Perspektive: Ambulante Versorgung
8. Nationales DRG-Forum Berlin, 29.04.2009
Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
Gang der Handlung 1 Stationär stagniert
2 Ambulant floriert 3 Ambulantes Operieren
4 Spezialisierte Leistungen nach § 116b 5 Qualitätsorientierte Vergütung
6 Versuch einer Trendprognose
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2
Beschäftigtenshift in der Pflege
Berufsgruppe Krankenschwestern/-pfleger 1999-2005
+ 15.206
+ 14.821 Pflegevollkräfte
Krankenhaus amb. Pflege
stat. Pflege
- 32.544 Pflegevollkräfte Quelle: Statistisches Bundesamt Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
3
Mehr Pflegekräfte je Pflegetag Belegungstage rückläufig 1,05
Heute liegen jede Nacht rund 60.000 Patienten weniger im Krankenhaus als vor sieben Jahren!
1 Pflegepersonal
0,95
0,9 Berechnungs- und Belegungstage
0,85
0,8
0,75 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Quelle: Destatis, Berechnungs- und Belegungstage indexiert (1999 = 1) und Personal im Pflegedienst Vollkräfte im Jahresdurchschnitt indexiert (1999 = 1)
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4
Stationäre Leistungen sind kein Wachstumsmarkt mehr Entkopplung von demografischer Entwicklung und stationären Krankenhausleistungen: „Wir werden alle älter.“
bedeutet vielleicht künftig nicht mehr „Wir liegen mehr im Krankenhaus.“
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Indikatoren der Krankenhausversorgung 1,40
GKV-Ausgaben
1,30
Entwicklung Eckdaten
1,20
Fallzahl 1,10
1,00
Anzahl KHs
0,90
Betten
0,80
Pflegetage 0,70 1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Quelle: Destatis, eigene Darstellung Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
6
Irreführung durch Behörden: Projektion Statistisches Bundesamt für das Jahr 2020 – Veränderung Krankenhausfälle -2%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Baden-Württemberg
13,8%
Bayern
13,8%
Berlin
11,6%
Brandenburg
12,2% 7,3%
Bremen Hamburg
11,3%
Hessen
9,0%
Mecklenburg-Vorpommern
4,7%
Niedersachsen
8,4%
Nordrhein-Westfalen
7,4%
Rheinland-Pfalz
8,3%
Saarland
4,3%
Sachsen Sachsen-Anhalt
2,9% -1,2%
Schleswig-Holstein Thüringen
16%
12,7% 2,7%
Quelle: Destatis, „Krankenhauslandschaft im Umbruch“, Wiesbaden,12/2008 Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Gang der Handlung 1 Stationär stagniert
2 Ambulant floriert 3 Ambulantes Operieren
4 Spezialisierte Leistungen nach § 116b 5 Qualitätsorientierte Vergütung
6 Versuch einer Trendprognose
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8
Milliarden €
Ausgaben GKV für ambulante Leistungen der Krankenhäuser 1,23
1,03
0,83 ambulantes Operieren
0,63
0,43
psychiatrische Institutsambulanzen
0,23
vor- und nachstationäre Behandlung sozialpädiatrische Zentren
0,03 1999
2000
2001
-0,17
2002
2003
2004
2005
2006
2007
seit 2004: 116b
Quelle: Kontenrahmen GKV, eigene Darstellung
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9
Möglichkeiten der ambulanten Behandlung am KH seit 1989 1989 1989 1989 1989 1993 1993
Teilstationäre Versorgung Hochschulambulanzen Sozialpädiatrische Zentren Psychiatrische Institutsambulanzen Ambulantes Operieren Vor- und nachstationär Integrierte Versorgung 2004 Disease-Management-Programme (DMP) Hochspezialisierte Leistungen
2009 Belegarztvergütung?, Notfallvergütung?
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Häufigkeit
Verweildauerverkürzung: Die falsche Grafik
Tage Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Verweildauer nach DRG-Datenjahren 2005, 2006 und 2007. Jahr der Entlassung ca. 2,5 Mio. Fälle besitzen nur 1 Tag Verweildauer! Vorsicht: Dies sind nicht nur Stundenfälle (aber auch)!
