Täiendkoolitus
Osteoporoos Kersti Teder, Vallo Matto, Ain Raal, Daisy Volmer Amet
O
steoporoosi määratleta k se
arenguga) seotud vorm ja selle tekkes on olulised kolm mehhanismi: • luu ko e lok a a l s e t re sor pt sio on i soodustavate tsütokiinide produktsiooni tõus;
kui skeletisüsteemi haigust, m id a i seloomu st a b vä he -
nenud luu koe ma s s ( luut i hedu se languse tõttu) ja luukoe mikroskoopilise ehituse häirumine. Sellest tuleneb luude üldine haprus ning osteoporoosipatsientidel on suurenenud kalduvus luumurdude tekkeks. Osteoporoos on väga sage haigus, mille esinemine heaoluühiskonnas vanuserühmas üle 50 eluaasta on väga kõrge (National Osteoporosis Foundation andmetel 55% USAs). Eestis on 50 –59 aastastest osteoporoosi haigestunud umbes 13%, 60–69 aastastest 30% ja üle 70 aasta vanustest 53%. Osteoporoos jagatakse primaarseks ja
ja vanuritel esinev lülisamba kompressioonmurd).
Probleemi selgitamine
• kahjustunud luukoe uuenemisprotsess, sh osteoblastide arvu ealine vähenemine;
Osteoporoosi diagnoosimine apteegis
• lokaalsete ja süsteemsete kasvufaktorite hulga ja funktsiooni vähenemine.
rõhku võimalike osteoporoosi soodus-
Tüüpi lised seku nda a rse osteoporoosi vormid on seotud elustiiliga, toitumisega, haigustega ning ravimite kõrvaltoimetega. Eelkirjeldatud primaarse osteoporoosi mehhanismid on üldjoontes olulised ka sekundaarse osteoporoosi tekkes, kuid siin esineb palju lisamõjureid, mistõttu osteoporoosi summaarne tekkemehhanism on palju komplitseeritum.
sekundaarseks. Primaarset osteoporoosi esineb sagedamini, 95% vane-
randme piirkonnas, reieluukaela murd
Sümptomid
ei ole võimalik, kuna selle aluseks on patsiendi küsitlus, millel pannakse tatavate teg urite ja risk ifa ktorite kindlakstegemisele ning luukoe mineraalainetiheduse mõõtmine ja luuainevahetuse markerite määramine. Osteoporoosiravil on neli põhieesmärki: • luukoe mineraalainetiheduse taastamine, • luumurdude tekke preventatsioon, • valuravi, • tugielundkonna funktsionaalsuse säilitamine.
vormid on postmenopausa a lne ja
Osteoporoosi kulg võib olla aastaid ja aastakümneid asümptomaatiline ning kliiniline osteoporoosi diagnoos kinnitub tihti alles peale luumurdu (tüüpilised osteoporootiliste luumur-
Kuigi proviisori roll osteoporoosi diagnoosimisel on piiratud, näitab hiljutine uuring, et kui proviisorid juhivad apteeki külastavate riskipatsientide tä helepanu osteoporoosi võima lusele, on suurem tõenäosus, et need
involutsiooniline (vanuselise taand-
dude tekkekohad on kodarluu murd
patsiendid tõepoolest pöörduvad arsti
mate naiste ja 80% vanemate meeste osteoporoosi juhtudest on primaarsed, ülejäänud juhud on sekundaarsed. Prima a rse osteoporoosi põhilised
Nr. 6 (42) september 2010
13
Täiendkoolitus poole, neil diagnoositaksegi osteoporoos ja nad alustavad osteoporoosiravi (1). Sellest tulenevalt on proviisoril oluline roll osteoporoosi risk ifa ktorite ja ravieesmärkide selgitamisel patsiendile, aga ka osteoporoosiga kaasuva valuravi ning osteoporoosiravimite kasutamise ning ohtude nõustamise osas.
Ravi Ravimeid kasutatakse nii osteoporoosi raviks kui ka profülaktikaks. Viimasel ju hu l on ee smä rgi k s võima li ku lt suurema luu tippmassi saavutamine kasvuperioodil ja luustiku mineraalse tiheduse vähenemise aeglustamine
likkus, jalalihaste jõu nõrgenemine, kasvuhäired, lihaste ja närvide ärritatavus. Sügav kaltsiumi defitsiit viib luude kõhetumise ja nõrgenemiseni (sh. osteoporoosini), mille tulemusena tekivad kergesti luumurrud.
kesk- ja vanemas eas. Samuti on väga
Manustamine ja annustamine. Ööpäe-
Osteoporoosi riskifaktorid:
oluline analüüsida igapäevast füüsilist
va ne k a lt siu m i vajadu s k u n i 10 -
• geneetilised (perekondlik osteo-
koormust ning toitumist. Osteoporoosi
aastastel lastel on 600-900 mg; üle
poroosi esinemine, valge või aasia
profülaktikaks kasutatakse kaltsiumi
10-aastastel lastel ja noorukitel 1000-
päritolu, samuti üle keskea vanus
ja D-vitamiini sisaldavaid käsimüü-
1200 mg; 25-50-aastastel naistel 1000
ning naissugu), kehaehituslikud
giravimeid ning östrogeeni derivaate
mg; (rasedatel ja rinnaga toitvatel
iseärasused (väike kasv, kõhnus
(hormoonasendusravi (HAR)), selek-
1300-1500 mg); meestel ja postmeno-
– kehamassindeks alla 20, üldine
tiivseid östrogeenretseptorite modu-
pausaalses eas naistel 1200-1500 mg.
