Krzysztof Kusza 1

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii 2

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu, Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Ostre zapalenie trzustki (zagadnienia wybrane)

Wstęp Ostre zapalenie trzustki jest chorobą, która charakteryzuje się sterylnym zapaleniem tego narządu. Rozpoznanie oparte jest o podstawowe objawy kliniczne, w skład których wchodzą ostry nagły ból brzucha z promieniowaniem do boku ciała, któremu często towarzyszą wymioty i nudności. Wielokrotnie w badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost poziomu lipazy i amylazy trzykrotnie przekraczający normę. W krajach tzw. Kultury zachodniej, również w U.S.A., najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki jest nadużycie alkoholu, bądź kamica pęcherzyka żółciowego. W Polsce w tym zakresie czynników etiologicznych całkowicie odpowiadają leczeni przez nas chorzy. Chorobę tę charakteryzuje zwiększona, wczesna, aktywność enzymów trzustkowych, która występuje po silnej reakcji autoimmunologicznej gruczołów układu pokarmowego w formie miejscowej oraz uogólnionej reakcji. Częstość występowania ostrego zapalenia trzustki wynosi średnio 5-20 przypadków na 100 000 w przeciągu roku, z pośród których 10-20% chorych przedstawia obraz zapalenia trzustki w ciężkiej postaci, a 30% tej części chorych zwykle umiera w obrazie powikłań związanych z ostrym uszkodzeniem płuc, zakażeniem oraz niewydolnością wielonarządową (MOF).

Patofizjologia Przebieg choroby składa się z kilku faz. Składają się na nie: miejscowe zapalenie komórek trzustki, układowa choroba zapalna oraz następnie powikłania zewnątrztrzustkowe oraz zakażenie. W większości przypadków przebieg choroby dotyczy samej trzustki i ulega wyleczeniu w przeciągu kilkunastu dni. W 20% przypadku zapalenie trzustki przybiera postać choroby ogólnoustrojowej z powikłaniami dotyczącymi innych narządów. Powikłania o charakterze miejscowym to zakażenie martwicy trzustki oraz tworzenie się pseudotorbieli. Do powikłań ogólnoustrojowych należą ciężka sepsa, ARDS. Powikłania te wpływają na bardzo poważne rokowanie w tej chorobie. Studia doświadczalne nad czynnikami odpowiadającymi za wystąpienie ostrego zapalenia trzustki wnoszą do wiedzy o tej jednostce chorobowej poważne implikacje kliniczne. Badania kliniczne w tej materii napotykają na szereg problemów. Po pierwsze chorzy zwykle poddani zostają najszybciej opiece lekarskiej w przeciągu 12 do 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów choroby. W tej sytuacji choroba znajduje się już w rozwiniętej postaci zaburzeń wewnątrzkomórkowych trzustki i trudno jest oszacować pierwotną przyczynę zaistniałej patologii. Po drugie trzustka nie jest w sytuacjach klinicznych narządem łatwo dostępnym badaniu biopsyjnemu co uniemożliwiałoby szybką ocenę histopatologiczną preparatu na poziomie komórkowym. Z tego powodu większość wiadomości i rozwój wiedzy dotyczącej ostrego zapalenia trzustki oparta jest o zwierzęce modele doświadczalne. Większość

tych

badań

wykorzystuje

ceruleinę

(cholecystokininę)

wstrzykiwaną

dootrzewnowo w celu indukcji ostrego zapalenia trzustki. W modelu tym dochodzi do rozwinięcia się objawów charakterze miejscowym jak obrzęk, sekwestracja leukocytów w obrębie narządu, umiarkowanego stopnia martwica trzustki, przy jedno czasowej uogólnionej odpowiedzi zapalnej z silnie wyrażonym czynnikiem uszkodzenia płuc. W innych modelach martwiczego zapalenia trzustki wykorzystuje się taurocholinę podawaną bezpośrednio do przewodu trzustkowego, lub etioninę. Ten model doświadczenia istotnie przybliża patofizjologie zjawisk zachodzących podczas wystąpienia objawów ostrego zapalenia trzustki po wykonaniu wstecznej cholangiopankreatografii (ERCP). Kluczowym wydarzeniem w patofizjologii ostrego zapalenia trzustki jest pierwotna aktywacja enzymów trzustkowych zakresie wydzielania zewnętrznego. Mechanizm ten nie

