PARADOJAS Y ANSIEDAD. M.Angeles Mairena García de la Torre; María Ballesteros García; Susana Martín Alcudia. Hospital de Móstoles. Madrid PALABRAS CLAVE: ansiedad, paradoja, comunicación sugestiva, reestructuración perceptiva. KEYWORDS: paradox, anxiety, sugestive comunication, perceptive reestructuration.

RESUMEN: Frecuentemente, los trastornos de ansiedad se tratan psicoterapéuticamente desde el modelo psicoanalítico, atendiendo al "trauma original", o desde el modelo conductista, basado en el condicionamiento operante y en la creación de respuestas incompatibles con la ansiedad, como la relajación. El enfoque sistémico-estratégico trata de utilizar otro camino para el tratamiento de la ansiedad y las fobias. Esta perspectiva prima el "cómo" al "por qué", centrando la importancia en el modo de actuar el sujeto y sus soluciones intentadas. En este marco, la paradoja es una herramienta ampliamente utilizada. Por medio de la comunicación sugestiva, "la utilización de lo que trae el paciente", y "engaños bienintencionados", el terapeuta va prescribiendo experiencias que, al ser experimentadas, "obligan" a la persona a percibir la realidad de maneras alternativas, con los consiguientes cambios cognitivos y relacionales. El paciente es inducido a experimentar estos hechos sin que sé dé cuenta, evitando así que el miedo sea una resistencia al cambio. Se realizará una revisión bibliográfica en publicaciones internacionales sobre el uso de técnicas paradójicas en diversos trastornos de ansiedad, como ataques de pánico, la agorafobia y el trastorno obsesivo compulsivo. Abstract Anxiety disorders are frequently treated from psycoanalitic model, considering the "original trauma", or from behaviour perspectiva, based on instrumental conditioning or the creation of responses that are uncompatible with anxiety, as relaxation. Systemic-strategic model uses another way to deal with anxiety and phobias. This perspective considers the "hows" more important than the "whys", focusing on the way the person acts and the 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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solutions that the person has tried. In this model, the paradox is a commonly used tool. Combining sugestive comunication, "the use of what the patient brings", and well-intended tricks the therapist suggests experiences that obligue the person to perceive reality from an alternative point of view, involving cognitive and relational changes. The patient is moved to experience these facts without realising of what he is achieving, avoiding that fear becomes a resistence to change. This paper presents a bibliography revision among international publications about the use of paradoxical techniques on anxiety disorders, such as panic attacks, agoraphobia and obsesive-compulsive disorders.

Un acercamiento estratégico Los trastornos de ansiedad, son altamente frecuentes entre la población. Se han desarrollado numerosas formas de tratamiento entre las que destaca la terapia psicoanalítica y los tratamientos de corte cognitivo-conductual, como la desensibilización sistemática en el caso de las fobias. Otra posible perspectiva psicológica es la sistémica. La terapia sistémica estratégica ha dado lugar a diferentes enfoques para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Se trata de una terapia breve basada en el problem solving, que usa estratagemas, trampas comportamentales, mentiras benéficas y métodos de sugestión que conducen al paciente a experimentar percepciones alternativas de su realidad. Esta terapia es una forma de intervención breve y focal (Nardone, 2002). Bajo el enfoque estratégico, encontramos una base de fundamentación constructivista, que se basa en la idea cada persona crea su propia realidad sobre la base de lo que hace, guiada por su perspectiva de la percepción de la realidad. Podemos tener distintas percepciones, atribuciones y opiniones sobre una misma realidad, lo cual puede llevar a diversas reacciones de las personas ante la misma situación. El constructivismo sugiere la idea de la imposibilidad de lograr una verdad definitiva, y sugiere la idea de perfeccionar nuestra conciencia operativa, estudiando los modos más funcionales de actuar ante una misma realidad nunca del todo verdadera. El enfoque constructivista (Nardone, 2002) nos permite adaptarnos de la manera más eficaz a la realidad que percibimos. No es la realidad en sí misma la que nos preocupa, sino la opinión que tenemos de ella. Teniendo en cuenta esta concepción, podemos suponer que el trastorno mental deriva de una forma disfuncional de concebir la realidad y reaccionar ante ella. Para superar el trastorno se debe romper el sistema circular de retroacciones entre el sujeto y la realidad. Tras esta fase, se promueve la redefinición y la modificación de las representaciones del mundo que dan lugar a las respuestas disfuncionales. La atención terapéutica está enfocada a dos puntos clave: cómo la persona y las personas que la rodean han intentado y siguen intentando resolver el problema sin obtener éxito; y cómo es posible cambiar tales situaciones problemáticas del modo más rápido y eficaz. En las primeras fases del tratamiento, se pretende abrir nuevas perspectivas al paciente (Nardone, 2002). Para ello se utilizan formas de comunicación sugestiva, las cuales permiten eludir las resistencias al cambio y realizar las prescripciones que llevarán a la persona a experimentar una 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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modificación concreta. Si la intervención funciona, se producirá un cambio rápido que conduce a una modificación progresiva de la percepción de sí mismos, de los otros y del mundo. Este cambio conlleva un progresivo aumento de la autonomía personal y la autoestima. Las primeras formulaciones de la terapia breve estratégica provienen del Mental Research Institute de Palo Alto. Estos autores hacen uso de sus investigaciones sobre la comunicación humana, aplicándolas a terapias de familia. Además, se dejan influir por las contribuciones técnicas de la hipnoterapia de Milton Erickson, con lo que se crea un modelo sistemático de terapia breve aplicable a numerosos trastornos mentales. El terapeuta estratégico es un agente activo de cambio (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Debe lograr una visión clara de la conducta problemática, y de las conductas que sirven para conservarla. Además, debe considerar en qué podría consistir el cambio más estratégico en las "soluciones", y dar pasos que estimulen dichos cambios haciendo frente a las resistencias del cliente.

