proCum Cert-QUALITÄTSBERICHT zum KTQ-Katalog 6.0_2009 für Krankenhäuser Krankenhaus:

Klinik Hohe Mark

Institutionskennzeichen:

260610907

Anschrift:

Friedländerstraße 2 61440 Oberursel

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ® durch die von der KTQ-GmbH zugelassene Zertifizierungsstelle: proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft, Frankfurt am Main mit der Zertifikatnummer:

2012-0005-OBER-12-E-001984

Gültig vom:

27.09.2012

bis:

26.09.2015

Inhaltsverzeichnis Vorwort der proCum Cert ..................................................................................... 3 Vorwort der KTQ®.................................................................................................. 4 Vorwort der Einrichtung ....................................................................................... 6 Die Kategorien .......................................................................................................... 9 1 Patientenorientierung ......................................................................................... 10 2 Mitarbeiterorientierung ....................................................................................... 14 3 Sicherheit ........................................................................................................... 17 4 Informations- und Kommunikationswesen ......................................................... 19 5 Führung.............................................................................................................. 21 6 Qualitätsmanagement ........................................................................................ 24 7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus .............................................................. 26 8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft ....................................................... 27 9 Trägerverantwortung .......................................................................................... 28

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Vorwort der proCum Cert Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia. Als Kooperationspartner der KTQ® war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ® ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 63 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum CertAnforderungskataloges. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich. Mathias Bojahr Geschäftsführer proCum Cert GmbH

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Vorwort der KTQ® Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Führung des Krankenhauses und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges 1

zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKKBundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft Qualitätsbericht Klinik Hohe Mark, Oberursel

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2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQZertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass die Klinik Hohe Mark mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQHomepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar.

Dr. G. Jonitz

S. Wöhrmann

Für die Bundesärztekammer

Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene

Dr. med. B. Metzinger, MPH

A. Westerfellhaus

Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft

Für den Deutschen Pflegerat

Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund

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Vorwort der Einrichtung Einleitung

„Dankbar Gott Dienen“ als Leitvers der DGD formuliert, ist Zuspruch und Anspruch der Einrichtungen des Netzwerkes Deutscher Gemeinschafts-Diakonieverband. Der Deutsche Gemeinschafts-Diakonieverband GmbH ist Tochtergesellschaft des DGD e.V., in dem vielfältige diakonische und missionarische Aktivitäten gebündelt sind. Der DGD ist Fachverband des Diakonischen Werkes der Ev. Kirche in Deutschland. Die Glaubens-, Lebens- und Dienstgemeinschaften der Diakonissen, die Studien- und Lebensgemeinschaft Tabor, die ev. Fachhochschule Tabor sowie die Diakonische Mitarbeiterschaft bilden prägende Personenkreise unserer Arbeit. Die Einladung zum Glauben an Jesus Christus umfasst die ganzheitliche Zuwendung zum Menschen. So verstehen wir Diakonie als „Betriebsmuster“ und Alleinstellungsmerkmal in den Einrichtungen. Darin soll deutlich werden, dass wir uns in gegenseitigem Respekt und offener Kommunikation begegnen. In unseren Krankenhäusern soll sowohl im Umgang mit Patienten, aber auch im Umgang der Mitarbeitenden untereinander Diakonie im gelebten Alltag deutlich werden. Die Kirche hat den Auftrag, Gottes Liebe zur Welt in evangeliumsgemäßer Weite allen Menschen zu bezeugen. Die Diakonie in unseren Kliniken ist eine Gestalt dieses Zeugnisses. Sie wendet sich den Patienten mit ihren leiblichen, seelischen, sozialen und geistlichen Bedürfnissen zu. Der Deutsche Gemeinschafts-Diakonie Verband (DGD) GmbH Die DGD-GmbH betreibt vier Akut-Krankenhäuser sowie zwei Rehabilitationskliniken: Lungenklinik Hemer*, Krankenhaus Sachsenhausen Frankfurt*, DiakonieKrankenhaus Marburg-Wehrda*, Klinik Hohe Mark Oberursel, Fachklinik Römerhaus Sulzberg*, Fachklinik Haus Immanuel Thurnau-Hutschdorf*, zu der wiederum zwei Tagesrehabilitationseinrichtungen* in Würzburg und Bayreuth gehören. Qualitätsbericht Klinik Hohe Mark, Oberursel

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Unsere Dienstleistungen wollen wir auf hohem medizinischen Niveau und mit hoher sozialer Kompetenz erbringen. Fachwissen und menschliche Zuwendung verbinden wir. Der Qualitätsbericht gibt uns die Möglichkeit, unsere Patienten sowie deren Angehörige und unsere Partner im Gesundheitswesen über das Leistungsspektrum unserer Kliniken zu informieren. Transparenz und Offenlegung erlauben den Vergleich. Da die Kliniken des DGD nicht nach gesundheitspolitischen oder strategischen Gesichtspunkten gegründet wurden, sondern aus Arbeitsfeldern unserer Diakonissen hervorgingen, erleben wir in den einzelnen Krankenhäusern sehr unterschiedliche Leistungsspektren, z.B. von der psychiatrischen Versorgung von Patienten in der Klinik Hohe Mark bis hin zur Pneumologie und Thoraxchirurgie mit sehr hohem Standard in der Lungenklinik Hemer*. Im Qualitätsbericht der jeweiligen Krankenhäuser sind die Leistungen jeweils spezifiziert. Nachhaltige betriebswirtschaftliche Kompetenz und ein hoher medizinischer Standard sind für uns Basis des wirtschaftlichen Erfolges. Als gemeinnützige Krankenhaus-GmbH ist unser Handeln nicht durch eine reine Gewinnerzielungsabsicht dominiert. Den Verpflichtungen des Gemeinnützigkeitsrechts folgend, reinvestieren wir erwirtschafteter Ressourcen in die Tätigkeitsfelder unserer Krankenhäuser. Die Schaffung und Aufrechterhaltung von Arbeitsplätzen im Gesundheitswesen in unseren Kliniken sind uns gesellschaftliche, diakoniepolitische und auch soziale Verpflichtung. Effiziente und sparsame Mittelverwendung ist uns hierbei selbstverständliches Gebot. Ein Qualitätsziel neben der individuellen medizinisch leistungsgerechten Behandlung unserer Patienten ist die Schaffung und Erhaltung einer hohen Strukturqualität, zu der bauliche Voraussetzungen gehören, aber auch effizientes Management, damit die gesundheitspolitischen Herausforderungen gemeistert werden können. Qualitätsmanagement als Bestandteil unseres Handelns Die wesentlichen Säulen des Qualitätsmanagements (Struktur, Prozess, Ergebnisqualität im medizinischen Prozess und den Abläufen in den Krankenhäusern) insgesamt geben uns die Sicherheit, dass wir nicht nur den gesetzlichen Vorgaben folgend unsere Leistungen betreiben können, sondern in einen konstruktiven Dialog mit unseren Patienten sowie den Partnern im Gesundheitswesen treten. Qualität ist nicht statisch. Der kontinuierlichen Verbesserung von Leistungen gehen interne und externe Anregungen und Prozesse voraus. Eine Vielzahl freiwilliger Qualitätsaktivitäten dokumentiert unsere Absicht der weitgehenden Transparenz und der Offenheit, uns kontinuierlich den Herausforderungen zu stellen und Anregungen im Sinne des Qualitätsmanagements aufzunehmen. Qualitätsmanagement als Zyklus von Planen, Handeln, Überprüfen, Verbessern hat die Optimierung organisatorischer Abläufe, aber auch des medizinischen und pflegerischen Leistungsgeschehens zum Ziel. Qualitätsmanagement ist Teil unseres täglichen praktischen Handelns geworden. Ziele des Qualitätsberichts Qualität und Transparenz sind unlöslich miteinander verbunden. Der Qualitätsbericht hat verschiedene Zielgruppen. Zum einen bekommen die Patienten, aber auch die Partner im Gesundheitswesen wie Krankenkassen, niedergelassene Ärzte ein Instrument an die Hand, das Leistungsniveau eines Krankenhauses treffender einschätzen zu können, als dies bislang der Fall war. Durch die Möglichkeit der Krankenhäuser in Deutschland, ihren strukturierten Qualitätsbericht im Internet zu veröffentlichen, erhalten alle Beteiligten eine verlässliche Informations- und Entscheidungshilfe bei der Wahl des für sie optimalen LeistungsQualitätsbericht Klinik Hohe Mark, Oberursel