został nadal dobrze poznany. W warunkach fizjologicznych wiele czynników zabezpiecza trzustkę przed autodestrukcją. Większość enzymów proteolitycznych i lipolitycznych jest magazynowana w postaci zymogenu, który jako proenzym jest aktywny na poziomie dwunastnicy. Jednakże w komórkach acinarnych hydrolazy lizosomalne posiadają zdolność aktywacji trypsynogenu i innych zymogenów. Jednym z ważniejszych mechanizmów obronnych jest funkcjonowanie fizycznej bariery pomiędzy aktywatorami enzymów a nimi samymi. Aktualnie funkcjonują dwie teorie na podstawie których można dowodzić istnienia wczesnej aktywacji enzymów trzustkowych w obrębie narządu. Są to teoria „wspólnej lokalizacji” i „autoaktywacji trypsynogenu”. Teoria wspólnej lokalizacji U podstaw tej koncepcji dotyczącej rozwoju ostrego zapalenia trzustki leży utracenie przez organ integralności struktur komórek acinarnych, wewnątrz których dochodzi do niekontrolowanej aktywacji zymogenów. Niektóre badania dowodzą, że zbliżona lokalizacja lizosomalnych hydrolaz w stosunku do enzymów „pokarmowych” powoduje, że to one pierwsze ulegają aktywacji, przed aktywacją zymogenów. Dwa typy enzymów pojawiają się w tym kompartmencie. Hydrolazy lizosomalne oraz katepsyna B odgrywająca podstawową rolę we wczesnej aktywacji trypsynogenu. W przypadkach pojawienia się ceruleiny (czynnik spustowy dla ostrego zapalenia trzustki) w stężeniu submaksymalnym, w otoczeniu komórek acinarnych pojawia się enzym hamujący aktywność katepsyny B. Dopiero odpowiedni transport lizosomalnej katepsyny b do struktur subkomórkowych, dokładnie w okolicę zymogenów

jest

czynnikiem

wyzwalającym

aktywacje

trypsynogenu.

W

dwóch

doświadczalnych modelach zwierzęcych ostrego zapalenia trzustki udowodniono, że wprowadzenie inhibitora katepsyny B dramatycznie zmniejsza śmiertelność zwierząt w przebiegu choroby. Wyniki tych badań nie mogą być jednoznacznie przeniesione na warunki kliniczne, z tego powodu, że lokalizacja enzymów trzustkowych u gryzoni jest nieco odmienna od ich lokalizacji u ludzi.

Teoria autoaktywacji trypsynogenu. Trypsynogen posiada właściwość autoaktywacji z jednoczesną własną zdolnością do jej hamowania. W warunkach normalnych tylko trypsynogen ludzki posiada właściwość samoistnej konwersji do trypsyny. Dwie ścieżki mogą spowodować zahamowanie autoaktywacji trypsynogenu. Jedna z nich jest związana z obecnością białka o niskiej masie cząsteczkowej, które nazwano trzustkowym inhibitorem wydzielania trypsyny (pancreatic secretory trypsin inhibitor PTSI), które jest również uważane za inhibitora protezy seryny typu Kazal 1 (SPINK1). SPINK1 jest zdolny zahamować tylko 20% potencjalnie aktywnej trypsyny, jest jednak potencjalnie istotnym enzymem w pierwotnym hamowaniu enzymatycznej kaskady. Dowiedziono także, iż enzym ten ulega mutacjom u chorych na przewlekłą postać zapalenia trzustki. Druga linia ochrony jest związana z samą trypsyną. Łańcuch hydrolazy trypsyny jest wiązany z dwoma kulistymi cząsteczkami trypsyny w pozycji R122H. Mutacja w obrębie kodowania tej cząsteczki białka zmniejsza pulę naturalnych inhibitorów i zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Odpowiedź zapalna ze strony trzustki. Rezultatem

