ARAÞTIRMA

1

Panoramik radyografilerde ortaya çýkan hatalarýn tipleri ve sýklýðý Ülkem Aydýn*, Yýldýray Aybar** *Süleyman Demirel Üniversitesi Diþhekimliði Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji AD, Isparta ** Serbest diþhekimi, Balýkesir

Özet Amaç: Tekrar gerektiren panoramik radyografilerdeki hatalarýn tip ve sýklýðýný belirlemek. Gereç ve Yöntem: Tekrar gerektiren 500 panoramik radyografi incelendi ve hatalar pozisyonlandýrma hatalarý ve teknik hatalar olarak sýnýflandýrýldý. Hata tipleri ve görülme sýklýklarý belirlendi. Bulgular: Yirmi farklý tipte hata ile karþýlaþýldý. En sýk rastlanan hata ýþýnlama sýrasýnda hastanýn dilini damaðýna deðdirmemiþ olmasýydý. Hastanýn baþýnýn fazla öne eðilmiþ ve fazla önde konumlanmýþ olmasý sýk rastlanan diðer pozisyonlandýrma hatalarýydý. Banyo lekeleri ve yoðunluk hatalarý en sýk rastlanan teknik hatalardý. Sonuç: Hastalarýn radyografi çekimleri sýrasýnda doðru þekilde pozisyonlandýrýlmasý ve bilgilendirilmesi, panoramik radyografi uygulamalarýnda kaliteyi arttýracak en önemli faktörlerdir. Anahtar Kelimeler : panoramik radyografi, radyografi hatalarý, diagnostik kalite Abstract The types and frequency of errors in panoramic radiographs Aim: To identify the type and frequency of errors in diagnostically unacceptable panoramic radiographs. Materials and Methods: Diagnostically unacceptable 500 panoramic radiographs were reviewed and errors were classified as positioning and technical errors. The type and frequency of errors were determined. Results: Twenty different types of errors were encountered. The most common error was patient's not positioning the tongue in the palate during exposure. Tipping the patient's chin too far downward, and forward were the other frequent positioning errors. The most frequent technical errors were processing solution stains and density errors. Conclusion: Proper patient positioning and instructioning are significant factors in improving the quality in panoramic radiography. Keywords: panoramic radiography, radiographic error, diagnostic quality 7. Balkan Stomatoloji Derneði Kongresi'nde (Mart 2002, Kuþadasý) sunulmuþtur. Dt Yýldýray Aybar'ýn Mezuniyet Tezi'nden hazýrlanmýþtýr (SDÜ Diþhekimliði Fakültesi, 2001)

Giriþ Panoramik radyografi, diþhekimliðinin tüm branþlarýnda olduðu kadar, kulak-burun-boðaz ve plastik cerrahide de kullaným alaný bulmuþtur. Orbitanýn 1/3 alt kýsmý, maksiller sinüsler, nasal fossa, temporomandibuler eklem, maksilla, mandibula ve bütün diþleri içeren geniþ bir bölge panoramik radyografilerde görüntülenir. Bu nedenle, travmalarda fraktürlerin teþhisi, gömülü diþlerin incelenmesi, büyük veya çok sayýdaki patolojilerin görüntülenmesi, diþ geliþiminin deðerlendirilmesi ve karýþýk diþlenme analizi, diþsiz çenelerin incelenmesi, nasal kavite ve temporomandibuler eklemin incelenmesi, preprostetik ve ortognatik cerrahi operasyonlarýnýn planlanmasý ve tedavinin deðerlendirilmesi gibi çok çeþitli Yazýþma Adresi: Ülkem AYDIN SDÜ Diþhekimliði Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bölümü 32200 Isparta Tel: +90 246 211 32 54 - Faks: +90 246 237 06 07 E-mail: [email protected]