Construyendo el trastorno Al pensar en un trastorno psicológico, es común preguntarnos espontáneamente por qué se ha producido (Nardone, 1995, 2002). Tradicionalmente, se tiende a buscar la relación lineal de causa-efecto que da lugar al problema. Bajo esta concepción, es necesaria la vuelta atrás y la exploración de las casas iniciales del trastorno. En esta línea encontramos la perspectiva psicoanalista, con su análisis del "trauma original" y, desde otra visión, el conductismo, basado en el "condicionamiento operante". Sin embargo, la terapia estratégica sistémica sostiene que los problemas se mantienen por el tipo de soluciones disfuncionales puestas en marcha por la persona para intentar resolver el problema (Nardone, 1995, 2002). De esta manera, se intentan buscar estas soluciones, pasando de la pregunta "por qué existe" a la pregunta "cómo funciona". No importa tanto el porqué del miedo, sino cómo funcionan los procesos y las dinámicas perceptivo-reactivas típicas de las personas con trastornos fóbicos. Según Nardone (2002) y numerosos terapeutas estratégicos, lo que construye y mantiene una patología es lo que las personas intentan hacer para resolverla. Cuando una persona repite continuamente un intento de solución que no funciona, no sólo no resuelve el problema, sino que además, lo complica, entrando en un círculo vicioso. Desde esta perspectiva, los trastornos mentales son el resultado de una modalidad disfuncional de percepción y reacción, en relación con la realidad, construida por la persona a través de sus reiteradas acciones. Este rígido sistema de percepciones y reacciones es lo que provoca y mantiene el problema. El terapeuta debe tener una clara visión de los esfuerzos que el paciente, y las personas que le rodean, realizan sobre el problema, ya que según el enfoque estratégico el problema se conserva debido a estos intentos de solución. Por ello, es importante identificar los esfuerzos actuales, realizados en el momento presente; las soluciones intentadas anteriormente pueden ofrecer información, pero no son tan determinantes (Fisch, Weakland, Segal, 1994). De esta manera, podemos decir que la relación con el cambio no está en el modo en que el 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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problema se gestó en el pasado, sino en cómo éste se mantiene en el presente, por lo que debemos interrumpir su persistencia (Nardone, 2002). Existe una causalidad circular entre cómo un problema persiste y lo que las personas hacen para resolverlo, por lo que el cambio proviene de la intervención sobre las tentativas de solución disfuncionales puestas en marcha. La intervención que conduce al cambio es la que provoca experiencias perceptivas concretas, que pongan a la persona en condiciones de sentir algo distinto en relación a la realidad que debe cambiar. Así, se logran nuevas reacciones emotivas y comportamentales. Normalmente las soluciones intentadas de cada persona se agrupan en una categoría básica, que es la que debemos definir, como por ejemplo la evitación. Tal es el caso de los fóbicos, que tienden a evitar las situaciones que desencadenan su miedo, pero es precisamente el evitar tales situaciones lo que incrementa la reacción fóbica. Cada fuga confirma la peligrosidad de la situación evitada, por lo que el fóbico entraría en un círculo vicioso, llegando a "construir" su trastorno (Nardone, 2002). Muchos trastornos fóbicos aparecieron y se fueron complicando gradualmente a partir de pensamientos sobre la posibilidad de sentirse mal, que habían aparecido de improviso, espontáneamente, en la mente de las personas sin motivo real aparente (Nardone, 1995, 2002). El fóbico anticipa la posibilidad de encontrarse mal y se pregunta a sí mismo qué pasaría, por ejemplo si estuviera lejos de casa, quién le ayudaría. Estos pensamientos le llevan a comportamientos de evitación y rechazo de todo aquello que puede provocar miedo. En otros casos, el proceso se inicia a partir de un primer episodio de miedo y somatización, tras el que los sujetos comenzaron a mostrarse en estado de alerta permanente ante sus propias reacciones. Al ver que algunas situaciones dan lugar a fuertes reacciones emotivas, estas personas tienden a evitar y rechazar dichas situaciones, lo que conlleva la complicación de los síntomas. Así, parece que lo que determina la complejidad del problema fóbico no es la causa inicial, sino todo lo que la persona hace para evitar el miedo, sus "soluciones intentadas" (Nardone, 1995, 2002). Entre las soluciones intentadas de los fóbicos, destacan dos grupos. Por una parte, se tiende a evitar la situación que puede producir miedo. Así, los agorafóbicos, por ejemplo, evitan alejarse de casa, saliendo cada vez con menos frecuencia. El umbral del miedo va bajando progresivamente, de manera que la persona tolera cada vez menos distancia fuera de casa, por lo que la sintomatología se complica. Otra solución intentada muy común consiste en pedir ayuda. Muchos fóbicos consiguen hacer que muchas personas estén pendientes de ellos y que estén disponibles para ayudarles en el caso de sufrir un ataque de pánico. Este tipo de solución tiene el riesgo de "confirmar la enfermedad" del fóbico, ya que bajo la ayuda, encontramos un doble mensaje: 1. te ayudo y te protejo porque te quiero; 2. te ayudo y te protejo porque estás enfermo. La repetición redundante de esta comunicación confirma cada vez más al sujeto la gravedad de su enfermedad, funcionando como una profecía autorrealizada, ya que confirma a sí mismo que no sería capaz de enfrentar las situaciones por sí solo. Mediante sus propios procesos mentales y su sistema perceptivo-reactivo, el fóbico "construye" sus realidades, por lo que ya no necesita estímulos externos reales.

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Concretamente, en los casos de agorafobia, suele existir una primera experiencia de malestar o ansiedad, con somatizaciones que son acompañadas por la sensación de sentirse solos, incapaces e impotentes ante su propio malestar. Tras dicho episodio, la persona comienza una cadena de evitaciones, rechazando el alejamiento de su "lugar seguro". Además, la persona pide ayuda constantemente a sus personas queridas, autoconfirmándose su incapacidad para hacer cosas por sí solos. Tras estas reacciones, se crea un sistema perceptivo-reactivo que obliga a la persona a actuar de cierta manera. Aunque sea consciente de su disfuncionalidad, la persona no es capaz de cambiar o dominar el sistema.

En los casos de ataques de pánico (Nardone, 1995, 2002), destaca un primer episodio, real o imaginario, de aguda somatización ansiosa (crisis taquicárdica, desfallecimiento, sensación de confusión mental, pérdida del equilibrio, bloqueo respiratorio...) o de miedo agudo a sentirse mal. Esta primera experiencia desencadena la reacción de "intento de control" de las propias funciones orgánicas, que conlleva el mal funcionamiento de las mismas. Así, cuando la persona escucha atentamente su propio latido cardíaco con miedo de que se altere, la profecía se autorrealiza, y el ritmo se altera. Lo mismo ocurre con el resto de las funciones orgánicas, que al intentar controlarlas, se alteran. El miedo al miedo mantiene y complica el miedo. Además, las personas con ataques de pánico recurren también a pedir ayuda a los que le rodean, confirmando así su enfermedad, como ya se ha comentado. En los casos de agorafobia con ataques de pánico, se mezclan las distintas tentativas de solución (Nardone, 1995, 2002). Así, la persona tiende a pedir ayuda, a evitar situaciones y a controlar obsesivamente sus propias sensaciones internas. Se debe observar la evolución del problema y a raíz de qué componente se construyó el trastorno. Así, el trastorno se basa en los ataques de pánico, la intervención debe basarse en la ruptura del círculo de control obsesivo de las sensaciones. Si por el contrario los síntomas derivan de un sistema perceptivo-reactivo agorafóbico, se intervendrá sobre las soluciones de evitación y petición de ayuda. En el síndrome obsesivo-compulsivo, aparece un miedo no dominado o evitado por la persona, que empieza a desarrollar rituales para combatir el miedo. Estos rituales, crean una ilusión momentánea de protección y de control del miedo, lo que lleva a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor. De nuevo, el intento de solución del problema acaba convirtiéndose en el problema. La intervención se encamina a romper el sistema redundante de rituales (Nardone, 1995, 2002). El síndrome fóbico-hipocondríaco suele aparecer tras un episodio de miedo a haber contraído una grave enfermedad. Esta creencia puede originarse tras una enfermedad real contraída por el sujeto, una enfermedad contraída por una persona cercana afectivamente, o tras haber leído, escuchado o visto noticias sobre síntomas de enfermedades concretas. Tras este episodio, la persona comienza a vigilarse obsesivamente en busca de los posibles síntomas físicos de la presunta enfermedad. En el caso de las personas con ataques de pánico, la profecía se autorrealiza. De la misma forma, la reacción de controlar obsesivamente los síntomas orgánicos lleva a su alteración y al descubrimiento de síntomas fisiológicos. Junto a esta atención obsesiva a su propio organismo, las personas hipocondríacas buscan continuamente diagnósticos médicos que confirmen su enfermedad. El diagnóstico médico negativo respecto a las convicciones del sujeto, alimenta el miedo y la fijación, en lugar de reducirlo. Al poner en marcha estas soluciones, la persona va "construyendo" su realidad. Las atribuciones de causalidad, la categorización de la realidad y sus procesos inferenciales, crean una estructura 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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narrativa y unos esquemas mentales que explican y dan significado a la realidad. El miedo se convierte en un filtro de toda información que llega de la realidad, ya que el sistema perceptivo-reactivo de la persona está determinado por la base del miedo. Tras toda esta teoría, cabe la duda sobre por qué las personas mantienen estos sistemas disfuncionales de respuestas, aun cuando son conscientes de los problemas que acarrean. Por qué, por ejemplo, el agorafóbico persiste en su conducta de evitación y petición de ayuda sabiendo que esto es precisamente lo que mantiene el problema. La perspectiva constructivista señala que ser consciente de algo no significa ser capaz de hacerlo. En la intervención, la persona pasará por experiencias concretas que llevarán a cambios en las cogniciones y percepciones que desencadenan las emociones (Nardone, 1995, 2002). Se pretende romper el círculo de las soluciones disfuncionales repetidas, evitar la resistencia al cambio, producir experiencias concretas de cambio en la percepción y reacción frente a la realidad temida, y conseguir que la persona recupere sus propios recursos personales emotivos y comportamentales y la propia autoestima. Para no colaborar con el mantenimiento del problema, el terapeuta debe evitar pedir al paciente que continúe haciendo los esfuerzos que ya estaba haciendo (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Así, por ejemplo, a un insomne que se dice continuamente que debería quedarse dormido, el terapeuta debe evitar decirle que haga un esfuerzo por conciliar el sueño. En un enfoque estratégico, las estrategias efectivas suelen ser las que se oponen totalmente al impulso básico de la persona. Las posturas neutrales no son útiles, ya que promueven la continuidad de la conducta de la persona. Por ejemplo, en el caso del insomne, el impulso estratégico opuesto sería: "oblíguese a permanecer despierto".

