Osteoporoosi määratletakse

Täiendkoolitus Osteoporoos Kersti Teder, Vallo Matto, Ain Raal, Daisy Volmer Amet O steoporoosi määratleta k se arenguga) seotud vorm ja selle tek...
Author: Victor Matthews
8 downloads 0 Views 149KB Size
Täiendkoolitus

Osteoporoos Kersti Teder, Vallo Matto, Ain Raal, Daisy Volmer Amet

O

steoporoosi määratleta k se

arenguga) seotud vorm ja selle tekkes on olulised kolm mehhanismi: • luu ko e lok a a l s e t re sor pt sio on i soodustavate tsütokiinide produktsiooni tõus;

kui skeletisüsteemi haigust, m id a i seloomu st a b vä he -

nenud luu koe ma s s ( luut i hedu se languse tõttu) ja luukoe mikroskoopilise ehituse häirumine. Sellest tuleneb luude üldine haprus ning osteoporoosipatsientidel on suurenenud kalduvus luumurdude tekkeks. Osteoporoos on väga sage haigus, mille esinemine heaoluühiskonnas vanuserühmas üle 50 eluaasta on väga kõrge (National Osteoporosis Foundation andmetel 55% USAs). Eestis on 50 –59 aastastest osteoporoosi haigestunud umbes 13%, 60–69 aastastest 30% ja üle 70 aasta vanustest 53%. Osteoporoos jagatakse primaarseks ja

ja vanuritel esinev lülisamba kompressioonmurd).

Probleemi selgitamine

• kahjustunud luukoe uuenemisprotsess, sh osteoblastide arvu ealine vähenemine;

Osteoporoosi diagnoosimine apteegis

• lokaalsete ja süsteemsete kasvufaktorite hulga ja funktsiooni vähenemine.

rõhku võimalike osteoporoosi soodus-

Tüüpi lised seku nda a rse osteoporoosi vormid on seotud elustiiliga, toitumisega, haigustega ning ravimite kõrvaltoimetega. Eelkirjeldatud primaarse osteoporoosi mehhanismid on üldjoontes olulised ka sekundaarse osteoporoosi tekkes, kuid siin esineb palju lisamõjureid, mistõttu osteoporoosi summaarne tekkemehhanism on palju komplitseeritum.

sekundaarseks. Primaarset osteoporoosi esineb sagedamini, 95% vane-

randme piirkonnas, reieluukaela murd

Sümptomid

ei ole võimalik, kuna selle aluseks on patsiendi küsitlus, millel pannakse tatavate teg urite ja risk ifa ktorite kindlakstegemisele ning luukoe mineraalainetiheduse mõõtmine ja luuainevahetuse markerite määramine. Osteoporoosiravil on neli põhieesmärki: • luukoe mineraalainetiheduse taastamine, • luumurdude tekke preventatsioon, • valuravi, • tugielundkonna funktsionaalsuse säilitamine.

vormid on postmenopausa a lne ja

Osteoporoosi kulg võib olla aastaid ja aastakümneid asümptomaatiline ning kliiniline osteoporoosi diagnoos kinnitub tihti alles peale luumurdu (tüüpilised osteoporootiliste luumur-

Kuigi proviisori roll osteoporoosi diagnoosimisel on piiratud, näitab hiljutine uuring, et kui proviisorid juhivad apteeki külastavate riskipatsientide tä helepanu osteoporoosi võima lusele, on suurem tõenäosus, et need

involutsiooniline (vanuselise taand-

dude tekkekohad on kodarluu murd

patsiendid tõepoolest pöörduvad arsti

mate naiste ja 80% vanemate meeste osteoporoosi juhtudest on primaarsed, ülejäänud juhud on sekundaarsed. Prima a rse osteoporoosi põhilised

Nr. 6 (42) september 2010

13

Täiendkoolitus poole, neil diagnoositaksegi osteoporoos ja nad alustavad osteoporoosiravi (1). Sellest tulenevalt on proviisoril oluline roll osteoporoosi risk ifa ktorite ja ravieesmärkide selgitamisel patsiendile, aga ka osteoporoosiga kaasuva valuravi ning osteoporoosiravimite kasutamise ning ohtude nõustamise osas.