wzmożonej

niekontrolowanej

aktywności

enzymów

wewnątrztrzustkowych i procesu samotrawienia jest masywna odpowiedź zapalna. Charakteryzuje ją (faza druga) obecność bardzo wielu mediatorów zapalenia, w skład których wchodzą przede wszystkim cytokiny i chemokiny. Mediatory te biorą udział w dalszym procesie niszczenia komórek acinarnych, jednak nie odgrywają w tym procesie kluczowej roli. Doświadczenia wykazały, że bezpośrednie działanie interleukiny-1 beta oraz TNF na komórki trzustki nie powoduje w zjawisku tzw. ”wspólnej lokalizacji” aktywacji zymogenów, co więcej perfuzja trzustki tymi mediatorami nie prowadzi w skutkach do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Z drugiej strony w wielu modelach doświadczalnych dowiedziono, że terapia antycytokinami w indukowanym zapaleniu trzustki przynosi korzystny efekt. Obecność cytokin i antycytokin w ostrym zapaleniu trzustki, bez względu na doniosłość roli jaką odgrywają w tym procesie jest nierozłącznie związana z obecnością neutrofili w trzustce. Eksperymenty dowiodły także, iż doniosłą role w procesie zapalnym odgrywa wczesna

aktywacja czynników powodujących transkrypcję na poziomie jądra komórkowego. NF-kB jest czynnikiem transkrypcyjnym, który odpowiada za degradację i aktywację oraz translokację na poziomie jądra komórkowego procesów mających wpływ na dekodowanie cytokin, chemokin, czynnika wzrostu, cząsteczek adhezyjnych, białka ostrej fazy. Cytokiny prozapalne i czynnik aktywujący płytki (PAF). Z badań na zwierzętach, jak również z badań klinicznych wynika, że aktualnie wiemy, iż IL1B, IL-6, TNF-a oraz lipidowy czynnik płytkowy PAF odgrywają poważna rolę w procesie zapalnym podczas choroby. TNFa jest uwalniany przez różne czynniki stymulujące z monocytów i makrofagów. Wstrzyknięcie TNFa w doświadczalnych modelach zwierzęcych jest odpowiedzialne za wystąpienie objawów, których nie można odróżnić od wstrząsu septycznego. Jest to jedna najważniejszych cytokin odgrywająca kluczową role w sepsie oraz reumatoidalnym zapaleniu stawów i chorobie Leśniowskiego-Crohna. Czynnik ten jest rejestrowany w wysokich stężeniach ostrym zapaleniu trzustki, jednak pojawia się w określonych cyklach i jest szybko degradowany w wątrobie. Czulszym wskaźnikiem identyfikacji tej cytokiny jest oznaczanie rozpuszczalnego jej receptora we krwi (sTNFR), który nie podlega degradacji i wykazuje wysokie miana w ostrym zapaleniu trzustki. Wprowadzenie przeciwciał przeciwko TNFa istotnie wpłynęło na zmniejszenie uwalniania się tej cytokiny i zwiększyło liczbę wyleczeń. Korzyść związana z zastosowaniem tej terapii sięga 20% zwiększonej liczby przeżyć w ostrym zapaleniu trzustki. IL-1b jest kolejnym czynnikiem prozapalnym pochodzącym pierwotnie z makrofagów. Powoduje ona aktywację neutrofilów, wpływa na aktywność cząsteczek adhezyjnych odpowiada za wystąpienie obrazu wstrząsu po wstrzyknięciu w dużym stężeniu zwierzętom laboratoryjnym. Antagoniści IL-1b i IL-1 receptora dla tej cytokiny (IL-1ra) są obecni we krwi w przebiegu ostrego zapalenia trzustki i poziomy we krwi antagonisty i agonisty podczas OZT korelują ze sobą i z ciężkością przebiegu choroby. IL-6 jest ważną cytokiną biorącą udział w regulacji różnych procesów zapalnych takich jak sepsa, oparzenie, zakażenie, zabiegi operacyjne, zapalenie trzustki. Jest wytwarzana w szerokim zakresie przez komórki, które poddają się stymulacji przez endotoksynę, IL-1b