La paradoja Las paradojas se utilizan como instrumento clínico para enfrentar la resistencia al cambio y evitar una lucha por el poder entre el paciente o la familia y el terapeuta (Papp, 1997). El síntoma es un mecanismo de autorregulación en el sistema. Normalmente, los pacientes presentan demandas contradictorias, de forma que desean modificar su síntoma, pero sin cambiar el sistema. Por medio de redefiniciones que produzcan crisis perceptivas, el terapeuta conecta el síntoma con el sistema. Así, el paciente ve necesario modificar ambos al mismo tiempo, dejando de utilizar el síntoma para autorregularse. La terapia estratégica breve utiliza muchas intervenciones que pueden parecer complejas, indirectas o paradójicas. Sin embargo, se reconoce que si puede provocarse un cambio mediante intervenciones sencillas y directas, como una sugerencia directa o una petición de modificar la conducta, mucho mejor (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Algunos pacientes suelen presentar tal docilidad, aunque no la mayoría. Ésta es más frecuente cuando el paciente expresa con toda claridad que espera angustiado el consejo y la ayuda del terapeuta, y cuando ya ha manifestado antes su docilidad al contestar adecuadamente a la preguntas del terapeuta. Las intervenciones directas, basadas en la aceptación, son consejos, explicaciones, sugerencias, interpretaciones y tareas, que están destinadas a que se las tome literalmente y a que se las respete como se las prescribió. Se pretende modificar de manera directa las reglas o roles de la familia. Su empleo es adecuado cuando se cree que el paciente responderá a ellas. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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Sin embargo, en numerosas ocasiones, la comunicación terapéutica debe trascender los consejos que habitualmente dan las personas con trastornos mentales, sus amigos o familiares. Estos consejos marcan ingenuamente el cambio deseado, pero son ineficaces muchas veces, por lo que no se consideran terapéuticos (Watzlawick, 1981). Tal es el caso de verbalizaciones como "sean amables el uno con el otro" o "no te metas en líos". Estos consejos se basan en la idea de que se puede cambiar con un poco de voluntad, y que la persona afectada puede elegir entre la salud y el sufrimiento. Sin embargo, se crea una ilusión de alternativas, y el paciente puede responder en todo momento que "no puede evitarlo". Han intentado poner en marcha muchas formas de autodisciplina, pero no consiguen controlarse. Los síntomas son involuntarios y autónomos. Son conductas espontáneas e incontrolables. Esta oscilación entre la espontaneidad y la coerción hace que el síntoma sea paradójico. Cuando las intervenciones directas no funcionan y existen pautas interactivas larvadas, repetitivas, que no responden a las intervenciones directas, es recomendable utilizar tratamientos paradójicos. Cuando una persona pretende influir sobre la conducta de otra, tiene básicamente dos formas de hacerlo (Watzlawick, 1981). La primera de ellas consiste en pedir al otro que se comporte de manera distinta. Como hemos comentado, este enfoque fracasa en el tratamiento de los síntomas, ya que éstos se escapan al control voluntario. El otro enfoque consiste en pedir a la persona que continúe comportándose como ya lo está haciendo. Esto equivale a una paradoja del tipo "sé espontáneo". Al pedir a alguien que realice una determinada conducta, ésta deja de ser espontánea. Cuando se pide al paciente que realice su síntoma, se está exigiendo una conducta espontánea, lo que conlleva una instrucción paradójica que impone un cambio en la conducta. El síntoma deja de ser espontáneo. La intervención paradójica, basada en el desafío, tiene por consecuencia lo opuesto que parece pretender (Papp, 1997). Su éxito depende de que el paciente desafíe las instrucciones del terapeuta o que las obedezca hasta un grado tan absurdo que se vea obligado a retroceder. Si una persona desafía continuamente las intervenciones basadas en la aceptación, podemos suponer que dentro del sistema existe una interacción oculta que quita eficacia; una alianza secreta, una querella o una coalición que la familia se resiste a cambiar. La redefinición se propone modificar el modo en que la persona percibe el problema (Papp, 1997). Cuando se redefine el síntoma, deja de ser un elemento ajeno al sistema y se convierte en algo esencial en él. Para preservar la estabilidad, la definición dirá que la conducta mantenedora del síntoma obedece a buenos motivos. Cuando la interacción se ha definido como positiva, se prescribirá el mismo ciclo de interacción que produce el síntoma. Cuando este ciclo se pone en escena de manera consciente, pierde el poder que tenía para producir el síntoma. Las reglas secretas del juego se ponen se manifiesto y la persona ve necesario asumir las responsabilidad de sus propias acciones. Como uno de los antecedentes, podemos citar la logoterapia de Víctor Frankl, que utiliza la "intención paradójica" como una de sus técnicas (Frankl, 1946, 1962). A través de esta intención paradójica, se produce una dualidad en la que por una parte, el miedo hace que se produzca lo que se teme y por otra, la hiperintención estorba lo que se desea. Con esta técnica, se invita al paciente fóbico a que intente hacer precisamente aquello que teme, aunque sea sólo por un momento. Frankl pone como ejemplo un médico que fue a consultarle sobre su temor a transpirar. Siempre 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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que esperaba que se produjera la transpiración, la ansiedad anticipatoria era suficiente para precipitar una sudación. Para cortar este proceso, Frankl propuso al paciente que en el caso de que ocurriera sudación, decidiera deliberadamente mostrar a la gente cuánto era capaz de sudar. Así, el paciente, cada vez que se encontraba con alguien que anteriormente le había causado ansiedad, se decía para sus adentros: "Antes sólo sudaba un litro, pero ahora voy a sudar por lo menos diez". Con este tratamiento, el paciente solucionó su fobia de años de evolución.

Con este procedimiento, se da la vuelta a la actitud del paciente, ya que su miedo se reemplaza por el deseo paradójico. Frankl apunta que la intención paradójica no es sólo eficaz en casos monosintomáticos, sino que puede incluso utilizarse en trastornos obsesivo-compulsivos (Frankl, 1946, 1962). Como ejemplo, relata el caso de una mujer con obsesión por la limpieza, a la que la intención paradójica la sacó de un estado muy grave, ya que su compulsión y su obsesión bacteriofóbica habían hecho que tuviera que permanecer en cama todo el día, sin poder realizar sus tareas domésticas. En los casos de trastornos obsesivo-compulsivos, se aprecia una cadena en la que el paciente lucha contra las ideas que le acosan. Con ello, aumenta el poder de estas ideas, de manera que el síntoma se refuerza. Sin embargo, cuando el paciente deja de luchar contra sus obsesiones y en vez de ello intenta ridiculizarlas, tratándolas con ironía, al aplicarles la intención paradójica, se rompe el "círculo vicioso", el síntoma se debilita y finalmente desaparece. La intención paradójica no se presenta como una panacea, pero sí como un instrumento útil en el tratamiento de las situaciones obsesivas, compulsivas y fóbicas, especialmente en casos bajo los que subyace la ansiedad anticipatorio (Frankl, 1946, 1962). Además, funciona a corto plazo y sus efectos permanecen en el tiempo, independientemente de la etiología del caso. Esta técnica de prescribir el síntoma parece contradecir algunos principios de la psicoterapia psicoanalítica que prohíben la interferencia directa con los síntomas. Sin embargo, hay muchas pruebas que corroboran que, cuando se elimina sólo el síntoma, no tienen por qué surgir consecuencias indeseables, según cómo se encare el problema. De hecho, muchos terapeutas de conducta apenas se preocupan por los efectos nocivos del tratamiento puramente sintomático (Watzlawick, 1981). Parece que eliminar el síntoma no tiene por qué llevar a la formación de síntomas nuevos y peores. Al pedir al paciente que realice su síntoma, éste comprueba que puede librarse del síntoma y puede llegar a cambiar sin saber por qué. Esto equivaldría al insight en el psicoanálisis, pero no se produce ningún insight. De hecho, en muchas formas de terapia el terapeuta quita importancia al síntoma, promoviendo la idea de que la causa del problema está detrás de él. Esta actitud permisiva ante el síntoma, que le quita importancia, puede ser importante a nivel curativo. Por otra parte, la visión de la perspectiva interaccional se opone al alivio puramente sintomático del conductismo. La terapia de conducta considera al individuo como una unidad monádica, sin hacer referencia al efecto interaccional de la mejoría. Normalmente, el cambio suele acompañarse de la aparición de un nuevo problema o la exacerbación de un estado existente en otro miembro de la familia. La terapia de conducta, en muchas ocasiones, parece ocuparse sólo de su paciente individual. De forma congruente a estas intervenciones, cada vez que la persona presente signos de cambio, el terapeuta deberá refrenarlos (Papp, 1997). Si el síntoma es un elemento esencial en el funcionamiento de este sistema, y el terapeuta respeta el sistema, deberá lamentar cualquier 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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cambio. El terapeuta irá regulando el ritmo del paciente hacia el cambio, mientras ésta sigue las prescripciones. Constantemente, el terapeuta enumera las consecuencias del cambio y anticipa las dificultades nuevas que podrán surgir, predice el modo en que afectarán al sistema, y con cuidado permite que la familia cambie a pesar de todo ello. Cabe destacar que, tras formular la paradoja sistémica, es difícil mantenerse fiel a ella (Papp, 1997). Lo más probable es que en la siguiente sesión el paciente o la familia no mencione el mensaje. Sus miembros recurrirán a diversos métodos para tratar de eliminarlo, desde ignorarlo, olvidarlo, contradecirlo, hasta presentarse con una crisis nueva que no tiene nada que ver con el problema originario. El terapeuta debe persistir en su definición circular del problema e introducir una y otra vez la conducta de la familia en el nuevo marco. Para ello, el terapeuta debe estar convencido de que su percepción es correcta. La falta de convicción suele estorbar a los principiantes la emisión de un mensaje paradójico. Temerosos de que suene absurdo, toman conciencia de esa situación y lo emiten de una manera tentativa, con la consecuencia de que la familia lo percibe como burla o sarcasmo. Para que resulte eficaz, se tiene que formular el mensaje con total sinceridad, lo cual sólo es posible si se cree que ésa es la verdad sistémica de la familia. Fisch, Weakland y Segal (1994) distinguen dos tipos de categorías en las intervenciones planificadas: las principales y las generales.