amaçlarla kullanýlýr (1-5). Panoramik radyografilerin yorumlanabilmesi için, bu teknikle görüntülenebilen bölgelerdeki anatomik oluþumlar, varyasyonlar ve patolojiler iyi bilinmeli ve sistematik bir yaklaþým uygulanmalýdýr (1,6-9). Radyografilerin kalitesi düþük olduðunda tanýsal deðerleri düþer ve bu durum çeþitli yanýlgýlara neden olabilir (4,10-12). Film tekrarlarý hastalarýn gereksiz yere x-ýþýnlarýna maruz kalmasýna, zaman, film ve banyo solüsyonlarýnýn harcanmasýna neden olur. Bu güne kadar bazý çalýþmalarda panoramik radyografilerin kalitesi incelenmiþ, hatalarýn tip ve sýklýðý kaydedilmiþtir. Bu çalýþmalar ve olgu raporlarý, çok farklý tipte ve sayýda hatayla karþýlaþýlabileceðini göstermiþtir (13-17). Farklý firmalar tarafýndan, deðiþik teknolojilerle üretilmiþ cihazlarla alýnan radyografilerde görüntü özellikleri de ayný deðildir (18,19). Kullanýlan ekipman, banyo koþullarý, radyografi çeken kiþilerin deneyimi ve hastaya baðlý faktörler hata tiplerini ve sýklýðýný etkilemektedir. Diðer

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2004;11(2):1-5

2

Aydýn, Panoramik radyografi hatalarý

yandan, bir radyografinin tanýsal deðerini azaltmada bütün hatalar ayný derecede önemli deðildir ve çoðu zaman hatanýn ciddiyeti, hatanýn kendisinden daha önemlidir (14). Bu nedenle, tekrar gerektiren radyografilerde sýklýkla karþýlaþýlan hatalarýn belirlenmesi, bunlarýn azaltýlmasýna veya ortadan kaldýrýlmasýna ve tanýsal deðerin yükseltilmesine katkýda bulunacaktýr. Bu çalýþmanýn amacý, tekrar gerektiren radyografilerdeki hata tiplerini ve sýklýðýný belirlemekti.

Tablo 1 : Panoramik radyografilerde görülebilen hatalarýn tipleri

Gereç ve Yöntem Ortopantomografi cihazý ile (2002 CC Proline, Planmeca, Finlandiya) çekilmiþ ve otomatik film banyo makinesinde (Velopex, Extra-X, Ýngiltere) banyo edilmiþ olan panoramik radyografilerden tekrar gerektiren hatalarýn görüldüðü beþ yüz adet radyografi bu çalýþmada deðerlendirildi. Radyografiler, yeþil ýþýða hassas, 6-inç panoramik film (Röntgen filmi/Medikal, Konica Co., Japonya) ve uygun kasetranforsatör (15x30 cm., Panoramik Röntgen Film Kaseti, Planmeca, Finlandiya-Lanex Screen, Kodak Eastman Co., ABD) kullanýlarak çekilmiþti. Bütün radyografiler panoramik radyografi konusunda altý yýllýk deneyimi olan bir röntgen teknisyeni tarafýndan alýnmýþtý. Diþ apeksleri, maksilla ve mandibula, maksiller sinüsler, nasal fossa, stiloid çýkýntýlar, temporomandibular eklem ve faringeal hava yollarýnýn net olarak görülemediði radyografilerin tanýsal deðeri olmadýðý kabul edildi. Radyografilerde görülen hatalar, literatürde tanýmlanan kriterlere göre, pozisyonlandýrma hatalarý ve teknik hatalar olarak sýnýflandýrýldý (Tablo 1) (15,16). Bütün radyografiler biri Oral Diagnoz ve Radyoloji uzmaný, diðeri SDÜ Diþhekimliði Fakültesi beþinci sýnýf öðrencisi olan iki araþtýrmacý tarafýndan standart bir dental negatoskop üzerinde, ýþýðý karartýlmýþ bir film okuma odasýnda incelendi. Hatalar görüþ birliðine varýlarak tanýmlandý ve kaydedildi. Hata tipleri ve her hatanýn görülme sýklýðý belirlendi. Deðerlendirme frekans daðýlým testi ile yapýldý.

