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Diabetes Mellitus
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 Y SUS COMPLICACIONES DRA. MARÍA DEL CARMEN MASELLI
Es un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica con trastornos del metabolismo de los carbohidratos, de l las grasas y de d las l proteínas t í que son ell resultado lt d de d defectos de la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas. Los efectos de la diabetes mellitus incluyen daño, disfunción e insuficiencia de varios órganos vitales a largo plazo.
Bioquímica Clínica I. Química Clínica General. Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires
Personas con Diabetes en el mundo
Conclusiones IDF Año 2012 • Más de 371.000.000 tienen diabetes.
de
• Año 2012
371 millones
• Año 2030
552 millones
Prevalencia global de diabetes por edad y sexo en el año 2000
individuos
• El número de personas con diabetes esta aumentando en todos los países • La mitad de las personas con diabetes no han sido diagnosticadas Diabetes Care Mayo 2004
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Nº de personas con diabetes desarrollados por grupos de edad en año 2000 y 2030
Ruralidad Existe mayor número de diabéticos en zona urbana (12:1). El 20 al 40 % de la población de centroamérica y la región andina viven en condiciones rurales, pero su acelerada migración está influyendo sobre la incidencia de diabetes.
Envejecimiento de la población Latinoamérica: tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años 3 al 4 % EEUU: tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años, 0.5% Diabetes tipo 2 en menores de 30 años: 5%, en mayores de 60: 20%.
Incidencia anual de Diabetes tipo 2 y prevalencia de obesidad en niños japoneses
Personas con Diabetes en el mundo • Año 2013: 382 millones (46% no diagnosticados) • Año 2035: más de 592 millones Atlas de Diabetes (FID) 2014
Regiones FID
2013 (millones)
2035 (millones)
Aumento %
África
19,8
41,4
109
Oriente Medio y África Norte
34,6
67,9
96
Sudeste Asiático
72,1
123
71
Am. Central A C t l y Del Sur
24,1
38,5
60
Pacífico Occidental
138,2
201,8
46
Am. Del Norte y Caribe
36,7
50,4
37
Europa
56,3
68,9
22
2
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Diabetes
Año 2013 • Todos los países ricos y pobres sufren el impacto de la epidemia de la diabetes. diabetes • El 80% de las personas con diabetes viven en países de ingresos medios y bajos
• Prevalencia Global Año 2013: 8,3% • Personas con DBT Año 2013: 382 M
• Prevalencia Global Año 2035: 10,1% • Personas con DBT Año 2035: 592 M
TAG • Prevalencia Global Año 2013: 6,9% • Personas con TAG Año 2013: 316 M
Año 2013 • 5,1 millones de muertes por Diabetes • Costo Sanitario: 548000 millones USD
• Prevalencia Global Año 2035: 8,0% • Personas con TAG Año 2035: 471 M
• Más de 21 millones de niños nacidos vivos fueron afectados por la diabetes durante la gestación
Objetivos de los programas de Diabetes
Reducir la incidencia de diabetes Reducir las complicaciones Aumentar el conocimiento y la toma de conciencia Mejorar la eficacia del sistema de asistencia sanitaria al diabético 9 El director del programa deberá actuar a través de centros de asistencia primarios, secundarios y terciarios, y coordinar los servicios de educación e información. 9 9 9 9
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Complicaciones de la Diabetes tipo 2 Enfermedad macrovascular
Complicaciones microvasculares
Accidente cerebrovascular
Retinopatía Neuropatía periférica Diarrea Neurogénica
Infarto de miocardio
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
Nefropatía
Vejiga neurogénica
Enfermedad vascular periférica
Disfunción sexual
Pie diabético
CLASIFICACION ETIOLOGICA I.
Clasificación Etiológica de la Diabetes Mellitus I Diabetes Tipo 1 (destrucción de las células β que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).
Diabetes Tipo 1
II. Diabetes Tipo 2
a)) Autoinmune A t i
III. Otros tipos específicos
b) Idiopática
Con rápida p p progresión g clínica Con lenta progresión clínica
IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
II Diabetes Tipo 2 (puede abarcar desde una Insulinorresistencia (IR) predominante con deficiencia relativa de insulina hasta un defecto secretorio predominante con IR.
III Otros tipos específicos a) b) c) d) e) f) g) h)
Defectos genéticos en la función de la célula β. Defectos genéticos de la acción de la insulina. Enfermedades de páncreas exócrino. Endocrinopatías. Inducida por tóxicos o agentes químicos químicos. Infecciones. Formas no comunes de diabetes inmunomediada. Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con diabetes.