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erbringers. Daten und Fakten helfen bei der Auswahl eines konkreten Krankenhauses. Die Wettbewerbsfähigkeit eines Krankenhauses kann anhand offen gelegter Daten nachvollzogen werden. Der fachliche Ruf eines Krankenhauses bildet sich nicht mehr ausschließlich durch Hörensagen oder subjektive Einschätzung ab, gleichwohl wird die Zufriedenheit jedes einzelnen Patienten und seine Meinung über das Krankenhaus ein für uns unerlässlicher Indikator für die Qualität der erbrachten Leistung sein und bleiben. Der Qualitätsbericht beschreibt alle Qualitätsindikatoren, Aktivitäten und Bereiche des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung, die die Klinik Hohe Mark betreibt in kurzer prägnanter Form. Er dient zum kurzen Überblick, aber auch der Transparenz unserer Qualitätsmanagement-Aktivitäten. Für konstruktive Rückmeldungen zu diesem Qualitätsbericht sind wir allen Lesern sehr dankbar. Wir wollen diese Anregungen ernst nehmen und aufgreifen, denn offene Kommunikation hilft uns bei der Verwirklichung unseres im Leitbild der Klinik Hohe Mark verankerten Anspruchs: Fachlich kompetent – Christlich engagiert.

Oberursel, im Mai 2012

*Nicht Teil dieser KTQ-Zertifizierung

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Die Kategorien

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1 Patientenorientierung KTQ: 1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung 1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Die Klinik Hohe Mark ist für Angehörige und Patienten mit öffentlichen Verkehrsmitteln und dem eigenen Auto sehr gut erreichbar. Im Parkdeck der Klinik bestehen ausreichend Parkmöglichkeiten. Im Vorfeld der Aufnahme können sich Betroffene im Internet (www.hohemark.de) über Leistungen und Aufnahmemodalitäten informieren. Vorabbesuche sind nach Absprache möglich. Durch Zusenden von Informationsmaterial werden Interessenten vom Patientenmanagement unterstützt. Wünsche und Nachfragen werden kompetent und interdisziplinär bearbeitet. Die Klinik Hohe Mark wurde für die Organisation des interdisziplinären Patientenmanagements mit dem 1. Platz des Metrik Awards ausgezeichnet. 1.1.2 Leitlinien Die Behandlung in der Hohen Mark orientiert sich insbesondere auch an den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunden (DGPPN) und nationalen Expertenstandards. Für die Umsetzung einer qualitativ hochwertigen Behandlung trägt der Facharztstandard, die Chefärzte, die Pflegedirektion und die Therapeuten die Verantwortung. Für bestimmte Störungsbilder (z.B. Sucht) existieren spezielle Therapiekonzepte. Die regelmäßigen Aktualisierungen der Leitlinien, Behandlungspfade und Behandlungskonzepte entsprechen dem Stand des Wissens und erfolgen systematisch. Die korrekte Anwendung wird in Visiten und Therapiekonferenzen überprüft. Auf den Stationen finden Pflegeaudits und Dokumentationsaudits statt. 1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten Das Vorhandensein von Patientenverfügungen wird abgefragt und dokumentiert. Wartezeiten sind durch die dezentralen Patientensekretariate gering und die Intimund Vertrauenssphäre wird durch die baulichen Gegebenheiten gewährleistet. Auf Station werden die Patienten von Pflegekräften empfangen, auf das Zimmer begleitet und erhalten grundlegende Informationen zum Stationsablauf. Ein pflegerisches und ärztliches Aufnahmegespräch erfolgt zeitnah. Zu Kontakten mit Selbsthilfegruppen (u.U. durch den Sozialdienst) wird ermutigt. 1.1.4 Service, Essen und Trinken Die Patientenzimmer sind gemütlich gestaltet und können in Absprache mit den Mitarbeitern persönlich ausgestattet werden. Diverse Rückzugsmöglichkeiten (z.B. Wintergarten, Raum der Stille) können genutzt werden. Patienten wählen unter Berücksichtigung ärztlicher Anordnung ihre Speisen aus drei Menüs aus. Visitenzeiten und Termine werden so terminiert, dass sie nicht mit den Essenszeiten kollidieren. Es sind zur fachlichen Beratung Diätassistentinnen angestellt. Bei Patienten mit Problemen bei der Ernährung erfolgt die Begleitung individuell und krankheitsbildabhängig (z.B. 1:1 Betreuung). Kulturelle und religiöse Aspekte beim Essen werden berücksichtigt.