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2005: 16,4 Mio. 2006: 16,5 Mio. 2007: 16,9 Mio.
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Die ambulante Kante der Krankenhausversorgung 2,5 Mio. Fälle haben nur einen Tag Verweildauer. Es gilt: Heute ein Tag, morgen ambulant! Konsequenz: Die Fallzahl ginge 10 – 20 % zurück. Bei den Verweildauern ist Deutschland trotz hohem medizintechnischen Standard noch im Mittelfeld.
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Stationäre Verweildauer OECD-Länder: 1992 bis 2006
Quelle: OECD Health Policy and Data web site: www.oecd.org/health, Datenjahr 2006 Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Die ambulante Kante des DRG-Systems Mit dem fortwährenden Rückgang der Verweildauern geht beobachtbar auch ein Anstieg der Ein-Belegungstag-Fälle des DRG-Systems einher (21 explizite DRGs 2009). Dies gilt auch für die große Zahl und Zunahme „impliziter“ Eintages-DRGs (276 implizite DRGs 2009). 239.967 Stundenfälle zwischen 6 und 20 Uhr.
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Gang der Handlung 1 Stationär stagniert
2 Ambulant floriert 3 Ambulantes Operieren
4 Spezialisierte Leistungen nach § 116b 5 Qualitätsorientierte Vergütung
6 Versuch einer Trendprognose
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Fallzahlen gem. § 115b SGB V und vollstationäre Fallzahlen
vollstationär
ambulantes Operieren
Erscheint demnächst: Leber, W.-D./Wolff, J.: „G-DRG-Entwicklung aus der Sicht der Krankenkassen“, in: Kompendium zum GDRG System 2009, hrsg. von Roeder/Bunzemeier, Düsseldorf Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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DRG-Trend: VWD mit und ohne 115b SGB V
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115b-Katalog Vertrag wurde auf Bundesebene gekündigt und wird bis Jahresende 2009 neu verhandelt. Medizinische Entwicklung erlaubt weitere Substitution stationärer Leistungen (Katalogerweiterung). Wesentliche Katalogentwicklung: Mehr Leistungen werden regelhaft ambulant erbracht.
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Gang der Handlung 1 Stationär stagniert
2 Ambulant floriert 3 Ambulantes Operieren
4 Spezialisierte Leistungen nach § 116b 5 Qualitätsorientierte Vergütung
6 Versuch einer Trendprognose
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Hochspezialisierte Leistungen nach § 116b SGB V Neuregelung im GKV-WSG: - Krankenhäuser dürfen unabhängig von der Bedarfslage beliebig viele 116b-Leistungen abrechnen.
- Zulassung von Krankenhäusern für 116b-Leistungen durch die Landesbehörden - Abrechnung nach EBM
- Konkretisierung der Leistungen durch Gemeinsamen Bundesausschuss
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Stand der Konkretisierungen (Anlage 3) Anlage 3: Erkrankungen mit besonderem Verlauf 1. Onkologische Erkrankungen
In Kraft
2. HIV/Aids
In Kraft
3. Schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen
In Kraft
4. Schwere Herzinsuffizienz
In Kraft
5. Anlage 2 zugeordnet
In Kraft
6. Multiple Sklerose
In Kraft
7. Anfallsleiden
in Bearbeitung
8. Pädiatrische Kardiologie
offen
9. Frühgeborene mit Folgeschäden
offen
10. Querschnittslähmung mit Komplikationen
offen
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!