i TNFa. Odgrywa istotną rolę w biosyntezie białka ostrej fazy (CRP). Jej poziom wzrasta w przebiegu ostrego zapalenia trzustki i koreluje z ciężkością procesu chorobowego. Płytkowy czynnik aktywujący płyt krwi jest praktycznie ostatnim ważnym elementem w kaskadzie zjawisk o charakterze zapalnym biorących udział w OZT. Jest on odpowiedzialny za aktywację neutrofilów, początkowo lokalnie w obrębie trzustki, a następnie po uszkodzeniu narządu dochodzi do jego przecieku w stronę krążenia systemowego i jego działanie ma charakter ogólnoustrojowy. PAF jest odpowiedzialny za wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, narastanie obrzęku tkanek i uszkodzenie śródbłonka. Inhibitor PAF mógłby zatem odgrywać potencjalnie ważną rolę w leczeniu ostrego zapalenia trzustki. W badaniach doświadczalnych wykazano, że inhibitory PAF nie tylko zmniejszają jego aktywności poprawiając przeżywalność zwierząt ale równocześnie zmniejszają się istotnie poziomy TNF, IL-1, IL-6 oraz zmniejsza się stopień uszkodzenia płuc. Niestety z drugiej strony kliniczne badania wieloośrodkowe po obiecujących wstępnych wynikach z użyciem lexipafantu potencjalnego antagonisty PAF zostały wstrzymane z powodu braku dalszych pozytywnych efektów klinicznych. Cytokiny przeciwzapalne Il-10 jest najważniejszą cytokiną przeciwzapalną. Wyraźnie wzrasta jej poziom w surowicy krwi w doświadczalnych modelach endotoksemii jak również wykazano jej wpływa na zmniejszenie się poziomów i uwalnianie IL-1b, L-6 i TNFa z monocytów/makrofagów. W OZT jej poziom dramatycznie wzrasta w przeciągu pierwszych 24 godzin, aby następnie obniżać się wraz z upływem dni. IL-10 pełni dowiedzioną niepodważalnie istotną przeciwzapalną rolę w OZT. Dowiedziono także, iż profilaktyczne wstrzyknięcie IL-10 zmniejsza częstość występowania OZT po ERCP. Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się bardzo ekspansywnym napływem i wzmożoną aktywnością neutrofili. Migracja leukocytów doprowadza do powstawania ich form przyległych do sródbłonka naczyniowego oraz migrujących poza jego światło. Jest to podstawowy czynnik odpowiedzialny za stan zapalny tkanek w przebiegu OZT. Do najważniejszych wewnątrzkomórkowych cząsteczek adhezyjnych należy cząsteczka -1 (ICAM1). Ciężkość przebiegu OZT zmniejsza się o 50% u myszy w przypadku deficytu ICAM-1. Chemokiny