sale kehavorm); samas on osteo-
laatoreid (SER M) või bifosfonaate
Normaalse toitumise ja piimatoodete
poroosi riskifaktoriks ka rasvtõbi,
sisaldavaid retseptiravimeid.
ning muude kaltsiumit sisaldavate
mille korral osteoporoosi soodusta-
Osteoporoosi ravis kasutatakse peami-
vate ja pidurdavate tegurite tasakaal
selt bifosfonaate, SERM-eid, paratü-
on kallutatud osteoporoosi tekke
reoidhormooni ja strontsiumranelaati.
poole;
Nende ainete kasutamise põhieesmärk
toiduainete (kala, sojauba, till, petersell, kapsas, mandlid jt.) tarbimisel ei ole enamasti kaltsiumi lisamanustamine vajalik. Kui kaltsiumi ei ole aga dieedis piisavalt või selle omandamine on
• häirunud hormonaalne ja aineva-
on vä hendada luumurdude tek ke-
hetusseisund (varajane menopaus,
riski, kuid toime eelduseks on piisav
sugunäärmete alaareng, 1. tüübi
kaltsiumi ja D-vitamiini olemasolu
diabeet, paljud erinevad endokriin-
organismis, mistõttu võib olla vajalik
süsteemi haigused);
viimaste lisamanustamine. Lisades
Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Kalt-
raviskeemi kaltsiumi ning D-vita-
siumi imendumist soodustavad vita-
miini, tuleb esmalt õigete annuste
miinid D ja C, magneesium, fosfor,
leidmiseks ja hüperkaltseemia välti-
mangaan, küllastamata rasvhapped,
miseks kindlasti konsulteerida arstiga.
raud ja laktoos. Tiasiidid vähendavad
Mõningatel ju htudel k a sutata k se
kaltsiumi eritumist uriiniga, mis võib
osteoporoosi ravis ka HAR-i, kuid
viia hüperkaltseemia tek keni, mis omakorda võib olla ohtlik patsientidele, kes sa ma aegselt k a sutavad südameglükosiide (arütmiate oht). Kortikosteroidid takistavad kaltsiumi
• muud haigused nagu immuunsüsteemi haigused, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, toitumiskäitumisega seotud psüühikahäired, seedetraktihaigused, neuroloogilised haigused, neeruhaigused jne.;
naistel, kellele on anamneesis põetud
• elustiilitegurid (alkoholi liigtarvita-
rinnavähk või teada selle esinemine
mine, suitsetamine, vähene füüsiline
lähiperekonnas, ei saa seda kasutada.
aktiivsus); • samuti soodustavad osteoporoosi
häiritud, tuleks kasutada täiendavalt kaltsiumipreparaate, mida manustatakse tavaliselt annuses 500-1500 mg/ööp.
imendumist, mistõttu võivad need
Kaltsium
olla pikaajalisel tarvitamisel ka üheks
kortikosteroidid, türoksiin, kram-
Toi m e m e h h a n i s m . T ä i s k a s v a nu d
osteoporoosi põhjustajaks. Samuti
bivastased ained, kasvajavastased
inimeses sisaldub umbes 1000 g kalt-
kemoterapeutikumid, hepa riini
siumi ning 99% sellest asub skeletis.
pi k a aja l ine k a sut a m ine, H I V ’ i
Kaltsiumil (fosfaadina) on oluline roll
ravimid, vähemal määral prooton-
luukoe ülesehitamisel (määrates skeleti
pumba inhibiitorid ning selektiivsed
struktuuri terviklikkuse ja tugevuse)
serotoniini tagasihaarde inhibii-
ning samuti lihaskontra ktsioonis.
Kaltsium ise takistab tetratsükliinide,
torid).
K a ltsiumi def itsiidi korra l võivad
bifosfonaatide ja naatriumfluoriidi imen-
teket väga paljud ravimid (glüko-
14
esineda lihaskrambid, liigeste valu-
Apteeker
vähendavad kaltsiumi imendumist täisteraviljades olev fütiinhape ning rabarberis ja spinatis leiduv oblikhape, kuigi viimane – spinat – sisaldab ka märkimisväärses koguses kaltsiumit.
Täiendkoolitus dumist, mistõttu tuleks neid ravimpre-
toitvad emad vajavad lisaks 200-400
va ate (etünüülöstradiool) k a suta-
paraate manustada erinevatel aegadel
IU ehk 2,5-5 mg päevas. Õues liikuvad
takse osteoporoosi profülaktikaks
(enamasti 3 tundi enne või pärast kalt-
vanurid (üle 70-a) vajavad lisaks 400
postmenopausis naistel ning ravi on
siumipreparaadi manustamist).