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1.1.5 Kooperationen Die Klinik Hohe Mark arbeitet mit mehreren Kooperationspartnern und Selbsthilfegruppen zusammen. Die internen multiprofessionellen Teamkonferenzen finden regelhaft nach einem strukturierten Besprechungskonzept statt. Ebenso ist das Vorgehen mit Konsilärzten geregelt. 1.2 Notfallaufnahme 1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung Der Aufnahmearzt führt ebenso wie die Pflegedienstmitarbeiter ein Aufnahmegespräch durch, bei dem Vorbefunde und vorherige stationäre Aufenthalte des Patienten berücksichtigt werden. Hierbei wird auch nach dem Wunsch der Einbeziehung von Angehörigen gefragt. Therapieziele werden mit dem Patienten gemeinsam vereinbart und dokumentiert. 1.3 Ambulante Versorgung 1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung Durch die organisatorische Einheit der Klinik Hohe Mark mit der Psychiatrischen Institutsambulanz und der Tagesklinik in Frankfurt/M. können notwendige ambulante Termine zeitnah im Anschluss an eine stationäre Behandlung vergeben werden. Nachbetreuungen werden bereits während des stationären Aufenthalts vorbereitet. Patienten können zur Indikationsstellung auch die Leistungen der Spezialsprechstunden (z.B. ADHS, gerontopsychiatrisch) nutzen. Die ambulante Notfallversorgung ist gewährleistet. 1.3.2 Ambulante Operationen werden nicht durchgeführt. 1.4 Stationäre Versorgung 1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Eine strukturierte Behandlungsplanung inklusive Zeitzielen bildet die Grundlage der Behandlung. Hierfür werden die Lebensumstände, Status und Risiken des Patienten erfasst und berücksichtigt. Der Sozialdienst ergänzt diese Informationen. Der Facharztstandard ist gewährleistet. Multiprofessionelle Abstimmungen erfolgen im Rahmen des Besprechungswesens. 1.4.2 Therapeutische Prozesse Bei Aufnahmen erfolgt die Zuordnung der Patienten durch einen Arzt mit Facharztstandard. Die interdisziplinäre Arbeit erfolgt patientenzentriert. Multiprofessionelle Therapien sind die Regel. Jeder Patient erhält einen Bezugstherapeuten. Die Klinik Hohe Mark nutzt Patientenbefragungen und ein Beschwerdemanagement zum Prozess der kontinuierlichen Verbesserung seiner Prozesse. 1.4.3 Operative Verfahren werden nicht durchgeführt. 1.4.4 Visite Der Ablauf für Einzel- bzw. Gruppenvisiten ist definiert. Es findet eine Vorbesprechung sowie eine Visitennachbesprechung und Dokumentation statt. Die Visiten sind in den Wochenplan integriert, so dass Überschneidungen mit Therapiezeiten vermieden werden. Die Visiten werden interdisziplinär durchgeführt. Ein Facharzt ist grundQualitätsbericht Klinik Hohe Mark, Oberursel

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sätzlich bei der Visite anwesend. Auf psychiatrischen Intensivstationen finden bei Bedarf täglich mehrfach Visiten statt. 1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär Die stationäre Behandlung wird durch ein prä-, post- und teilstationäres Angebot unter Abstimmung verschiedener Berufsgruppen und Fachabteilungen ergänzt. Das poststationäre Leistungsangebot z.B. umfasst die Nachsorge in der Institutsambulanz und Tagesklinik. 1.5 Übergang in andere Bereiche 1.5.1 Entlassung Bereits mit der Behandlungsplanung wird eine voraussichtliche Entlassungsplanung unter frühzeitiger Einbindung des Sozialdienstes vorgenommen. Das Behandlungsteam plant gemeinsam mit dem Patienten die konkrete Weiterbehandlung unter Umständen in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und komplementären Einrichtungen. 1.5.2 Kontinuierliche Weiterbetreuung Bei der Nachsorgeplanung wird frühzeitig der Sozialdienst mit einbezogen. Der Sozialdienst vermittelt ggf. Kontakte zu weiterbetreuenden Einrichtungen. Zielsetzung ist es, eine kontinuierliche Weiterbetreuung nach Entlassung sicherzustellen. Auf Wunsch des Patienten oder bei fehlender Nachbetreuung besteht die Möglichkeit, die Vernetzung der Hohen Mark zur Institutsambulanz und der Tagesklinik zu nutzen. 1.6 Sterben und Tod 1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten Die Berücksichtigung persönlicher, kultureller und religiöser Wünsche der Patienten und ihren Angehörigen durch die Mitarbeiter der Klinik Hohe Mark ist gewährleistet. Dies gilt insbesondere für Mitarbeiter der Pflege, der Seelsorge und die Ärzte. Auf eine würdevolle Atmosphäre wird geachtet. 1.6.2 Umgang mit Verstorbenen Verstorbene Patienten verbleiben in ihrem Einzelzimmer, um den Angehörigen die Möglichkeit zu geben, in einem würdevollen Rahmen Abschied zu nehmen. Wenn es bei verstorbenen Patienten keinen Ansprechpartner gibt, veranlassen Mitarbeiter der Klinik Hohe Mark die weiteren nötigen Maßnahmen.

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proCum Cert: 1.A.1 Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten Bei der Begleitung, Zuwendung und Überwachung der Patienten orientiert sich das Handeln an den individuellen Bedürfnissen des Patienten. Immobile Patienten werden zu jeder Untersuchung oder Maßnahme, die außerhalb des Krankenzimmers durchgeführt wird, von einem Mitarbeiter begleitet. Bei orientierungsschwachen Patienten wird Begleitung organisiert. Auf Wunsch können sie zu Gottesdiensten oder anderen Veranstaltungen begleitet werden. Aufenthaltszonen sind so ausgestattet, dass die Patienten und ihre Begleitung sich in entspannter Atmosphäre aufhalten können. 1.A.2 Berücksichtigung der spirituellen bzw. religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Bei der Pflegeanamnese werden besondere Bedürfnisse religiöser bzw. spiritueller Art erhoben. Es besteht ein Zielkonzept der Seelsorge. Die Seelsorge ersetzt nicht die therapeutische Arbeit, sie ergänzt sie durch das Angebot eines sinngebenden und Erfüllung schaffenden Beziehungsrahmens. Seelsorge arbeitet in einem interaktiven Beziehungsfeld. Die Seelsorge ist teilweise Bestandteil therapeutischer Konzepte. 1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund Das Handeln der Mitarbeiter orientiert sich an der individuellen Biographie der Patienten. Es werden kulturelle und religiöse Hintergründe und Besonderheiten beachtet. Die Betreuung durch die Seelsorger erfolgt konfessionsunabhängig. Gebetszeiten und Rituale werden von der Klinik geachtet und religiöse Besonderheiten respektiert. 1.A.4 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Der erhöhte Personalschlüssel auf der gerontopsychiatrischen Station ist umgesetzt. Es existiert ein Standard zum Umgang mit orientierungsschwachen und dementen Patienten. Die Klinik unterhält eine besonders geschützte reine Frauenstation. Es ist möglich, kurzfristig eine Intervention auf der Akutstation durchzuführen, mit nachfolgender Rückverlegung. Für Patienten der Tagesklinik und Institutsambulanz bestehen Möglichkeiten einer Kurzintervention. 1.A.5 Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kindern Auf Grund des Versorgungsauftrages der Klinik Hohe Mark können keine Kinder und Jugendliche behandelt werden. 1.A.6 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Die Klinik Hohe Mark ist nicht derart ausgestattet, dass Palliativpatienten behandelt werden können. Die Mitarbeiter kümmern sich jedoch im Rahmen der kontinuierlichen Weiterbetreuung bzw. der Entlassung um eine entsprechende Versorgung.

