Psicopedagogía de los Trastornos de conducta en niñez y adolescencia
José A. Rabadán Rubio 15/07/2010
1. ÍNDICE 2. INTRODUCCIÓN. CAUSAS 3. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 4. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE. 5. TRASTORNO DISOCIAL. 6. IMPLICACIONES SOCIALES Y EDUCATIVAS.
Educar Educar es lo mismo que poner un motor a una
barca….hay que medir, pensar, equilibrar…..y poner todo en marcha. Pero para eso, uno tiene que llevar en el alma un poco de marino,…un poco de pirata, …un poco de poeta, ….y un kilo y medio de paciencia concentrada Gabriel Celaya
INTRODUCCIÓN Todos los niños y adolescentes pueden ser difíciles a
veces. En algunos niños, esto puede ser una reacción al estrés provocado por lo que les está pasando. Si nosotros como padres nos estamos divorciando o ellos están pasando de primaria a secundaria, ellos pueden estresarse y volverse personas difíciles con quien convivir. Pero la clase de problemas a los que nos referimos son más agudos y se prolongan por más tiempo. Además, estos niños no siempre responden al cuidado, y preocupación que nosotros y otros que desean ayudarles puedan mostrarles. Ellos usualmente rechazan a quienes desean ayudarlos.
CONCEPTUALIZACIÓN Los Trastornos de Conducta son aquellos problemas que tienen niños y adolescentes cuando tienen dificultades para cumplir las
normas que la mayoría de los niños aceptan
TIPOS CIE-10
(F90-F98) Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90) Trastornos hiperquinéticos (F90.0) Trastorno de la actividad y la atención (F90.1) Trastorno hiperquinético de la conducta (F91) Trastornos de conducta (F91.0) Trastorno de conducta confinado al entorno familiar (F91.1) Trastorno de conducta des-socializado (F91.2) Trastorno de conducta socializado (F91.3) Trastorno NEGATIVISTA desafiante (F92) Trastornos mixtos de conducta y emociones (F92.0) Trastornos de conducta depresivos (F93) Trastornos emocionales específicos en el comienzo de la niñez (F93.0) Trastorno de ansiedad por separación de la niñez (F93.1) Trastorno de ansiedad fóbica de la niñez (F93.2) Trastorno de ansiedad social de la niñez (F93.3) Trastorno de rivalidad fraternal (F94) Trastornos de funciones sociales específicos del comienzo de la niñez y la adolescencia (F94.0) Mutismo selectivo (F94.1) Trastorno del vinculo reactivo de la niñez (F94.2) Trastorno del vinculo deshinibido de la niñez (F95) Tics (F95.0) Tic transitorio (F95.1) Tic crónico motor o vocal (F95.2) Tic combinado vocal y múltiple motor (de la Tourette) (F98) Otros trastornos emocionales y de comportamiento iniciados normalmente en la niñez y en la adolescencia (F98.0) Enuresis nocturna (F98.1) Encopresis (F98.2) Trastorno de la alimentación de la infancia y la niñez (F98.3) Pica de la infancia y la niñez (F98.4) Trastornos del movimiento estereotipados (F98.5) Tartamudez (F98.6) Desorden lingüitico
CAUSAS Hoy, en cuestiones sociales, no hablamos de cambios, hablamos de la velocidad de los mismos. Las estructuras sociales se tambalean; cultura, país, comunidad, Ciudad, Familia, etc… La adaptación y acomodación a las nuevas situaciones, en muchos de los casos, nos sobrepasan. Nuestra evolución psicogenética no se adecúa en la totalidad a esta velocidad de cambio.
CAUSAS (psicoanalíticas) El declive de la figura paterna es un hecho confirmado. Se ha sostenido que la decadencia sociohistórica del
poder del padre de familia y, de forma más general, de la institución familiar, constituiría uno de los resortes esenciales de la invención del psicoanálisis. Se ha sostenido que el deseo de Freud en cierta medida estaría orientado por una voluntad de revalorizar simbólicamente al padre. Se ha sostenido que Lacan en su vigoroso “retorno a Freud”, intentó introducir la imagen del padre bajo la forma de una función esencial para la organización familiar. Markos Zafiropoulus
CAUSAS Las relaciones padres-hijos. ¿Colegas?
