Pedro Marina 28 de setiembre de 2010

Epidemiología del tabaco Encuesta nacional de salud 2006 (población española >16 a): 27 % fumador diario, 2,9% ocasional, 21% ex, 49% nunca fumó  Más del 50% de los cigarrillos son consumidos por personas con algún trastorno mental  Tabaquismo es la comorbilidad más frecuente entre los enfermos mentales más graves 

Tabaco y enfermedad mental El tabaquismo asociado a enfermedades psiquiátricas es más intenso: severidad abstinencia, dificultades para dejarlo y recaídas  Desinterés terapéutico  Sólo el 10% de los enfermos mentales fumadores refieren haber recibido una oferta de tratamiento para dejar de fumar 

Consecuencias tabaquismo 

Respiratorias

1.

4.

Deterioro función pulmonar Bronquitis Enfisema Irritación cuerdas vocales



Cardiovasculares

1.

Cardiopatía isquémica Arritmias ACV Aneurisma aórtico Arterioesclerosis

2. 3.

2. 3. 4. 5.

 Cáncer Pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, estómago, páncreas, cérvix, riñón, uréter, vejiga 

Adicción Psiquiátricas

 Asociación síndrome metabólico

 Miscelánea Piel fumador, alt. gusto y olfato, alt espermatozoides, < fertilidad, interacciones metabolismo fármacos

Capacidad adictiva distintas sustancias

Fuente: Stahl’s essential psychopharmacology. SM Stahl, 2008

Efectos tabaco  Combinación

de efectos estimulantes y reconfortantes  Efectos periféricos: incremento liberación adrenal NA  Efectos centrales: mejora funciones cognitivas y estado de ánimo, por la acción agonista colinérgica y facilitar la liberación de 5TH y DA

VÍAS DOPAMINÉRGICAS EN EL SNC

C. Prefrontal

Límbico

2 Estriado

Tálamo

3 Hipotálamo

Amígdala

4

1 VTA Cerebelo

Rafe

1 Nigroestriatal 2 Mesolímbica 3 Mesocortical 4 Tuberoinfundibular

Nicotina en el Área Tegmental Ventral

Fuente: Stahl’s essential psychopharmacology. SM Stahl, 2008

Esquema funcionamiento receptor nicotínico α4 β2

Fármacos para tratamiento tabaquismo Fármaco Nicotina (parches, chicles, caramelos)

Mecanismo de acción Liberación de una cantidad constante de nicotina, inferior a la que proporcionan las “caladas”. No elimina completamente el craving

Bupropion

Facilitar liberación DA núcleo accumbens Antagonización α4 β2 por uno de sus metabolitos

Vareniclina

Agonista parcial receptor α4 β2 nicotínico Estabiliza el receptor en un estado intermedio, no lo desensibiliza y lo abre con menor intensidad que el agonista. Impide la acción de la nicotina

Nicotina 2 y 4 mg: 24 (= 20 cig/ día: 1º mes: grande, 2º mes:

mediano, 3º mes: pequeño  bupropion> nicotina>placebo (Eisenberg y cols, 2008; Wu y cols, 2006)



No se encuentra incremento significativo de trastornos psiquiátricos, excepto alteraciones del sueño, en pacientes sin comorbilidad psiquiátrica tratados con vareniclina (Tonstad y cols, 2010)

Elementos a considerar para cesación tabaco en TMG Necesidad de implementar intervenciones psicosociales: motivacionales, terapias breves, conductuales, cognitivo-conductuales, …  Escoger el fármaco específico con mejor perfil de seguridad y eficacia 

Tratamiento tabaquismo y esquizofrenia Revisión Cochrane 2010 (Tsoi y cols): Bupropion es más eficaz que placebo en tasas de abstinencia y reducir la cantidad fumada, sin afectar al estado mental. Nicotina, no. No incluye vareniclina  Los efectos del tratamiento permanecen a los 2 años de seguimiento (Evins y cols, 2004: bupropion+cog-cond)  No hay estudios con suficiente número de casos para evaluar eficacia-riesgo vareniclina (Smith y cols, 2009) 

Tratamiento tabaquismo y trastornos del humor Pocos estudios que evalúen la seguridad de vareniclina en este tipo de pacientes. Los pocos existentes no encuentran deterioro estado de ánimo atribuible al fármaco en depresión mayor (McClure y cols, 2009 y 2010). Riesgo bipolares  Nicotina+ TCC se puede usar con seguridad (Evins y cols, 2008)  Bupropion parece eficaz y seguro en primeros estudios con bipolares (Weinberger y cols, 2008)  La eficacia de bupropion para la abstinencia no está relacionado con su efecto antidepresivo (Lerman y cols, 2004) 

Recopilación Nicotina es el tratamiento farmacológico más seguro para todos los trastornos mentales  Bupropion es eficaz y seguro en depresiones unipolares  Bupropion es el tratamiento más eficaz en esquizofrénicos  Se requieren más estudios para confirmar eficacia y seguridad de la vareniclina 

Consideraciones finales Cuál debe ser la actitud de los profesionales ante el consumo de tabaco de los pacientes?  Son necesarios programas específicos?  Sería programas del centro o “especializados”?  Hay espacio en los centros para estos programas? 