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1 4 .8

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA—UFSC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE—CCS CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS—CEPID CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA.

ESIETICA EM IMPLANTODONTIA

Adriana Wolff de Carvalho

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA-UFSC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-CCS CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTARIOS-CEPED CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA

Monografia apresentada ao Curso de Periodontia da UFSC, como parte dos requisitos para a

obtenção do titulo de Especialista em Periodontia. Orientador : Prof Dr.Ricardo de Souza Magini

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Resumo 1 Introdução 2 Revisão da literatura 2.1 Periodonto de proteção e de sustentação 2.2 Os tecidos periimplantares 2.3 Considerações sobre o paciente 2.4 Parâmetros estéticos 2.4.1

Determinando a melhor hora para a colocação do implante

2.4.2 Classificação do sitio do implante 2.4.3 Considerações anatômicas do tecido mole e duro 2.5 Técnicas usadas para aumentar tecido ósseo 2.6 Métodos de manipulação do tecido mole 3 Discussão 4 Conclusão

RESUMO

Sabe- se que preocupação com a estética bucal vem dos tempos mais remotos da história da humanidade. As modalidades terapêuticas para substituir dentes ausentes são as mais variadas e diversos materiais utilizados para este fim têm sido desenvolvidos.

Atualmente, uma área em que há ausência de elementos dentais e que envolva a estética, pode ser tratada com colocação de implantes osseoitegrados. Porém, estes muitas vezes necessitam de tratamento prévio do próprio sitio. HA necessidade de conhecer os periodontos de proteção e de sustentação para a realização das variadas técnicas para o aumento ósseo e/ou mucosa para o preparo da área onde sera instalado o implante e até mesmo para tratar onde houve envolvimento estético após a sua colocação. 0 proposto deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre estética em implantodontia. Rever os tecidos que envolvem o dente e o implante e algumas técnicas de manipulação do tecido mole e duro para a otimimçâo da estética.

1 INTRODUÇÃO

A história tem mostrado, desde o inicio dos tempos, que a vaidade é uma constante no ser humano. Geralmente a aparência fisica vem em primeiro lugar, em detrimento dos valores culturais e morais que são ditados pela tendência da moda, do penteado e da maquilagem. Estas características refletem no relacionamento social , psicológico das pessoas, juntamente com seus conhecimentos culturais, contribuindo para a auto estima. De uma maneira geral, a estética é o possibilidade da sua conceituação, quer quanto

-* 6.

estudo racional do belo, quer quanto diversidade de emoções e sentimentos

que ele suscita no homem 8 A cosmética é o nome dado aos ingred;entes para conservar a .

beleza. 0 belo é o que tem formas agradáveis e proporções harmônicas. ik disposição bem ordenada entre as partes de um todo, à suavidade de estilo dá- se o nome de harmonia. Quando consegue- se a recuperação da fungdo e da arquitetura dos tecidos perdidos pode-se dizer que houve regeneração; porém quando ocorreu somente a recuperação da função ou da arquitetura dos tecidos perdidos obteve- se reparo. A percepção para a estética bucal abrange as desarmonias envolvidas . As alterações, sejam elas através da dentistica restauradora, prótese, oclusão, periodontia, implantodontia.... , simples ou não refletem mudanças significantes no conjunto. Os dentes muitas vezes não são simétricos, mas nem por isso são desarmônicos. Podem ser necessárias alterações na busca de um melhor arranjo dental, envolvendo alterações de forma, posicionamento e alinhamento. A imagem de harmonia pode ser conseguida através da sensibilidade e treinamento visuaL Muitas vezes os problemas de forma e proporção não estão somente relacionados ao dente ou prótese

e é preciso

realizar modificações gengivais

para influenciar no conjunto dento- gengival como um

todo. 0 objetivo deste trabalho é revizar alguns conceitos básicos sobre o periimplante e periodonto e suas características que influenciam na percepção da harmonia gengiva!; bem como, recordar algumas técnicas para a manipulação dos tecido mole e aumento de tecido ósseo que podem contribuir para a estética em implantodontia.

PS albIlote

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Periodonto de proteção e de sustentação