Las dificultades de comunicación Intergeneracional Intergrupal Grupo de iguales
Baja tolerancia a la frustración Niños y adolescentes generación “visagra”.
descendientes
de
Perdida y/o cambio de valores y objetivos vitales.
1. Índice 2. Introducción. Causas 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 4. Trastorno negativista desafiante. 5. Trastorno disocial. 6. Implicaciones SOCIALES Y educativas.
TDAH 1 Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad TDA-H: Es un trastorno caracterizado por la dificultad para
mantener la atención, poca habilidad para procesar la información (debido a la distracción moderada a severa), inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.
TDAH 2 Se trata de un trastorno multifactorial con una
base neurológica (corteza prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios de la base) y causa genética (75%) que interactúa con factores ambientales (20/30%). Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad infantojuvenil que interfiere en el desarrollo integral de la persona en las áreas social, académica y afectiva. Es la primera causa de fracaso y absentismo escolar.
TDAH 3 Lo cierto es que hay una alteración en los
circuitos reguladores que comunican la corteza prefrontal y los ganglios de la base, estos se comunican mediante los neurotransmisores Dopamina y Noradrenalina. Dichas zonas están relacionadas con la inhibición de las respuestas automáticas (impulsivas) y con la regulación de la atención, siendo la dopamina un regulador importante del estado de animo.
TDAH 4 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV-TR). A. Un nivel de inatención, hiperactividad e impulsividad
inadecuado para la edad del niño (6 o más de los 9 ítems de desatención o 6 o más de los 9 ítems de hiperactividadimpulsividad). B. Los síntomas empiezan antes de los 7 años. C. Duran al menos 6 meses. D. Produce un deterioro importante en al menos dos ambientes de su vida (casa, colegio, amigos). E. No es debido a otro problema psiquiátrico, médico o tóxico.
Debe cumplir TODOS y cada uno de los criterios
señalados (de la A a la E).
TDAH 5 ÍTEMS DE DESATENCIÓN No presta atención a detalles. Tiene dificultades en mantener la atención en las tareas o
juegos. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. No sigue las instrucciones (por despiste) y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. Evita realizar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. Extravía objetos necesarios para tareas o actividades. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. Es olvidadizo y descuidado en sus actividades diarias.
TDAH 6 ÍTEMS DE HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD. Mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento. Se levanta en clase o en situaciones donde no debe. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo. Tiene dificultades para jugar o divertirse en silencio o tranquilo. Habla en exceso. Responde impulsivamente. Tiene dificultades en esperar su turno. Frecuentemente está en movimiento, suele actuar como si tuviera un motor. Interrumpe o se entromete en las actividades del otro.
TDAH 7 Hay un déficit central de las FUNCIONES
EJECUTIVAS
Responsables de la formación de objetivos y la planificación
de estrategias idóneas para alcanzarlos optimizando el rendimiento. El sustrato neuronal reside en la corteza prefrontal y sus profusas conexiones cortico-corticales y corticosubcorticales. Se consideran funciones ejecutivas, entre otras:
Memoria de trabajo. Planificación Flexibilidad Cognitiva. Fluidez verbal. Inhibición y control atencional.
TDAH 8 Dificultades principales: Para la comprensión y fluidez lectora; dificultad
para la integración del lenguaje, omiten palabras, interpretan mal la lectura. Dificultades en el cálculo y en la resolución de problemas matemáticos. Dificultades en la escritura y coordinación motora. Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación
TDAH 9 ¿Cómo se sienten? Con baja tolerancia a la frustración Con baja autoestima o la autoestima
aparentemente inflada: tres grupos: Los niños que manifiestan abiertamente que se sienten incapaces. Los niños que tratan de esconder sus sentimientos de incapacidad. Los niños que dan muestras de arrogancia y prepotencia.
TDAH 10 Escalas específicas para TDAH Escala de Conners (valora nivel atencional, hiperactividad-
impulsividad) Escala SNAP IV (basada en los 18 ítems diagnósticos del DSM-IV) Escala Vanderbilt (descartar comorbilidad)
Son instrumentos de valoración, por sí solas no son diagnósticas. Están adpatadas para padres y maestros.