Ravi Ravimeid kasutatakse nii osteoporoosi raviks kui ka profülaktikaks. Viimasel ju hu l on ee smä rgi k s võima li ku lt suurema luu tippmassi saavutamine kasvuperioodil ja luustiku mineraalse tiheduse vähenemise aeglustamine

likkus, jalalihaste jõu nõrgenemine, kasvuhäired, lihaste ja närvide ärritatavus. Sügav kaltsiumi defitsiit viib luude kõhetumise ja nõrgenemiseni (sh. osteoporoosini), mille tulemusena tekivad kergesti luumurrud.

kesk- ja vanemas eas. Samuti on väga

Manustamine ja annustamine. Ööpäe-

Osteoporoosi riskifaktorid:

oluline analüüsida igapäevast füüsilist

va ne k a lt siu m i vajadu s k u n i 10 -

• geneetilised (perekondlik osteo-

koormust ning toitumist. Osteoporoosi

aastastel lastel on 600-900 mg; üle

poroosi esinemine, valge või aasia

profülaktikaks kasutatakse kaltsiumi

10-aastastel lastel ja noorukitel 1000-

päritolu, samuti üle keskea vanus

ja D-vitamiini sisaldavaid käsimüü-

1200 mg; 25-50-aastastel naistel 1000

ning naissugu), kehaehituslikud

giravimeid ning östrogeeni derivaate

mg; (rasedatel ja rinnaga toitvatel

iseärasused (väike kasv, kõhnus

(hormoonasendusravi (HAR)), selek-

1300-1500 mg); meestel ja postmeno-

– kehamassindeks alla 20, üldine

tiivseid östrogeenretseptorite modu-

pausaalses eas naistel 1200-1500 mg.

sale kehavorm); samas on osteo-

laatoreid (SER M) või bifosfonaate

Normaalse toitumise ja piimatoodete

poroosi riskifaktoriks ka rasvtõbi,

sisaldavaid retseptiravimeid.

ning muude kaltsiumit sisaldavate

mille korral osteoporoosi soodusta-

Osteoporoosi ravis kasutatakse peami-

vate ja pidurdavate tegurite tasakaal

selt bifosfonaate, SERM-eid, paratü-

on kallutatud osteoporoosi tekke

reoidhormooni ja strontsiumranelaati.

poole;

Nende ainete kasutamise põhieesmärk

toiduainete (kala, sojauba, till, petersell, kapsas, mandlid jt.) tarbimisel ei ole enamasti kaltsiumi lisamanustamine vajalik. Kui kaltsiumi ei ole aga dieedis piisavalt või selle omandamine on

• häirunud hormonaalne ja aineva-

on vä hendada luumurdude tek ke-

hetusseisund (varajane menopaus,

riski, kuid toime eelduseks on piisav

sugunäärmete alaareng, 1. tüübi

kaltsiumi ja D-vitamiini olemasolu

diabeet, paljud erinevad endokriin-

organismis, mistõttu võib olla vajalik

süsteemi haigused);

viimaste lisamanustamine. Lisades

Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Kalt-

raviskeemi kaltsiumi ning D-vita-

siumi imendumist soodustavad vita-

miini, tuleb esmalt õigete annuste

miinid D ja C, magneesium, fosfor,

leidmiseks ja hüperkaltseemia välti-

mangaan, küllastamata rasvhapped,

miseks kindlasti konsulteerida arstiga.

raud ja laktoos. Tiasiidid vähendavad

Mõningatel ju htudel k a sutata k se

kaltsiumi eritumist uriiniga, mis võib

osteoporoosi ravis ka HAR-i, kuid

viia hüperkaltseemia tek keni, mis omakorda võib olla ohtlik patsientidele, kes sa ma aegselt k a sutavad südameglükosiide (arütmiate oht). Kortikosteroidid takistavad kaltsiumi

• muud haigused nagu immuunsüsteemi haigused, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, toitumiskäitumisega seotud psüühikahäired, seedetraktihaigused, neuroloogilised haigused, neeruhaigused jne.;

naistel, kellele on anamneesis põetud

• elustiilitegurid (alkoholi liigtarvita-

rinnavähk või teada selle esinemine

mine, suitsetamine, vähene füüsiline

lähiperekonnas, ei saa seda kasutada.

