Paskutinė vakarienė
Mickys – Drachneris - Stulpinas
Turinys 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Intro Patologija IH Molekuliniai tyrimai Hematologija HeSS/Epidemiologija Pabaiga
Pirma dalis
INTRO
Leonardo DaVinci “Paskutinėje vakarienėje” stengėsi atspindėti kiekvieno iš apaštalų reakciją tuo momentu, kai Jėzus pasakė, jog vienas jų jį išduos. Kiekvieną asmenį šiame paveiksle veikia skirtingos emocijos.
Kategorija: “atipinis”
• Atipinis klinicistas/hematologas; • Atipinė klinika: – Tikrai atipinė; – Artefaktas/ klaidinga interpretacija; • Atipinė lokalizacija: ekstranodališkumas; • Atipinė patologija: – Tikrai atipinė; – Artefaktas/ klaidinga interpretacija; • Atipinis (aberantinis) imunoprofilis: – Tikrai atipinis; – Artefaktas/ klaidinga interpretacija; • Atipinis molekulinis tyrimas/rezultatas/interpretacija; • Atipinė epidemiologija (LT/HESS/VPC); • Atipinis patologas.
HL vs NHL 2012
43
2
NHL cHL NLPHL
501
2011 vs 2012: Visos diagnozės
0 Mieloma "Didelių B ląstelių limfomos" Smulkių B limfocitų limfoma/leukemija Klasikinė Hodgkino limfoma B marginalinės zonos limfoma Mycosis fungoides Mantijos ląstelių limfoma B folikulinė limfoma T Angioimunoblastinė limfoma Mieloma tikėtina Žemo histologinio laipsnio B limfoma Periferinė T limfoma Tarpuplaučio didelių B ląstelių limfoma Plazmocitoma B pirmtakų limfoblastinė limfoma/leukemija Burkitto limfoma T pirmtakų limfoblastinė limfoma/leukemija B plaukuotų ląstelių leukemija Anaplastinė didelių ląstelių limfoma ALK1Su enteropatija susijusi T limfoma T stambių grūdėtų limfocitų leukemija Nodulinė limfocitų dominavimo Hodgkino limfoma Hepatospleninė T limfoma Pirminė odos folikulo centro B ląstelių limfoma Anaplastinė didelių ląstelių limfoma ALK1+ Plazminių ląstelių leukemija Limfomatoidinė granulomatozė Odos CD4+ smulkių vidutinių pleomorfinių ląstelių T limfoma Limfoplazmocitinė limfoma Blužnies B marginalinės zonos limfoma Raudonosios pulpos limfoma EBV+ limfoproliferacinis sutrikimas T prolimfocitinė leukemija Posttransplantacinė limfoproliferacinė liga Ekstranodalinė NK/T ląstelių limfoma, nosies tipo Limfomatoidinė papuliozė CD30+
20
40
60
80
100
120
140
2012 2011
2011 vs 2012: Top 10
0
20
40
60
Mieloma
80 100 120 140 73
96
"Didelių B ląstelių limfomos"
43 35
Klasikinė Hodgkino limfoma
37 36
B marginalinės zonos limfoma Mycosis fungoides
27
Mantijos ląstelių limfoma
26 29 25 22
B folikulinė limfoma
Mieloma tikėtina
115
82 84
Smulkių B limfocitų limfoma/leukemija
T Angioimunoblastinė limfoma
105
5 6
15 13
44
2012 2011
2010/2011/ 2012: TOP10 be HL, mielomų, plazmacitomų
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
Difuzinė didelių B ląstelių limfoma Smulkių B limfocitų limfoma/leukemija Marginalinės zonos limfoma (su žemo hist. laipsnio B) Mycosis fungoides Mantijos ląstelių limfoma B folikulinė limfoma T Angioimunoblastinė limfoma Periferinė T limfoma Tarpuplaučio didelių B ląstelių limfoma
Burkitto limfoma
2010 2011
2012
Antra dalis
PATOLOGIJA
Matas, Tadas ir Simonas Kananietis sudaro paskutinįjį trejetą. Panašu, jog Simonas yra tas žmogus, į kurį kreipiamasi kai reikalai pakrypsta “bjauria linkme”.