TDAH 11 Tratamiento Farmacológico Actuaciones psicoterapéuticas (terapia cognitivo-
conductual): Objetivos. Autonomía en la regulación del comportamiento, física, cognitiva y emocional.
Actuaciones psicopedagógicas Actuaciones educativas: Intervención escolar Apoyo a familiares (padres “coterapeutas”.)
TDAH 12
La medicación no cura, pero:
MEDICACIÓN
SÍNTOMAS
RENDIMIENTO ACADÉMICO
BUENAS RELACIONES
EVOLUCIÓN NORMAL
IMPRESCINDIBLE LA COORDINACIÓN MULTIDISCIPLINAR El tratamiento de un niño con TDAH requiere
un equipo multidisciplinar: Profesores Psicólogos-Psicopedagogos Pediatra Psiquiatra/neurólogo infantil Familia.
1. Índice 2. Introducción. Causas 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 4. Trastorno negativista desafiante. 5. Trastorno disocial. 6. Implicaciones sociales y educativas.
CONDUCTA NEGATIVISTA DESAFIANTE Este término se utiliza para describir a niños temperamentales que se molestan muy rápido, que siempre están enojados y continuamente entran en discusión. Esto es más común en los
niños más pequeños, quienes desafían a sus padres y profesores y cuyo propósito es molestar. Estos niños usualmente no son crueles, no intimidan, no engañan y no son antisociales, pero pueden llegar a serlo si sus problemas no se tratan.
CONDUCTA NEGATIVISTA DESAFIANTE Prevalencia en aumento del 2 al 16% Suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años. Suelen aflorar en el ambiente familiar Tiene patrón familiar con antecedentes en patologías como trastorno del estado de
ánimo, negativista desafiante, disocial, TDAH, trastorno antisocial de la personalidad o trastorno por consumo de sustancias toxicas.
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que
dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos: 1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. A menudo discute con adultos 3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. A menudo es colérico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR B. El trastorno de conducta provoca deterioro
clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
1. Índice 2. Introducción. Causas 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 4. Trastorno negativista desafiante. 5. Trastorno disocial. 6. Implicaciones sociales y educativas.
Trastorno disocial Prevalencia. En constante aumento. Más elevado en
núcleos urbanos. Entre el 1 a más del 10% en la actualidad. Mayor prevalencia en hombres que en mujeres. Curso. Aparece en edades preescolares pero los primeros síntomas significativos aparecen en el periodo que va desde mitad de la infancia a mitad de la adolescencia. El negativista desafiante es un precursor habitual del trastorno disocial. Es muy raro que aparezca después de los 16 años. Tiene patrón familiar, como el anterior, además de genéticos como ambientales.
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales
importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas o animales Destrucción de la propiedad Fraudulencia o robo Violaciones graves de normas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR B. El trastorno disocial provoca deterioro
clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Es importante codificar la edad de inicio. Infantil, adolescencia o no específicado
Y la gravedad. Leve, moderado, grave.
1. Índice 2. Introducción. Causas 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 4. Trastorno negativista desafiante. 5. Trastorno disocial. 6. Implicaciones sociales y educativas.
IMPLICACIONES SOCIALES Y EDUCATIVAS C0nductas de impulsividad, agresividad, depresión y retraimiento Demoras en la ejecución de las tareas de modo que no cumplen los
plazos o las hacen deliberadamente mal por su escaso interés en éstas. El sujeto se vuelve malhumorado e irritable cuando se le pide algo
que no quiere hacer. Protestan sin justificación por todo aquello que no les apetece. Evitan las obligaciones pretendiendo que “las han olvidado” Se resisten a las sugerencias útiles del profesor y de los compañeros
para ser más productivos. Malogran el esfuerzo de los demás, critican y su burlan de sus
profesores y compañeros.