aktiivsus); • samuti soodustavad osteoporoosi

häiritud, tuleks kasutada täiendavalt kaltsiumipreparaate, mida manustatakse tavaliselt annuses 500-1500 mg/ööp.

imendumist, mistõttu võivad need

Kaltsium

olla pikaajalisel tarvitamisel ka üheks

kortikosteroidid, türoksiin, kram-

Toi m e m e h h a n i s m . T ä i s k a s v a nu d

osteoporoosi põhjustajaks. Samuti

bivastased ained, kasvajavastased

inimeses sisaldub umbes 1000 g kalt-

kemoterapeutikumid, hepa riini

siumi ning 99% sellest asub skeletis.

pi k a aja l ine k a sut a m ine, H I V ’ i

Kaltsiumil (fosfaadina) on oluline roll

ravimid, vähemal määral prooton-

luukoe ülesehitamisel (määrates skeleti

pumba inhibiitorid ning selektiivsed

struktuuri terviklikkuse ja tugevuse)

serotoniini tagasihaarde inhibii-

ning samuti lihaskontra ktsioonis.

Kaltsium ise takistab tetratsükliinide,

torid).

K a ltsiumi def itsiidi korra l võivad

bifosfonaatide ja naatriumfluoriidi imen-

teket väga paljud ravimid (glüko-

14

esineda lihaskrambid, liigeste valu-

Apteeker

vähendavad kaltsiumi imendumist täisteraviljades olev fütiinhape ning rabarberis ja spinatis leiduv oblikhape, kuigi viimane – spinat – sisaldab ka märkimisväärses koguses kaltsiumit.

Täiendkoolitus dumist, mistõttu tuleks neid ravimpre-

toitvad emad vajavad lisaks 200-400

va ate (etünüülöstradiool) k a suta-

paraate manustada erinevatel aegadel

IU ehk 2,5-5 mg päevas. Õues liikuvad

takse osteoporoosi profülaktikaks

(enamasti 3 tundi enne või pärast kalt-

vanurid (üle 70-a) vajavad lisaks 400

postmenopausis naistel ning ravi on

siumipreparaadi manustamist).

IU ehk 5 mg, tubased 600-800 IU ehk

efektiivne ka teiste hüpoöstrogenee-

7,5-10 mg vitamiin D päevas.

miast tingitud vaevuste korral, nagu

Kõrvaltoimeid on tavaannustes vähe

kuumahood, higistamine, ärritatavus

ja harva, enamasti on need seotud

K äsimüügiravimitena on saadava l

seedetrakti ärrituse, kõhukinnisuse

ergokaltsiferooli ja kolekaltsiferooli

ja allergiliste nähtudega. Tõsisemad

prepa ra ad id, m id a ma nu st at a k se

kõrvaltoimed on tingitud liigsest kalt-

tavaliselt 400-800 IU/ööp (10-20 μg/

Profüla ktiliselt kasutatava H A R-i

siumi tarbimisest või kaltsiumi eritu-

ööp). Lisaks nendele on retseptuuris

näidustusteks on osteoporoosi riski-

mise häiretest, mille tagajärjel võivad

saadaval alfakaltsidooli (tavaliselt 1

tegurite esinemine, osteopeenia ja

tekkida hüperkaltseemia (sümptomi-

μg/ööp; eakad ja lapsed (alla 20kg)

osteoporoos või anamneesis osteopo-

teks isutus, iiveldus, oksendamine,

0,5μg/ööp) ja kaltsitriooli (tavaliselt

rootilised luumurrud. Osteoporoosi

kõhukinnisus, kõhuvalu, lihasnõrkus,

0,5 μg/ööp; alustades 0,25 μg/ööp)

profülaktikaks või raviks on efektiivne

polüuuria, luuvalud, nefrokaltsinoos ja

ravimpreparaadid.

ainult pikaajaline ravi. Pikaajalise

neerukivide teke ning rasketel juhtudel südame rütmihäired) või hüperkaltsiuuriani (ka neerukivide tekkeni).

Kindlasti ei tohiks erinevaid kaltsiferoole samaaegselt manustada toimete kumuleerumise tõttu.

ja tupekuivus. Sarnaselt eelnimetatutele toimib ka tiboloon.