IU ehk 5 mg, tubased 600-800 IU ehk
efektiivne ka teiste hüpoöstrogenee-
7,5-10 mg vitamiin D päevas.
miast tingitud vaevuste korral, nagu
Kõrvaltoimeid on tavaannustes vähe
kuumahood, higistamine, ärritatavus
ja harva, enamasti on need seotud
K äsimüügiravimitena on saadava l
seedetrakti ärrituse, kõhukinnisuse
ergokaltsiferooli ja kolekaltsiferooli
ja allergiliste nähtudega. Tõsisemad
prepa ra ad id, m id a ma nu st at a k se
kõrvaltoimed on tingitud liigsest kalt-
tavaliselt 400-800 IU/ööp (10-20 μg/
Profüla ktiliselt kasutatava H A R-i
siumi tarbimisest või kaltsiumi eritu-
ööp). Lisaks nendele on retseptuuris
näidustusteks on osteoporoosi riski-
mise häiretest, mille tagajärjel võivad
saadaval alfakaltsidooli (tavaliselt 1
tegurite esinemine, osteopeenia ja
tekkida hüperkaltseemia (sümptomi-
μg/ööp; eakad ja lapsed (alla 20kg)
osteoporoos või anamneesis osteopo-
teks isutus, iiveldus, oksendamine,
0,5μg/ööp) ja kaltsitriooli (tavaliselt
rootilised luumurrud. Osteoporoosi
kõhukinnisus, kõhuvalu, lihasnõrkus,
0,5 μg/ööp; alustades 0,25 μg/ööp)
profülaktikaks või raviks on efektiivne
polüuuria, luuvalud, nefrokaltsinoos ja
ravimpreparaadid.
ainult pikaajaline ravi. Pikaajalise
neerukivide teke ning rasketel juhtudel südame rütmihäired) või hüperkaltsiuuriani (ka neerukivide tekkeni).
Kindlasti ei tohiks erinevaid kaltsiferoole samaaegselt manustada toimete kumuleerumise tõttu.
ja tupekuivus. Sarnaselt eelnimetatutele toimib ka tiboloon.
HAR-i korral tuleb kaaluda patsiendi individuaalset raviga seotud kasu ja riski vahekorda. Juba diagnoositud osteoporoosi korral postmenopausis
Koos- ja kõr valtoimed , hoiatused .
ei ole HAR kõige otstarbekam ega
Vitamiin D (Ergokaltsiferool – Vitamiin D2, kolekaltsiferool – Vitamiin D3, alfakaltsidool, kaltsitriool)
D-vitamiini luukoe arengut soodustav
efektiivsem.
Toimemehhanism. Kaltsiferoolid on
vitamiinidega A ja C. Imendumist
r ü hm ra s vla hu st uva id vita miine,
pärsivad kiudained, kortikosteroidid,
millest olulisemad on ergokaltsife-
suukaudsed kontratseptiivid, barbitu-
rool ja kolekaltsiferool. Vitamiin D
raadid, ensüüme indutseerivad anti-
leme neid toimeaineid samuti artikli
olulisim roll on kaltsiumi ja fosfori
konvulsandid ja liigne alkohol.
käesolevas osas.
i mendu m i se soodu st a m i ne org a-
Sarnaselt kaltsiumiga tuleb olla tähe-
nismis ning nimetatud ainete viimine
Toim e m e hhani sm . Ö s t r a d io ol on
lepanelik samaaegse tiasiiddiureetiku-
luudesse, mille tulemusel paraneb
mide või südameglükosiidide manus-
luude mineralisatsioon.
tamisega ning kaltsiumi eritumise
Kolekaltsiferooli (üht kaltsiferoolidest)
häirete korral.
toodetakse nahas päikese UVB-kiirte
Tavaannustes esineb kõrvaltoimeid
toimel. Suvekuudel piisab organismile
harva, kuid D-vitamiini üleannus-
keemiliselt ja bioloogiliselt, etünüülöstradiool ainult bioloogiliselt identne inimese endogeense östradiooliga, mis kompenseerib östrogeenide sekretsiooni vähenemist ja vähendab sellest tingit ud sü mptomeid. Östrogeen
vajaliku D-vitamiini hulga tekkimiseks,
tamine on potentsiaalselt toksiline,
hoiab ära menopausi- või ovariek-
kui nägu ja käsivarred saavad päevas
põhjustades anoreksiat, iiveldust ja
toomiajärgse luumassi vähenemise,
umbes 20 minutit päikest. Toodetava
oksendamist, kõhulahtisust, peavalu,
stimuleerides osteoblaste. Tiboloon
D-vitamiini hulka vähendavad riided,
janu ja hüperkaltseemiat.
metaboliseerub organismis koheselt
toime on suurem, kui seda samaaegselt manustada koos kaltsiumi, fosfori,
K lassikaliselt ei kuulu H A R-i alla testosterooni ja nandrolooni kasutamine, kuid osteoporoosi ravis on nende eesmärgiks samuti asendada puuduvat hormooni, mistõttu käsit-
kolmeks aktiivseks metaboliidiks,
kaitsekreemid, õhu saastatus ning
millest kahel on östrogeenne ning ühel
pilvisus, märgatavalt väheneb D-vita-
Hormoonasendusravi (HAR) – östradiool, etünüülöstradiool, tiboloon
gestageenne ja andorogeenne toime.
(rahvusvahelist ühikut) ehk 10-12,5
H AR-i ehk östrogeeni looduslikke
Testosteroon on peamine endogeenne
mg. L apsed, nooru k id ja rinna ga
(östradiool) ja poolsünteetilisi deri-
hormoon, millel põhineb meessugu-
miini tootmine ka vanuse kasvades. Manustamine ja annustamine. Päevane vitamiin D vajadus on 800-1000 IU
Osteoporoosi ravis on oluline just östogeenne toime.
Nr. 6 (42) september 2010
15
Täiendkoolitus elundite ning sekundaarsete sugu-
kehakaalu kohta ehk 25-50 mg iga
stimulatsioon, oligospermia ja ejaku-
tunnuste normaalne kasv ja areng.
kolme kuni nelja nädala tagant).
laadi mahu langus.
K o os- ja k õr va l t oim e d , h oi a t u se d .