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2 Mitarbeiterorientierung KTQ: 2.1 Personalplanung 2.1.1 Planung des Personalbedarfs Die Verantwortung zur Personalplanung obliegt der Krankenhausbetriebsleitung. Der Stellenplan wird hierfür kontinuierlich fortgeschrieben. Situationsbezogene Anpassungen finden jedoch jederzeit statt. Die Mitarbeitervertretung wird über die Stellenplanung informiert. Es erfolgt eine Analyse der Fluktuationen nach Austrittsgründen. 2.2 Personalentwicklung 2.2.1 Personalentwicklung / Qualifizierung Mit der Einführung von Führungsgrundsätzen wurde ein ganzheitliches Konzept zur Mitarbeiterorientierung verabschiedet, welches u.a. folgende Module vorsieht: Stellenbeschreibungen, Entwicklungsgespräche, Ermittlung des Bildungsbedarfs, Einarbeitungskonzepte, Wiedereingliederungsmanagement etc.. Die diakonische Profilierung erfolgt durch die DGD. 2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern Es bestehen Einarbeitungskonzepte. Eckpfeiler sind: Begrüßungsgespräch durch den Vorgesetzten, Klinikrundgang, Teilnahme an der Mitarbeiterandacht zur Vorstellung, ein stations- bzw. abteilungsspezifisch festgelegter Einarbeitungsplan, Feedbackgespräche. Ein Mentorensystem ist für Mitarbeiter der Pflege vorgesehen. Abteilungsspezifische Checklisten und ein Einarbeitungshandbuch für den Ärztlichen Dienst sind erstellt. Dem neuen Mitarbeiter steht während der Einarbeitungszeit ein Ansprechpartner zur Seite. Zur trägerweiten Einarbeitung sind verpflichtend TrägerBegrüßungstage eingeführt. 2.2.3 Ausbildung An die Klinik Hohe Mark ist keine Ausbildungsstätte direkt angegliedert. Es bestehen jedoch Kooperationen mit Krankenpflegeschulen bzw. anderen Ausbildungsstätten. In der Pflege besteht auch hierfür ein Mentorensystem und Praxisanleitung. Die Sicherstellung des Lernerfolgs wird gewährleistet. 2.2.4 Fort- und Weiterbildung Verantwortlich für die Fort- und Weiterbildung ist die Krankenhausbetriebsleitung. Ein Konzept zum Bildungsmanagement wurde erarbeitet. Die Veranstaltungen werden in einem internen Jahresfortbildungsprogramm zusammengefasst und ergänzend berufsgruppenübergreifende Fortbildungen durchgeführt. Eine Dienstvereinbarung zur Fort- und Weiterbildung wurde abgeschlossen. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil Das Leitbild der Hohen Mark und des DGD sowie die Führungsgrundsätze stellen die Grundlage für einen situativen und mitarbeiterorientierten Führungsstil dar. Verschiedene Geschäftsordnungen beschreiben die Teilnahme qualifizierter Mitarbeiten an besonderen Sitzungen (z.B. Hygienekommission). Kommunikationsmatrizen verdeutlichen das Besprechungswesen der Klinik Hohe Mark.

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Mitarbeiternetwicklungsgespräche und Führungskräfteseminare unterstützen u.a. die Intensivierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstils. 2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit In der Klinik Hohe Mark gelten die tariflichen Arbeitszeiten gemäß AVR. Teilweise erfolgt eine elektronisch unterstützte Ermittlung der tatsächlichen Arbeitszeiten. Mitarbeiterwünsche bei der Gestaltung von Dienstplänen und alternativer Arbeitszeitmodelle werden berücksichtigt. Regelmäßig werden Bereitschaftsdienstzeiten durch Aufzeichnungen überprüft. 2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und –beschwerden Es existiert ein geregeltes Verfahren zum innerbetrieblichen Vorschlagswesen . Die Ideenmanagement-Kommission entscheidet anhand festgelegter Kriterien über die Umsetzungsmöglichkeit eines Vorschlages und spricht Empfehlungen an die Krankenhausbetriebsleitung aus. Darüber hinaus besteht ein geregeltes Verfahren zum Beschwerdemanagement. Es besteht auch die Möglichkeit, sich bei Beschwerden vertraulich an die Mitarbeitervertretung zu wenden.

proCum Cert: 2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Der Arbeitsschutzausschuss und die Betriebsmedizinerin überwachen regelmäßig die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen. Diese bietet zusätzlich Schutzimpfungen an. Die Mitglieder des Arbeitssicherheitsausschusses kontrollieren auch zusammen mit der Betriebsärztin die Beachtung der entsprechenden Richtlinien an den Arbeitsplätzen. Räumlichkeiten für den Betriebssport werden vorgehalten. Es besteht eine Dienstvereinbarung zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement. 2.A.2 Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern Die Klinik Hohe Mark unterstützt Mitarbeiter an beruflich-biografischen Wegmarken: z.B. bietet sie Hilfe bei Notlagen oder Unterstützung bei familiären Problemen an. Es gibt eine feste Regelung zu Dienstjubiläen und ein trägerweites Konzept zur Ehrung von Jubilaren. Für besondere Anlässe (z.B. Taufe, Hochzeit, Trauerfeier) werden Räumlichkeiten zur Verfügung gestellt. Für die Betriebsausflüge werden die Mitarbeiter vom Dienst frei gestellt. 2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Es besteht eine Regelung im Umgang nach Gewaltsituationen, einschließlich Überlastungssituationen. Diese sehen Ersthelfer und eine ambulante psychotherapeutische Soforthilfe vor. Die Mitarbeiter haben die Möglichkeit, sich an einen klinikinternen Sozialberater oder Suchtbeauftragten zu wenden. Es kann jederzeit das Gespräch in der Krankenhausseelsorge oder mit dem Vorgesetzten gesucht werden. Im Krankheitsfall hilft die Klinik Hohe Mark, Mitarbeiter in andere Trägereinrichtungen zu vermitteln. 2.A.4 Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Zur Förderung der sozialen Kompetenz und der kommunikativen Fähigkeiten bietet die Klinik Hohe Mark innerbetriebliche Fortbildungsmaßnahmen an. Zusätzlich werden die Mitarbeiter bei der Beantwortung von ethischen Fragestellungen unterstützt. Qualitätsbericht Klinik Hohe Mark, Oberursel

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Insbesondere die therapeutisch tätigen Mitarbeiter können ein umfangreiches Supervisionsangebot in Anspruch nehmen. In Einzelfällen können sie auch die Mitarbeiter der Seelsorge ansprechen. Teilnahme an Mitarbeiterandachten und -gebeten werden ermöglicht. Die Patientenandachten werden von Mitarbeitern der Klinik Hohe Mark und der Seelsorge gemeinsam gestaltet.