Hastanýn baþý fazla öne eðilmiþ

Bulgular Bu çalýþmada yirmi farklý hata tipine rastlandý. Ýncelenen 500 panoramik radyografiden, 287 tanesinde (%57.4) tek hata vardý; 213 radyografide ise (%42.6) birden fazla hataya rastlandý. Hatalarýn toplam sayýsý 780 olarak saptandý. Radyografilerde ortalama hata sayýsý 1.56 olarak hesaplandý (Þekil). Bütün hatalar arasýnda en sýk rastlanan, ýþýnlama sýrasýnda hastanýn dilini damaðýna temas ettirmemiþ olmasýydý. Hatalarýn %72'si pozisyonlandýrma hatalarý, %28'i ise teknik hatalardý. Hastanýn dilini damaðýna temas ettirmemiþ olmasýndan sonra en sýk

Pozisyonlandýrma hatalarý Hastanýn dili damaðýna temas etmemiþ Hastanýn baþý yana eðilmiþ Hastanýn baþý yana döndürülmüþ Hastanýn baþý fazla önde konumlanmýþ Hastanýn baþý fazla geride konumlanmýþ

Hastanýn baþý fazla yukarý kaldýrýlmýþ Servikal vertebralar süperpoze olmuþ Hasta hareket etmiþ Hastanýn dudaklarý aralýk kalmýþ Mandibula kontralateral tarafa süperpoze olmuþ Teknik hatalar Radyoopak veya radyolusent leke Yüksek veya düþük yoðunluk Kontrast hatasý ve fog Yabancý cisim Otomatik banyo cihazýnýn merdanelerinden kaynaklanan izler Kaset dönüþünün duraklamasý Iþýk sýzýntýsý Statik elektrik Çift ýþýnlama Kaset dönüþünün baþlangýç noktasýndan baþlamamasý Film-ranforsatör temasýnýn iyi olmamasý Hasta ismi veya sað-sol belirticilerinin olmamasý (film tekrarýna neden olarak kabul edilmemiþ ancak, diðer hatalarla birlikte görüldüðünde kaydedilmiþtir)

rastlanan diðer pozisyonlandýrma hatalarý, hastanýn baþýnýn fazla öne eðilmiþ olmasý ve fazla önde konumlanmasýydý. En sýk rastlanan teknik hatalar ise banyo lekeleri, ve yoðunluk hatalarý olarak belirlendi. Çalýþmamýzda incelenen radyografilerde görülen hatalar ve görülme sýklýklarý Tablo 2'de gösterilmektedir. En sýk rastlanan hata kombinasyonu hastanýn baþýnýn fazla önde konumlanmasý ve aþaðý eðilmiþ olmasýydý. Bu hata kombinasyonu, birden fazla hatasý olan radyografilerin 15'inde (%7) ortaya çýkmýþtý. Tartýþma Çalýþmamýzda deðerlendirilen radyografilerde yirmi farklý tipte hataya rastlanmýþ ve bir radyografide orta-

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2004;11(2):1-5

Aydýn, Panoramik radyografi hatalarý

3

Tablo 2 : Çalýþmada deðerlendirilen panoramik radyografilerdeki hatalarýn tipleri ve sýklýðý Hata Tipi Pozisyonlandýrma hatalarý

Sayý

% pozisyon h.

% tüm h.

Hastanýn dili damaðýna temas etmemiþ

149

26.5

19.1

Hastanýn baþý fazla öne eðilmiþ

112

19.9

14.4

Hastanýn baþý fazla önde konumlanmýþ

70

12.5

9.0

Hastanýn baþý yana eðilmiþ

58

10.3

7.4

Hastanýn baþý fazla geride konumlanmýþ

52

9.3

6.7

Hastanýn baþý fazla yana döndürülmüþ

47

8.4

6.0

Hastanýn baþý fazla yukarý kaldýrýlmýþ

44

7.8

5.6

Servikal vertebralar süperpoze olmuþ

18

3.2

2.3

Mandibula kontralateral tarafa süperpoze olmuþ

7

1.2

0.9

Hasta hareket etmiþ

5

0.9

0.6

Toplam pozisyonladýrma hatalarý

562

%100

%72.0

Teknik hatalar

Sayý

% teknik h.