Na nd r olo on i k o o s m a nu s t a m i s e l
Östradiooli ja etünüülöstradiooli
kumariini derivaatidega (antikoagu-
manustamisel koos tsütokroom P450
latidega) võib viimaste toime tõusta.
ensüümide induktoridega (nt. antikon-
Samuti võib olla vajalik diabeedira-
Na nd rolo on i pu hu l on te g em i s t
vulsandid fenobarbitaal ja fenütoiin,
vimite annuste vähendamine, kuna
anaboolse steroidiga (östrogeeni deri-
infektsioonivastane aine rifampitsiin
insuliinivajadus võib olla langenud.
vaat), mis inhibeerib luukoe dekaltsifi-
ja sageli kasutatav naistepuna) võib
Sageda semad kõr va ltoimed lisa k s
katsiooni nii naistel kui ka meestel.
toimuda k liiniliselt oluline östro-
seedehäiretele on libiido muutused ja
geense toime langus. Kõrvaltoimetest
tursed (sarnaselt testosteroonile).
Lisaks on testosteroonil oluline roll meeste luukoe arengus, mistõttu on seda võimalik kasutada osteoporoosi leevendamiseks ja raviks meestel.
Manustamine ja annustamine. HARi üldisek s kuldreeglik s on see, et kasutada tuleks väikseimaid efektiivseid annuseid ning ravi peaks olema võimalikult lühiaegne. Samuti tuleks vähemalt kord aastas raviskeem üle vaadata. Klassikalist HAR-i kasutatakse ainult naistel (östradiooli manustatakse 1-2 mg/ööp, etünüülöstradiooli 10-50 μg/ ööp, tibolooni 2,5 mg/ööp). Mõningad
on antud ainetel sagedasemad depressioon, peavalu, kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine, jalakrambid, rindade suurenemine ja valulikkus, tursed, kaalumuutused (enamasti tõus).
või maksafunktsiooni languse korral, aga ka epilepsia ja migreeni esinemisel.
ebanormaalne karvakasv ja tupeeritis,
Nandrolooni ei tohi manustada ka
vaginaalne kandidoos ja sügelemine,
rasedad ja imetavad naised, sest on oht
vulvo-vaginiit.
loote või lapse maskuliniseerumiseks.
etünüülöstradiool, tiboloon) ei saa
vaba periood. NB! Fertiilsete naiste
kasutada, kui naise anamneesis on
korral on soovitav lisada raviskeemi
östrogeen-sõltuv kasvaja, venoosne või hiljutine arteriaalne trombemboolia, maksafunktsioonihäired, ravimata
alustatakse 120-160 mg/ööp) jagatuna
endomeetriumi (emakalimaskesta) hüperpla a sia, eba selge põhju seg a vaginaalsed verejooksud, rasedus ja imeta mine. Pik a aegne H A R võib soodustada endomeetriumi kasvaja,
kaheks annuseks. Lastel tuleb kasutada
migreeni, diabeedi, venoosse trom-
suure ettevaatusega ja kohandatud
bemboolia (V TE) ja paljude teiste haiguste teket (vt. täpsemalt ravimiomaduste kokkuvõttest).
tata kse 40-120 mg/ööp (seejuures
annustega. Manustada tuleks söögi ajal, sest toiduga koosmanustamine aitab saavutada plasmas vajalik ku testosteroonitaset.
16
ettevaatusega kasutada südame- ja
östradiooliga, aga lisaks võib esineda
millele järgneb ühenädalane ravimi-
tatud androgeenide puudusest. Manus-
näärmevähk. Lisaks tuleb neid aineid veresoonkonnahaiguste ning neeru- ja/
K l a s s i k a l i s t H A R-i (ö s t r a d io ol,
meestel, kui osteoporoos on põhjus-
anamneesis on eesnäärme- või rinna-
toimet. Kõr valtoimed on sarnased
kolmenädalast ravimi manustamist,
Te stosteroon i k a sut at a k se a i nu lt
na nd rolooni k a sut ad a ju hu l, k u i
Tiboloon võib tõsta antikoagulantide
raviskeemid näevad ette intervallina
ka progesteroon.
K ind la sti ei tohi testosterooni ja
Testosterooni osteoporoosi leevendavat toimet võivad nii tõsta kui langetada
Selektiivsed östrogeenretseptorite modulaatorid (SERM) – raloksifeen, basedoksifeen, lasofoksifeen To i m e m e h h a n i s m . S E R M - i d o n östrogeeni analoogid, mis toimivad luukoesse östrogeeni agonistina ning millel on selektiivne luutihedust ja kardiovaskulaarsüsteemi toetav toime, samas nõrk toime rinnanäärmetele ja emakale. SER M ei aita vähendada hüpoöstrogeneemiast tingitud teisi vaevusi nagu vaskulaarsed häired, psü h hogeensed hä ired, lok a a lsed muutused (nt. tupekuivus, muutused rinnanäärmetes).
Nandrolooni manustatakse nii mees-
ensüümide induktorid. Peamiseks
tele kui naistele sügava lihasesisese
kõrvaltoimeks on naatriumi ja vee
Manustamine ja annustamine. Kasuta-
(tuharalihasesse) süstena vastavalt
peetus (võib viia turseteni). Lastel
takse ainult mittefertiilses eas naistel.
vajadusele (N: 25-100 mg; M: 25-200
on lisa k s varajane suguline areng
R avimeid ma nustata k se ük s kord
mg) ühe kuni nelja nädala tagant.