czyli

grupa

związków

o

budowie

niskocząsteczkowych

działających

chemotaktycznie białek dostarcza informację związaną z konwersją nisko wrażliwych selektyn mediujących interakcje leukocytów ze śródbłonkiem naczyniowym do wysoko aktywnych i w obecności integryn jako kofaktorów tej reakcji zwiększa proces transmigracji leukocytów przez śródbłonek naczyniowy. Zapalenie o charakterze układowym w przebiegu OZT U większości chorych proces zapalny podlega samokontroli. Zdarzają się jednak przypadki, w których po zaburzeniu określonej równowagi samokontrola zapalenia przekracza możliwości homeostazy ustrojowej. W przypadku uwolnienia do krążenia systemowego enzymów trzustkowych, cytokin, chemokin, migracji leukocytów aktywacji neutrofili i monocytów dochodzi do systemowej odpowiedzi zapalnej (SIRS). Wszystkie wymienione czynniki jednoznacznie doprowadzają do wzrostu przepuszczalności naczyń konsekwencją czego jest hipowolemia, hipotensja i zwiększenie się objętości pozanaczyniowej wody w płucach. Najbardziej dotkniętym w przebiegu OZT poza samą trzustką narządem są płuca, w których początkowo dochodzi do towarzyszącego ostremu zapaleniu trzustki ich uszkodzenia, a następnie rozwinięcia się ARDS. W rezultacie tych zjawisk dochodzi do dalszej hipowolemii, hipoksemii, które stają się bezpośrednia przyczyną zmniejszenia dostawy tlenu do innych ważnych narządów, np. nerek i jelit. Niedokrwienie jelit ma szczególne znaczenie w OZT, gdyż bardzo szybko występuje w ich przebiegu zredukowanie funkcji fizjologicznej bariery śluzówki jelitowej, która zapobiega transmigracji i translokacji bakterii z ich naturalnego środowiska do przestrzeni otrzewnowej, czego skutkiem są powikłania o charakterze zakażenia otrzewnej. Należy stwierdzić jednoznacznie, że jeśli ostremu zapaleniu trzustki towarzyszą objawy SIRS to ich skutkiem może być zawsze MOF i śmierć. Zakażenie jako powikłanie OZT Jednym z najpoważniejszych powikłań OZT jest zakażenie bakteryjne samego narządu jakim jest trzustka. Zakażenie ma pierwotnie charakter bakteryjny i rozwija się ono w ogniskach martwicy narządu, w okolicach tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej, jak również występuje w formie ropnia czy też ropni. Zakażenie dotyczy także innych narządów do

których najczęściej należą płuca, a zakażenie ma charakter zakażenia wewnątrzszpitalnego. Zakażenie rozwija się w 40-70% u chorych martwiczym zapaleniem trzustki, śmiertelność sięga wtedy 50% populacji. W znamienitej większości przypadków patogen należy do grupy Gram (-) bakterii wywodzących się z przewodu pokarmowego. Przyczyną zakażenia jest translokacja bakterii ze światła przewodu pokarmowego do krwi i wtórnie do trzustki. Trzy podstawowe zjawiska są odpowiedzialne za ten proces. Spadek perystaltyki przewodu pokarmowego z rozpadem komórek bakteryjnych, uszkodzenie błony śluzowej jelit spowodowane hipoperfuzją oraz ogólnoustrojowe zaburzenia immunologiczne. Wiele badań naukowych przeprowadzono w celu oceny

skuteczności działania profilaktycznej

antybiotykoterapii i dekontaminacji przewodu pokarmowego chorych dużym ryzykiem zakażenia w przebiegu OZT. Większość z nich dowodzi skuteczności takiego postępowania, z drugiej jednak strony w bardzo wielu przypadkach rozwijało się bardzo ciężkie zakażenie grzybicze. Największy problem stanowi określenie chorych, u których występuje ryzyko zakażenia i którzy z nich mogą wynieść korzyść z profilaktycznej antybiotykoterapii. Problem diagnostyczny wynika z różnicowania pomiędzy sterylną, a zakażoną martwicą. Zakażenie martwicy może być skutecznie rozpoznane podczas dokładnej analizy stanu klinicznego chorego, wzrostu poziomu CRP i wysokiej punktacji w skali Ransona (>4). Bardziej godne zaufania jest jednak badanie obrazowe (CT) oraz pod kontrolą CT cienkoigłowa biopsja narządu. W przypadku rozpoznania zakażenia wskazane jest wkroczenie z procedurą chirurgiczną, ponieważ dalsze leczenie zachowawcze zwykle prowadzi do 100% śmiertelności u chorych objawami sepsy. Leczenie chirurgiczne OZT podlega jednak istotnej weryfikacji, a wskazania do niego zmieniają się, chociaż ciągle przez niektórych jest uznaną metodą terapii, to jednak śmiertelność podczas leczenia chirurgicznego zamyka się w granicach 15-80%. Spadek ogólnoustrojowej odporności sprzyja bakteryjnej translokacji i zakażeniu trzustki. Dowiedziono również, iż odpowiedź organizmu znajdującego się w stanie ciężkim istotnie spada, co często nazywamy ”immunologicznym paraliżem”. Badania doświadczalne na zwierzętach dowiodły w grupie z OZT, szczególną wrażliwość na pseudomonas aeruginosa i zwielokrotnioną na zakażenia wewnątrzszpitalne.