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3 Sicherheit KTQ: 3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme 3.1.1 Arbeitsschutz Ein Organigramm regelt die Organisationsstruktur der Arbeitssicherheit. Sicherheitsbeauftragte sind für alle Bereiche benannt. Ein Arbeitssicherheitsausschuss ist etabliert. Arbeitsschutzuntersuchungen erfolgen jährlich. Die Betriebsärztin erfüllt darüber hinaus mit Einstellungsuntersuchungen, regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen, Arbeits- und Gefährdungsbeurteilungen die Anforderungen an den Arbeitsschutz. 3.1.2 Brandschutz Für den Brandschutz ist übergreifend ein Alarm- und Einsatzplan entwickelt worden. Dieser beinhaltet u.a. einen Alarmierungsplan, Treffpunkte/Sammelplätze und Hinweise zu Flucht- und Rettungspläne und wird regelmäßig überprüft. Ein Brandschutzbeauftragter und verschiedene Brandschutzhelfer sind benannt. Brandschutzunterweisungen für alle Mitarbeiter finden jährlich statt. 3.1.3 Umweltschutz Die Klinik Hohe Mark nimmt an dem Projekt „ÖKOPROFIT“ (ARQUM GmbH) teil. Eine Umweltleitlinie, die sich aus dem Leitbild und Führungsgrundsätzen ableitet und von einem interdisziplinär besetzten Umweltteam erarbeitet wurde, wurde verabschiedet. Ein Abfallkonzept liegt vor. Mit dem krankenhauseigenen Blockheizkraftwerk wurde ein weiterer wichtiger Schritt zum Thema Umweltschutz gegangen. 3.1.4 Katastrophenschutz Regelungen zum Katastrophenschutz finden sich im Alarm- und Einsatzplan, der flächendeckend an zentralen Stellen und auf allen Stationen ausliegt. Darüber hinaus finden Schulungen zum Vorgehen im Katastrophenfall statt. Handlungsanweisungen in Form von Checklisten sind für definierte Berufsgruppen erarbeitet worden. 3.1.5 Nichtmedizinische Notfallsituationen Die Klinik Hohe Mark ist in den Katastrophenschutz des Landes eingebunden. Die Sicherstellung der Betriebsfähigkeit wird durch den technischen Bereitschaftsdienst sichergestellt. Darüber hinaus richtet sich die Kommunikation (außen und innen) nach den Vorgaben des Alarm- und Einsatzplanes. Hier ist auch die Zusammensetzung des Kriseneinsatzstabes geregelt. In einem möglichen Evakuierungsfall ist eine aktuelle Patientenliste jederzeit verfügbar. 3.2 Patientensicherheit 3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Es besteht ein organisiertes Notrufsystem aus Personen- und Feuernotruf über die Telefonanlage. Bei der Aufnahme des Patienten erfolgt durch Mitarbeiter der Pflege und Ärzte eine Einschätzung des Selbstgefährdungspotentials. Vor unterschiedlichen Sicherheitsrisiken werden die Patienten mit geeigneten Maßnahmen geschützt. Deeskalationsschulungen, die klinikweit angeboten werden, beziehen sich auf aggressive Patientenübergriffe.

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3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement Verantwortlich für das medizinische Notfallmanagement ist der Ärztliche Direktor. Notfallausrüstungen und –medikationen sind an zentralen Stellen hinterlegt. In dem Einarbeitungsbuch für Ärzte und Therapeuten wird hierauf Bezug genommen. Die Alarmierungskette geht von Einschätzen der Situation bis zur möglichen Alarmierung des Notarztes. Schulungen zum Notfallmanagement werden regelmäßig angeboten und dokumentiert. 3.2.3 Hygienemanagement Zusätzlich zu den verantwortlichen Mitarbeitern und der hygienebeauftragten Ärztin der Klinik Hohe Mark ist eine externe Hygienefachkraft für die Koordinierung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen und ein externer Facharzt für Hygiene beratend tätig. Der Hygieneordner beinhaltet u.a. Informationen zu Hygienestandards, Infektionskrankheiten und Desinfektionen. Das HACCP-Konzept ist in der Küche komplett umgesetzt. Eine Hygienekommission ist etabliert. 3.2.4 Hygienerelevante Daten Der Hygieneordner regelt den Meldeweg für krankenhausinterne und -externe Infektionen. Hier sind auch die verbindlich definierten Meldewege zu entnehmen. Bei regelmäßigen Hygienebegehungen werden die Kenntnisse und das Einhalten der Regelungen aus dem Hygieneordner überprüft. 3.2.5 Infektionsmanagement Vorgaben zum Umgang mit Patienten, die mit speziellen Infektionserregern infiziert sind sowie Regelungen zum Schutz von Patienten und Mitarbeitern, sind getroffen und im Hygieneordner hinterlegt. Jährliche Wasseruntersuchungen (z.B. auf Legionellen) werden durchgeführt. 3.2.6 Arzneimittel Die Belieferung von Arzneimitteln erfolgt durch eine externe Apotheke mehrmals wöchentlich. Die Bestellung erfolgt elektronisch. Die Aufklärung des Patienten erfolgt bei der Aufnahmeuntersuchung. Um mögliche Komplikationen zu vermeiden, werden bei bestimmten Medikamenten Blutspiegelkontrollen durchgeführt. Eine Arzneimittelkommission ist etabliert. 3.2.7 Blutkomponenten und Plasmaderivate Aufgrund unserer Fachrichtung halten wir keine Blutkomponenten und Plasmaderivate vor. 3.2.8 Medizinprodukte Der sichere Umgang mit Medizinprodukten aller Art, sowie die Vermeidung von Gefährdungen von Patienten und Mitarbeitern, wird gewährleistet. Gebrauchsanweisungen und Medizinproduktebücher sind einsehbar. Gerätebeauftragte sind bei dem jeweiligen Gerät vermerkt. Einweisungen erfolgen anhand von Checklisten.

