– Parallel Sessions –

Gallenblase und Gallenwege H. Frühauf

Symposium Vereinigung Zürcher Internisten 28. Januar 2016

Abteilung für Gastroenterologie

Universität Zürich

Definitionen

Ikterus

Cholestase

· Gelbfärbung von Skleren / Haut / Schleimhäuten infolge · Hyperbilirubinämie

· Behinderung des Galleabfluß´ (Hepatozyt / Gallenwege)

Cholestase: Definition Gestörte Bildung , Sekretion od. Abfluß von Galle in Darm pathologisch

• Histologisch Galle in Lebergewebe

physiologisch • Verminderte hepatische Sekretion von Wasser und darin gelösten Bestandteilen

klinisch

• Rückstau gallepflichtiger Subst. im Blut • Mangel funkt. wichtiger Gallebestandteile im Darm

Differentialdiagnose des Ikterus prähepatisch

intrahepatisch

Bilirubinprod. ­ · hämolytische Anämien · ineffektive/DysErythropoese - Vit. B12 / Folsäure - Bleiintoxikation - Porphyrie

· Polytransfusion · Traumatisierung · Hämatome

posthepatisch „Verschlußikterus“

· obstruktiv

· benigne - intraduktal

- postoperativ Strikturen (PSC)

- Cholelithiasis - Strikturen - Parasiten

- Malignome, LK / Metastasen

- duktal

· nichtobstruktiv

- Ganganomalien - Zysten, P´itis

· maligne - Pankreas-/GB-Ca - HCC / CCC - LK / Filiae / infil. Tu

körperliche Untersuchung Aspekt · Haut- und Sklerenikterus DD Hautverfärbungen (Karotin)

· Kratzeffloreszenzen · Leberhautzeichen

Befund · Hepatomegalie (diffus / fokal) · Splenomegalie DD hämatologische Systemerkr.

· Bronzehaut

· Aszites

· Kayser-FleischerKornealring

· Fieber

· Dyspnoe / Zyanose · Gesichtsdysmorphien

· vergrößerte Gallenblase - dolent: MURPHY - indolent: COURVOISIER

Cholecystolithiasis

Schmerzmuster • Gallenkolik, Ileus •

Obstruktion, Hyperperistaltik

Kolik • Gallenblase • Ulkus

Perforation

Entzündung

• • • •

Cholecystitis Appendizitis Pankreatitis Divertikulitis

Akutes Abdomen •

Akuter, heftiger Schmerz

•

Erbrechen

•

Stuhlverhalt

•

Abwehrspannung

•

Evt. Schock

•

Sepsis

Begleitsymptom Erbrechen

Schmerz vor Erbrechen Meist Chirurgie

Erbrechen vor Schmerzen Meist Medizin

Gallensteine Prävalenz

10 - 15 %

Symptome

~ 30 %

Asymptomatisch

Symptome 2 - 4% / J

Choledocholithiasis

15 - 20 %

Cholecystitis

1- 3%

Cohen S Gastrointest Endosc 2002; 56:803-9; Ko CW Gastrointest Endosc 2002; 56:165-9

Cholecystitis

DD Cholecystitis - Choledocholithiasis Cholecystitis · Anhaltende Schmerzen · Fieber

Choledocholithiasis · Intermittierende Schmerzen, Koliken

· Epigastrische Schmerzen

· Ausstrahlung in Rücken

· Vegetative Symptome (Erbrechen, ...)

· Stuhlentfärbung

· Dunkler Urin

Gallensteine und akute Cholecystitis Akute Cholezystitis bei Cholelithiasis Erreger:

E. coli Enterococcen Bacteroides, Klebsiellen

1-3% ~ 70 % ~ 15 %

Komplikationen: - GB-Empyem, Gangrän (Alter! D. mell.) - Leberabszess (Gedeckte Perforation) - Steinperforation (Aerobilie!, Duod./Kolon) - Gallensteinileus - Mirizzi-Syndrom - Choleodocholithiasis: Ikterus + Cholangitis - Biliäre Pankreatitis - Chron. Cholezystitis, Porzellan-GB: Ca

GB-Polypen

GB-Polypen · 1-5% Sono-Zufallsbefund (10% bei Asiaten) · Mehrheitlich nicht-neoplastische Läsionen (Cholesterol, Adenomyom, entzündlich, Gallensteine)

· Cave: Adenocarcinom · Schlechtes Ansprechen von Gallenwegs-Ca auf adjuvante RCT à OP in frühem Stadium ! · GB-Ca: 5J-ÜLR: 0-10% ! · US: Sens.: EUS:

60-74% 79%

Spez.:

75-77% 86%

Chrestiana D, Am Surg 2015; 81:101-3

GB-Polypen maligne 9.6% Ca

nichtneoplastisc h

50% Cholesterolpolypen

neoplastisc h

benigne

Chrestiana D, Am Surg 2015; 81:101-3

Differentialdiagnose Ikterus prähepat.

intrahepat.

posthepat.

Bili, - indirekt ­­

­

---

Bili, - direkt

---

­

­­

Bilirubin i.U.

---

­

­­

Urobilinogen ­­

­

n.n.

Urin

normal

dunkler

bierbraun

Stuhl

dunkel

hell

hell

sonst.

LDH, Reti ­

GPT, GOT ­ AP, GGT ­

DD Ikterus – Labordiagnostik – GPT GOT Bili (GOT) GPT

AP

GGT LDH ChE

Diagnose

+++ < 1

++

+

+

+

nl

Hepatitis

+

+

+

+

+

¯¯

Zirrhose

(+) >1

++

++

(+) +

nl / ¯

med.-tox.

+

+

+

+++ +

nl / ¯

Alkohol

>1

>1

+

( + ) +++

+++

+

++

+++

++

+

PBC / PSC

++

++

++

( + ) nl

Verschluß

+

60 Schwangerschaft Blutgruppe 0/B

GGT

Anabolika/ Ausschluss physiologischer Ursachen Kontrazeptiva Amoxicillin/CS Noxen, Medikamente Allopurinol Captopril Chlorpromazin Diltiazem Sonographie ObstruktionErythromycin Keine Obstruktion Flucloxacillin Sarkoidose Imiprimamin Tuberkulose Indinavir Bildgebung AMA, IgM Pilzinfektion MDMA Amyloidose Phenytoin + Lymphom TPM-SMX Metastasen ERCP ... Op PBZ - Biopsie HCC -

+/- Biopsie

MRCP PSC

Pratt, NEJM 2000; 342:1266 Sung, Clin Chem Lab Med 2005; 43):1274

Choledocholithiasis ERCP-Management

Komanduri S, Cote G, AGA PG-Course 2014