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116b-Arzneimittelverschreibung Neuer Absatz 6 durch Pflege-Weiterentwicklungsgesetz
Krankenhausärzte sind im 116b-Rahmen berechtigt zur: -
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen Verordnung von Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln Krankentransport sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Verordnung häuslicher Krankenpflege Verordnung von Soziotherapie
Formulare aus der vertragsärztlichen Versorgung Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Kassen - DTA-Regelung: IK und 116b-Leistungsbereich reicht, keine lebenslange Arztnummer Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Zulassungen nach § 116b SGB V – Stand 01.01.2009 0
5
10
15
20
25
30
35
CT/ MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen Brachytherapie Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemf ehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen Mukoviszidose Pulmonale Hypertonie Schw erw iegende immunologische Erkrankungen Tuberkulose Hämophilie Marf an-Syndrom Primär sklerosierende Cholangitis Morbus Wilson Biliäre Zirrhose Transsexualismus angeborene Stof f w echselstörungen (Kinder) onkologische Erkrankungen Multiple Sklerose Anf allsleiden Schw ere Verlauf sf ormen rheumatologischer Erkrankungen Frühgeborene mit Folgeschäden Schw ere Herzinsuf f izienz (NYHA Stadium 3 bis 4) HIV/AIDS Querschnittslähmung bei Komplikationen Pädiatrische Kardiologie
Quelle: eigene Darstellung Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Zögerliche Zulassung 2008: Ein Dutzend Kliniken in Schleswig-Holstein zugelassen; weitere Zulassungen u.a. in Hessen, Niedersachsen und Hamburg 2009: Bundesweite Zulassungswelle zu erwarten. jeweils exakter Bezug zu den einzelnen Krankheiten (Anlagen der Richtlinie) und Vorbehalt bezüglich künftiger G-BA-Konkretisierungen
insgesamt zögerliches Verhalten der Zulassungsbehörden (Verwaltungsversagen?) Feststellungsbescheide werden beklagt – insbesondere in der Onkologie.
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Neue Konkurrenz für geöffnete KHs: Steigende MVZ-Zahl
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Gang der Handlung 1 KHRG-Nachlese
2 BMG-Gesundheitsfonds 3 Ambulante Krankenhausleistungen
4 Selektive Krankenhausverträge 5 Qualitätsorientierte Vergütung
6 Versuch einer Trendprognose
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Welche Vergütung für ambulante Krankenhausleistungen? Tendenz des Gesetzgebers: EBM – also gleiche Vergütung für Krankenhäuser und Praxen Morbi-RSA erzwingt Standardisierung der Vergütungssysteme: einheitlicher DTA wahrscheinlich mittelfristig nationale Vergütungssysteme für Hochschulambulanzen, Psychiatrische Institutsambulanzen weniger „teilstationär“ Politikziel: qualitätsorientierte Vergütung Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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USA-Entwicklung: Pay for Performance (P4P) Versuche zur Leistungsvergütung in Abhängigkeit von Qualität inzwischen offizieller Bestandteil des MedicareVergütungssystems Variante: Nicht-Bezahlung bei schlechter Qualität
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Parallelwelten Vergütungsfragen und Qualitätsfragen sind bislang in Deutschland streng getrennt. Budget- und Krankenhausplanungsrecht kennen keine Qualität. QS-Verfahren sind explizit von Vergütungsfragen getrennt. Getrennte Szenen: Die Edlen einerseits, die Ernstzunehmenden andererseits.
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Verhandlungsritual GKV: Abschläge für schlechte Qualität. DKG: Nein. Zuschläge für gute Qualität. GKV: Nein. DKG: Also nichts. GKV: Vorschlag: ausgabenneutrale Umstellung. DKG: O.k. Wir prüfen. GKV: Wir auch. Monat später (nach der Vorstandssitzung): DKG: Geht leider nicht. GKV: Also wieder nichts.
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Sektorübergreifende QS im G-BA einheitlicher Rechtsrahmen (eine Richtlinie) einheitliche Beschlussfassung aller Sektoren phantastische Optionen
drei wesentliche Ansätze: - sektorgleiche QS (z.B. Katheter) - extrasektorale Messung - intersektorale Prozesse Herausforderung: Mehrpunktmessung
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GKV-Forderung: Ausschreibung von Elektivleistungen Die Krankenkassen schreiben regional den Versorgungsbedarf ihrer Versicherten für definierte Elektivleistungen aus. Je nach Ergebnis des Bieterverfahrens erhalten alle oder ein Teil der Krankenhäuser den Zuschlag. Wollen Versicherte in ein Nicht-Vertragskrankenhaus, dann müssen sie die Kostendifferenz tragen (Festbetragsmodell). Die Leistungen werden gemäß DRG-Systematik vergütet. Der Landesbasisfallwert hat als Höchstpreis Bestand. Es werden in der Regel kassenspezifische Rabatte verhandelt. Qualitätsstandards sind Teil der Ausschreibung.