% tüm h.

Radyoopak veya radyolusent leke

73

33.5

9.4

Hastanýn ismi kaydedilmemiþ

34

15.6

4.4

Düþük yoðunluk

31

14.2

4.0

Yüksek yoðunluk

27

12.4

3.5

Yabancý Cisim

19

8.7

2.4

Kontrast hatasý ve fog

15

6.9

1.9

Otomatik banyo cihazýnýn merdanelerinden kaynaklanan izler

12

5.5

1.5

Kaset dönüþünün duraklamasý

5

2.3

0.6

Iþýk sýzýntýsý

1

0.5

0.1

Çift ýþýnlama

1

0.5

0.1

Toplam teknik hatalar

218

%100

%28

Genel toplam

780*

h.: hatalar *Bir radyografide birden fazla hata olabilir.

lama hata sayýsý 1.56 olarak hesaplanmýþtýr. Baþka çalýþmalarda hatalarýn ortalama sayýsý 2.75 ve 4.7 olarak belirtilmiþtir (14,15). Çalýþmamýzda ortalama hata sayýsýnýn diðer çalýþmalara göre oldukça düþük olduðu görülmüþtür. Ancak hatalarýn sýnýflandýrýlma þekilleri hata tiplerini ve hatalarýn ortalama sayýsýný etkileyebilir. Örneðin, çalýþmamýzda antero-posterior yöndeki pozisyonlandýrma hatalarý hastanýn baþýnýn fazla önde veya arkada konumlandýrýlmasý olarak ayrý ayrý deðerlendirilmiþken, baþka bir çalýþmada bunlar birlikte deðerlendirilmiþtir (15). Hatalarýn sýnýflandýrýlmasýndaki farklýlýklara raðmen, ýþýnlama sýrasýnda hastanýn dilini damaðýna temas

ettirmemesi, bizim çalýþmamýzda olduðu gibi, baþka çalýþmalarda da en sýk rastlanan hatalardan biri olmuþtur (13-16). Bu hata maksiller diþlerin apekslerini gölgeleyen radyolusent bir bant oluþturur ve böylece periapikal patolojik lezyonlar, kök rezorpsiyonlarý ve maksiller diþlerin apekslerine yakýn olan non-odontojenik lezyonlar gözden kaçabilir. Hastaya yutkunmasý ve cihazýn çalýþmasý sona erinceye kadar dilini damaðýna temas ettirmesi gerektiði iyi bir þekilde izah edilmelidir. Ancak hastanýn iþbirliði de bu hatanýn engellenmesinde çok önemlidir (16). Bu çalýþmada, en sýk rastlanan hata kombinasyonu hastanýn baþýnýn fazla önde ve aþaðýda konumlan-