HAR-i korral tuleb kaaluda patsiendi individuaalset raviga seotud kasu ja riski vahekorda. Juba diagnoositud osteoporoosi korral postmenopausis

Koos- ja kõr valtoimed , hoiatused .

ei ole HAR kõige otstarbekam ega

Vitamiin D (Ergokaltsiferool – Vitamiin D2, kolekaltsiferool – Vitamiin D3, alfakaltsidool, kaltsitriool)

D-vitamiini luukoe arengut soodustav

efektiivsem.

Toimemehhanism. Kaltsiferoolid on

vitamiinidega A ja C. Imendumist

r ü hm ra s vla hu st uva id vita miine,

pärsivad kiudained, kortikosteroidid,

millest olulisemad on ergokaltsife-

suukaudsed kontratseptiivid, barbitu-

rool ja kolekaltsiferool. Vitamiin D

raadid, ensüüme indutseerivad anti-

leme neid toimeaineid samuti artikli

olulisim roll on kaltsiumi ja fosfori

konvulsandid ja liigne alkohol.

käesolevas osas.

i mendu m i se soodu st a m i ne org a-

Sarnaselt kaltsiumiga tuleb olla tähe-

nismis ning nimetatud ainete viimine

Toim e m e hhani sm . Ö s t r a d io ol on

lepanelik samaaegse tiasiiddiureetiku-

luudesse, mille tulemusel paraneb

mide või südameglükosiidide manus-

luude mineralisatsioon.

tamisega ning kaltsiumi eritumise

Kolekaltsiferooli (üht kaltsiferoolidest)

häirete korral.

toodetakse nahas päikese UVB-kiirte

Tavaannustes esineb kõrvaltoimeid

toimel. Suvekuudel piisab organismile

harva, kuid D-vitamiini üleannus-

keemiliselt ja bioloogiliselt, etünüülöstradiool ainult bioloogiliselt identne inimese endogeense östradiooliga, mis kompenseerib östrogeenide sekretsiooni vähenemist ja vähendab sellest tingit ud sü mptomeid. Östrogeen

vajaliku D-vitamiini hulga tekkimiseks,

tamine on potentsiaalselt toksiline,

hoiab ära menopausi- või ovariek-

kui nägu ja käsivarred saavad päevas

põhjustades anoreksiat, iiveldust ja

toomiajärgse luumassi vähenemise,

umbes 20 minutit päikest. Toodetava

oksendamist, kõhulahtisust, peavalu,

stimuleerides osteoblaste. Tiboloon

D-vitamiini hulka vähendavad riided,

janu ja hüperkaltseemiat.

metaboliseerub organismis koheselt

toime on suurem, kui seda samaaegselt manustada koos kaltsiumi, fosfori,

K lassikaliselt ei kuulu H A R-i alla testosterooni ja nandrolooni kasutamine, kuid osteoporoosi ravis on nende eesmärgiks samuti asendada puuduvat hormooni, mistõttu käsit-

kolmeks aktiivseks metaboliidiks,

kaitsekreemid, õhu saastatus ning

millest kahel on östrogeenne ning ühel

pilvisus, märgatavalt väheneb D-vita-

Hormoonasendusravi (HAR) – östradiool, etünüülöstradiool, tiboloon

gestageenne ja andorogeenne toime.

(rahvusvahelist ühikut) ehk 10-12,5

H AR-i ehk östrogeeni looduslikke

Testosteroon on peamine endogeenne

mg. L apsed, nooru k id ja rinna ga

(östradiool) ja poolsünteetilisi deri-

hormoon, millel põhineb meessugu-

miini tootmine ka vanuse kasvades. Manustamine ja annustamine. Päevane vitamiin D vajadus on 800-1000 IU

Osteoporoosi ravis on oluline just östogeenne toime.

Nr. 6 (42) september 2010

15

Täiendkoolitus elundite ning sekundaarsete sugu-

kehakaalu kohta ehk 25-50 mg iga

stimulatsioon, oligospermia ja ejaku-

tunnuste normaalne kasv ja areng.

kolme kuni nelja nädala tagant).

laadi mahu langus.

K o os- ja k õr va l t oim e d , h oi a t u se d .

