Docentes Guías: Dra. Alicia Caro M. Dr. Fernando Bahamondes.
Periodontitis apical persistente Clínica Especialidad en Endodoncia 2011
Dra. Paulina A. Vial R. Residente Especialidad de Endodoncia 2012
Director de Programa: Prof. Dra. Alicia Caro Molina
Nombre: C.B.B Sexo: Femenino Edad: 22 años Ocupación: Estudiante técnico paramédico en Odontología y trabaja en heladería.
Motivo de consulta Consulta por diente anterior (2.1) que fue tratado con Endodoncia en Septiembre de 2010, hace dos meses presenta fístula, asintomático.
Fecha de ingreso a clínica Especialidad Lunes 5 de Julio de 2011
Anamnesis sitémica: Sin antecedentes sistémicos relevantes, cuadros episódicos de resfríos comunes. Historia familiar de hipertensión (papá/abuelos)
Anamnesis odontológica: Indice COP mayor de 4. Varias obturaciones. Higiene regular.
Sintomatología actual: Mínima. Dolor leve a la palpación en fondo de vestíbulo (sin aumento de volumen). Negativo a la percusión.
Intraoral: Diente 2.1 con obturación extensa por palatino. Leve oscurecimiento de corona. Fístula activa vestibular. Estado periodontal normal.
Radiografía previa (de estudio) • Sin reabsorción ósea marginal. • Cámara pulpar obturada. • Canal radicular amplio con relleno radiopaco y aparentemente recto. •Radiolucidez periapical compatible con lesión de 6 por 7 mm.
12/05/2011
Diagnóstico pulpar: Diente 2.1 tratado con Tratamiento Endodóntico corto. Diagnóstico clínico: Absceso dentoalveolar crónico en relación a diente 2.1. Diagnóstico periapical: Periodontitis apical sintomática persistente.
Pronóstico dudoso. Sundquist y col,1990 “ El índice de éxito del retratamiento endodóntico por lo general es menor que el del inicial” Allen,1989: .análisis de 1300 casos con indicación de retratamiento convencional (radiolucides apical –sintomáticos) 65,6% de éxito
1. 2.
Tratamiento indicado. Retratamiento convencional. Cirugía periapical complementaria.
Retratamiento endodóntico Remoción de obturación ATB sistémico
Desobturación – PBM – Medicación – Obturación/ Cirugía
Paciente ingresa el 5 de Julio de 2011. El día 19 de Julio llega con 1 hora de retraso y se le debe cambiar hora. Se ausenta a próximas sesiones, por motivos de estudio, pese a reiterados llamados propios y por recepcionista clínica C. Retoma tratamiento en Diciembre, porque comienza a sentir dolor.
19/12/11 (Dra. Martin): ‐ Retoma tratamiento. Sintomatología esporádica, intensa. Permanencia de fístula activa.
‐
Desobturación de conducto con sistema rotatorio ProTaper para desobturación. D2 a 2/3 de LE ‐1 D3 a LE ‐3 Desobturación apical limas K manual más solvente (eucaliptol)
‐
Control de longitud con LAE, y confirmación con Rx de conductometría. Longitud de trabajo definifida 22 mm.
‐
Se realiza PBM manual hasta MAF #80.
‐
Irrigación de hipoclorito 5.25% y suero.
‐
Medicación pasta hidróxido de calcio en suero.
‐
Temporización con ionómero.
19/12/11
Radiografía control de longitud. LRI = 22.5 mm. Se decide Lt= 22 mm.
02/01/12 (Dra. Nazar): ‐ Fístula persiste, sin secreción purulenta. ‐ Repaso PBM #80 a misma Lt. ‐ Irrigación hipoclorito 5.25%/suero. ‐ Medicación hidróxido de calcio en suero. ‐ Temporización ionómero. ‐ ATB sistémica: Clavinex Duo (7 días).
16/01/12 (Dr. Bahamondes): ‐ Fístula persistente. ‐ Trabajo con microscopio. ‐ Se chequea nuevamente Lt, y docente decide aumentar Lt a 22.5 (casi a ras) ‐ Por decisión conjunta con docente, se trabaja lima de pasaje #08 a 23 mm. ‐ Se realiza PBM a nueva longitud MAF 100.