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4 Informations- und Kommunikationswesen KTQ: 4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie 4.1.1 Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Die Klinik Hohe Mark befindet sich im Prozess der Einführung einer elektronischen Patientenakte. Hierbei sind geeignete Sicherheitsmaßnahmen ein wichtiges Arbeitsund Aufgabenfeld. Hinsichtlich der Sicherung des EDV-Systems besteht ein Datensicherungskonzept zur Datensicherheit und -wiederherstellung. Der Zugang zu Daten erfolgt nach standardisierten Zugriffsberechtigungen. Es besteht eine Rufbereitschaft der EDV-Abteilung. 4.2 Patientendaten 4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Die Dokumentation von Patientendaten wird durch die Berufsgruppen gewährleistet und patientenbezogene Daten zeitnah nach der Entlassung archiviert. Vorbefunde und externe Befunde werden hierbei integriert. Im Zuge der Einführung eines neuen Entgeltsystems in der Psychiatrie werden Leistungsdaten patientenorientiert erfasst und nach OPS kodiert. 4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten Die elektronisch erfassten Patientendaten sind während des stationären Aufenthaltes an allen PC-Arbeitsplätzen rund um die Uhr über eine entsprechende Zugriffsberechtigung verfügbar. Der Zugriff auf archivierte Patientenakten erfolgt nach einem geregelten Verfahren über das Archiv. 4.3 Informationsmanagement 4.3.1 Information der Krankenhausleitung Die Kommunikationsstruktur zwischen den Mitgliedern der Krankenhausbetriebsleitung ist nach Vorgaben des Trägers geregelt. Regelmäßige Besprechungen und sonstige Sitzungen unter der Teilnahme von Mitgliedern der Krankenhausbetriebsleitung sind festgelegt. Durch Mitgliedschaften, Teilnahme an Arbeitsgruppen und Verfassen von Fachartikeln wird die externe Kommunikation und Information sichergestellt. 4.3.2 Informationsweitergabe (intern/extern) Ein strukturierter Informationsaustausch innerhalb der Klinik Hohe Mark als auch mit Externen (z.B. einweisenden Ärzten, Selbsthilfegruppen etc.) findet statt, wobei man sich hierbei u.a. Kommunikationsmatrizen bedient. Zudem ist ein Konzept Öffentlichkeitsarbeit, welches u.a. Pressearbeit und Kommunikation beinhaltet, verabschiedet. Im Falle von Krisen ist der Referent für die externe Kommunikation zuständig. 4.4 Telefonzentrale und Empfang 4.4.1 Organisation und Service Die Pforte ist zentrale Anlaufstelle für Patienten. Hier ist auch die Telefonzentrale integriert. Die Besetzung erfolgt rund um die Uhr. Die Empfangsbereiche für Patienten und Angehörige sind dezentral auf die verschiedenen Häuser verteilt.

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4.5 Datenschutz 4.5.1 Regelungen zum Datenschutz Die Koordination der datenschutzrechtlichen Belange obliegt dem externen Datenschutzbeauftragten, welche auch im Datenschutzkonzept verdeutlicht sind. Dreimal jährlich finden Schulungen bzw. Unterweisungen zu datenschutzrelevanten Themen statt. Darüber hinaus wurde eine IT-Sicherheitsleitlinie erarbeitet. Geeignete Elemente (wie z.B. Firewall, Virenscanner, Benutzerkennung etc.) schützen vor nicht gewünschten Zugriffen. Laut Patientenbefragungen schätzen die Patienten die Maßnahmen zum Datenschutz positiv ein.

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5 Führung KTQ: 5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur 5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild Das klinikweite Leitbild soll allen Mitarbeitern hierarchieübergreifend als Orientierungshilfe dienen und die Werte der Klinik Hohe Mark nach extern kommunizieren. Eine Vision für die Klinik Hohe Mark lässt sich hieraus konkret ableiten. Qualitätsziele sind im QM-Konzept benannt. Das Leitmotiv „fachlich kompetent – christlich engagiert“ wurde im Zusammenhang der Leitbilddiskussion entwickelt. 5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen Das Verhältnis der Leitungskräfte der Mitarbeiter untereinander und zu den Führungskräften ist in den Leitbildern der Klinik Hohe Mark und des Trägers formuliert. Die Vorgaben des Allgemeines Gleichbehandlungsgesetzes werden vollständig umgesetzt. Es erfolgt eine enge Zusammenarbeit mit der MAV, die auch im Betrieblichen Eingliederungsmanagement beteiligt ist. Die Klinik Hohe Mark bietet umfangreiche vertrauensbildende und -fördernde Maßnahmen an, die sich vom konkreten Nutzen von Angeboten (z.B. Sport, Bewegungs- und Körpertherapie) über Feste (Weihnachtsfeier, Jubiläen etc.) zu Maßnahmen der besonderen Wertschätzung (z.B. Belobigungen) erstrecken. Darüber hinaus wird die Fürsorgepflicht über vielfältige Maßnahmen (z.B. Team- und Fallsupervisionen, psychologischer Ersthelfer) erfüllt. 5.1.3 Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Für die Klinik Hohe Mark ist ein Klinisches Ethik-Komitee eingerichtet, was sich regelhaft trifft. Hier werden Handlungsempfehlungen oder ethische Leitlinien erarbeitet. Kulturelle, weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse der Patienten werden in der Pflegeanamnese erfasst und berücksichtigt. Das Konzept Seelsorge stellt die seelsorgerische Betreuung dar. 5.2 Strategie und Zielplanung 5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Das Leitbild und die Vision der Klinik Hohe Mark werden stets in die Zielplanung miteinbezogen. Zur strategischen und baulichen Weiterentwicklung wurde eine Zielplanung für die nächsten 15 Jahre erstellt. Strategieplanungen, Marktprognosen, Systematische Budgetplanung, Mitgliedschaften etc. dienen der Erstellung einer nachhaltigen Zielplanung. Ein Kennzahlensystem zum regelmäßigen und zeitnahem Reporting ist implementiert. 5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Im Bewusstsein ihrer gesellschaftlichen Verantwortung geht die Klinik Hohe Mark unterschiedliche Kooperationen u.a. im Rahmen von Kooperationsverträgen ein. Diese beziehen sich, z.B. auf Selbsthilfegruppen, Kliniken, Rettungsdienste, Verbände, Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen, Aus- und Weiterbildungsstätten und vielen mehr. Das Projekt Ruanda und ein Projekt mit der Elisabeth-Straßenambulanz sind Beispiele für die Ausübung besonderer gesellschaftlicher Verantwortung.