Las intervenciones principales se utilizan ante distintos tipos de solución que realiza la persona, como el intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de modo espontáneo. Tal es el caso, por ejemplo, de personas con disfunción eréctil, que tratan de esforzare por tener una erección, o de personas con ansiedad social, que se esfuerzan para "no ponerse nerviosos". Estas personas están demasiado centradas en controlar su atención, lo que dificulta la eficacia. Ante estos casos, la intervención pretende intervenir el intento del paciente de solucionar el problema, para lo que se suministran directrices que harán fracasar a la persona. Para ello, en muchas ocasiones se dice a la persona que es importante provocar su síntoma con fines diagnósticos, para recoger información. Se le dice que cuando el síntoma aparece de forma espontánea, la persona se muestra tan angustiado luchando contra el síntoma, que no es capaz de observarlo adecuadamente. Sin embargo, al planificar deliberadamente su aparición, podrá advertir datos sutiles muy significativos. Si el paciente informa que fue incapaz de mantener su síntoma por mucho tiempo y llegó a actuar de la manera deseada (por ejemplo, no poder mantener la ansiedad social y relacionarse de forma eficaz), el terapeuta debe evitar felicitarle, insistiendo en su estrategia inicial y pidiendo al paciente que se esfuerce en provocar su síntoma, para recoger información. La persona puede negarse a ello y preferir disfrutar de sus logros. Otro posible razonamiento justificativo, consiste en decir al paciente que hay que provocar la aparición del síntoma como paso inicial a su control definitivo (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Así es el caso de personas con recurrentes ideas obsesivas. Es difícil pedir que no tengan esas ideas, pero se puede proponer que empiece a controlarlas, siendo el paciente mismo quien decide su hora de aparición. Se prescribe que todos los días, a una determinada hora, se concentre en esas ideas obsesivas durante al menos diez minutos, sin distraerse hacia otros pensamientos. También se utilizan intervenciones principales cuando el intento de solución del paciente es tratar de dominar un acontecimiento aplazándolo (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Tal es el caso de estados de ansiedad, fobias, timidez, o bloqueos en el rendimiento, como hablar en público o salir a 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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escena. Las fobias suelen aparecer de un modo aparentemente inocuo. El futuro paciente fóbico no experimentaba ninguna dificultad para realizar la tarea, pero en un momento dado choca con inconvenientes inesperados. Tras haber experimentado esta dificultad, el futuro paciente empieza a especular sobre ella y se alarma al pensar que podría reaparecer. El acontecimiento temido se ve ahora como algo que el paciente no es capaz de dominar. Como soluciones intentadas, la persona trata de evitar la situación, y de obligarse a dominarla. Ante estos intentos, le terapeuta prescribe la realización de la tarea, pero impidiendo que se acabe con éxito. Así, por ejemplo, a una persona con ansiedad ante las relaciones con el sexo opuesto, se le propone acercarse a una persona muy atractiva y confesar su timidez. Por otra parte, entre las intervenciones generales, destaca la de cómo empeorar el problema (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Esta estrategia suele usarse cuando el paciente ha mostrado resistencias en anteriores sugerencias. En estos casos, el terapeuta informa de lo que el paciente debería realizar si quisiera empeorar el problema. Así, comienza a describir pormenorizadamente los intentos de solución que la persona ha estado realizando, es decir, su conducta hasta el momento, ya que en realidad ésta servía para aumentar el problema. Como consecuencia, los elementos contrarios (lo que el terapeuta espera que realmente haga) resultan más fáciles de captar, se mencionan implícitamente. Además, se deja ver al paciente que su conducta anterior desempeña un papel activo en la persistencia del problema. Una variante de la intervención anterior consiste en prescribir aquello que el paciente ha estado haciendo, pero sin presentarlo como una sugerencia para que las cosas empeoren. El terapeuta define la conducta de paciente como potencialmente útil para solucionar el problema, y se le exige que la continúe hasta un grado extremo, un extremo que ocasione aversión.

Algunas variables que median la paradoja Existen también influencias de variables mediadoras en el tratamiento con intervenciones paradójicas. Shoham-Salomon y Jancourt (1985), por ejemplo, probaron que los individuos que son más propensos a experimentar estrés obtienen mejor resultado que los que son menos propensos al estrés. Otro estudio referente a variables que influyen en el uso de la pradoja,e s el de Newton y Dowd (1990), que estudiaron la eficacia de intervenciones paradójicas y no paradójicas en pacientes con alto y con bajo sentido del humor. Se sabe muy poco sobre la relación entre el sentido del humor y las intervenciones paradójicas. La literatura sugiere que poseer un alto sentido del humor facilita la eficacia de las intervenciones paradójicas, ya que ayudaría a distanciarse del síntoma. Además, tanto la paradoja como el sentido del humor se basan en la incongruencia. En el estudio, los participantes de bajo y alto sentido del humor mejoraron con el tiempo, pero contrariamente a lo hipotetizado, los pacientes con bajo sentido del humor mejoraron más con las intervenciones paradójicas que los pacientes con mayor sentido del humor, con técnicas paradójicas (Newton y Dowd, 1990). En contra a lo que se esperaba, las personas con menor sentido del humor redujeron su ansiedad en mayor medida que las personas con alto sentido del humor. Es posible que las personas con 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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bajo sentido del humor no percibiesen la prescripción como absurda, sino que la tomasen más en serio y realizasen más seriamente sus "deberes", lo que redujo más la ansiedad. Por otra parte, es posible que las personas con mayor sentido del humor percibiesen la prescripción como una broma, de manera que no la tomaron en serio, por lo que no resultó eficaz para disminuir la ansiedad. Además, los participantes con menor sentido del humor percibieron al terapeuta como más capacitado para ayudarlos, mientras que las personas con más sentido del humor parecían dudar de la habilidad del terapeuta para ayudarles a disminuir la ansiedad. De esta manera, los participantes con menor sentido del humor fueron más colaboradores. Por otra parte, la percepción de la habilidad del terapeuta para ayudar en la reducción de la ansiedad, no se vio afectada por el uso de intervenciones paradójicas (Newton y Dowd, 1990). Estas intervenciones no dañan la influencia social del terapeuta, por lo que no parece dañar tampoco la relación entre el terapeuta y el paciente. Este estudio no encontró diferencias que manifiesten que los participantes vean las técnicas paradójicas como manipulativas. Sin embargo, si fueron vistas como más "sorprendentes"o chocantes que las no paradójicas. Se encontró un dato que no se esperaba. A medida que pasaba el tiempo, los participantes percibían al terapeuta como menos capaz de ayudar. Quizá, cuando el paciente se enfrenta a la realidad de un problema persistente que parece no remitir después de algunas sesiones, disminuye la confianza inicial en el terapeuta. Parece haber evidencia de que las intervenciones paradójicas requieren más tiempo que las no paradójicas para hacer efecto, y también parecen durar más en el tiempo. Quizá necesitan una mayor reestructuración cognitiva que las no paradójicas. Como conclusión, podemos decir que este estudio muestra la importancia del sentido del humor de los pacientes para el uso de las técnicas paradójicas. De forma aparentemente contraintuitiva, estas técnicas resultan más eficaces en personas con menor sentido del humor, las cuales toman la paradoja de una forma más seria. En otra investigación, Lee (1994) exploró la diferencia en la eficacia de técnicas paradójicas aportando explicaciones racionales, y sin dar explicaciones racionales. La mitad de los participantes recibieron prescripciones del síntoma sin explicación racional, mientras que la otra mitad sí recibió explicaciones. Después, se pidió a los participantes que indicaran lo que pasaba por su mente cuando recibían las indicaciones paradójicas, que opinaran sobre lo que les había gustado de la entrevista y que si estaban dispuestos a intentar realizar las tareas sugeridas. Los resultados mostraron que las personas que recibieron la explicación racional mostraron mayor aceptación y agrado ante las prescripciones del terapeuta. Además, estos participantes se mostraron más dispuestos a intentar realizar las prescripciones. En general, ante las prescripciones paradójicas, con y sin explicación, la emoción predominante de las respuestas cognitivas fue más negativa que positiva. Sin embargo, cuando se les preguntó si les gustó la entrevista, la idea sugerida por el terapeuta fue más aceptada en la situación en que se dio una explicación racional. Estos datos sugieren que, aunque en ambos casos la emoción fue negativa, los participantes de la condición sin explicación racional parecieron reaccionar de manera aún más negativa (Lee, 1994).