Identyfikacja chorych wysokim ryzykiem Podstawowym elementem klinicznym w OZT jest znalezienie czynnika, który mógłby wskazać i być wykładnią prognostyczną dla identyfikacji chorych, u których rozwinie się umiarkowana postać OZT lub też należy spodziewać się ciężkiego przebiegu choroby. Klinicznym wskaźnikiem ciężkości choroby jest czas trwania dolegliwości oraz ich siła narastania, szczególnie w pierwszych 12 godzinach. Świadczy to również o możliwości wystąpienia powikłań w późniejszym okresie przebiegu choroby. Innym przydatnym wskaźnikiem jest analiza indeksu masy ciała (BMI). Chorzy ze wskaźnikiem powyżej 30 kg/m2 są obarczeni śmiertelnością w granicach 35% w porównaniu do 5% śmiertelności, którą są obarczeni chorzy z niskim wskaźnikiem masy ciała. Należy jednak uznać, że tylko w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach oszacowanie ciężkości przebiegu OZT ma charakter czuły i wykazuje 60-80% skuteczności. W przypadku niedoświadczonego zespołu lekarskiego czułość przewidywania ciężkości przebiegu OZT wynosi tylko 40-60%. Z tego powodu w celu uściślenia prognozowania przebiegu OZT utworzono systemy skal ułatwiające postępowanie lekarskie i prognozowanie. Najlepiej poznana i najbardziej rozpowszechniona jest skala Ransona. Oryginalny artykuł na temat tej skali został opublikowany w 1974 i opisywał on 11 punktów, z czego w przypadku uzyskania wielkości 3 punktów można było przewidywać ciężki przebieg OZT. Ujemną cechą tej skali jest jej nieprzydatność u chorych z żółciowym zapaleniem

trzustki.

Zmodyfikowana

skala

Ransona

nadal

nastręcza

trudności

interpretacyjne w przypadku prowadzenia badań wieloośrodkowych, jej konstrukcja jest taka, że wymaga każdorazowo indywidualnej oceny chorego. Ze skali Ransona wypączkowała nijako 8 punktowa skala Glasgow, którą uważa się za bardziej obiektywną w przypadku oceny indywidualnych chorych, nie zależy ona bezpośrednio od czynnika sprawczego w OZT i jest łatwiejsza do wykonania. W przypadku oceny stanu chorego wg zmodyfikowanej skali Ransona i przewidywalnej śmiertelności to kształtuje się ona następująco: jest mniejsza od 1% jeśli występują 2 lub mniej kryteriów, 16% śmiertelności przy obecności 3 lub 4 kryteriów i śmiertelność jest wyższa od 40 % w przypadku wystąpienia 5 lub 6 kryteriów po 48 godzinach.

Tabela nr 1. Zmodyfikowana Skala Ransona (Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital, fourth edition, Lippincot Williams&Wilkins, 2006) W momencie przyjęcia

Po 48 godzinach

Wiek

>55

Spadek hematokrytu

>10%

Krwinki białe

>16x109/l

Poziom wapnia w surowicy 12mmol/l Deficyt HCO3

>4meE/l

LDH.

>400U/l

Wzrost kreatyniny

>0,5mmol/l

SGOT

>250U/dl

Utrata płynów

>6L

PaO2

16mmol/l

Wadą skali Ransona i skali Glasgow jest konieczność odczekania 48 godzin w celu oszacowania pełnego obrazu choroby, co istotnie wpływa na opóźnienie się wdrożenia właściwych decyzji w procesie leczniczym.