O periodonto de proteção é constituído pela mucosa queratinizada (gengiva)

e

alveolar ( mucosa de revestimento) . A mucosa queratinizada cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. A gengiva assume sua forma e textura definitivas em associação com a erupção dos dentes. Na sua extremidade ,em direção à coroa está margem gengival livre , de contorno parabólico. No sentido apical, a gengiva 6 continua com a mucosa alveolar, que é frouxa e vermelha mais escura . Esta é limitada pela junção muco gengival ou linha muco gengival. Duas partes da gengiva podem ser diferenciadas: gengiva livre e inserida. Entre os dentes esta a papila interdental. A forma desta é determinada pelas formas dos pontos ou superficies de contato entre os dentes. pela largura da superficie proximal destes pela anatomia da junção cemento esmalte. Nas regiões anteriores das dentições a papila interdentdria tem forma piramidal , enquanto nas regiões molares, as papilas são mais achatarias no sentido vestíbulo lingual, segundo Lindhe 14 As dimensões dos tecidos que ocupam a área entre a base do sulco gengival e a crista óssea alveolar foram primeiramente descritas por Gargiulo et al 10 . Os autores observaram uma resistência nas dimensões das estruturas que compõem as distâncias biológicas : em média, o sulco gengival histológico mede aproximadamente 0,69mm e a inserção conjuntiva 0,9 a 1,3nun. 0 sulco gengival clinico tem mais ou menos 1.8mm (= sulco gengival histológico mais a distância do epitélio juncional). Estas estruturas atuam como selo biomecânico natural capazes de manter o periodonto de sustentação em condições de saúde. 0 aparelho de inserção periodontal consiste em : cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Estas estruturas formam a unidade dento alveolar. 0 cemento radicular é organizado em camadas em torno da raiz do dente .Pode ser acelular ou celular. 0 tipo acelular é claro e sem estrutura. É formado por cementoblastos que depositam substância, mas não ficam incrustados nela. Durante a formação do dente, as fibras coldgenas ficam incorporadas a ele. São as fibras de Sharpey. Este cemento reveste a porção cervical da raiz. As vezes reveste quase toda a raiz, exceto na sua porção apical, onde observa- se cemento

celular. Já este tem aspecto semelhante ao tecido ósseo. Os cement6citos são encontrados dentro de lacunas, contém menos células incrustadas e menos canaliculos anastomosantes que o tecido ósseo e não possuem vasos. Os processos dos cementócitos se anastomosam entre si. 0 cemento não se remodela, embora possa continuar a crescer por aposição de novas camadas que é lenta. 0 processo alveolar é parte da mandíbula e maxila que forma e da suporte ao alvéolo do dente. Em conjunto com o cemento radicular e a membrana periodontal, o osso alveolar constitui o aparelho de inserção dos dentes, cuja função principal é distribuir e absorver as forças geradas, por exemplo, pela mastigação e outros contatos dentários. 0 ligamento periodontal é o tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular , que circunda as raizes dos dentes e une o cemento radicular à lamina dura ou ao osso alveolar propriamente dito, conforme Genco et al 11 .

2.2 Os tecidos periimplantares

A unido entre a mucosa e o implante de titânio constitui em epitélio juncional longo (com mais ou menos 2mm) e uma zona de tecido conjuntivo de > lmm. No local do implante não existe ligamento periodontal. A presença da mucosa ceratinizada

é

imprescindível para contribuir para o sucesso do implante. A interface dos implantes osseointegrados é clinicamente rígida, tomado- os estáveis. As forças oclusais geradas durante a função, são transmitidas e reabsorvidas no tecido ósseo 12

.

Vários tem sido o conceito de osseointegração. Branemark 5 definiu osseointegração :como: "Verdadeira ancoragem óssea baseada em uma concordância dinâmica entre o tecido ósseo e o implante." Segundo Albrektsson et al 2

,

a osseointegração é um processo no qual uma fixação

rígida e assintornatica é obtida com materiais aloplasticos e mantida no osso durante a aplicação de cargas funcionais.

A classificação do rebordo ósseo

foi proposta por Lelcholm 13

:

cinco grupos

relacionados com sua forma anatômica (A.B,C,D,E) e quatro com a qualidade óssea (I,II,III,IV). A proporção entre osso medula/ cortical sugere o prognóstico do

implante (quantidade /qualidade óssea). Classificação do osso quanto à qualidade (com relação ao osso remanescente): a) maxilar quase completamente constituído de osso compacto homogêneo.( tipo I) b) maxilar constituído de espessa camada de osso compacto ao redor de um núcleo de osso trabecular denso (tipo II); c) maxilar constituído por fina camada de osso cortical que envolve uma área central de osso trabeculado denso de natureza favorável ( tipo ); d) maxilar constituído por fina camada de osso cortical que envolve um núcleo de osso trabeculado de baixa densidade( tipo IV). Classificação quanto a. quantidade óssea (osso remanescente ):

a) reabsorção pequena da crista residual ( tipo A); b) reabsorção moderada da crista residual ( tipo B); c) reabsorsão avançada da crista residual, onde está presente so osso basal ( tipo C). d) reabsorção inicial de osso basal ( tipo D) e) reabsorção extrema de osso basal (tipo E).

2.3 Considerações sobre o paciente

0 paciente que se apresenta com ausência de dentes numa zona que envolve estética,

não pergunta diretamente por implantes. Ele gostaria de ter seu dente colocado da melhor forma possível para satisfazer aquela aparência, e que tenha maior durabilidade possível, incluindo maxima preservação das estruturas saudáveis, evitando o uso de prótese removível, o menor custo possível e mínimo risco cirúrgico, segundo Belser et al

3.