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5.3 Organisationsentwicklung 5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur ist eindeutig in Form eines Organigramms festgelegt. Eindeutige Ansprechpartner für Patienten, Angehörige, Mitarbeiter und Externe sind definiert. Auf der Homepage, im Intranet, auf Flyern oder Informationsbroschüren sind die jeweiligen Mitarbeiter benannt. Vertretungsregelungen und Erreichbarkeiten werden umgesetzt. 5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Verantwortlichkeiten sind klar geregelt und der Krankenhausbetriebsleitung liegt eine Geschäftsordnung vor. Auf Trägerebene ist eine Managementkonferenz etabliert. Ein Management-Review wird jährlich durchgeführt. 5.3.3 Innovation und Wissensmanagement Verantwortlich für das Innovationsmanagement ist die Klinikleitung. Ein innerbetriebliches Vorschlagswesen ist institutionalisiert und eine IdeenmanagementKommission eingerichtet. Zentrale Wissensplattform ist das Intranet. Der Fortschritt aller in der Klinik Hohe Mark durchgeführten Projekte wird in einer Projektliste veröffentlicht. 5.4 Marketing 5.4.1 Externe Kommunikation Ein umfassendes Kommunikationskonzept ist etabliert und ein Konzept zur systematischen Öffentlichkeitsarbeit im Intranet hinterlegt. Ein wichtiges Marketinginstrument stellt das Einweisermanagement dar. Es wird eine nachhaltige Spenderpflege durchgeführt. Die Klinik Hohe Mark öffnet sich bewusst nach außen, z.B. in Form von der Teilnahme am Hessentag 2011 in Oberursel, Theateraufführungen auf dem Klinikgelände oder dem alle zwei Jahre stattfindenden Fest der Begegnung. 5.5 Risikomanagement 5.5.1 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Ein Handbuch Risikomanagement ist erstellt, was sich u.a. mit den Rahmenbedingungen, den Risiken, deren Behandlung und Bewertung etc. beschäftigt. Das Meldewesen für besondere Vorkommnisse ist klinikweit etabliert. Die Meldungen werden regelhaft ausgewertet. Wirtschaftsprüfer führen jährlich eine betriebswirtschaftliche Risikoanalyse durch. Zudem wird ein Rating durch zwei Banken durchgeführt.

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proCum Cert: 5.A.1 Entwicklung und Pflege einer christlichen Unternehmenskultur Im Rahmen des Leitbildes des Trägers sind Führungsgrundsätze und das Leitbild der Klinik Hohe Mark u.a. zur Förderung der Identität erarbeitet. Diese sind auch die Basis für themenbezogene, auf den Klinikalltag bezogene Leitbilder und Richtlinien, wie z. B. der Umweltleitlinie. Mitarbeiter können sich aktiv bei der Gestaltung der regelmäßigen Andachten und Gottesdienste für Patienten und Mitarbeiter einbringen und gestalten diese mit. Möglichkeiten zur Mitgliedschaft in der Diakonischen Mitarbeiterschaft sind gegeben. Christliche Impulse werden bei allen Feiern – auch bei Festen ohne christlichem Hintergrund – gegeben. 5.A.2 Suche und Einstellung von Mitarbeitern, die das christliche Profil der Einrichtung stärken Das Motto der Klinik Hohe Mark „fachlich kompetent – christlich engagiert“ stellt die grundlegenden Aspekte bei der Suche nach geeignetem Personal dar. Diese Aspekte werden bereits bei den Stellenanzeigen angesprochen. Die Mitgliedschaft in einer christlichen Kirche sollte gegeben sein. 5.A.3 Soziale Verantwortung, Rücksichtnahme und ethische Sensibilität in der Personalführung Die Klinik Hohe Mark hat ihr betriebliches Eingliederungsmanagement aktualisiert. Auch wurde das Förderungs- und Bildungsangebot auf besondere Bedürfnisse bestimmter Mitarbeitergruppen angepasst. Teilweise individuelle Arbeitzeitmodelle werden von der Personalabteilung realisiert. Die Schwerbehindertenquote ist erfüllt. 5.A.4 Besondere Aspekte eines umfassenden Risikomanagements Die Delegation ärztlicher, pflegerischer und weiterer Tätigkeiten erfolgt auf gesetzlicher Grundlage. Dies ist auch die Grundlage für die Arbeit interdisziplinär besetzter Teams. Die Themen der Patientensicherheit und des Risikomanagements werden in die innerbetrieblichen Fortbildung integriert und kommuniziert.

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6 Qualitätsmanagement KTQ: 6.1 Qualitätsmanagement 6.1.1 Organisation Ziel des Qualitätsmanagementsystems ist es, die Prozesse und Ergebnisse der Klinik Hohe Mark nachhaltig zu optimieren. Die QMB ist direkt als Stabstelle an die Krankenhausdirektorin angeschlossen. Eine interdisziplinär besetzte Steuergruppe beschäftigt sich mit qualitätsrelevanten Aspekten und Fragestellungen. Die Mitarbeiter des QM besitzen alle nötigen Qualifizierungen. Unterschiedliche Verfahren und Methoden werden zur Erfüllung der Aufgaben verwendet (z.B. Interne Audits, Beschwerdemanagement, Risikomanagement etc.). Ein QM-Konzept wurde erarbeitet. 6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Die Klinik Hohe Mark hat eine Prozesslandkarte erarbeitet, die die Schlüssel-, Führungs- und Unterstützungsprozesse abbildet. Abteilungsübergreifende Organisation und Planung der Prozesse sind stets interdisziplinär besetzt. Die Klinik Hohe Mark wurde 2012 mit dem Metrik Award für die Gestaltung eines prozessorientierten Patientenmanagements ausgezeichnet. 6.2 Befragungen 6.2.1 Patientenbefragung In der Klinik Hohe Mark werden eine kontinuierliche Patientenbefragung sowie eine dreijährige zirkuläre Patientenbefragung durchgeführt. Diese werden ergänzt durch Sonderbefragungen (wie z.B. das Essen betreffend oder bei Sonderveranstaltungen). Die Anforderungen des Datenschutzes werden erfüllt. Die Ergebnisse werden analysiert, in der QM-Steuergruppe vorgestellt, veröffentlicht und Handlungsbedarf sowie Maßnahmen abgeleitet. 6.2.2 Befragung externer Einrichtungen Im QM-Konzept verpflichtet sich die Klinik Hohe Mark zur Befragung externer Einrichtungen. Seit 2012 werden die Einweiser systematisch befragt. Diese Befragung ist der Grundstein eines strukturierten Einweisermanagements. Die Befragungsergebnisse werden intern kommuniziert. 6.2.3 Mitarbeiterbefragung Die Mitarbeiterbefragung ist ein Baustein einer nachhaltigen Personalpolitik. Sie erfolgt in einem Turnus von drei Jahren. Hierbei ist die Mitarbeitervertretung bei der Planung, Durchführung und Auswertung eingebunden. Der Datenschutz ist gewährleistet. Eine zeitnahe und aussagefähige Präsentation erfolgt z.B. über eine Mitarbeitervollversammlung und das Intranet. Unterschiedliche, angemessene Maßnahmen werden nach der Auswertung ergriffen.