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La resistencia o reacción negativa a las prescripciones paradójicas no necesariamente implican que los pacientes se nieguen a poner en práctica lo que se les sugiere. De hecho, muchos de ellos indicaron que lo intentarían. Cabe destacar que el número de pacientes que dijeron que lo pondrían en práctica fue el doble en la condición en a que se dio la explicación racional, comparado con la condición en que no se dio. Teniendo en cuenta estos datos, podemos decir que informar a los pacientes sobre las intenciones de la prescripción paradójica no influye negativamente en su eficacia. Además, parece apropiado y éticamente correcto informar sobre estas intenciones.

Algunas vías de tratamiento Las intervenciones paradójicas han mostrado su eficacia en trastornos relacionados con ansiedad, depresión, agorafobia e insomnio (Newton y Dowd, 1990). Básicamente, la prescripción paradójica consiste en sugerir al paciente que experimente el síntoma en mayor grado, o más a menudo que antes de empezar el tratamiento; se pide al paciente que realice comportamientos que parecen incompatibles con la meta que quieren conseguir. Se espera que el síntoma desaparezca cuando el cliente lo reconozca como absurdo. Cuando se pide al paciente que intente provocarse ansiedad, y éste descubre que no es capaz capaces de lograrlo, la ansiedad disminuye (Dattilio, 1987). Existen diversas reacciones comunes a estas intervenciones, como humor, confusión, sorpresa, enfado o negación. Se han realizado estudios que comparan los resultados obtenidos por técnicas paradójicas y otros tipos de tratamiento. Tal es el caso de Mavissakalian, Michelson, Greenwald, Kornblith y Greenwald (1983),que mostraron en un estudio que los efectos de la intención paradójica en el tratamiento de la agorafobia fueron superiores al entrenamiento basado en el autoconvencimiento en algunas medidas, aunque ambos tratamientos tienen efectos significativos. Diversos estudios que comparan intervenciones paradójicas y no paradójicas, muestran que los tratamientos paradójicos son más efectivos, además de no presentar efectos adversos a causa de las técnicas (DeBord, 1989). Nardone (1995, 2002) recoge en su obra una serie de protocolos en los que sistematiza diversos modelos de tratamiento para los trastornos de ansiedad utilizando técnicas paradójicas. Este autor se basa en la idea ya comentada sobre, la persistencia de las formas graves de pánico y fobias, que se debe al sistema disfuncional de percepciones y soluciones intentadas por el paciente. En la intervención se pretende que la persona no cambie sólo sus reacciones, sino sobre todo sus percepciones y la forma de organizar las informaciones recibidas. Para vencer la resistencia al cambio, se utiliza la sugestión, paradojas, "engaños bienintencionados", reestructuraciones y prescripciones de comportamiento que induzcan al paciente a realizar algo sin que se dé cuenta, de manera que el miedo no le impida vivir experiencias indispensables para el cambio. En los casos de agorafobia, Nardone (1995,2002) comienza analizando los intentos de solución del paciente. Estos intentos suelen ser la evitación de situaciones temidas y la petición de ayuda. Se informa a la persona de los peligros y perjuicios que pueden ocasionar estas conductas, hablando así del incremento del miedo cuando se evita la solución y del doble mensaje de la persona que ayuda, que por una parte manifiesta su apoyo, y por otra confirma el estado de "enfermo" o 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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"incapacidad" del paciente. Como primera imposición paradójica, se dice al paciente que, de entrada, no puede prescindir de la ayuda de los demás ni puede exponerse a las situaciones, ya que no está preparado. Normalmente, el paciente reacciona mostrando al terapeuta que es capaz de prescindir de la peligrosa ayuda de los demás y de hacer esfuerzos para mejorar. Esta reestructuración, además, hace que se sustituya el miedo a la situación por un miedo superior, lo que ocurriría si siempre pidiera ayuda. Se ha sustituido un miedo por otro más fuerte. Otra tarea inicial consiste en pedir al paciente que rellene un "cuaderno de a bordo" (Nardone, 1995,2002), esto es, que en los momentos en que sienta síntomas de ansiedad describa detalladamente la situación, lugar, síntomas, pensamientos... se afirma engañosamente que el objetivo consiste en recoger la mayor cantidad posible de información, pero se trata básicamente de desviar la atención. Tras estas intervenciones, los pacientes suelen mejorar en gran medida, por lo que el problema se redefine como más superable y se fomenta la confianza. A continuación, se realiza una prescripción paradójica en la que se propone al paciente concentrarse en sus peores fantasías, sus miedos, durante media hora al día. Se pide que se esfuerce en encontrarse mal y provocarse ansiedad. Tras esta media hora deberá interrumpir la tarea y realizar otra actividad que le haga desconectar. Es importante redefinir el efecto de esta intervención (Nardone, 1995,2002). Así, una posible reacción consiste en que el paciente informa de no haber sido capaz de autoprovocarse ansiedad. En este caso, el terapeuta comenta que el problema puede ser anulado si se intenta provocar espontáneamente, dejando ver al paciente que no debe caer en sus propias trampas de intento de controlarse, ya que complica el problema en vez de solucionarlo. En otras ocasiones, la persona dice haber sufrido mucho durante esa media hora. El terapeuta informa que está aprendiendo a modular y dirigir su trastorno, de manera que, igual que es capaz de provocarse sus síntomas, es capaz de reducirlos. Cuanto más consiga provocarlos durante esa media hora, más conseguirá controlarlos durante el resto del día.