Albora l escreveu métodos de diagnóstico para comparar antecipado o volume da prótese com as condições clinicas existentes. 0 "design" biomecdnico apropriado da prótese definitiva é visto e relacionado diretamente para observação destas requisições dimencionais. Métodos de diagnósticos específicos e procedimentos são recomendados para ajudar o clinico a determinar a nacessidade de reposicionamento de tecido mole e duro para obter aceitável estética e função com a prótese definitiva. Os pacientes que são avaliados para a colocação de implantes podem ser classificados em 3 categorias: pacientes avaliados antes da cirurgia para um diagnóstico abrangente, que permitirá um plano de tratamento dirigido para a colocação de implante; pacientes que são avaliados inicialmente

após a cirurgia e que tiveram a cirurgia terminada sem avaliação protética; pacientes que terminaram a fase protética sem obter sucesso

e que necessitam de retratamento.

Inicialmente pode- se pensar que estes três tipos de pacientes precisam de difernts procedimentos no processo de diagnóstico. Quando pacientes na categoria 1 completam o segundo estagio da cirurgia de implantes eles devem ser tratados com o mesmo protocolo como os pacientes das outras duas categorias . 0 planejamento pré cirúrgico deve ser o ideal para paciente da classificação 1. Um guia cirúrgico exato pode Ter sido usado durante a colocação do implante. Mas a posição real do implante deve ser comparada com o contorno protético exato que foi verificado como correto no meio ambiente intraoral, assim como o 6 necessário para os pacientes das categorias 2 e 3. A sequência do tratamento é rotineiramente apropriada para a avaliação protética do implante dental depois do segundo estagio cirúrgico. Primeiro se faz a moldagem do tecido mole indicando a posição precisa do implante com a réplica do implante; verificar o contorno protético intraoralmente; fabricação do índice de transferência demonstrando as dimenções protéticas para as reais posições dos implantes.

2.4 Parâmetros estéticos

Segundo Garber 9 foram descritos parâmetros de estética em dentes adjacentes ,

naturais. Contudo , próteses

implanto suportadas foram bem discerniveis quando

comparadas com dentes naturais adjacentes. Para planejar um guia para a colocação de implantes, deve--se observar os seguintes fatores: determinar se a linha do sorriso é alta. média ou baixa; avaliar os componentes da zona estética, o remanejamento dos dentes e a arquitetura gengival para a harmonia, simetria e uma continuidade global de forma. Outro fator importante é a topografia anatômica do sitio individual do implante. O clinico deve avaliar se há adequado suporte ósseo para posicionar um implante que é realmente restituivel de um ponto de vista para ambos: estética e função. Deve-se estar atento se o tecido mole está em harmonia com o resto do arco: a restituição da interface gengival inclui a papila dental, a forma da arcada, da margem gengival livre, a zona da gengiva inserida. e a dimenção da proeminência radicular similar aos dentes adjacentes naturais. Contanto que os requisitos acima possam ser satisfeitos, o implante pode então ser colocado numa posição predeterminada que satisfaça as necessidades estéticas e funcionais.

2.4.1 Determinando a melhor hora para a colocação do implante

A colocação dos implantes tem sido classificada com respeito à hora da extração do dente 9 : imediata, em estágios, tardia. Na colocação imediata. o dente é extraído e o implante é simultaneamente colocado no alvéolo de extração e pode ser coberto por uma membrana. As vantagens deste método são a colocação de implantes mais longos numa posição ideal com menor potencial de reabsorção óssea e uma diminuição do tempo para a estabilização do implante. A desvantagem é que o tempo do processo que clinicamente é bem sucedido , há ainda pouca pesquisa, estudos longitudinais ou histologia para suportála. Quanto à implantação em estágios , o dente é extraído e o alvéolo deixado cicatrizar por oito a dez semanas para facilitar a cicatrização do tecido mole. Este procedimento tem como desvantagem o potencial de reabsorção óssea que poderá ocorrer nas oito semanas e o

tempo necessário para completar o processo.0 protocolo original proposto por Branemark foi o da implantação tardia. 0 implante é instalado após 3 meses a perda do elemento dental. Com esta técnica há mudança na topografia óssea devido a reabsorção que ocorre em ambas as direções apical e lingual. Em cada alvéolo ha uma variação padrão dependendo da configuração em torno do dente envolvido e da situação da zona de reabsorção primária ( esta é a area onde 2 corticais alveolares estão próximas uma da outra com pequeno ou nenhum intervalo de osso medular).