Diabetes Tipo 1 Destrucción de las células β que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. a) Autoinmune
Con rápida progresión clínica Con lenta progresión clínica
b) Idiopática
IV Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) ADA. 1997
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Diabetes tipo 1 Inmunomediada Diabetes tipo 1 Idiopática • Imteracción de factores genéticos y ambientales • Forma de herencia de tipo p poligénica p g • Marcadores humorales de destrucción autoinmune (ICA, IAA, anti GAD, IA-2)
• Ausencia de componente autoinmune • No asociada con genes del sistema HLA
Diabetes Tipo 2 Puede abarcar desde una Insulinorresistencia (IR) predominante con deficiencia relativa de insulina hasta un defecto secretorio predominante con IR.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
Edad Factores de riesgo
Obesidad Ausencia de activ. física
Defectos genéticos en la función de la célula β: • HNF-4α, Cromosoma 20 (MODY 1)
Defectos genéticos de la acción de la Insulina:
• GK,
Cromosoma 7
• HNF-1α,
Cromosoma 12 (MODY 3)
• Insulinorresistencia Tipo A
• IPF IPF-1, 1,
Cromosoma 13 (MODY 4)
• Leprechaunismo
• HNF-1β,
Cromosoma 17 (MODY 5)
• Síndrome de Rabson-Mendenhall
• Neuro D1, Cromosoma 2
(MODY 2)
(MODY 6)
• Diabetes neonatal transitoria
• Diabetes lipoatrófica • Otros
• Diabetes neonatal permanente • ADN mitocondrial • Otros
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Enfermedades de páncreas exócrino
Endocrinopatías:
•
Pancreatitis
•
Acromegalia
•
Traumatismos - Pancreatectomía
•
Sindrome de Cushing
•
Neoplasias p
•
Glucagonoma g
•
Fibrosis quística
•
Feocromocitoma
•
Hemocromatosis
•
Hipertiroidismo
•
Pancreatopatía fibrocalculosa
•
Somatostinoma
•
Otros
•
Aldosteronoma
•
Otros
Inducida por tóxicos o agentes químicos •
Vacor
•
Pentamidina
•
Acido nicotínico
•
Glucocorticoides
•
Diazóxido
•
Agonistas β adrenérgicos
•
Tiazidas
•
Dilantina
•
Interferon α
•
Otros
Formas no comunes de diabetes inmunomediadas
Infecciones: •
Rubeola congénita
•
Citomegalovirus
•
Otros
Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con diabetes
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CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA DIABETES
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
9 Intolerancia a la glucosa (ITG) GLUC. 120 min: 140 – 199 mg/dl
Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo
9 Glucemia de ayunas alterada (GAA) GLUC. AY: 110 – 125 mg/dl
9 Hb A1c : 5,7 – 6,4 %
Diab. Care, 33, Sup 1. enero 2010
APC
MARCADORES GENÉTICOS Y HUMORALES DE DIABETES TIPO 1
α Arg52 Fragm. Antigénico
HLA Clase II (DQ)
β
Asp57
RT MARCADORES HLA Serología: DR, DQ ADN: Codones DR
LTh
MARCADORES HUMORALES • Anticuerpos Anti células de los islotes (ICA) • Autoanticuerpos Anti insulina (IAA) • Anticuerpos Anti glutamato decarboxilasa (ANTI GAD) • Anticuerpos Anti tirosina fosfatasa (IA2, IA2A, ICA 512)
α52 β57
ICA IMPORTANCIA CLÍNICA • Detección antes del comienzo clínico de la enfermedad. • Prevalencia en diabetes tipo 1 de reciente di diagnóstico: ó i 60 a 80 % %. ((relación l ió iinversa con lla edad del diagnóstico). • Después del diagnóstico de la enfermedad disminuyen los títulos de ICA.
• Zn T8 A
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ICA
ICA UTILIDAD CLINICA • Primeros predictores de riesgo a pesar de las limitaciones técnicas. • Importancia de los autoantígenos involucrados posibilidad de otros ensayos de anticuerpos diferentes a los ICA.
IAA Metodología • Ensayo de unión de radioligando (RBA) competitivo en fase líquida. Importancia Clínica
Algunos autoantígenos de los islotes pancreáticos asociados a diabetes tipo 1 • • • • • • •
MONOGANGLIOSIDOS (GT3 Y GM 2-1) ICA 69 CARBOXIPEPTIDASA H IMOGENO 38 ICA 512 (IA-2) HEAT SHOCK PROTEIN 60 (Hsp 60) GAD Metodología • Técnica: IFI Inconvenientes estandarización de la reacción grandes muestreos poblacionales
IAA Utilidad • Bajo valor pronóstico como marcador único. • ICA + IAA mejora el valor predictivo de la diabetes tipo 1 especialmente en población pediátrica.
• Prevalencia en diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico: 30 a 65 % (correlación negativa entre presencia de IAA y edad de diagnóstico).
anti GAD • • •
•
Metodología Ensayo de unión de radioligando (RBA). Importancia Clínica Precocidad: hasta 10 años antes del comienzo clínico de la diabetes tipo p 1. Prevalencia en pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad: 65 a 80 % (el porcentaje de positividad no varía con la edad de diagnóstico). Persistencia: hasta 6 a 7 años después del diagnóstico en el 50 % de los casos.
anti GAD Utilidad • Buen predictor de desarrollo de diabetes tipo 1 en grupos de riesgo (precocidad). • En adición a otros marcadores, mejora el valor predictivo de la enfermedad. • Permite diagnóstico temprano de LADA.