Na nd r olo on i k o o s m a nu s t a m i s e l

Östradiooli ja etünüülöstradiooli

kumariini derivaatidega (antikoagu-

manustamisel koos tsütokroom P450

latidega) võib viimaste toime tõusta.

ensüümide induktoridega (nt. antikon-

Samuti võib olla vajalik diabeedira-

Na nd rolo on i pu hu l on te g em i s t

vulsandid fenobarbitaal ja fenütoiin,

vimite annuste vähendamine, kuna

anaboolse steroidiga (östrogeeni deri-

infektsioonivastane aine rifampitsiin

insuliinivajadus võib olla langenud.

vaat), mis inhibeerib luukoe dekaltsifi-

ja sageli kasutatav naistepuna) võib

Sageda semad kõr va ltoimed lisa k s

katsiooni nii naistel kui ka meestel.

toimuda k liiniliselt oluline östro-

seedehäiretele on libiido muutused ja

geense toime langus. Kõrvaltoimetest

tursed (sarnaselt testosteroonile).

Lisaks on testosteroonil oluline roll meeste luukoe arengus, mistõttu on seda võimalik kasutada osteoporoosi leevendamiseks ja raviks meestel.

Manustamine ja annustamine. HARi üldisek s kuldreeglik s on see, et kasutada tuleks väikseimaid efektiivseid annuseid ning ravi peaks olema võimalikult lühiaegne. Samuti tuleks vähemalt kord aastas raviskeem üle vaadata. Klassikalist HAR-i kasutatakse ainult naistel (östradiooli manustatakse 1-2 mg/ööp, etünüülöstradiooli 10-50 μg/ ööp, tibolooni 2,5 mg/ööp). Mõningad

on antud ainetel sagedasemad depressioon, peavalu, kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine, jalakrambid, rindade suurenemine ja valulikkus, tursed, kaalumuutused (enamasti tõus).

või maksafunktsiooni languse korral, aga ka epilepsia ja migreeni esinemisel.

ebanormaalne karvakasv ja tupeeritis,

Nandrolooni ei tohi manustada ka

vaginaalne kandidoos ja sügelemine,

rasedad ja imetavad naised, sest on oht

vulvo-vaginiit.

loote või lapse maskuliniseerumiseks.

etünüülöstradiool, tiboloon) ei saa

vaba periood. NB! Fertiilsete naiste

kasutada, kui naise anamneesis on

korral on soovitav lisada raviskeemi

östrogeen-sõltuv kasvaja, venoosne või hiljutine arteriaalne trombemboolia, maksafunktsioonihäired, ravimata

alustatakse 120-160 mg/ööp) jagatuna

endomeetriumi (emakalimaskesta) hüperpla a sia, eba selge põhju seg a vaginaalsed verejooksud, rasedus ja imeta mine. Pik a aegne H A R võib soodustada endomeetriumi kasvaja,

kaheks annuseks. Lastel tuleb kasutada

migreeni, diabeedi, venoosse trom-

suure ettevaatusega ja kohandatud

bemboolia (V TE) ja paljude teiste haiguste teket (vt. täpsemalt ravimiomaduste kokkuvõttest).

tata kse 40-120 mg/ööp (seejuures

annustega. Manustada tuleks söögi ajal, sest toiduga koosmanustamine aitab saavutada plasmas vajalik ku testosteroonitaset.

16

ettevaatusega kasutada südame- ja

östradiooliga, aga lisaks võib esineda

millele järgneb ühenädalane ravimi-

tatud androgeenide puudusest. Manus-

näärmevähk. Lisaks tuleb neid aineid veresoonkonnahaiguste ning neeru- ja/

K l a s s i k a l i s t H A R-i (ö s t r a d io ol,

meestel, kui osteoporoos on põhjus-

anamneesis on eesnäärme- või rinna-

toimet. Kõr valtoimed on sarnased

kolmenädalast ravimi manustamist,

Te stosteroon i k a sut at a k se a i nu lt

na nd rolooni k a sut ad a ju hu l, k u i

Tiboloon võib tõsta antikoagulantide

raviskeemid näevad ette intervallina

ka progesteroon.