2.4.2 Classificação do sitio do implante

Dois sistemas de avaliação e classificação quanto à colocação do implante foram propostos9 , são eles: um na instalação imediata e outro na tardia. Na colocação imediata ha três classificações 25 : a) classe I , onde o sitio de extração é um alvéolo com um bom potencial de regeneração e prognostico estético. b)

na classe II , o local de extração é predominantemente um defeito com urna possível deiscência após o posicionamento do implante. maior que 5mm.

c)

o sitio de extração é severamente comprometido na classe HI. A maior parte da raiz

está num meio deficiente, e a area deverá invariavelmente ser reconstruída antes de colocar o implante. Para casos que requerem a colocação tardia, propuseram uma classificação de cinco categorias baseadas de acordo com a anatomia do possível local do implante após a exodontia. A classificação estabelece relação para o tipo de reconstrução necessária para implantar uma restauração estética, bem como o tipo da técnica exigida e a escolha do momento para a sua realização, da seguinte maneira: a) na classe I ambos os tecidos duro e mole são simétricos em todas as direções, sem bolsa aparente, apesar da perda do dente. b) na classe II a perda da dimensão é na direção bucolingual, criando uma concavidade sobre o aspecto vestibular do local em vez da proeminência usual da raiz. A forma óssea

suficiente para ótima fixação, colocação e suporte. 0 tecido mole necessita ser aumentado. para proporcionar uma estética natural de urna proeminência radicular na margem gengival livre da interface gengival restauradora. No segundo estagio uma técnica de roll pode ser usada para afastar o tecido palatal e colocd- lo numa bolsa criada para vestibular. c) na classe III, perda bucal exacerbada, no entanto , é possível por o implante na dimensão remanescente de osso buco- lingual. 0 implante esta numa posição pobre para a restauração estética, requerendo uma forma projetada da crista , ou um -cantiléver - bucal exagerado. Para facilitar uma restauração estética, é necessário reconstituir a topografia anatômica total com tecido mole. Também pode ser necessário colocar a cabeça do implante afastada apicalmente, especialmente para facilitar o uso de um -abutment angulado , com a troca na direção do implante dando lugar para a restauração dentro dos limites dos tecidos aumentados. A angulaça.'o do implante também é aumentada para prover cobertura na transição da cabeça do implante para a restauração; d) na classe IV , o processo de reabsorção é sempre horizontal no natural; não há perda óssea vertical. Não é possível colocar um implante. A distancia buco lingual do osso é insuficiente para estabilizar o parafuso. Podem ser usadas técnicas de regeneração óssea, ou enxerto ósseo antes da colocação do implante; e) a perda óssea é vertical e horizontal na classe V. Etapas de reconstrução na forma de um T deve ser dado antes da implantação para desenvolver ambas formas buco lingual e inciso apical. Isto exigirá aumento de tecido mole para restauração estética. Os autores salientaram sobre os procedimentos de segundo estágio cujo objetivo é usar uma provisória de forma predeterminada para favorecer

o desenvolvimento da

configuração do perfil gengival desejado para restauração e/ou estrutura restauradora. Faz- se um modelo de estudo transferindo o local do implante com os dentes adjacentes Neste modelo um implante análogo é ajustado e

ilma

provisória de acrílico é feita na

posição ideal. A provisória tem uma transição gradual na forma da cabeça do implante para a posição ideal da interface gengival restauradora . Esta zona subgengival de transição da provisória sera usada para gerar a configuração do aspecto do tecido mole do sitio. Sera colocado no segundo estagio e procedimentos peno- plásticos serão usados para regenerar a topografia do sitio do implante envolta desta provisória.

Chee e Donovan7 relataram o uso de restaurações provisórias para aumentar o contorno do tecido mole em restaurações com implante. A base para obter boa estética em uma regido anterior com prótese implanto— suportada esta em planejar o tratamento. 0 sucesso de uma prótese é quando a mesma é imperceptível frente à dentição do próprio paciente. A seleção do paciente é o primeiro passo do planejamento. Ha duas maiores indicações para a colocação do implante: para a preservação dos dentes adjacentes, e para suporte adicional. Os espaços edêntulos devem ser vistos sob o aspecto oclusal para confirmar que a crista é de suficiente distância para receber um implante. Esta observação clinica deve ser seguida pelo exame radiografico para con firmar a posição das raizes dos dentes adjacentes e a morfologia óssea da crista. Quanto à posição do implante. Chee 6 relata que se trata do resultado estético da restauração. As dimenções do implante são diferentes das raizes dentais

e isto mostra que

boa estética não é possível sem um perfil de emergência para o tecido mole que imita um dente natural . Para providenciar este perfil de emergência natural, o implante deve ser propriamente posicionado, e adequada quantidade e qualidade de tecido mole deve ser fornecido. Uma posição ideal do implante para uma area estética deve ter o ponto mais alto do implante 3mm a 5mm apical A. margem gengival do dente semelhante. Além disso o implante deve estar afastado da vestibular até onde a anatomia óssea permitir, cuidando para não ficar muito fino, provocando futura deiscência. A posição para lingual deve ser posta o mais profunda para permitir o contorno regular do tecido mole.