ACTUACIONES EN EL ÁMBITO AFECTIVO-EMOCIONAL Y SOCIAL “Facilitar el desarrollo personal y afectivo del alumno,
mejorando su integración en la dinámica del aula y las relaciones con los miembros de su grupo clase”. Mejorar el autoconcepto y la autoestima del alumno. Mejorar la integración en el grupo, adquiriendo un rol propio ajustado dentro del mismo. Mejorar las relaciones con el grupo de iguales y los profesores
ACTUACIONES EN EL ÁMBITO ACADÉMICO-CURRICULAR Objetivo: “mejorar la competencia curricular y
académica del alumno, potenciando el éxito en sus realizaciones escolares y reforzando sus logros académicos”. Mejorar la competencia curricular y académica del alumno.
Diseñar una programación que contenga los objetivos,
contenidos y estrategias de enseñanza-aprendizaje que se adecuen a las características específicas y a las condiciones del alumno. Potenciar el éxito del alumno en sus actividades escolares.
ACTUACIONES EN EL ÁMBITO COMPORTAMENTAL Objetivo: “Regular el comportamiento del alumno,
disminuyendo la frecuencia de sus comportamientos desajustados y aumentando y desarrollando otros comportamientos necesarios para su integración en la dinámica social y de trabajo del aula”. Disminuir la frecuencia y/o intensidad de los
comportamientos desajustados a partir de técnicas de autocontrol, resolución de conflictos, etc., permitiéndole al alumno integrarse en la dinámica normal del aula. Potenciar los comportamientos ajustados del alumno mediante el refuerzo positivo y el diseño de actividades preparadas para ello. Desarrollar comportamientos básicos y necesarios que no pertenecen al repertorio comportamental del alumno.
IMPLICACIONES Y ESTRATEGIAS EDUCATIVAS
Asegurar que el curriculum es el apropiado para el nivel del estudiante. Considerar el uso de tecnología, ya que los estudiantes con trastorno de conducta tienden a trabajar bien con ordenadores y programas activos, como también el trabajo fuera del entorno escolar. Intensificar la atención a las impresiones del estudiante. Establecer retroalimentación positiva a partir de un diálogo democrático, cercano y abierto. Mantener calma, respeto y separación, evitando las luchas de poder. Dar opciones al estudiante en cuanto al inicio, realización y presentación de tareas, añadiendo además incentivos positivos a la finalización de éstas. Evitar gritar, tocar, irritar con repetidas amonestaciones Formar en habilidades sociales tanto a los sujetos como a los profesionales Desarrollar técnicas y herramientas de resolución de conflictos, manejo del enojo, cómo sentirse seguro de sí mismo, autoestima, autopercepción… Favorecer en lo posible el desarrollo de un trabajo y/o actividades cooperativas y colaborativas con el resto del grupo que permitan el desarrollo de sus habilidades interpersonales, evitando así que el alumno con trastorno de conducta quede relegado del resto.
PARA LOS DOCENTES El conocimiento científico-general de los trastornos de
conducta en niños y adolescentes Formulación cooperativa de las normas de comportamiento en el aula Estructuración de los espacios y tiempos para la realización de tareas Aplicación de informes de diagnóstico que permitan una primera detección de los síntomas Técnicas de reestructuración cognitivo-conductual (refuerzo positivo, “economía de fichas-coste de la respuesta”, autocontrol, relajación, contrato con la familia) Educación en estilos conversacionales democráticos
PARA LOS PADRES Psicoeducación Modificar sentimientos de incompetencia y culpabilidad. Modificar el manejo (negativo y crítico o por el
contrario muy permisivo). Modificar sentimientos hostiles hacia el niño/adolescente. Pautas de manejo en situaciones concretas: refuerzo positivo, manejo del tiempo. Trabajar las dificultades en la dinámica familiar. “La autoridad se refuerza con el apoyo y la confianza, mejor que con castigos”
PARA LOS PROFESIONALES Coordinación multidisciplinar. Criterios y protocolos de actuación y derivación consensuados. Detección precoz. Implicación en las patologías. Comunicación continua familia-centro educativo-salud-salud mental. Seguimientos específicos e individualizados. Evidente más recursos tanto humanos como materiales.
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. Santiago Ramón y Cajal Muchas gracias por su atención