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2004;11(2):1-5

4

Aydýn, Panoramik radyografi hatalarý

Þekil 1 : Panoramik radyografilerde görülen hatalarýn sýklýðý

masýydý. Bu hatalar, en sýk rastlanan ilk üç hata arasýnda da yer almaktaydý. Hastanýn baþý fazla aþaðý eðildiðinde okluzal düzlemde aþýrý bir eðimlenme, mandibuler anterior diþlerin apeksinde bulanýklýk, interkondiler mesafede daralma, kimi zaman kondil baþlarýnýn izlenememesi ve diþlerin posterior kontaktlarýnda süperpozisyonlar söz konusu olmaktadýr (16). Hastanýn baþýnýn fazla önde konumlanmasý, mandibuler anterior diþlerde daralma ve bulanýklýk, anterior bölgedeki kemik yapýlarda bulanýklýk, servikal vertebralarýn bilateral olarak ramus mandibulaya süperpozisyonu ve premolar bölgedeki diþlerin birbiri üzerine süperpoze olmasý ile sonuçlanýr (1,16). Hastanýn baþý fazla önde ve aþaðýda konumlandýðýnda tüm bu hatalar tek bir radyografide bir araya gelecek ve tanýsal deðeri olmayan bir görüntü ortaya çýkacaktýr. Bu hatalar panoramik radyografiler üzerinde yapýlacak ölçümlerde de yanýlgýlara neden olabilmektedir (20,21). Bir pozisyonlandýrma hatasý ve bir yoðunluk hatasýnýn ayný radyografide bir araya gelmesi ve benzeri hata kombinasyonlarýnýn tesadüfi olduðu düþüncesi ile bunlar deðerlendirmeye alýnmamýþtýr. Pozisyonlandýrma hatalarý, tamamen tanýsal deðeri olmayan görüntüler ortaya çýkarabileceði gibi, yanýltýcý artefaktlara da neden olabilir (22,23). Bizim çalýþmamýzda da, konu ile ilgili diðer çalýþmalarda da, pozisyonlandýrma hatalarý çok sýk görülmüþtür (1316). Bu durum, radyografik uygulamalarda insan faktörünün önemini göstermektedir. Ancak pozisyonlandýrma hatalarý, sadece hastaya veya radyografi çeken kiþiye baðlý deðildir ve hasta pozisyonlandýrmasýný daha da kolaylaþtýracak þekilde tasarlanmýþ cihazlara da gereksinim vardýr. Panoramik radyografi ve banyo sistemlerinin

geliþimine paralel olarak bu çalýþmada, teknik hatalar, pozisyonlandýrma hatalarýndan daha az görülmüþtür. Yine de, çalýþmanýn yapýldýðý dönemde, radyografilerde radyolusent ve radyoopak lekelere sýkça rastlanmýþtýr. Lokalizasyonlarýna baðlý olarak lekeler bir radyografinin tanýsal deðerini önemli derecede düþürebilir. Otomatik ve manuel banyo için ayrý odalar tahsis edilmesi, ranforsatörlerin düzenli olarak temizlenmesi, film yerleþtirme ve çýkarma dýþýndaki zamanlarda kasetlerin kapalý tutulmasý ve ranforsatörler eskidiðinde vakit kaybetmeden yenilenmesi bu hatalarý ortadan kaldýracaktýr. Düþük ve yüksek yoðunluktaki radyografiler ýþýnlama ve banyo hatalarýndan kaynaklanabilir (1). Radyografi hatalarý arasýnda yoðunluk hatalarýnýn önemli bir yer tuttuðu diðer çalýþmalarda da dikkati çekmektedir (13,15,16). Otomatik film banyo makineleri yoðunluk hatalarýný azaltmakla birlikte, otomatik film banyo makinelerinde solüsyon seviyelerini ve ýsýsýný gösteren sinyallere dikkat edilmesi ve taze banyo solüsyonlarý kullanýlmasý da önemlidir. Çalýþmamýzda karþýlaþýlan düþük ve yüksek yoðunluktaki radyografilerin daha çok ýþýnlama parametrelerindeki hatalara baðlý olduðunu düþünmekteyiz. Bu hatalarýn azaltýlmasý için hastanýn genel vücut yapýsýnýn dikkatli bir þekilde incelenerek ýþýnlama parametrelerinin (kilovoltaj, miliamper) buna göre seçilmesi önemlidir. Kullanýlan ekipmana baðlý olarak, uygun olmayan film-ranforsatör veya film-kaset kombinasyonlarýndan, sað/sol tarafý gösteren iþaretlerin koyulmamasýndan, veya kýsmi görüntü veya yetersiz sabitleme gibi el banyosundan kaynaklanan hatalara çalýþmamýzda rastlanmamýþtýr. Sonuç Uygun hasta pozisyonlandýrýlmasý ve hastalarýn bilgilendirilmesi panoramik radyografide kaliteyi arttýrmak için dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardýr. Radyografi tekrarlarý yapýlýrken hatalarýn nedenleri ve nasýl ortadan kaldýrýlacaðý bilinmeli ve hatalý radyografilerden teþhise gidilmeye çalýþýlmamalýdýr. Kaynaklar 1. Gratt BM. Panoramic radiography. In: Stuart C. White, Michael J. Pharoah, Donald O'Connor. Oral Radiology: Principles and Interpretation. (5th ed) Elsevier Science, 2003; 191-210 2. Chaushu S, Chaushu G, Becker A. The use of panoramic radiographs to localize displaced maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod 1999; 88(4): 511-6 3. Ferguson JW, Evans RI, Cheng LH. Diagnostic accuracy and observer performance in the diagnosis of abnormalities in the anterior maxilla: a comparison of panoramic with