Irrigación: suero – EDTA 10% – hipoclorito 5.25% – suero. ‐ Medicación con hidróxido de calcio en suero. ‐ Temporización con ionómero. ‐
23/01/12 (Dra. Caro): ‐ Control. ‐ Notable mejoría en tejido blando. ‐ Fístula de aspecto cicatricial (No activa). ‐ No duele a palpación ni percusión. Dolor a masticación. ‐ Rp. Ibuprofeno 600 mg comprimidos cada 8 hrs. por 3 días. ‐ Próximo control en Marzo 2012 para obturación final.
‐ Para este caso, no se decidió la obturación en el último control puesto que persistía una leve molestia y de modo de dar más tiempo a la reparación del tejido. La obturación se realizará cuando regrese en Marzo a control y fin de su tratamiento.
Lesión periapical extensa. Flora microbiana resistente: MO “rebeldes”. Largo período de discontinuidad en tratamiento.
Remanencia de MO intraradiculares Biofilm extrarradicular Reacción de cuerpo extraño Quistes verdaderos
PERIODONTITIS APICAL PERSISTENTE
El 91% de las patologías periapicales son : - granulomas - abscesos Endodoncia convencional - falsos quistes
El 9% restante son quistes verdaderos que requieren tratamiento quirúrgico , además de la terapia convencional. Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60)
1.‐ Controlar. 2.‐ Retratamiento convencional 3.‐ Retratamiento quirúrgico 4.‐ Extracción Retratamiento convencional 1° elección por permitir remodelado y limpieza, acción de hidróxido de calcio (estimulación de fosfatasas alcalinas) Minerva Stomatol. 2011 Sep;60(9):417‐26. The treatment of the large periradicular endodontic injury. [Article in English, Italian] Riccitiello F, Stabile P, Amato M, Rengo S, D'Ambrosio C.
Las principales causas de falla en el tratamiento endodóntico convencional se deben a problemas durante IBM. Necesidad de una IBQM. La persistencia de lesiones apicales se deben a un inadecuado control microbiológico (E. faecalis).
Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002.
Factores de virulencia E. faecalis:
‐ ‐ ‐
Hemolysina Gelatinasa Sustancia agregante de enterococos
Es uno de los pocos MO resistentes a Ca(OH)2
Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002
Límite de trabajo: Máxima desinfección.
De los casos de fracaso en donde la lesión periapical persiste, el nivel de la obturación apical del nuevo tratamiento influye en el éxito de la siguiente forma: ‐ 67% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra entre 0‐2 mm del ápice ‐ 65% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra corto en más de 2 mm ‐ 50% para las situaciones de sobreobturación de material . Sjögren,Hagglund; Sundqvist y Wing , Factors affecting the long‐term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16, 10:498‐504.
Utiización de irrigante activo: Hipoclorito de sodio 5.25%. En asociación con EDTA, eficaz remoción de barro dentinario
Mejor acción de pastas medicamentosas en base a hidróxido de calcio, mayor poder de penetración
Irrigación activa ultrasónica pasiva demostró ser más eficaz en la remoción de smear layer en comparación a la activación mecánica manual y presión apical negativa.
J. Endodontics 2011 Sep;37(9):1272‐5. Epub 2011 Jul 16. Efficacy of different final irrigation activation techniques on smear layer removal. Saber, Hashem
Bystrom, Happonen, Sjogren y Sundqvist: Cicatrización periapical condicionada por el tamaño inicial de la lesión periapical (observación de 5 años para poder confirmar la cicatrización completa del periodonto apical)
Strindberg : La desaparición de la imagen radiolúcida puede tardar hasta 9 años. Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58‐63. 10.* Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956. Bystrom A, Happonen R‐P, Sjogren U, Sundqvist
Interrelación de contenidos entregados (lima de pasaje, quelantes, activación).
Esperar a evolución del cuadro, independiente del tiempo que conlleve.
Importancia del manejo de una cadena aséptica.
Manejo del paciente (explicar en casos de pronóstico dudoso las alternativas de tratamiento).
Minerva Stomatol. 2011 Sep;60(9):417‐26. The treatment of the large periradicular endodontic injury. [Article in English, Italian] Riccitiello F, Stabile P, Amato M, Rengo S, D'Ambrosio C.
Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002
Apuntes de clases 2011
Ciencia Endodontica,Carlos Estrela.(caps.14y15).
Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58‐63.
Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956. Bystrom A, Happonen R‐P, Sjogren U, Sundqvist
J. Endodontics 2011 Sep;37(9):1272‐5. Epub 2011 Jul 16. Efficacy of different final irrigation activation techniques on smear layer removal. Saber, Hashem
Sjögren,Hagglund; Sundqvist y Wing , Factors affecting the long‐term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16, 10:498‐504.