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6.3 Beschwerdemanagement 6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden In der Klinik Hohe Mark ist ein aktives Beschwerdemanagement etabliert. Es bestehen unterschiedliche Möglichkeiten, Beschwerden und Anregungen zu äußern (z.B. über das Intranet, über die Patientenbefragungen im Klartextfeld, über die Patientenfürsprecherin, mündlich oder schriftlich bei jedem Mitarbeiter der Klinik). Es besteht ein geregeltes Verfahren für die Bearbeitung von Beschwerden. 6.4 Qualitätsrelevante Daten 6.4.1 Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Regelungen zur externen und internen Qualitätssicherung befinden sich im QMKonzept. Darüber hinaus existiert ein Kennzahlensystem. Basis hierfür sind unterschiedliche qualitätssichernde Daten (wie z.B. Anzahl der Wiederaufnahmen, Zufriedenheit, Dekubiti, Hygienedaten etc.). Zur Sicherstellung einer hochwertigen Behandlungsqualität führt die Klinik eine Ergebnissicherung durch ein Testsystem durch. Die gesetzlich geforderten Statistiken werden erstellt. 6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Die Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung ist im QM-Konzept hinterlegt. Extern erfolgen zudem freiwillig Vergleiche im Rahmen der BAG-Statistik (Bundesamt für Gesundheit). Der Pflegedirektor erhält jährlich einen Ergebnisbericht durch das AQUA-Institut (Institut für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen). Die MDK-Prüfungen werden im Rahmen des MDK-Monitoring geprüft (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung). Sämtliche Ergebnisse werden analysiert, präsentiert und ggf. Maßnahmen abgeleitet.

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7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus proCum Cert: 7.A.1 Integration der Seelsorge ins Krankenhaus Die seelsorgerische Betreuung orientiert sich am Leitbild und ist im Seelsorgekonzept niedergeschrieben. Die Seelsorge versteht sich als teilweise additiver und teilweiser integraler Bestandteil der Therapie. Die Seelsorge ist der Krankenhausdirektorin unmittelbar zugeordnet. Im Kernteam der Seelsorge arbeiten drei hauptamtliche und zwei ehrenamtliche Mitarbeiter. Darüber hinaus stehen über 60 ehrenamtliche Mitarbeiter zur weiteren Unterstützung für besondere Aufgaben zur Verfügung. Ziel der Seelsorge ist es, zum einen die Patienten zu begleiten und ihnen neue Dimensionen aufzuzeichnen und zum anderen, Mitarbeiter zu motivieren, die Seelsorge in ihren Aufgaben zu unterstützen. 7.A.2 Strukturelle Rahmenbedingungen und Organisation der Seelsorge Die finanzielle Ausstattung der Seelsorge erfolgt über die Klinik und den Träger. Mehrere den Anlässen angemessene Räumlichkeiten stehen zur Verfügung (z.B. Kirchsaal, Dienstzimmer, Raum der Stille etc.). 7.A.3 Angebote der Seelsorge Die Angebote der Seelsorge basieren auf drei Säulen: 1. Gesprächsseelsorge, 2. Veranstaltungsseelsorge und 3. Gruppenseelsorge. Die Angebote der Seelsorge unterliegen dem „Beichtgeheimnis“. Einzelgespräche, Gottesdienste, Andachten und Lebenssinngruppen sind nur einige Beispiele für das breitgefächerte Angebot, welche in den wöchentlichen Teamsitzungen reflektiert und angepasst werden. 7.A.4 Verbindung und Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden Das Seelsorgeteam pflegt vielfältige Außenkontakte. Diese Kontaktpflege umfasst zum einen Begegnungen und Vertretungsdienste mit Nachbargemeinden, Teilnahme an regionalen und überregionalen Tagungen, verschiedene Mitgliedschaften und die Tätigkeit des Leiters der Seelsorge als Lehrbeauftragter an der Evangelischen Hochschule Tabor in Marburg. In einem von der Seelsorge angeregten „Arbeitskreis Mission“ werden angehende Missionare auf ihre zukünftigen Tätigkeiten getestet und vorbereitet.

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8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft proCum Cert: 8.A.1 Übernahme von Verantwortung für Ausbildung Die Klinik Hohe Mark unterhält keine eigene Krankenpflegeschule. Sie unterhält jedoch vielfältige Kooperationen mit anderen Einrichtungen (z.B. Krankenhaus Sachsenhausen, Orbtalschule für Pysiotherapie). Darüber hinaus arbeiten mehrere Mitarbeiter im Rahmen ihres Freiwilligen Sozialen Jahres, PPiAs Psychologischen PsychotherapeutenInnen in Ausbildung) und Absolventen im Anerkennungsjahr Sozialdienst in der Klinik. Sie werden durch spezifische Konzepte begleitet. 8.A.2 Förderung ehrenamtlichen bzw. bürgerschaftlichen Engagements Es besteht ein Konzept „Ehrenamtliche Mitarbeit“, welches vom Beauftragten für ehrenamtliche Mitarbeiter erarbeitet wurde. Die ehrenamtliche Mitarbeit in der Klinik Hohe Mark wird gefördert und unterstützt. Individuell wird der sachgerechte Einsatzort und Tätigkeit abgestimmt.

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9 Trägerverantwortung proCum Cert: 9.A.1 Vorgaben und Beiträge zur Strategie und Ausrichtung des Unternehmens Gemäß den Vorgaben des Trägers hat die Klinik Hohe Mark auf Grundlage des Trägerleitbilds ein eigenes Leitbild entwickelt, dessen Transparenz durch die Präsenz von Diakonissen in der Klinik gefördert wird. Die strategische Weiterentwicklung der Klinik Hohe Mark und die Erschließung neuer Geschäftsfelder werden durch den Träger begleitet und gefördert. Eine Überprüfung der Zielerreichungen findet über das etablierte monatliche Berichtswesen statt. 9.A.2 Vorgaben für die Unternehmensführung Bei Grundsatzfragen, wie z.B. des Personalmanagements oder des Qualitätsmanagements, erfolgen zentrale Abstimmungen auf Trägerebene. Rückmeldungen zur Einhaltung operativer Vorgaben erhält die Geschäftsführung in Einzelgesprächen mit den Mitgliedern der Krankenhausbetriebsleitung, durch Teilnahme an Besprechungen und dem monatlichen Berichtswesen. 9.A.3 Personalverantwortung Grundsätzlich wird bei der Besetzung von Führungspositionen auf die Konformität mit der christlichen Ausrichtung des Hauses geachtet und die Vorgaben des Gesellschaftsvertrags der Krankenhaus-GmbH berücksichtigt. 9.A.4 Wahrnehmung der Aufsichtsverantwortung Die Gesellschafterversammlung entscheidet über grundsätzliche Fragestellungen und Weiterentwicklungen. Die Geschäftsführung erstattet den Gesellschaftern in der Gesellschafterversammlung Bericht. Diese erteilt die Entlastung. Der Jahresabschlussbericht wird unter Beachtung der Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung erstellt. Die Klinik Hohe Mark lässt sich freiwillig nach dem Corporate Governance Code für die Diakonie testieren.

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