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IA-2A •Prevalencia: 40-50% en DM tipo 1; mucho menor (ausente) en LADA •Especificidad: 1% (1:100 individuos normales es IA-2A+) •Métodos de determinación en suero: RBA (referencia); ELISA
ZnT8A
• Prevalencia en pacientes con diagnóstico reciente: 60 – 80% • Son específicos de la célula β pancreática • Método de determinación: RBA
DETECCION DE DIABETES MELLITUS
DIAGNÓSTICO ¿ CUANDO ?
¿ EN QUIENES ?
A) En adultos con IMC ≥ 25 y 1 ó mas factores de riesgo: 9 Sedentarios (poca actividad física) 9 Con familiar de primer grado diabético 9 Pertenecientes a grupo étnico de alto riesgo
DETECCION DE DIABETES EN INDIVIDUOS ADULTOS ASINTOMATICOS
9 Antecedentes de DMG y/o hijos con peso al nacer > 4 kg 9 Con niveles de TG ≥ 250 mg/dl y/o HDL ≤ 35 mg/dl 9 HbA1c ≥ 5,7 % ó TGA ó GAA en evaluaciones previas 9 Hipertensos (≥ 140/90 mmHg) o en tto. por HTA 9 Mujeres con poliquistosis ovárica 9 Con otras condiciones clínicas asociadas a IR 9 Con antecedentes de enfermedad cardiovascular Diab. Care, 39, Sup 1. enero 2016
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DETECCION DE DBT 2 EN NIÑOS 9 Criterios: Sobrepeso + 2 factores de riesgo
B) En ausencia de los criterios anteriores la
Factores de riesgo: • Historia familiar de DBT 2 • Población étnica/racial de alto riesgo • Signos de IR ó condición asociada con IR • Antecedentes maternos de diabetes ó DMG
detección de Diabetes debería realizarse a partir de los 45 años. 9 Edad:
≥ 10 años ó comienzo de la pubertad 9 Frecuencia: Cada 3 años
Diab. Care, 39, Sup 1. enero 2016
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE DIABETES (AAD) 9 Síntomas clásicos de diabetes y glucemia al azar > 200 mg/dl
DIAGNÓSTICO
9 Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno ≥ 8 hs.). 9 En PTOG, glucemias 2 hs. post sobrecarga ≥ 200 mg/dl
Glucemia al azar
Glucemia en ayunas
PTOG
Hb A1c
9 Hb A1c ≥ 6,5 % Diab. Care, 39, Sup 1. enero 2016
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
Diagnóstico de diabetes mellitus Condiciones del paciente:
Sobrecarga:
Glucemia plasmática en ayunas
Glucemia plasm. Muestras:
Interpretación de resultados:
en ayunas (mg/dl)
N
Glu. Alterada en ayunas
DBT
< 110
110 - 125
≥ 126
Confirmación:
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Diagnóstico de diabetes mellitus Glucemia plasmática en ayunas
Glucemia plasm. en ayunas (mg/dl)
N
Glu. Alterada en ayunas
DBT
< 110
110 - 125
≥ 126
PEPTIDO C
2 horas post 75 gr de glucosa
Glucemia 2 hs (mg/dl)
N
Tolerante disminuido
DBT
< 140
140 - 199
≥ 200
Estructura de Proinsulina, Insulina y Péptido C Proinsulina
Insulina
(86 aa)
(51 aa) Cadena A -COOH -NH2
Péptido C: Utilidad 1) Reserva insulínica 2) Diagnóstico diferencial de hipoglucemias - Facticia. - Insulinoma 3) Cuando el paciente presenta anticuerpos antiinsulina
Péptido C Cadena A
-COOH
prohormona convertasa 1, 2
Cadena B
-NH2
Cadena B
Se puede dosar: 9 Péptido C plasmático 9 Péptido C urinario 9 Péptido C en ayunas y post estímulo (con desayuno de prueba o con Glucagon)
+
carboxi-peptidasa H
Péptido C (31aa)
Prueba del Glucagon
Péptido C: Valores de referencia
Dosar 1) Extracción basal 2) Glucagon I.V. ( 1 mg en 30´´) 3) A los 6´ post Glucagon
nmol / I Péptido C plasmático Péptido C urinario
Péptido C y glucemia Péptido C y glucemia
ng / ml
0.30 - 1.30 0.51 - 3.51 6.9 - 43 nmol / 24 hs
Valor de referencia péptido C: 0,30 0 30 a 1,30 1 30 nmol / I. I Buena producción de insulina. Basal > 0,70 nmol / I
Basal (nmol / I)
6 minutos (nmol / I)
0,30 - 0,70 0,30 - 0,70 < 0,30
>0,70 < 0,70 sin estímulos
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¡ MUCHAS GRACIAS !
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