Estas redefiniciones sobre el efecto de la prescripción se centran en el refuerzo de la conciencia y de la confianza en el cambio realizado. Se pretende siempre atribuir el mérito del cambio a las capacidades personales del paciente. Unas semanas más tarde, la situación suele haber mejorado en gran medida. En este punto, se realizan prescripciones directas de comportamiento, en forma de escala progresiva, de manera que el paciente se va exponiendo gradualmente al las situaciones anteriormente temidas. Se necesita gran dosis de lenguaje sugestivo para realizar estas prescripciones. Estas directrices son acompañadas de prescripciones especiales en la forma de realización. Así, por ejemplo, se pide a los agorafóbicos que salgan solos a comprar un cierto tipo de manzana, realizando una pirueta cada vez que den un número concreto de pasos o que doblen una esquina. Se consigue así que el paciente realice la tarea casi sin darse cuenta. Se trata de un "engaño benéfico" que consigue desviar la atención del observador, evitando que el miedo bloquee la actuación. Tras cumplir estas tareas, la persona se da cuenta de cada vez es más capaz de afrontar las situaciones temidas. Se van redefiniendo las capacidades reales de la persona, consolidando su autoestima y autonomía personal. Ante los ataques de pánico (Nardone, 1995,2002), las soluciones intentadas, como ya se ha 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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comentado, son la demanda de ayuda y el intento obsesivo de controlar los síntomas. Para desviar este control se utiliza la reestructuración basada en la técnica de la confusión, de la paradoja y del desplazamiento del síntoma. El paciente suele estar acostumbrado a argumentos basados en el sentido común que hablan de lo absurdo de sus convicciones fóbicas. Estas ideas suelen ser ineficaces para frenar el miedo. La intervención paradójica consistiría en provocar un estado de confusión mental. El terapeuta efectúa una pedante y poco clara reestructuración del trastorno, indicando que los síntomas pueden estar encubriendo una parte importante de su personalidad. Cuando las cosas se mantienen en el tiempo, suele deberse a que cumplen una función adaptativa, cumplen una función importante. Se invita al paciente a reflexionar sobre la utilidad de sus síntomas, redefiniéndolos como positivos. Tras reforzar la hipótesis del papel funcional positivo del síntoma, se prescribe el ritual, anteriormente descrito, de la media hora concentrada de las peores fantasías. Se comenta la utilidad de la canalización adecuada de la ansiedad y se relatan metáforas que hace que el paciente reestructure su visión de los síntomas. Cuando la persona ha mejorado, tras algunas semanas, se redefine la situación paradójica, comentado cómo disminuye la ansiedad al intentar provocarla deliberadamente. Tras ello, se impone la prescripción de exasperar los síntomas cuando se quieran reprimir, de manera que se anule el efecto por medio de la paradoja (Nardone, 1995,2002). El tratamiento puede continuar con sugerencias que anticipen las posibles recaídas, el peligro de avanzar demasiado rápido y prescripciones que traten de desviar la atención. Tal es el caso de la "prescripción del antropólogo", que consiste en pedir a la persona que se fije en determinados individuos y analice algunas de sus características, a modo de antropólogo. Se trata de otro engaño bienintencionado para desviar la atención. Tras la superación de los miedos, es siempre importante redefinir las situaciones y responsabilizar al propio paciente y sus recursos personales de los logros conseguidos. En los casos de trastorno obsesivo-compulsivo (Nardone, 1995,2002), las soluciones ensayadas suelen ser de evitación y control, mediante rituales obsesivos propiciatorios o protectores, de las situaciones temidas. Tras la aceptación incondicional de lo que trae el paciente, el terapeuta pone en práctica la estrategia de crear confusión y desplazar el síntoma. Se trata de redefinir síntoma como algo positivo y buscar su utilidad funcional. Se da un nuevo significado al ritual. Seguidamente, se prescribe el ritual paradójico de la media hora. La tercera estrategia consiste en la prescripción de la repetición de rituales obsesivos, con una cantidad alta fijada de antemano, cuando el ritual se vaya a poner en marcha. Se pretende utilizar la propia fuerza del síntoma para anularlo. Por ejemplo, si el paciente suele lavarse las manos cinco veces antes de comer, se prescribe que se las lave ocho veces, ni una vez más ni una menos. Si quiere, puede no hacerlo ninguna vez, pero si lo va a hacer, deben ser ocho veces. Posteriormente, se prescribe una serie de contrarrituales elaborados ad hoc para hacer frente a las situaciones temidas y acabar finalmente con los síntomas.

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Existen numerosas investigaciones sobre estas formas de utilizar las técnicas paradójicas. Otros muchos autores aplican las técnicas de formas diferentes. Dattilio (1987) llevó a cabo un tratamiento en una mujer con numerosos ataques de pánico. En la sesión inicial se llevó a cabo un minucioso análisis del comportamiento. Se recogió la mayor cantidad posible de datos sobre la naturaleza de sus ataques de pánico. Se preguntó sobre cómo, cuándo y dónde se originaban los ataques, las experiencias previas de ansiedad y la historia previa de problemas mentales. En las siguientes sesiones se construyó una jerarquía con las situaciones que provocaban ansiedad, las cuales fueron puntuadas en función del grado de ansiedad que ocasionaban. Cuando la jerarquía estaba completada, el terapeuta pidió a la paciente que se expusiese directamente a la situación que provocaba menos ansiedad y se dejase sentir ansiosa, sin intentar disminuir la ansiedad. Si se descubría a sí misma haciendo intentos por disminuir la ansiedad, debía concentrarse en aumentarla, exagerando los síntomas. Así, se recomendó a la paciente que hiciese lo opuesto a lo que había estado haciendo antes. Como resultado de esta prescripción, cada vez que la paciente intentaba exagerar sus ataques, se veía incapaz de conseguirlo. Se repitió el mismo método a los largo de toda la jerarquía. Finalmente, los ataques de pánico desaparecieron, sin dejar síntomas residuales. Es importante que los terapeutas eduquen a los pacientes sobre la naturaleza y las propiedades de la ansiedad, ayudándoles a entender que la ansiedad es limitada y benigna, de manera que no les hará daño de forma intensa. Además, el terapeuta debería explicar el mecanismo de la técnica utilizada. El terapeuta debe también hacer un detallado análisis del comportamiento y de a situación, para identificar factores adicionales que pueden estar influyendo. Kam-Shing Yip (2003) describe cómo usar la imaginación guiada, role-playing, humor y la intervención paradójica para ayudar a familiares de enfermos mentales, disminuyendo su preocupación, ansiedad y frustración causada por el cuidado ofrecido. La intervención hace que los familiares se sientan relajados al afrontar los síntomas de la persona con la enfermedad mental. También se incrementó la paciencia, esperanza y fuerza en el proceso de rehabilitación. Durante el tratamiento se utiliza la intervención paradójica mezclada en ocasiones con la imaginación. Por ejemplo, se hizo que una paciente imaginara qué haría si ella estuviera loca. El uso de la imaginación guiada le ayudó a disminuir su rabia y frustración por tener que cuidar de su marido esquizofrénico. También se usó el humor para ver al marido como vago y loco. Al sentirse aliviada de rabia y frustración, le fue más fácil aumentar sus fuerzas para afrontar las dificultades. Bernstein (1999) presenta dos casos de fobias simples en los que se utiliza una técnica alternativa a la frecuente desensibilización sistemática, para reducir el tiempo necesario de tratamiento. Este método utiliza algunas técnicas de la terapia estratégica, prescribiendo síntomas que el paciente experimenta como fuera de control y normalizándolos después. Con este método se trató a una mujer con fobia social. Tras la evaluación, se establecieron las metas y criterios del tratamiento. Se explicaron los procedimientos y después se intentó ayudar a la paciente a entender su fobia social dentro del contexto de su historia anterior y actual. Tras ello, se intenta hacer que la paciente ponga a prueba sus pensamientos y que sea capaz de identificar, anticipar y percibir de otra manera los síntomas de ansiedad. La desensibilización sistemática implicaría construir una jerarquía de ansiedad con las situaciones 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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causantes de ansiedad. El terapeuta entrenaría al paciente en relajación progresiva y se trabajaría a lo largo de toda la jerarquía, aplicando la relajación ante cada ítem de la escala. Sin embargo, Bernstein (1999) pidió simplemente a la paciente que se imaginara a sí misma en distintas situaciones que había estado evitando anteriormente, pero con la instrucción de decirse a sí misma que su reacción de ansiedad era normal y esperada. Entre sesiones, se pidió la tarea de anticipar positivamente situaciones que provocan ansiedad social, y practicar el habla hacia sí misma para normalizar sus síntomas.

En un caso de claustrofobia, Bernstein (1999) pidió a un paciente que se imaginara a sí mismo poniéndose nervioso ante las situaciones identificadas como problemáticas. Se le dijo que se imaginara ansioso, pero que esta ansiedad no sobrepasaría la puntuación "5". El tratamiento se basa en asumir la ansiedad como una reacción normal. El paciente se siente libre para experimentar la ansiedad, en vez de reprimirla. La teoría mantiene que la represión de la ansiedad es la que provoca el trastorno mental y puede incluso bloquear el trabajo a través de una experiencia traumática. La terapia estratégica ofrece una explicación alternativa sobre la eficacia de estos tratamientos. Desde esta perspectiva, la intervenciones anteriores hicieron que el paciente reestructurase su visión de la ansiedad. La instrucción de imaginarse ansioso es una prescripción paradójica. Con ella, el paciente convierte en un proceso activo algo que antes había sido pasivo. Con este cambio de lo pasivo a lo activo, los pacientes progresaron de ser víctimas indefensas a sentirse dueños de sus propias reacciones naturales. Este tipo de tratamiento es más focalizado y breve, además de no interferir en la percepción del paciente hacia el terapeuta. Otras investigaciones muestran que la eficacia de la intención paradójica se puede aumentar por medio de la inclusión de técnicas complementarias. Ascher, Schotte y Grayson (1986) formaron tres grupos de agorafóbicos. Uno de ellos recibió intervenciones paradójicas y exposiciones en vivo y en imaginación. El segundo grupo recibió sólo intevenciones paradójicas, y el tercero, exposiciones en vivo y en imaginación. Los resultados mostraron que la intención paradójica unida a la exposición produjo los mejores resultados. La intención paradójica en solitario fue superior a la exposición en solitario.