2.4.3 Considerações anatômicas dos tecidos mole e duro

0 tecido mole periimplantar acomoda a prótese, e unia posição ideal para si mesmo não garantirá boa estética. Uma adeqiiada quantidade e qualidade deve acompanhar o

implante.

Phillips e Kois 2 0 mostraram que a estética ideal para uma coroa sobre implante requer topografia ideal do tecido mole e duro. 0 adequado sitio estético do implante deve ter contorno de tecido normal com a papila interdental na altura da margem gengival contralateral. Este contorno raramente ocorre após a perda de um dente. Trauma de extração. doença periodontal, ou avulção acidental de um dente geralmente resulta num defeito vertical ou horizontal (ou ambos) da crista residual. Vários procedimentos cirúrgicos foram defendidos para auxiliar a restaurar o contorno do rebordo antes do tratamento com implantes com ótimos resultados, porém a previsibilidade ainda é discutível. 0 nível de tecido gengival normalmente segue o contorno da crista óssea. cujo aspecto é festonado. A diferença entre a crista óssea e a margem gengival mede entre 3mm e 5mm. Para o paciente que apresenta alterações no contorno gengival, a manipulação do tecido mole é importante como mecanismo para melhorar a anatomia e a cor. Ao tratar um paciente com ausència de três dentes anteriores, Goldstein 12 reconstruiu osso e tecido mole em um defeito de aproximadamente 15mm mesiodistalmente • 7 mm no sentido buco lingual e 6 nam coronoapical. Utilisou aumento de tecido mole da crista com enxerto de tecido conjuntivo e enxerto p.-.engival livre. Segundo ele, estas técnicas têm sido usadas para mudar o volume do tecido , contorno e cor. Procedimentos plásticos periodontais são necessários para prevenir, ou corrigir defeitos anatômicos, traumáticos ou induzidos por irritação da placa bacteriana. da gengiva, mucosa alveolar ou osso. Com relação a este fato. Oringer e Iacono 18 propuseram quatro indicações para procedimentos plásticos periodontais: a) aumento gengiva!; b) cobertura radicular; c)aumento da crista edêntula; d)cirurgia para aumento de coroa clinica.

0 aumento da crista edêntula é indicado para estabelecer a anatomia própria da crista, que teria sido perdida como resultado de reabsorção excessiva , injúria traumática ou desenvolvimento de defeitos. Seibert em 1983 estabeleceu uma classificação de cristas ósseas edêntulas para caracterizar estas deficiências : a)classe I : perda bucolingual de tecido com altura apico coronal normal da crista.

b)classe II: Perda corono apical de tecido com distancia buco lingual normal da crista. c)classe III : Combinação dos tipos, com perda de ambas: altura e distancia da crista.

2.5 Técnicas usadas para tecido Osseo

Diferentes técnicas e materiais são realizadas para aumentar osso e podem ser combinadas para encontrar o resultado desejado. Segundo Palmer, P e Palmer, R2° considerações estéticas podem ser relativamente pequenas envolvendo tênue perda na forma da crista óssea alveolar ou papila interdental. mas em outro extremo pode envolver significantes dicrepancias básicas do osso maxilar com necessidade de correção antes do tratamento com implantes. E importante antes de qualquer procedimento cirúrgico, considerar todas as alternativas, inclusive próteses e falar sobre as mesmas com o paciente. E salutar discutir o problema e as várias soluções com o paciente e explanar as vantagens e desvantagens relativas a estes procedimentos. 0 processo de reparação dos enxertos ósseos depende da imobilização do enxerto, da qualidade do tecido doado, da eficiência dos mecanismos de reparo, da vascularização da area receptora. Enxerto ósseo autógeno pode ser conseguido de sítios intra/ extra oral usando tretinas ou pegando osso em blocos ou pedaços. Os sítios podem ser do queixo. áreas retromolar, e outras areas edêntulas locais ou próximas ao sitio cirúrgico. Os autores descreveram as vantagens do enxerto ósseo autógeno como sendo de fácil acesso para sítios adjacentes ou afastados, estéril, é biocompativel e não imunogénico, é osseoindutor/ condutor e há facilidade de manipulação. Materiais aloplásticos para enxertos estes incluem materiais como : hidroxiapatita, fosfato tricalcio e gesso bioativo. Eles são de fácil uso • sozinhos ou em combinação com osso aut6geno. Os aloenxertos são materiais de osso humano, na forma de osso congelado seco (FDB ) ou desmineralizado congelado seco (DFDB). Xenoenxertos são derivados de outras espécies animais. Ex. : Bio - Osso ( osso bovino). A regeneração tecidual guiada é a técnica mais popular usada para o tratamento da