K ind la sti ei tohi testosterooni ja

Testosterooni osteoporoosi leevendavat toimet võivad nii tõsta kui langetada

Selektiivsed östrogeenretseptorite modulaatorid (SERM) – raloksifeen, basedoksifeen, lasofoksifeen To i m e m e h h a n i s m . S E R M - i d o n östrogeeni analoogid, mis toimivad luukoesse östrogeeni agonistina ning millel on selektiivne luutihedust ja kardiovaskulaarsüsteemi toetav toime, samas nõrk toime rinnanäärmetele ja emakale. SER M ei aita vähendada hüpoöstrogeneemiast tingitud teisi vaevusi nagu vaskulaarsed häired, psü h hogeensed hä ired, lok a a lsed muutused (nt. tupekuivus, muutused rinnanäärmetes).

Nandrolooni manustatakse nii mees-

ensüümide induktorid. Peamiseks

tele kui naistele sügava lihasesisese

kõrvaltoimeks on naatriumi ja vee

Manustamine ja annustamine. Kasuta-

(tuharalihasesse) süstena vastavalt

peetus (võib viia turseteni). Lastel

takse ainult mittefertiilses eas naistel.

vajadusele (N: 25-100 mg; M: 25-200

on lisa k s varajane suguline areng

R avimeid ma nustata k se ük s kord

mg) ühe kuni nelja nädala tagant.

(erekt siooni sa genemine, peenise

ööpäevas (20 mg basedoksifeeni, 60

Lastele (2-14 aastat) võib kasutada

suurenemine, enneaegne epifüüside

mg raloksifeeni, 0,5 mg lasofoksifeeni)

vä hendatud a nnuseid (0,4 mg /k g

sulgumine). Meestel liigne suguline

olenemata toidukordadest.

Apteeker

Täiendkoolitus Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Koos-

misel võib ka 2 tundi enne või pärast

ja –valu, skeleti-lihassüsteemi valud,

toimed on antud ravimpreparaatide

muud söögikorda). Ma nusta mine

käte paistetus, ebameeldiv maitse suus

osas mõnevõrra erinevad (mõningatel

peab toimuma püstises asendis piisava

ja urtikaaria.

juhtudel seotud tsütok room P450

koguse (vähemalt pool klaasi) veega

ensüümidega) ning seetõttu olek s

ning 30 minuti jooksul pärast manus-

õigem vaadata iga toimeaine puhul

tamist ei tohi pikali heita.

tootja antud ravimiomaduste kokkuvõttest.

Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Bifos-

Paratüreoidhormoon (PTH) ja teriparatiid

fonaatide sagedasemateks kõrvaltoime-

To i m e m e h h a n i s m P T H t o i m i b

Kõr va ltoimete st on sa ged a semad kuumahood, jalakrambid, perifeersed tursed, nõgestõbi, vaginaalsed häired (nt. ebanormaalne tupeeritis).

teks on seedetrakti ülaosa erosioonide

osteobla st idele st imu leeride s luu

ja haavandtõve ägenemine, seetõttu

moodustumist, suurendab ka kalt-

on oluline nende ravimite suukaudsel

siumi imendumist toidust ja takistab

manustamisel kinni pidada ravimi

suure kaltsiumikoguse kaotust urii-

SERM-e ei tohi manustada juhul, kui on anamneesis VTE, teadmata põhjusega emakaverejooksud, endomeetriumi kasvaja või selle kahtlus. Samuti tuleb tähelepanelik olla maksa- ja neer u f u n k t sioon i hä i rete korra l, mõningatel juhtudel piisab annuse kohandamisest.

kasutusjuhendist (manustada püstises

niga. Lisaks stimuleerib D-vitamiini

a send i s koos ve del i k u g a). Tei ste

moodustumist organismis. Teripara-

kõrvaltoimete hulgas on sagedasemad

tiid sarnaneb PTH-ga.

peava lu, iiveldus ja oksendamine,

PTH-i manustatakse naistele naha-

kõhuvalu ja -lahtisus, lihas-skeleti

aluse süstena 100 μg/ööp, seejuures

v a lud , g r ipi s a r n a s e d s ü mptom id

ravikuur ei tohi kesta üle 24 kuu (kaks

(väsimus, valu, asteenia).