Reestructuración y paradoja Como se ha comentado, la intención paradójica se basa en la creencia de que la patología relacionada con fobias y trastornos obsesivo-compulsivos se debe al aumento de las obsesiones y la ansiedad causado por el intento de luchar contra ellas. Con esta técnica, se pretende cambiar la actitud del paciente hacia sus síntomas (DeBord, 1989). Se ha estudiado los resultados del uso de la intervención paradójica en solitario, o combinada con reestructuración. Por reestructuración entendemos una explicación verbal que altera el significado de una situación particular y que es incompatible con el marco de referencia normal del paciente. La reestructuración consiste en cambiar el significado que el paciente atribuye a su 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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comportamiento (Akillas y Efran, 1995). Normalmente, incluye connotación positiva, es decir, transformar la percepción del síntoma de negativa a positiva. Algunas teorías mantienen que las directivas paradójicas son efectivas incluso si el paciente mantiene su visión negativa de los síntomas. Por ejemplo, se ha argumentado que la intención paradójica funciona porque fuerza al cliente a abandonar sus intentos frustrados de resolver el problema. También se ha sugerido que es posible que los clientes perciban las prescripciones paradójicas como una amenaza para su libertad. Sin embargo, otras teorías consideran que la reestructuración es un elemento clave y central en los tratamientos paradójicos. Parece que la mayor efectividad se consigue al combinar la reestructuración, la intención paradójica y la prescripción del síntoma. En concreto, en el tratamiento de la depresión, la reestructuración parece ser el elemento clave, sin haber diferencias en los resultados en función de la naturaleza de la intervención (paradójica o no paradójica). Akillas y Efran (1995) realizaron un estudio basado en un modelo teórico que predice que los efectos que las prescripciones paradójicas están mediados por cambios en el significado que el cliente atribuye a sus síntomas. En función del significado atribuido, la prescripción paradójica puede llevar a cambios terapéuticos o perjudiciales, o a ningún cambio. Este modelo sugiere que la prescripción de síntomas es terapéutica cuando se sugiere al paciente que los síntomas que presenta no son tan patológicos o limitantes como él cree. Si no se induce esta modificación en la percepción de los síntomas, las prescripciones paradójicas no serán efectivas. En esta investigación, los autores compararon los efectos de prescripciones paradójicas con y sin reestructuración en personas con ansiedad social. Hipotetizaron que la efectividad sería mayor si la prescripción se presentaba unida a un cambio en la forma de percibir sus comportamientos de ansiedad social, que pasarían a ser vistos como legítimos y no patológicos. Se formaron tres grupos experimentales. El primero de los grupos recibió prescripciones del síntoma sin reestructuración. El terapeuta prescribió la realización de comportamientos específicos que esa persona realizaba en situaciones sociales, problemáticas para él. Se dijo al paciente que, en ocasiones sociales, realizara los comportamientos que solía hacer cuando estaba inhibido. En el segundo grupo se combinó la prescripción del síntoma con la reestructuración. Además de prescribir los comportamientos problemáticos, el terapeuta proporcionó argumentos racionales: sugirió que la socialización ocurre espontáneamente, cuando uno se siente bien, que los esfuerzos de la persona para superar la ansiedad, probablemente, habían dificultado la socialización, que la decisión de si una persona se quiere socializar o no en una determinada situación, depende de la propia persona, que tiene derecho a socializarse o no, según le apetezca, y que la tarea asignada le ayudaría a descubrir "lo bien que sienta la decisión de no hacer cosas que no nos hacen sentir bien". Es decir, el terapeuta reestructuró los comportamientos problemáticos como elecciones legítimas, y sugirió que deberían practicarse y explorarse de esta manera. El tercer grupo consistía en un grupo control en lista de espera, que recibió la terapia más tarde. Los resultados de este estudio (Akillas y Efran, 1995) evidenciaron que la combinación de reestructuración y prescripción del síntoma proporciona resultados superiores a los de la prescripción del síntoma en solitario. La combinación de estas técnicas se relaciona con la mejora en medidas de ansiedad social, ansiedad general, depresión y miedo a la ansiedad. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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Esta investigación sugiere que el terapeuta que usa intervenciones paradójicas debería utilizarlas en combinación con reestructuración, en vez de usarlas en solitario. La eficacia de los tratamientos paradójicos depende del cambio en el modo en que el cliente percibe sus síntomas. La prescripción del síntoma funciona cuando el paciente percibe sus síntomas como legítimos y no patológicos. Por ejemplo, cuando se pide al paciente que realice sus síntomas con el objetivo de "recoger información" sobre ellos, la eficacia disminuye. Otra posible explicación sobre la eficacia de las prescripciones paradójicas, proviene de las teorías de Watzlawick, que sugieren que el problema persiste debido a las soluciones intentadas. Sin embargo, el estudio de Akillas y Efran (1995) sugiere que el abandono de estos intentos de solución sólo es efectivo si es acompañado de un cambio en la percepción de los síntomas.

Vender la tarea El objetivo principal de la terapia consiste en influir sobre el paciente para que éste afronte de manera diferente su problema (Fisch, Weakland, Segal, 1994). El cómo influir en un individuo depende en gran medida de a quién pretendemos influir. La forma de expresarnos puede resultar convincente para algunas personas pero no para otras. Los pacientes son personas, con sus propios valores, creencias y prioridades, que determinan su manera de actuar. Así, cada persona tiene una determinada "postura" ante la realidad. Debemos identificar la postura de cada paciente para ser capaces de hablar su propio lenguaje. Sólo así conseguiremos que nuestra comunicación sea sugestiva y promueva el cambio. Este tipo de comunicación sugestiva es crucial para poder reestructurar la manera de entender y percibir la realidad del paciente. Además, la comunicación debe ser muy eficaz para lograr que el paciente realmente tome en serio las redefiniciones que presenta el terapeuta y las tareas que se prescriben. Debemos tener en cuenta que las técnicas paradójicas suelen sonar bastante sorprendentes a los pacientes, por lo que se debe tener cautela en cuanto a la forma en que se prescriben. Watzlawick (1980) analiza las distintas funciones de los hemisferios cerebrales en cuanto al procesamiento de la información. El hemisferio cerebral izquierdo parece estar más especializado en el campo verbal, encargándose de la traducción de la percepción del medio a representaciones lógicas, semánticas y fonéticas. Este hemisferio procesa la información lógico-analítica y hace posible el lenguaje (gramática, sintaxis, semántica), el pensamiento estructurado, la lectura, la escritura, el cálculo y la comunicación digital en general. Por otra parte, el hemisferio cerebral derecho nos permite la comprensión unitaria de conjuntos complejos, configuraciones y estructuras, ya que comprende la totalidad basándose en las partes. Este hemisferio cuenta con procesos más arcaicos, menos desarrollados, pero que permiten la construcción de conjuntos (clases) lógicos y formaciones conceptuales. Se trata de procesamiento holístico en el que no existen proposiciones. Permite la comprensión de la totalidad, el espacio, las imágenes y la información analógica. Conectando con ideas constructivistas, las personas que acuden a terapia sufren bajo su concepción o imagen del mundo (Watzlawick, 1980). Experimentan una contradicción entre los que las cosas son y lo que, de acuerdo con su visión del mundo, deberían ser. Con el cambio terapéutico, se pretende acomodar su visión del mundo a la realidad inamovible. Numerosas 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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corrientes filosóficas anticipaban ya cómo no son las cosas en sí, la realidad, la que nos inquieta, sino las opiniones que tenemos ante esas cosas, es decir, la concepción que tenemos de la realidad. La concepción del mundo es una construcción que se gesta a partir de nuestras vivencias, interpretaciones, convicciones y adscripciones de valor y sentido. El hemisferio derecho es el encargado de traducir esta condensación de la vivencia del mundo a una imagen, una figura. El izquierdo se encarga de racionalizar la imagen, dividir el todo y "objetivar" la realidad. Para modificar esta realidad, hay que conocer qué es lo que se debe cambiar, esto es, la concepción del mundo de la persona, y seguidamente, cómo puede conseguirse. La concepción del mundo se expresa con el lenguaje del hemisferio derecho, por lo que es la clave para el "ser en el mundo" y el "sufrir por el mundo" de una persona (Watzlawick, 1980). No son útiles los procedimientos que se basan en traducir el lenguaje analógico al lenguaje digital de la explicación, la fundamentación, el análisis, la interpretación, la confrontación, etc. Con ello sólo se repite los errores que traen al paciente a la consulta, en vez de aprender el lenguaje del hemisferio cerebral derecho del paciente y avanzar hacia el cambio terapéutico. Para conseguir este cambio, se deben utilizar las formas lingüísticas propias del hemisferio cerebral derecho, bloquear el hemisferio cerebral izquierdo y plantear normas de comportamiento, con metas bien definidas. La terapia se hace más efectiva cuando se utiliza conscientemente el lenguaje del hemisferio cerebral derecho, que de hecho, es la herramienta de la hipnoterapia y el lenguaje sugestivo (Watzlawick, 1980). Este lenguaje hace uso de condensaciones (como ocurre en los sueños), aforismos o quiasmos, ambigüedades, juegos de palabras, insinuaciones y absurdos. Además, se utiliza en todo momento un lenguaje en positivo, sin utilizar negaciones o sugerencias aversivas en ningún momento. De forma complementaria, se utiliza en terapia el bloqueo del hemisferio cerebral izquierdo (Watzlawick, 1980). Una de las técnicas usadas para ello consiste en la confusión mental, por la que se crea tal sobrecarga del hemisferio izquierdo, el cual intenta descifrar lo que dice el terapeuta, que se hace posible la comunicación directa con el hemisferio derecho. Se pretende crear una confusión mental que haga dudar a las personas con tendencia a la intelectualización, empleando explicaciones pseudológicas que suenan sumamente complicadas, aunque sean banales. Las paradojas y las prescripciones de síntomas también son útiles para bloquear el hemisferio izquierdo. Destaca el método de "imaginarse lo peor" elaborado por el Mental Research Institute. Se pide a la persona que no hable de las cosas que realmente teme, sino que sencillamente se imagine las consecuencias más catastróficas que podría tener su problema. De esta forma suele ser más fácil para la mayoría de las personas representarse de forma racional las consecuencias reales o posibles.