(erekt siooni sa genemine, peenise
ööpäevas (20 mg basedoksifeeni, 60
Lastele (2-14 aastat) võib kasutada
suurenemine, enneaegne epifüüside
mg raloksifeeni, 0,5 mg lasofoksifeeni)
vä hendatud a nnuseid (0,4 mg /k g
sulgumine). Meestel liigne suguline
olenemata toidukordadest.
Apteeker
Täiendkoolitus Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Koos-
misel võib ka 2 tundi enne või pärast
ja –valu, skeleti-lihassüsteemi valud,
toimed on antud ravimpreparaatide
muud söögikorda). Ma nusta mine
käte paistetus, ebameeldiv maitse suus
osas mõnevõrra erinevad (mõningatel
peab toimuma püstises asendis piisava
ja urtikaaria.
juhtudel seotud tsütok room P450
koguse (vähemalt pool klaasi) veega
ensüümidega) ning seetõttu olek s
ning 30 minuti jooksul pärast manus-
õigem vaadata iga toimeaine puhul
tamist ei tohi pikali heita.
tootja antud ravimiomaduste kokkuvõttest.
Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Bifos-
Paratüreoidhormoon (PTH) ja teriparatiid
fonaatide sagedasemateks kõrvaltoime-
To i m e m e h h a n i s m P T H t o i m i b
Kõr va ltoimete st on sa ged a semad kuumahood, jalakrambid, perifeersed tursed, nõgestõbi, vaginaalsed häired (nt. ebanormaalne tupeeritis).
teks on seedetrakti ülaosa erosioonide
osteobla st idele st imu leeride s luu
ja haavandtõve ägenemine, seetõttu
moodustumist, suurendab ka kalt-
on oluline nende ravimite suukaudsel
siumi imendumist toidust ja takistab
manustamisel kinni pidada ravimi
suure kaltsiumikoguse kaotust urii-
SERM-e ei tohi manustada juhul, kui on anamneesis VTE, teadmata põhjusega emakaverejooksud, endomeetriumi kasvaja või selle kahtlus. Samuti tuleb tähelepanelik olla maksa- ja neer u f u n k t sioon i hä i rete korra l, mõningatel juhtudel piisab annuse kohandamisest.
kasutusjuhendist (manustada püstises
niga. Lisaks stimuleerib D-vitamiini
a send i s koos ve del i k u g a). Tei ste
moodustumist organismis. Teripara-
kõrvaltoimete hulgas on sagedasemad
tiid sarnaneb PTH-ga.
peava lu, iiveldus ja oksendamine,
PTH-i manustatakse naistele naha-
kõhuvalu ja -lahtisus, lihas-skeleti
aluse süstena 100 μg/ööp, seejuures
v a lud , g r ipi s a r n a s e d s ü mptom id
ravikuur ei tohi kesta üle 24 kuu (kaks
(väsimus, valu, asteenia).
aastat). Teriparatiidi manustatakse nii
Enne bifosfonaatide teraapia alusta-
naistele kui meestele nahaaluse süstena
mist tuleb välja ravida patsiendi hüpo-
20 μg/ööp ja ravikuur ei tohi kesta üle
kaltseemia. Samuti ei tohi manustada
18 kuu (poolteist aastat). Eakatel ei
neid raske neerupuudulikkuse korral.
ole eelnimetatud toimeainete annuse
Bifosfonaadid (alendroonhape, ibandronaat, risedroonhape, zoledroonhape) Toimemehhanism. Tugevatoimelised ja efektiivsed osteoklastide aktiivsuse
kohandamine vajalik. Efektiivsus ja
Teised osteoporoosi ravis kasutatavad ained
ohutus lastel ei ole tõestatud ja seega ei tohi PTH-i ja teriparatiidi lastele manustada.
inhibiitorid, mis hoiavad ära luukoe
Kaltsitoniin
re sorbeer u m ist. Luu re sor pt sioon
To i m e m e h h a n i s m . K a l t s i t o n i i n
on saanud luustiku kiiritusravi, kellel
väheneb, samal ajal kui osteoblastide aktiivsus ja luukoe mineraliseerumine säilivad.
põhjustab osteok lastide aktiivsuse
on häire, mis mõjutab keha kaltsiu-
v ä h e n e m i s e j a k a lt s iu m i s uu r e -
mitasa kaa lu, selgitamata põhjusel
nenud sisenemise luukoesse. Lisaks
alkaalse fosfataasi (ensüüm) kõrge
Manustamine ja annustamine. Suu k aud s e k s m a nu s t a m i s e k s on p e a m i s e lt k ol m või m a lu s t : k ord päevas, kord nädalas või kahel järjestikusel päeval kuus. Eakatel ei ole annuse kohandamine vajalik ja efektiivsusuuring ud la stel puuduvad. Samaaegselt bifosfonaatide teraapiaga
aeglustab kaltsitoniin seedimisprot-
tase või raske neeru- või maksahaigus.
sessi, soodustades kaltsiumi saamise
Samuti ei või PTH-i kasutada rasedad
ühtlast ajalist jaotust, vältides sellega
või imetavad emad. Kõrvaltoimetest
kaltsiumi kadu liiga suure plasma-
sagedasemad on hüperka ltseemia,
kontsentratsiooni tõttu. Efektiivsem
iiveldus ja oksendamine, kõhukin-
vanemaealistel.