Stephen Sternberg Preface to “Surgical Pathology” 1st ed. 1989 • “… We speak about the loneliness of a long distance runner, but there may be no one more lonelier than a surgical pathologist working solo. ... Easy access to consultation is a prerequisite for accurate diagnosis and accordingly for optimal patient care“ INCTR iPath moto
Tipinis (žinau) vs atipinis (nežinau) Atvejis
Navikas
Atipinis/ Nežinau
Atipinis/ Nežinau
Tikrai navikas
Reaktyvu
Tikrai reaktyvu
Atipinis/ Nežinau
Navikas?
Reaktyvu?
Atipinis/ Nežinau
Istorinė dimensija: pavyzdys Metai VPC Nr.
Klinikinė diagnozė VPC diagnozė
2002
02/1/18081
Difuzinė didelių B ląstelių limfoma. Trepanobioptatas.
Mantijinės zonos ląstelių limfomos plitimas kaulų čiulpuose.
2002
02/1/18655
Konsultacija. Difuzinė didelių B ląstelių limfoma.
Folikulinė limfoma.
2007
B07-10634
(-)
Difuzinė didelių b ląstelių limfoma (anaplastinis variantas), tikėtina B folikulinės limfomos (CD10+ Bcl6-/+, Bcl2+) fone: PLITIMAS MINKŠTUOSIUOSE AUDINIUOSE. IMUNOFENOTIPAS DLBCL: CD20+, Bcl6+ 35%, Mum1+ 95%, CD10-, Bcl2+ 100%, Ki67+ 80%, CD30+ (ne folikulo centro).
2013
B13-33156
Konsultacija. DDBL limfoma?
Difuzinė didelių B ląstelių limfoma: plitimas pylorus-dugno gleivinėje. Imunofenotipas: CD20+; CMYc+; Bcl2+ (IH: "double"); CD5/CD23/CD30(-); Ki67 prolif. aktyvumas 95%. Išopėjimas.
Keistinos pirminės patologijos diagnozės
Nr.
Pacientas Diagnozė pirminė
Kas atlikta
Diagnozė pataisyta DDBLL
B121627
V/80
Skrandžio gleivinėje piktybinis CD20, PanCK, navikas: DDBLL vs. blogai Ki67 diferencijuota adenokarcinoma
B1216429
V/48
Riebaliniame audinyje dalinai nekrozuota B-ląstelių limfoma (gali buti folikulinė limfoma)
Reinterpretuota
B folikulinė limfoma
B1219338
M/72
Įtariama skrandžio limfoma
CD79a, Kappa/Lambda
Išopėjimas. Candida. Pleomorfinis B infiltratas
B1224431
M/80
Bioptate B-ląstelių limfoma: B folikulinė limofma vs. DDBLL
Reinterpretuota
B folikulinė limfoma
MCL tipai 2012
14
12
10
8
6
4
2
0 Konvencinis
Nenurodyta
Blastoidinė
Vidutinės diferenciacijos :D
Patologijos bėdos 2012 LT • • • • • • •
• • •
“Techninės” klaidos; “Interpretacinės” klaidos; “Skurdo” biopsijos iš periferijos ar UAB: be diagnozės ir IH; “Aklos” diagnozės be klinikinio konteksto (ne Santa ar Santa); Nepatikslintos diagnozės Santa (neaišku iš kur, nesimato ELI, nėra HESS)! Anamnezės (buvusių tyrimų) nepaisymas: kelios diagnozės? Dauginiai navikai? Lėtumas (“planinis/trepaninis” vs “rutininis”). Sprendimas: extra (skubūs: 0,5val.) bei urgentiniai atvejai (preliminariai be IH: 1 para); IH (2 paros); Kita (įvairiai); “Brangus” tyrimas??? “Egzotikos” pomėgis; Dauginiai navikai: onkologija 1+ hematologija 2 (nepastebima); hematologija 1+ hematologija 2.
Trečia dalis
IH
Tomas, Jokūbas Vyresnysis ir Pilypas – trečiasis trejetas. Tomas akivaizdžiai nusiminęs, į viršų iškeltas pirštas simbolizuoja nepasitikėjimą Prisikėlimu. Jokūbas Vyresnysis atrodo priblokštas, o Pilypas – reikalaujantis paaiškinimo.
DLBCL PROJEKTAS LT ???
