mcg/0.2ml, 22mcg/0.5ml

240 1 kit (28 capsules)/180 days  1 package (2 nasal sprays) per  365 days  3 capsules/28 days 60 tablets 1 kit/180 days

NEW  NEW NEW REVISED

Clinical Program Updates – Effective April 1, 2016  New or revised physician‐administered (medical) drug programs  Policy Name 

Type of  Policy 

Botulinum Toxin 

Medical  PD 

Hereditary Angioedema (HAE) 

Medical  PD 

Injectable Asthma Agents 

Medical  PD  

IV Multiple Sclerosis 

Medical  PD 

Viscosupplements  Vivitrol 

Xolair 

Medical  PD  Medical  PD  Medical  PD 

Coverage Criteria and Changes  REVISED – Policy updated to clarify blepharospasm must be associated with  dystonia; standard/accepted chronic migraine definition updated; renewal  criteria added for all diagnoses with 12‐month approval unless the provider  requests shorter therapy; clarified criteria concerning strabismus; changed  urinary incontinence diagnosis to overactive bladder with symptoms specified in  policy; removed oral medication prerequisite requirement for hyperhidrosis  diagnoses.  REVISED – Policy updated to clarify testing requirements. Renewal criteria and  language to ensure communication is taking place between provider and patient  regarding frequency/severity of attacks is added.  NEW – Policy implemented to manage new drug, Nucala, in patients with severe  eosinophilic asthma.  This policy will require that the patient is currently receiving  maximally tolerated inhaled corticosteroids plus a controller medication and the  dose of Nucala is within FDA maximum dose. Renewal criteria are also included.  REVISED – Policy updated to allow use of Tysabri for MS when patient has  previously used Lemtrada.  Renewal criteria for Tysabri in Crohn’s disease to show  clinical benefit for treatment continuation and to not allow two DMA’s.  REVISED – Policy updated to include Supartz FX.  REVISED – Policy updated to add requirement for opioid dependence that patient  be opioid free for at least 7 days. Renewal criteria added to program.  REVISED – Criteria updated to require that patient is treated with an inhaled  corticosteroid and one additional controller medication unless patient ineligible  to receive. Definition of uncontrolled asthma updated to match national  guidelines. 

   

Management of Buprenorphine and Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence     By partnering with our Behavioral Health vendor New Directions and our Pharmacy Benefit Manager (PBM)  Prime Therapeutics, we are using an integrated management approach to achieve better outcomes and  quality of care for patients suffering from addiction to opioids (e.g., heroin, prescription pain medications). If  the employer group delegates Behavioral Health services to Blue Cross, their members will benefit from case  management and referral services through New Directions when receiving buprenorphine or  buprenorphine/naloxone products for opioid dependence that had not been available previously.       

In an effort to reduce costs associated with inappropriate drug utilization, multiple updates will be made to  the existing Buprenorphine and Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence Prior Authorization  program and review process starting on April 1, 2016. This is not a benefit change and applies only to  employer groups who participate in our standard Preferred Utilization Management (UM) package. Any  existing authorizations for buprenorphine, buprenorphine/naloxone, Suboxone, Bunavail, or Zubsolv will  remain valid through the authorization end date. Upon expiration of those authorizations, renewal requests  will be subject to the updated program criteria. Once the program is implemented, members with the  potential for negative impact will be grandfathered through 6/30/16. Impacted members will receive  notification letters starting in May 2016.   AccessONE Network  Prime Therapeutics added a new pharmacy network beginning January 1, 2016. The AccessONE Network  consists of a 30‐day retail network and a 90‐day extended supply network. Extended supply networks offer  an alternative to home delivery. Members can fill a 90‐day supply of long‐term (maintenance) medicines at  participating extended supply retail pharmacies. Over 30,000 pharmacies participate in the AccessONE  Network.   Not all major pharmacy chains are included in this network. Certain major pharmacy chains such as  Walgreens, Walmart and RiteAid do not participate in this network. Participating pharmacies are listed on  our website AlabamaBlue.com/pharmacy.   

Physician‐Administered Drug Review  The Physician‐Administered Drug Review program for managing medical drugs will go into effect as plans  renew throughout 2015 and early 2016. The Physician‐Administered Drug Review program, once deployed  on April 1, 2016, will require a precertification in order to evaluate all physician‐administered drugs with an  applicable medical policy. Currently, physician‐administered drug claims are reviewed against medical policy  to determine coverage, but this primarily occurs after the drug has been administered (i.e., post‐service  review). Precertification will require that member eligibility and drug coverage be verified against any  existing medical policy requirements prior to administration of the drug.   The new precertification Physician‐Administered Drug Review program will provide the following  benefits:               

More consistent application of medical policy requirements to identify inappropriate use,  inappropriate dose, safety concerns or other coverage issues before the drug is administered  Improved member safety, minimization of waste and reduction in cost associated with  inappropriate therapy  Earlier notification of coverage issues which helps us deliver superior customer service and meet  the high standards of accreditation  Group level utilization reporting will be made available after implementation 

Medical drug policies have been updated and are accessible online at AlabamaBlue.com/pharmacy by  selecting “Physician‐Administered Drug Policies and Forms.” Physician‐administered drug policies are a  component of utilization management programs for drug therapy provided in the physician’s office or other  outpatient settings.   Physicians are beginning to use our new online tool for the submission of precertification review requests to  provide administrative efficiencies and limit the turn‐around time for coverage determinations.  The existing post‐service review process will not be maintained after April 1, 2016. If a group elects to defer  Physician‐Administered Drug Review, no utilization management will apply to physician‐administered drugs.  Since physician‐administered drug claims would not be subject to a precertification or post‐service review,  an increase in claim payments may occur.   Letters have been mailed to affected members and their providers.    

Drug Exclusion Strategy  To help manage the rising cost of drugs, the drug exclusion strategy is available for our self‐funded and merit  business. Drug exclusion strategies limit or non‐cover targeted drugs from a group’s coverage.  Most of the  drugs that are limited or non‐covered are expensive and often have lower‐cost drug alternatives available.  This strategy also helps encourage utilization of generics and formulary drugs.   When a group elects to implement the drug exclusion strategy, it will include the drug categories listed  below.      Drug Categories  Androgen/Anabolic  Steroids  Doxycycline/Minocycline  Growth Hormones  Insomnia  Nasal Steroids  Test Strips  Topical Antibiotics  Topical Retinoids     Benefits of the Drug Exclusion Strategy:   Estimated savings and member disruption reporting will be available   Groups will have a savings opportunity by locking out specific high‐cost drugs from coverage    New drug categories, targeted agents, and preferred agents may be added on an annual basis   Combats coupons that encourage utilization of expensive non‐formulary drugs    A notification including a list of excluded drugs and available alternatives will be mailed to members affected  by the drug exclusion strategy. Our prescription drug search, available post‐login on AlabamaBlue.com, will  indicate which medicines are not covered and provide information on available alternatives.