nisus ja –la htisus, peapööritus ja
on soovitatav kasutada ka vitamiin D
Kaltsitoniini manustatakse 200 TÜ/ ööp (Eestis hetkel ühtegi ravimprepa-
PTH-i ei või kasutada patsiendid, kes
–valu, skeleti-lihassüsteemi valud (ka krambid). Te r i p a r a t i i d i e i t o h i k a s u t a d a
Tulenevalt mitmevalentsete katioonide
raati saadaval ei ole). Ei tohi kasutada hüperk a lt seemia korra l ja neer ufunktsioonihäirete ja südamepuudu-
mõjust imendumisele tuleb ravimeid
likkuse korral tuleb olla ettevaatlik.
line kasvaja või luumetastaasid), on
manustada vähemalt 30 minutit enne
Kõr va ltoimete st sa ged a semad on
saanud luustiku kiiritusravi, kellel on
hommikusööki (igapäevasel manusta-
iiveldus ja oksendamine, peapööritus
hüperkaltseemia, seletamata põhjusel
ja kaltsiumi preparaate.
patsiendid, kes põevad teisi luuhaigusi (nt Pageti tõbi, luu paraloomu-
Nr. 6 (42) september 2010
17
Täiendkoolitus alkaalfosfataasi kõrge tase või kes
list aktiivsust, olles seega pigem osteo-
enim vanemaealisi naisi, ei saa provii-
põevad rasket neeruhaigust. Samuti ei
poroosi ennetava tähtsusega. Filosoo-
sorid otseselt osaleda ei selle haiguse
või teriparatiidi kasutada rasedad või
filises mõttes – tahtmata siinkohal
kindlakstegemisel ega ka ravimisel.
imetavad emad.
filosoofia tõelist olemust pisendada –
Samas võivad teatud patsiendi prob-
on osteoporoos mõneti kui looduse
leemid viidata haiguse esinemisele
„kättemaks“ nüüdisaegsele inimesele
ja siin peaks proviisor olema just see
sellest kaugenemise eest. Mõneti aitab
spetsialist, kes soovitaks hädasolijal
olukorda leevendada piisav päikese
pöörduda a rsti konsultatsioonile.
käes viibimine, mis soodustab kole-
Esma sed ohumä rgid osteoporoosi
kaltsiferooli (vitamiin D3) teket.
võimalikust esinemisest on sagedased
Teriparatiid on üldiselt hästi talutav. S a g e d a s e m a d k õ r v a lt o i m e d o n : iiveldus, pearinglus ja –valu, aneemia, düspnoe ja skeleti-lihassüsteemi valud ja üldine väsimus.
Taimsed vahendid osteoporoosi otseselt
Strontsiumranelaat
ei ravi ega märkimisväärselt leevendagi.
Toimemehhanism. Strontsiumranelaat
Esiteks on nii ravim- kui ka toidu-
suurendab in vitro luu moodustumist
taimed suhteliselt kaltsiumivaesed.
luukoekultuuris, samuti osteoblas-
Teiseks ei sisalda taimed vitamiini D.
tide eellasrakkude replikatsiooni ja
Kolmandaks, nende tähtsus osteo-
kollageenisünteesi luurakukultuuris,
poroosiga seotud valuravis on margi-
vähendab luuresorptsiooni, vähen-
naalne. Internetiavarustest võib küll
dades osteoklastide diferentseerumist
leida naturopaatide soovitusi rea ravim-
ja resorptsiooni aktiivsust.
taimede, sagedamini nt võilille kasuta-
Strontsiumranelaati peab manustama toidukordade vahel (vähemalt kaks t u nd i pea le söök i) 20 0 0 mg /ööp ühekordse annusena. Eakatel ei ole vaja annuseid muuta, lastel kasutamise kogemused puuduvad.
strontsiumranelaat vastunäidustatud. Ettevaatusega tuleb kasutada VTE (sh. ka selle tekkeohu) korral.
seid võimalusi kuigi palju. Küll aga
18
Hoopis paremaid võimalusi oteoporoosi ennetamiseks ja leevendamiseks pakub loomne maailm, esmajoones kalamaksaõli. Selles sisalduv vitamiin D parandab ühelt poolt kaltsiumi imendumist ja luude minera lisatsiooni, teiselt poolt vähendab luumurruriski (alates annusest 800 IU/ööp). Kalamaksaõli sisaldab teatavasti ka mis annavad lisaväärtuse osteoporoosihaigegi tervisele.
Kokkuvõtteks
puudutab loodusega seotu inimese
Hoolimata sellest, et osteoporoos on
eluviisi, toitumisharjumusi ning füüsi-
laia lt levinud haigus, k imbutades
Apteeker
moonide kasutamise või kilpnäärme ületalitlusega.
ravi on reeglina pikaajaline.
Kuigi osteoporoos on väga sage haigus, ei paku loodus selle raviks efektiiv-
teke olla seotud glükokortikoidhor-
puhul tõenäoliselt silmas rohket karote-
vitamiini A ja oomega-3-rasvhappeid,
Looduslikud ravivahendid
häiretega. Samuti võib osteoporoosi
tekohasele kasutamisele ning esineda
osteoporoosi ravis ei ole põhjendatud.