El bloqueo del hemisferio izquierdo se consigue también por el desplazamiento del síntoma a diferentes situaciones o partes del cuerpo (lo que da al paciente la sensación de poder sobre el síntoma), la ilusión de alternativas o las reestructuraciones, con las que se pretende dar un sentido nuevo a una situación. Este nuevo sentido es también adecuado o incluso más convincente que el que el paciente ha estado dando. Este sentido debe adaptarse a su concepción del mundo y 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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expresarse en el lenguaje propio de esta concepción. Para conseguir que el paciente realice las prescripciones que se proponen, se utilizan sus resistencias, se hacen anticipaciones, y se hace uso de su propio lenguaje (Watzlawick, 1980). Para usar un lenguaje sugestivo, es importante aprender y utilizar el lenguaje del paciente, tanto literal como metafóricamente. Hay que comprender sus expectativas, temores, esperanzas, prejuicios... es decir, su concepción del mundo. Además, se debe prestar atención al lenguaje en su sentido estricto y utilizar las propias expresiones del paciente. La psicoterapia ericksoniana destaca cómo distintos elementos de la hipnosis pueden utilizarse para crear una forma de comunicación más eficaz, presentando ideas al paciente de forma más atractiva, como si fuera un regalo (Robles, 1991). Así, se consigue que las prescripciones sean más efectivas. Para conseguir una eficaz comunicación sugestiva, es importante tener una meta clara, bien delimitada, en la terapia. Seguidamente, el terapeuta debe envolver como un regalo las sugestiones. Para ello se usan técnicas como metáforas, anécdotas, hipnosis, prescripción de síntomas, símbolos, intervenciones no verbales o la ilusión de alternativas. Además, la comunicación debe estar cortada a la medida del paciente, para que encaje en su estilo particular, se debe establecer un proceso en el tiempo, y debemos utilizar lo que el paciente nos traiga, su forma de vestir, su orientación religiosa, su problema, su resistencia o cualquier cosa que nos presente. La psicoterapia ericksoniana es una terapia experiencial y vivencial que permite que el paciente perciba sus propios recursos internos (Robles, 1991). No se busca la metacomunicación tan presente en otras formas de psicoterapia, en las que los terapeutas explican e interpretan los sentimientos del paciente, su actitud o sus patrones de interacción. La metacomunicación es lo opuesto a la utilización. La terapia ericksoniana habla en muchos niveles, adaptándose siempre al lenguaje del paciente, para encontrarnos con él en su propio nivel de experiencia y unirnos en ese nivel, en vez de enfrentarnos, interpretarlo y explicarle. Para cortar a medida la terapia, el terapeuta debe escuchar con atención al paciente, atendiendo a sus valores, posiciones y actitudes. En cuanto a categorías preceptúales, el paciente puede ser interno o externo, con atención focalizada o difusa, y emplear de forma más frecuente determinados sistemas sensoriales. En cuanto a sus categorías de elaboración, el paciente puede ser lineal o mosaico, y amplificador o reductor. Tras hacer este análisis, el terapeuta debe acercarse al individuo desde su propio marco de referencia. Utilizando el lenguaje del paciente, la terapia se inicia en el polo de concepción del mundo del paciente, moviéndose poco a poco hacia la meta deseada. Para evaluar la postura del paciente es muy importante escuchar lo que dice, las palabras concretas que usa y el tono y énfasis con que se expresa. El terapeuta debe estar atento a qué postura toma el paciente frente a su problema, el tratamiento y frente al terapeuta. Podemos utilizar la postura del paciente para promover su colaboración (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Por ejemplo, hay personas que se definen a sí mismas como pacientes, mientras que otras definen a otros, normalmente un miembro de la familia, como pacientes. Así, se muestran compasivamente preocupados por alguien que está enfermo, o como víctimas de una persona malvada. Desde otro punto de vista, unas personas manifestarán una postura pesimista ante el problema, mientras que otras manifestarán que el problema es difícil, pero abordable. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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En cuanto a la terapia en sí misma, los pacientes suelen asumir una de estas posturas: se convierten en receptores pasivos de la sabiduría y de los consejos del terapeuta; al contrario, toman a su cargo activamente el tratamiento, usando al terapeuta como caja de resonancia pasiva; o bien buscan ayuda a través de una actividad y una responsabilidad recíprocas entre ellos y el terapeuta. Por último, hay ciertos valores personales que afectan directamente al tratamiento y pueden ser usados para facilitar la "venta" del tratamiento (Fisch, Weakland, Segal, 1994). Por ejemplo, algunas personas se ven a sí mismos como algo extraordinario, por encima de las circunstancias corrientes, por lo que les motivan los riesgos y retos. Otros temen destacar y se asustarían ante grandes desafíos, por lo que serían convenientes tareas pequeñas y sencillas. Teniendo en cuenta la postura del paciente ante el problema, es importante saber estructurar y encuadrar una prescripción. Por ejemplo, en el caso de los padres de un esquizofrénico, que se está aprovechando de ellos, no es fácil que admitan la tarea de poner límites si se les dice que "sean duros con él". Sin embargo, si esta sugerencia se formula de otra manera, es más fácilmente aceptable ("Es necesario ayudarle a estructurar su vida, que de otro modo quedaría totalmente desarticulada"). Otro ejemplo sería el de presentar a un marido que se siente airado frente a su mujer, una sugerencia que le haga "mostrarse superior a ella" que otra sugerencia que hablase de "ayudarla". Un individuo que se considera a sí mismo como "un tipo sagaz", que comprende cosas, puede verse inducido a aceptar una tarea formulada de la siguiente manera: "sé que usted comprende la importancia de esta tarea, de modo que no necesito explicarle algo que es obvio para usted". El terapeuta trata así de introducirse en el mundo del paciente, hasta comprender su concepción y visión de la realidad. Al unirse a esta forma de entender el mundo, el terapeuta avanza junto con el paciente hacia una nueva concepción de la realidad, una nueva definición de lo que le rodea. A través de reestructuraciones y experiencias vivenciales, el paciente irá modificando su forma de entender y percibir la realidad.

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6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

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