crista deficiente localizada. Implica no uso de uma barreira que permite a criação de um espaço vazio dentro do qual células osseoprogenitoras podem migrar, formando osso ,antes das células de tecido mole. Uma das membranas que podem ser usadas na regeneração periodontal é a GORE- TEX. de politetrafluoretileno expandido. Não é reabsorvível

e

requer remoção, envolvendo um segundo procedimento cirúrgico. Outros tipos de membrana são agora viáveis reabsorviveis ou não. As propriedades ideais das membranas são: biocompatibilidade para imunizar qualquer resposta inflamatória; serem oclusivas para prevenir a passagem de células durante a cicatrização periodontal; propriedades fisicas que permita a manutenção do espaço abaixo da membrana; aumento da estabilidade da ferida proteção inicial do coagulo e do tecido de granulação. Aspectos técnicos/clínicos

e biológicos da regeneração óssea guiada foram

discutidos por Weber et al 25 e foram descritas técnicas para aumentar tecido duro na região anterior. 0 uso de membranas para formar uma barreira dará a preferência para a formação de células que se originam do osso adjacente para popular e completar o defeito com osso. porque, na concorrência as células da mucosa são excluídas. 0 controle de sítios sem membranas demonstra incompleta regeneração óssea e a presença de tecido mole dentro dos defeitos. E importante enteder aspectos biológicos do enxerto autogeno com respeito à

incorporação e reparo e as diferenças entre autoenxerto cortical e esponjoso. 0 osso esponjoso é rapidamente revascularizado e eles são rapidamente reparados pela substituição rasteira. Em contraste a revascularização de osso cortical é lenta e ocorre através de canais haversianos existentes. Rossi Jr et al24 apresentaram em seu trabalho os fatores de crescimento ósseo como sendo produzidos por células, dentre elas: plaquetas, fibroblastos, osteoblastos e outras de natureza mesenquimal. Segundo os autores, estes fatores são compostos por um grupo de polipeptideos que formam um grupo de mediadores biológicos que regulam eventos celulares importantes no reparo dos tecidos , proliferação de células incluindo diferenciação, quimiotaxia e formação de matriz. Eles agem na modulação do processo de reparo dos enxertos ósseos; nas células osteoprogenitoras diferenciando- as e auxiliando o trabalho das células presentes no osso pré- existente. Assim, quando as células remanescentes não são suficientes para induzir o reparo, os fatores de crescimento desempenham um papel importante. Os autores concluíram que os fatores de crescimento

ósseo são fundamentais no reparo dos enxertos ósseos. As vantagens de uso são várias. inclusive redução do tempo necessário para a formação de novo osso , bem como aumento do trabeculado obtido no reparo. 0 plasma rico em plaquetas obtido de forma autogena pelo protocolo simplificado apresentado pelo autor é um auxiliar importante e seguro nas cirurgias de enxertos maxilares. 0 proposto foi o seguinte: foi realizada uma coleta de sangue da veia jugular de 4 cães beagle (UNITOX-UNISA), dentre os quais , machos e fêmeas sob dieta regular e água ad- libitum, sob observação vete indria constante. Foram

colhidos 3 tubos de 4,5m1 de cada cão. Para a coleta foram utilizados tubos de vacuo(vacuotanerd) de 4,5m1 com citrato de sódio ( anticoagulante). A centrifuga utilizada foi da marca FENEEN 260mp, de 8x 15m1, microprocessada com tubos para calibragem. Os tubos de ensaio foram homogeneizados em aparelho adequado

e envidos para

processamento. Os tubos de citrato foram centrifugados a 750rpm por 10 minutos o que equivale a 2g. 0 PRP foi posto em um tubo de 15ml. A seguir, 1.0 ml de zona de névoa foi

pipetado e guardado em outro tubo. Esta porção possui plaquetas mais velhas e hemacias que serão utilizadas no gel de plaquetas. Considera- se positivo um plasma rico em plaquetas que apresente , no mínimo 1000.000 de plaquetas por ml. Para formar um gel de PRP adicionou- se ao PRP obtido(1,5m1) 1 ml de solução de hidróxido de calcio a

10%(10m1) e trombina bovina tópica (10.000 UI). Após 10 segundos de agitação. o coágulo foi obtido.

2.6 Métodos de manipulação do tecido mole

A manipulação do tecido mucoso tem sido utilizada para tornar o melhor possível a

aperência de regiões que envolvem estética em implantodontia. Assim como as técnicas

para o

aumento ósseo podem ser realizadas sozinhas ou juntamente com outras para

alcançar melhores resultados estéticos, com as de tecido mole não é diferente. Rosenquist21revisou várias técnicas cirtirgicas de tecido mole para melhorar os resultados estéticos na colocação de implantes imediatos. Para otimizar as condições para a formação de osso em torno do implante é importante que o alvéolo de extração seja completamente fechado para prevenir a diminuição de tecido mole. Algumas delas são: plastia de Rehrman que foi originalmente desenvolvida como um método para fechar fistula oroantral.