neerupuudulikkusega patsientidele on
test põhjustest tingitud hormonaalsete
panu juba ordineeritud ravimite nõue-
st ront siu mra nela ad i imendu mise
tisus, dermatiit, ekseem, VTE. Raske
on naistel seotud menopausi või teis-
kliiniline tõestus niisugustele eelistustele puudub. Toitumissoovitustes mainitakse mõnigi kord maitserohelist ja „värvilisi aedvilju“, pidades viimaste
dust, kuigi nendegi kasutamine otseselt
häired, mälukaotus, iiveldus, kõhulah-
sagedus suureneb vanuse kasvades ja
toimemehhanism jääb ebaselgeks ning
ja seal sisalduva kaltsiumi) mõjust
sagedasemad on peavalu, teadvuse-
liha snõrkuse tõttu. Osteoporoosi
Samuti saab proviisor juhtida tähele-
noidide (või ka antotsüanidiinide) sisal-
toidukordade vahel. Kõrvaltoimetest
sage kukkumine või kartus kukkuda
miseks osteoporoosi ravis, kuid nende
Tulenevalt toidu (eriti piimatoodete
vähenemisele tuleb manustada ravimit
luumurrud väikeste traumade järel ja
võivatele kõrvaltoimetele. Viimased kaks tegurit on väga olulised ravisoostumise seisukohalt, sest osteporoosi g
Kirjandus 1. Yuksel N, Majumdar SR, Biggs C, Tsuyuki RT. Community pharmacist-initiated screening program for osteoporosis: randomized controlled trial. Osteoporos Int 2010; 21(3):391-398. 2. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th ed. Porter,RS, Jones TV, editors. New York: Merck & Co.; 2006. 3. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005. 4. DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. New York: McGraw-Hill Medical; 2008. 5. Osteoporoos. http://www.osteoporoos.ee
Täiendkoolitus Tabel 1. Osteoporoosi ravis kasutatavad toimeained
Ravimrühm KALTSIUM
a
VITAMIIN D
Toimed Oluline roll luukoe ülesehitamisel – määrab skeleti struktuuri terviklikkuse ja tugevuse
Kaltsiumi ja fosfori imendumise ja nende luudesse viimise soodustamine
Ergokaltsiferool (D2)a Kolekaltsiferool (D3)a Alfakaltsidool Kaltsitriool Ennetavad või vähendavad HORMOONASENDUSRAVI (HAR) suguhormoonide vähesusest tingitud luustiku arenguhäireid Östradiool Etünüülöstradiool Tiboloon Testosteroon Nandroloon SELEKTIIVSED ÖSTROGEENRETSEPTORITE MODULAATORID (SERM) Basedoksifeen Lasofoksifeen Raloksifeen BIFOSFONAADID
Alendroonhape Ibandronaat
Östrogeeni analoogid, millel on selektiivne luutihedust ja kardiovaskulaarsüsteemi toetav toime
Tugevatoimelised ja efektiivsed osteoklastide aktiivsuse inhibiitorid, mis hoiavad ära luukoe resorbeerumist; samal ajal osteoblastide aktiivsus ja luukoe mineraliseerumine säilivad
Langetab osteoklastide aktiivsust ja tõstab samaaegselt kaltsiumi sisenemist luukoesse
Toimib osteoblastidele stimuleerides luu moodustumist ning kaltsiumi imendumist toidust; takistab Paratüreoidhormoon suure kaltsiumikoguse kaotust uriiniga; stimuleerib D-vitamiini moodustumist Teriparatiid organismis
PARATÜREOIDHORMOONid ja analoogid
STRONTSIUMRANELAAT
Kõrvaltoimeid tavaannustes vähe – seotud seedetrakti ärrituste, kõhukinnisuse ja allergiliste nähtudega Imendumist ↑ vitamiin D ja C, Mg, P, Mn, Fe, küllastamata rasvhapped, laktoos; ↓ kortikosteroidid; eritumist ↓ tiasiidid Kaltsium ↓ tetratsükliinide ja kortikosteroidide imendumist Tavaannustes kõrvaltoimed harvad Suurte annuste korral kõrvaltoimeteks: anoreksia, iiveldus ja oksendamine, peavalu, janu Toimet ↑ Ca, P, vitamiinide A ja C samaaegne manustamine Imendumist ↓ kiudained, kortikosteroidid, suukaudsed kontratseptiivid, barbituraadid, liigne alkohol Kõrvaltoimed seotud seedehäirete (iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, -lahtisus jne) ja suguelunditega (ebatavline tupe voolus, genitaalide liigne/enneaegne areng, ebanormaalne karvakasv, libiido häired)
Kõrvaltoimetest sagedasemad: kuumahood, jalakrambid, perifeersed tursed, nõgestõbi, vaginaalsed häired
Kõrvaltoimetest sagedasem seedetrakti ülaosa erosioonide ja haavandtõve ägenemine; lisaks peavalu, iiveldus ja oksendamine, kõhuvalu ja -lahtisus, lihas-skeleti valud, gripisarnased sümptomid (väsimus, valu, asteenia) Koostoimed toidus olevate mitmevalentsete katioonidega
Risedroonhape
Zoledroonhape KALTSITONIIN
Kõrvaltoimed / Koostoimed
Suurendab luu moodustumist luukoekultuuris, samuti osteoblastide eellasrakkude replikatsiooni ja kollageenisünteesi luurakukultuuris, vähendab luuresorptsiooni, vähendades osteoklastide diferentseerumist ja resorptsiooni aktiivsust
Kõrvaltoimetest sagedasemad: iiveldus ja oksendamine, peapööritus ja –valu, skeletilihassüsteemi valud, ebameeldiv maitse suus ja urtikaaria Kõrvaltoimetest sagedasemad: hüperkaltseemia, iiveldus ja oksendamine, peapöörius ja –valu, skeleti-lihassüsteemi valud
Kõrvaltoimetest sagedasemad on peavalu, teadvusehäired, mälukaotus, iiveldus, diarröa, kõhulahtisus, dermatiit, ekseem, VTE
Patsiendid, kelle puhul ravimi manustamine peab olema hästi jälgitud
Manustamine 500-1500 mg/ööp p/o
Südameglükosiidide kasutajatel (hüperkaltseemia tekkel arütmiate oht) Vältida neerupuudulikkuse ja neerukivide korral
Samaaegselt ei tohi mitut kaltsiferooli manustada!