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2004;11(2):1-5

Aydýn, Panoramik radyografi hatalarý intraoral radiography. Br Dent J 1992; 173(8): 265-271 4. Mattick CR, Carter NE, Gordon PH. The diagnostic value of routine intra-oral premaxillary radiographs in orthodontic assessment. Int J Paediatr Dent 1999; 9(3): 161-8 5. Açýkgöz A. Ortopantomografilerin klinik kullanýmlarý. Atatürk Üniv Diþ Hek Fak Derg 1996; 6 (2): 80-5 6. Azevedo LR, Damante JH. The image of the hard palate/nasal fossa floor in panoramic radigraphy: the controversy is over. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92(4): 458-464 7. Çelenk P. Ortopantomografide sert damak görüntülerinin incelenmesi. HÜ Diþhek Derg 1990; 14 (3): 175-8 8. Çolak M, Atakul F. Panoramik radyografilerde foramen mentale'nin görülebilen varyasyonlarýnýn prevalanslarý. DÜ Diþhek Fak Derg 2002; 8 (1): 1-6 9. McVaney TP, Kalkwarf KL. Misdiagnosis of an impacted supernumerary tooth from a panographic radiograph. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976; 41(5): 678-681 10. Levy AR. Supernumerary tooth artifact on a panoramic radiograph. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54(4): 477 11. Crowley JF. Double image in panoramic roentgenograph. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46(3): 463-4 12. Gupta SK. A defect of the orthopantomograph: simulated fracture of the mandible. Brit Dent J 1973; 135(12): 541-2 13. Rumberg H, Hollender L, Oda D. Assessing the quality of radiographs accompanying biopsy specimens. JADA 1996; 127(3): 363-8 14. Brezden NA, Brooks SL. Evaluation of panoramic dental radiographs taken in private practice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63(5): 617-621 15. Rushton VE, Horner K, Worthington HV. The quality of panoramic radiographs in a sample of general dental practices. Br Dent J 1999; 186(12): 630-3 16. Schiff T, D'Ambrosio J, Glass BJ, Langlais RP, McDavid WD. Common positioning and technical errors in panoramic radiography JADA 1986; 113(3): 422-6 17. Scheifele C, Lemke A-J, Reichart PA. Hair artefacts in the head and neck region Dentomaxillofac Radiol 2003; 32(4): 255-7 18. Mckee IW, Williamson PC, Lam EW, Heo G, Glover KE, Major PW. The accuracy of 4 panoramic units in the projection of mesiodistal tooth angulations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121(2): 166-175 19. Scarfe WC, Eraso FE, Farman AG. Characteristics of the Orthopantomograph OP 100. Dentomaxillofac Radiol 1998; 27(1): 51-7 20. Mckee IW, Glover KE, Williamson PC, Lam EW, Heo G, Major PW. The effect of vertical and horizontal head positioning in panoramic radiography on mesiodistal tooth angulations. Angle Orthod 2001(6); 71: 442-451 21. Xie Q, Soikkonen K, Wolf J, Mattila K, Gong M, Ainamo A. Effect of head positioning in panoramic radiography on vertical measurements: an in vitro study. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25(2): 61-6 22. Payne M. A novel panoramic artefact. Dentomaxillofacial Radiol 1989; 18(3): 138-9 23. Sanderink GCH. Visser WN, Kramers EW. The origin of a case of severe image distortion in rotational panoramic radiography. Dentomaxillofacial Radiol 1991; 20(3): 169-171 S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2004;11(2):1-5

5