Wzmocnione kontrastem badanie obrazowe CT Badanie tomografii komputerowej z kontrastem służy jako istotny element diagnostyczny w ocenie ciężkości OZT. Większość autorów posługuje się tutaj oryginalną skalą Baltazara, która uległa pewnej modyfikacji po zastosowaniu podczas obrazowania kontrastu. Niestety zwykle dopiero po upływie 3 lub 5 dni przed wystąpieniem martwicy badanie CT może mieć istotną wartość kliniczną, przed upływem tego czasu jego wartość jest niewielka. Badanie to jest jednak szczególnie przydatne u chorych z OZT w przebiegu którego dochodzi do zakażenia martwiczych obszarów trzustki. Oszacowanie ryzyka ciężkości przebiegu choroby w ostrym zapaleniu trzustki jest niezbędne. Aktualnie za klinicznie uznane metody postępowania uważa się stosowanie skal Ransona i Glasgow, badanie obrazowe CT u wybranych chorych oraz poziom CRP, mocznika i zachowania się poziomu kreatyniny i mleczanów we krwi. Pacjenci wyselekcjonowani jako grupa wysokiego ryzyka wymagają intensywnego nadzoru i opieki, maksymalnie zaawansowanego wspomagającego procesu leczniczego, często z zastosowaniem leków, których skuteczność została potwierdzona w badaniach doświadczalnych oraz profilaktycznej antybiotykoterapii. W roku 2003 pojawiły się zalecenia dotyczące postępowania w celu oceny ciężkości przebiegu choroby. Uwzględniają one następujące czynniki: 1. ocenę kliniczną ze szczególnym uwzględnieniem wydolności oddechowej, wydolności krążenia, i wydolności nerek, 2. wskaźnik masy ciała (BMI >30kg/m2-ryzyko znaczące oraz BMI >40kg/m2-ryzyko dużo większe), 3. badanie RTG kl. Piersiowej pod kątem obecności płynu w jamie opłucnowej, 4. tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego (czy stwierdza się upośledzenie przepływu w ponad 30% objętości trzustki), 5. punktacja APACHE II czy wynosi >8 pkt, 6. rozpoznanie niewydolności wielonarządowej. Aktualnie można posłużyć się również skalą dotyczącą stopnia ostrego zapalenia trzustki i tomograficznym wskaźnikiem ciężkości (CTSI)

Tabela nr 3. stopnie ostrego zapalenia trzustki i tomograficzny wskaźnik ciężkości (CTSI) Stopień CT

Wynik

A

0

B

1

C

2

D

3

E

4

Do wyniku TK dodaj wynik martwicy martwica

Wynik

brak

0

1/3

2

1/2

4

>1/2

6 Ocena stopnia zaawansowania ciężkości OZT ma implikacje prognostyczne i

terapeutyczne. Stopień zaburzeń morfologicznych określa się przy użyciu tomograficznego wskaźnika ciężkości (computed tomography severity index –CTSI), który opracował Balthazar i wsp. Nasilenie procesu określamy w stopniach od A-E, które odpowiadaja liczbie punktów 0-4. Stopień A: Prawidłowy obraz trzustki (0 pkt.). U chorych cierpiących na ostre obrzękowe lub śródmiąższowe zapalenie trzustki obraz gruczołu w CT może być w 20-25% prawidłowy. Proces zapalny przebiega łagodnie, nie powstają zbiorniki płynów w narządzie oraz w tkankach miękkich wokół trzustki. Gruczoł może być subtelnie powiększony. Stopień B: Zmiany ograniczone są do trzustki (1 pkt.). Do zmian należą te o charakterze ogniskowym lub rozlane powiększenie gruczołu, heterogeniczność miąższu jest niewielka, spotyka się małe zbiorniki płynu w obrębie trzustki lub mały