DLBCL 2010/2011/2012
0
DLBCL NOS DLBCL ex MZL Tarpuplaučio LBCL DLBCL ex FL CNS DLBCL Agresyvi B NHL NOS Sėklidės DLBCL Su amžiumi susijusi EBV+ DLBCL ex CLL ŽIV+ DLBCL Burkitt-like PEL DLBCL ex B NHL low TCHR DLBCL Plazmablastinė DLBCL Leg type Intravaskulinė DLBCL ALK+ LBCL Grey zone LYG III°
20
40
60
80
100
2010 2011
2012
DLBCL 2012
0
10
DLBCL NOS
30
40
50
60
70 61
DLBCL ex MZL
8
CNS DLBCL
5
DLBCL ex FL
5
Sėklidės DLBCL
4
Agresyvi B NHL NOS
4
Su amžiumi susijusi EBV+
2
DLBCL ex CLL
2
ŽIV+
2
PEL
1
DLBCL ex B NHL low
1
Burrkit-like
1
(blank)
20
Ketvirta dalis
MOLEKULINIAI TYRIMAI Kristus Vienintelė ramybės oazė kylančioje audroje.
Patologijos-molekulinių tyrimų sąsaja • Stalelis prie durų; • Dominuoja kloniškumo tyrimai; • Iš čiulpų medžiagos (dėl netinkamo apdorojimo VPC) bei iš dalies konsultacinių/išorinių atvejų (dėl to paties): degradavusi DNR; \ • BRAF: Langerhanso histiocitozė, plaukuotų ląstelių leukemija; • MYD88: limfoplazmacitinė limfoma; • ALK1: ALCL, uždegiminis miofibroblastinis navikas (retai); • Naujas ALK1 IH (iš esmės plaučių aCA); • FISH: Bcl2/Bcl6/MYC break/ MYC/IgH • FISH ekspansija: MZL žymenys? Kita?
Brandžių T ląstelių limfomos 2010-2012
Mycosis fungoides T angioimunoblastinė limfoma Periferinė T limfoma Anaplastinė didelių ląstelių limfoma ALK1T stambių grūdėtų limfocitų leukemija
2012 2011
Su enteropatija susijusi T limfoma
2010
Anaplastinė didelių ląstelių limfoma ALK1+ Ekstranodalinė NK/T ląstelių limfoma, nosies tipo
T prolimfocitinė leukemija Limfomatoidinė papuliozė CD30+ 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
International T-Cell Lymphoma Project
0
10
20
30
40
50
PTCL-NOS Angioimmunoblastic ALCL, ALK positive ALCL, ALK negative NKTCL
USA Europe
ATLL
Asia Lithuania
Enteropathy-type Hepatosplenic Primary cutaneous ALCL Subcutaneous panniculitis-like Unclassifiable T-cell
Penkta dalis
HEMATOLOGIJA
Baltramiejus, Jokūbas Jaunesnysis ir Andriejus sudaro primąjį trejetą. Visi trys atrodo apstulbę, o Andriejus laiko rankas tarsi bandydamas kažką sustabdyti.
“Incidentiniai” radiniai (ištrauka) VPC Nr. 201 2
Amž ius/ Lytis
Kiti tyrimai
VPC diagnozė
Hematologinis tyrimas
B12180 90
67/ V
Prostatos biopsijos (be naviko!) bei hidrocelė.
A) Prostatos gerai diferencijuota adenokarcinoma, Gleason 3+3=6, ~1%; B) B smulkių limfocitų limfoma/leukemija: plitimas prostatos audinyje.
B12-23741: B smulkių limfocitų limfoma/leukemija, 30%. Imunofenotipas: CD20/CD23/CD5+.
B12384 90
71/ V
B12-27706: 1. Storosios žarnos vidutiniškai diferencijuota adenokarcinoma, G2, pT3 pN1a LVI 2. Jau čia buvo B CLL/SLL.
1.2. Hemangioma (kaverninė) kepenyse. B limfoidinis infiltratas navike: tikėtina B smulkių limfocitų limfoma/leukemija (ar monokloninė limfocitozė). Imunofenotipas: CD20/CD5/CD23+; CyclinD1(-).
ND
B12403 04
81/ V
A) Prostatos blogai diferencijuota (Gleason 4+5(10%)=9) adenokarcinoma, pT2c(navikas abiejose prostatos skiltyse) N0(0/10 l/m), 16% ; B) Lėtinė limfocitinė leukemija / smulkių B ląstelių limfoma, minimalus plitimas prostatoje, ekstraprostatiniuose audiniuose, 10/10 limfmazgiuose ir ekstranodaliai.
B12-33020: Minimali aberantinė B limfoidinė intersticinė infiltracija kaulų čiulpuose