10-20 μg/ööp p/o 10-20 μg/ööp p/o 0,5-1 μg/ööpb p/o 0,25-0,5 μg/ööpb p/o Kasutatakse madalaimaid toimivaid annuseid võimalikult lühikese aja jooksul 1-2 mg/ööpb,c p/o 10-50 μg/ööpb,c p/o 2,5 mg/ööpb p/o Alg: 120-160 mg/ööp p/o Säilitus: 40-120 mg/ööp p/o 25-200 mg/ööpb i/m Kasitatakse ainult mittefertiilses eas naistel
20 mg/ööpb p/o 0,5 mg/ööpb p/o 60 mg/ööpb p/o Manustatakse püstises asendis, vähemalt 30 min enne hommikusööki ja 30 min jooksul ei tohi pikali heita 10 mg/ööpäevasb p/o 70 mg/nädalasb p/o 150 mg/nädalasb p/o 3 mg/3 kuu järel b i/v 5 mg/ööpäevasb p/o 35 mg/nädalasb p/o 75 mg/kahel järjestikusel päeval kuusb p/o 5 mg/aastasb i/v 20 TÜ/ööpb
100 μg/ööpb (max 24 kuud) s/c 20 μ/ööpb (max 18 kuud) s/c 2000 mg/ööpb p/o
Südameglükosiidide kasutajatel (hüperkaltseemia tekkel arütmiate oht)
Suguhormoonidest sõltuvate kasvajate (või nende ohu) korral ei tohi kasutada Ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni häirete korral
Ei tohi kasutada, kui anamneesis VTE, ebaselged emakaverejooksud Ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni häirete korral Ei tohi kasutada neerupuudulikkuse korral Hüpokaltseemia peab olema välja ravitud
Ei tohi kasutada hüperkaltseemia korral Ettevaatusega neerufunktsioonihäirete korral Ei tohi manustada, kui on saanud luustiku kiiritusravi või kaltsiumitasakaalu häired, raske (maksa-) või neeurkahjustus
Raske neerupuudulikkuse korral on vastunäidustatud Ettevaatusega VTE (ka ohu) korral
Toit mõjutab imendumist
a
esineb ka käsimüügipraraate, manustatakse ühekordse annusena, raviskeem võib olla intervallina, milles vahelduvad kolmenädalased ravimi manustamise perioodid ühenädalaste ravimivabade perioodidega.
b c
Nr. 6 (42) september 2010
19
Täiendkoolitus
Osteoporoosi küsimused Va l id a ü k s õige või kõige õigem vastus.
1. Naistel on primaarne osteoporoos enamasti põhjustatud
5. Vitamiin D a. soodu stab k a lt siu mi imendumist; b. parandab ise luukoe mineraliseerumist;
a. elustiilist;
c. vähendab luukoe resorptsiooni;
b. ravimite kõrvaltoimetest;
d. vähendab kaltsiumi imendumist.
c. teistest haigustest; d. menopausist.
6. Östradiooli ma nusta misel koos naistepunaga
9. K a ltsitoniini ja paratüreoidhormoone sisaldavad preparaadid a. vähendavad luukoe resorbeerumist; b. soodustavad luukoe moodustumist ja kaltsiumi imendumist; c. soodustavad luukoe moodustumist; d. ei tekita tõsiseid kõrvaltoimeid.
a. östrogeeni toime kasvab; 2. Osteoporoosi riskifaktoriteks on
b. östrogeeni toime kahaneb;
a. sugu ja vanus;
c. võib tekkida tõsine kõrvaltoime;
b. teised haigused;
d. ei esine mingeid probleeme.
3. Osteoporoosi profülaktikas kasutatakse a. kaltsiumi ja vitamiin D-d; b. kaltsiumi ja vitamiin E-d; c. kaltsiumi ja vitamiin C-d; d. kaltsiumi ja kõiki eelpoole loetletud vitamiine.
4. Osteoporoosi ravi eesmärkideks on a. luukoe tiheduse taastamine; b. võimalike luumurdude ennetamine; c. haigusest tingitud valu vähendamine; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.
20
Apteeker
a. östradiooli, tibolooni; b. paratüreoidhormooni;
c. geneetika; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.
10. Rasedatele ja imetavatele emadele ei oridneerita
7. SERM-e ordineeritakse a. hüpoöstrogeneemiast tingitud vaevuste vähendamiseks; b. hormonaalsetest häiretest tingitud luukoetiheduse languse leevendamiseks;
c. teriparatiidi; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.
Õiged vastused: 1. d
c. luukoe ülesehitamiseks;
2. d
d. luuresporptsiooni vä hendamiseks.
3. a 4. d 5. a
8. Bifosfonaatide manustamisel tuleb patsiendile selgitada järgmist
6. b
a. ravimit manustada kindlasti enne sööki;
8. d
b. ravimit manustatakse püstises asendis ja piisava koguse veega;
10. d
c. pärast ravimi manustamist olla püstises asendis pool tundi; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.
7. b
9. b