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Region um Heide in Holstein
50 km
Quelle: Leber, Malzahn, Wolff: Elektiv wird selektiv Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Region um Essen
50 km
Quelle: Leber, Malzahn, Wolff: Elektiv wird selektiv Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Gründe für Qualität als Teil der Ausschreibung Das Gesetz wird die Berücksichtigung der Qualität in der Ausschreibung vorschreiben. QS-Marketing: Jede Kassen wird versuchen müssen, Rabatte als Qualitätssteigerung zu verkaufen. Echte Qualitätsmängel könnten teuer werden.
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Qualität kollektiv messen Leistungen selektiv kontrahieren Wer Qualität sichern will, muss Qualität messen. Qualitätssicherung wird wahrscheinlich kollektiv gemessen, sonst wäre die Fallzahl zu klein und man würde den kassenspezifischen Ergebnissen nicht glauben. Qualitätsorientierte Vergütung beginnt mit Qualitätstransparenz.
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Künftig detaillierte Darstellung des ambulanten Spektrums im Qualitätsbericht
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Gang der Handlung 1 Stationär stagniert
2 Ambulant floriert 3 Ambulantes Operieren
4 Spezialisierte Leistungen nach § 116b 5 Qualitätsorientierte Vergütung
6 Versuch einer Trendprognose
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Prognose 1: Ausgabenentwicklung Demografische Entwicklung und GKV-Ausgabenentwicklung werden entkoppelt – so wie vor einiger Zeit Wirtschaftswachstum und Energieverbrauch entkoppelt wurden. Der Gesundheitsfond markiert den Start der Abkopplung. Er soll die Beitragssatzentwicklung stoppen oder sogar umkehren. Das könnte nach der nächsten Wahl funktionieren.
Es wird zunehmend medizinische Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung geben (müssen).
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Prognose 2: Ambulante Krankenhausleistungen Ambulante Krankenhausleistungen werden zur Normalität. Die Finanzierung muss neu geregelt werden. Was das Krankenhaus versorgt, darf der KV nicht vergütet werden.
Die KV wird faire Wettbewerbsbedingungen einfordern, so z.B. Regelleistungsvolumina für Krankenhäuser. Ambulante Krankenhausleistungen und multiple Beschäftigung von Ärzte sind die wesentlichen Wege zur integrierten Versorgung.
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Prognose 3: Industrialisierung der Versorgung Das Freiberuflichkeitsdogma („Jeder Arzt ist freier Unternehmer“) ist gefallen. Komplexe „industrialisierte“, medizinische Versorgungszentren werden die Einzelpraxis verdrängen. Ambulante Versorgung wird dem Krankenhaus ähnlicher. Das ist unromantisch, aber: Wohlstand für alle wurde durch industrialisierte Konsumgüterproduktion geschaffen. Gesundheit für alle wird nur durch einen stärker industrialisierte Medizinbetrieb zu erreichen sein. Industrialisierung (Standardisierung und Spezialisierung) ermöglicht Qualitätssicherung medizinischer Leistungen. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband
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Prognose 4: Qualitätsorientierte Vergütung Qualitätsorientierte Vergütung klingt super. Die Berücksichtigung von Qualität macht die Vergütungssysteme extrem kompliziert.
Ausgangspunkt für qualitätsorientierte Vergütung ist Qualitätsmessung und Qualitätstransparenz. Die Verortung der Qualitätsorientierung im Kollektivselektiv-Schema ist nicht trivial. Wahrscheinlich gilt: Kollektiv messen, selektiv kontrahieren.
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