E

igualmente utilizada para fechar alvéolo de extração em que sera

colocado o implante. A técnica consiste fazer 2 incisões obliquas no alvéolo , por vestibular, mantendo as papilas intactas; a seguir, incisar o periósteo na base do retalho para que seja deslocado coronalmente. Em seguida suturar. Deste modo haverá um selamento completo do alvéolo, contudo, quanto à estética, este método é insatisfatório, pois a gengiva inserida é deslocada em direção à crista alveolar, e há redução do volume do processo alveolar. Outra técnica é o enxerto livre de mucosa, que consiste em remover um enxerto de mucosa alveolar vestibular, do tamanho e forma semelhante ao alvéolo e suturar com fio 5- 0 ocluindo o alvéolo. E um método simples e rápido, onde a quantidade de mucosa ceratinizada e da papila não é alterada Há facilidade de visualização e remoção no segundo estágio cirtirgico.Com esta técnica pode haver exposição precoce do "cover", decomposição do enxerto antes da organização do coágulo sangUineo e infecção, perda do implante e comprometimento estético. No retalho pediculado em ilha

o implante é colocado no

alvéolo de extração sem um retalho precedente. Começar com incisão na mucosa alveolar vestibular obtendo um retalho horizontal com 20 mm de comprimento e com largura do alvéolo , apresentando sua base no fundo de sulco do alvéolo; remover o epitélio , exceto da extremidade que irá ocluir o alvéolo; confeccionar um timel para comunicar o alvéolo com a área próxima a base do enxerto; readaptar o retalho através do t6nel criado, estando a porção epitelizada ocluindo o alvéolo. Suturar por vestibular e o alvéolo. É um método seguro e eficaz no selamento do alvéolo; não altera a quantidade e posição da gengiva ceratinizada e papila; textura do enxerto é diferente da regido adjacente, o que facilita sua visualização e remoção no segundo estágio cirtirgico, porém é uma técnica que consome mais tempo e é mais trabalhosa. No mesmo trabalho também foi citado

o uso de

membranas.0 autor testou 2 tipos de membranas para fechar o alvéolo após a colocação do

implante, sendo uma artificial( Gore-Tex, WL Gore, Flagstaff, AZ) e a outra é feita com 100- 300p.m de lamina densa de osso cortical desmineralizado congelado seco

e

esterilizado com óxido de etileno( Lambone, Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles, CA). A membrana de osso é embebida em solução salina estéril por 10 minutos antes da cirurgia. Quanto aos outros procedimentos cirúrgicos são os mesmos para ambos os tipos: incisão sobre a crista até alcançar o rebordo alveolar ou as papilas • elevar o periósteo. adaptar a membrana de modo a recobrir o alvéolo e que sums margens fiquem subjacentes ao periósteo. suturar as papilas. Dentre estas, o autor revisa outras técnicas que viabilizam um melhor resultado estético frente à implantodontia. A Extração dental por tracionamento mediato lento pode ser aplicada. -0 tracionamento mediato lento com força de pequena magnitude visa o movimento coronal dos periodontos de proteção e sustentação. para eliminação de bolsas periodontais. recobrimento de recessões e extrações de dentes..." 15 Mantzikos e Shamus 17 descreveram as alterações clinicas da arquitetura do tecido mole e duro demonstrada durante o movimento de erupção dental do dente comprometido periodontalmente, seguindo a colocação de implante osseointegrado. A reconstrução antes da colocação do implante permite ao ortodontista criar uma crista alveolar ótima e associada ao tecido mole. A devolução do sitio do implante através da ortodontia é passível de sustentar a próprio tamanho do implante sem micromovimento; também, quando o implante é colocado de acordo com o plano oclusal, a carga não axial é minimizada ou eliminada. 0 principal objetivo deve ser o suficiente para prover lmm de osso sobre os lados facial e lingual do implante propriamente posicionado e cobrir circunferencialmente o parafuso com osso l7 . E. uma técnica de fácil execução. o tempo de tratamento é reduzido ( mais ou menos 2 a 3 meses ) em relação a outras técnicas • como a regeneração óssea guiada ( mais ou menos 8 meses para a reconstrução do rebordo; relação risco / beneficio favorável; possibilita a correção de defeitos dos tecidos duros e moles sem a realização de cirurgias. Esta técnica é indicada para defeitos moderados dos tecidos moles e duros. Está contra indicada para defeitos severos onde há descontinuidade do ligamento periodontal ou se houver inflamação na regido16.

Salama24

sugeriu novos métodos terapêuticos para conseguir reconstruir a papila

periimplantar dentro da area estética. Primeiro descreveu um protocolo cirúrgico em que "abutment" de cicatrização é submerso para criar e manter um espaço subgengival , e assim, promover aumento tridimensional de tecido mole. 0 estágio II do protocolo cirúrgico para expor previamente implante submerso, inclui uma incisão na crista para ter acesso para remover o parafuso externo. Após é colocado a conexão ou o -abutment"de cicatrização, aproximação do retalho para os contornos bucal e lingual do -abutment". Na abordagem do estágio , os autores alteraram a sua sequência terapêutica para criar a papila dentro da zona estética como segue: uma incisão palatal é realizada nos sulcos palatal e interproximal dos dentes adjascentes: elevação completa do retalho labial para a margem labial da prótese. Uma dissecção parcial apicalmente é utilizada para mobilizar completamente o retalho coronalmente sem tensão. 0 -cover screw" é removido e uma impressão de transferência do implante é adquirida. Um "abutment" de cicatrização de uma altura capaz de suportar as necessidades verticais de um aumento é inserido. 0 retalho labial é avançado coronalmente cobrindo e submergindo o "abutment" de cicatrização e permitir o aumento guiado de tecido mole tridimensional. Seis ou oito semanas mais tarde. no estágio II, o "abutment" de cicatrização é exposto e uma restauração temporária colocada para guiar a cicatrização final do sitio. Os autores atualmente também estão posicionando "abutments"de cicatrização e submergindo- os no estágio I cirúrgico na seleção de casos para otimizar restaurações tridimensionais de tecido mole.

3 DISCUSSÃO

0 primeiro passo para conseguir boa estética em regido anterior com prótese implanto suportada, está em planejar o tratamento e selecionar o paciente 1 .6. E importante discutir sobre as necessidades e saber o que o paciente espera com o tratamento IS' 3 . Os elementos dentais apresentam a unidade dento gengival formada pela mucosa ceratinizada e epitélio juncional que fomam um selo biomecdnico capaz de manter o periodonto de sustentação em condições de saúde 11, 14. 20 A presença da mucosa ceratiniz.ada é imprecindivel para contribuir para o sucesso do implante ' 4 . A mesma segue a anatomia e altura do osso subjacente 9' 20. 24 O momento para a colocação do implante contribui para o potencial de reabsorção óssea. Na colocação tardia de implante a reabsorção do osso ocorre no sentido apical e lingual. O padrão de reabsorção óssea varia para cada alvéolo, dependendo da configuração em torno do dente que será substituído pelo implante. e da zona de reabsorção primária 9,25 A posição do implante no sitio é mais um fator que contribui para a estética. além das dimenções do próprio implante. Esta é diferente da raiz dental'. Para formar o perfil gengival desejado , foram sugeridas cirurgias para manipular o tecido mole 12. 2124 ,e uso de próteses provisórias para aumentar o contorno de tecido mole em próteses sobre implante 1 '7'925 . Diferentes métodos para o aumento de tecido ósseo podem ser utilizados nos casos em que requerem estética: enxerto osseo, regeneração óssea guiada, regeneração tecidual guiada. uso de fatores de crescimento

OSSe0 19222325

e também

o remodelamento ortodemtico extrusivo 1525 . COM 0 uso combinado das técnicas pode- se conseguir melhores resultados.

4 CONCLUSÃO

Sabe-se que a odontologia estética é a arte que agrega todas as especialidades odontológicas com o objetivo de melhorar a qualidade da saúde e estética bucal, pois estética é terapêutica. Esta monografia apresentou uma revisão da literatura sobre estética em implantodontia, além de conceitos básicos sobre periodonto e periimplante. Também foram revisados alguns métodos para conseguir bons resultados estéticos com uso de implantes osseointegrados.. Neste contexto, com relação à estética em implantodontia, imprescindível prever a posição final da prótese sobre o implante, conhecer na intimidade os periodontos de proteção e sustentação. os tecidos periimplantares normais . o que o paciente realmente espera com os procedimentos aplicados a ele. De acordo com cada caso. determinar a melhor hora para a colocação do implante e as necessidades de cirUrgias periodontais prévias à colocação do mesmo. Saber se ha necessidade de reconstrução topográfica do tecido mole e além de tudo , dominar técnicas que apresentem soluções para os problemas relacionados a estética ,póstumos à colocação do implante. Através deste contexto , foi concluído que o sucesso em implantodontia envolve vários fatores, e se consegue , pelo plano de tratamento. determinar a posição dental ótima. A decisão para a escolha do melhor momento para a colocação do implante e qual o melhor procedimento para a reconstrução dos tecidos mole e duro é feita através das expectativas do paciente, da avaliação da area a ser tratada, da quantidade de osso disponível no local em que o implante sera instalado. Os métodos para aumentar tecido ósseo e mucoso podem ser usados separadamente ou combinados para alcançar o resultado desejado.

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