aastat). Teriparatiidi manustatakse nii

Enne bifosfonaatide teraapia alusta-

naistele kui meestele nahaaluse süstena

mist tuleb välja ravida patsiendi hüpo-

20 μg/ööp ja ravikuur ei tohi kesta üle

kaltseemia. Samuti ei tohi manustada

18 kuu (poolteist aastat). Eakatel ei

neid raske neerupuudulikkuse korral.

ole eelnimetatud toimeainete annuse

Bifosfonaadid (alendroonhape, ibandronaat, risedroonhape, zoledroonhape) Toimemehhanism. Tugevatoimelised ja efektiivsed osteoklastide aktiivsuse

kohandamine vajalik. Efektiivsus ja

Teised osteoporoosi ravis kasutatavad ained

ohutus lastel ei ole tõestatud ja seega ei tohi PTH-i ja teriparatiidi lastele manustada.

inhibiitorid, mis hoiavad ära luukoe

Kaltsitoniin

re sorbeer u m ist. Luu re sor pt sioon

To i m e m e h h a n i s m . K a l t s i t o n i i n

on saanud luustiku kiiritusravi, kellel

väheneb, samal ajal kui osteoblastide aktiivsus ja luukoe mineraliseerumine säilivad.

põhjustab osteok lastide aktiivsuse

on häire, mis mõjutab keha kaltsiu-

v ä h e n e m i s e j a k a lt s iu m i s uu r e -

mitasa kaa lu, selgitamata põhjusel

nenud sisenemise luukoesse. Lisaks

alkaalse fosfataasi (ensüüm) kõrge

Manustamine ja annustamine. Suu k aud s e k s m a nu s t a m i s e k s on p e a m i s e lt k ol m või m a lu s t : k ord päevas, kord nädalas või kahel järjestikusel päeval kuus. Eakatel ei ole annuse kohandamine vajalik ja efektiivsusuuring ud la stel puuduvad. Samaaegselt bifosfonaatide teraapiaga

aeglustab kaltsitoniin seedimisprot-

tase või raske neeru- või maksahaigus.

sessi, soodustades kaltsiumi saamise

Samuti ei või PTH-i kasutada rasedad

ühtlast ajalist jaotust, vältides sellega

või imetavad emad. Kõrvaltoimetest

kaltsiumi kadu liiga suure plasma-

sagedasemad on hüperka ltseemia,

kontsentratsiooni tõttu. Efektiivsem

iiveldus ja oksendamine, kõhukin-

vanemaealistel.

nisus ja –la htisus, peapööritus ja

on soovitatav kasutada ka vitamiin D

Kaltsitoniini manustatakse 200 TÜ/ ööp (Eestis hetkel ühtegi ravimprepa-

PTH-i ei või kasutada patsiendid, kes

–valu, skeleti-lihassüsteemi valud (ka krambid). Te r i p a r a t i i d i e i t o h i k a s u t a d a

Tulenevalt mitmevalentsete katioonide

raati saadaval ei ole). Ei tohi kasutada hüperk a lt seemia korra l ja neer ufunktsioonihäirete ja südamepuudu-

mõjust imendumisele tuleb ravimeid

likkuse korral tuleb olla ettevaatlik.

line kasvaja või luumetastaasid), on

manustada vähemalt 30 minutit enne

Kõr va ltoimete st sa ged a semad on

saanud luustiku kiiritusravi, kellel on

hommikusööki (igapäevasel manusta-

iiveldus ja oksendamine, peapööritus

hüperkaltseemia, seletamata põhjusel

ja kaltsiumi preparaate.

patsiendid, kes põevad teisi luuhaigusi (nt Pageti tõbi, luu paraloomu-

Nr. 6 (42) september 2010

17

Täiendkoolitus alkaalfosfataasi kõrge tase või kes

list aktiivsust, olles seega pigem osteo-

enim vanemaealisi naisi, ei saa provii-

põevad rasket neeruhaigust. Samuti ei

poroosi ennetava tähtsusega. Filosoo-

sorid otseselt osaleda ei selle haiguse

või teriparatiidi kasutada rasedad või

filises mõttes – tahtmata siinkohal

kindlakstegemisel ega ka ravimisel.

imetavad emad.

filosoofia tõelist olemust pisendada –

Samas võivad teatud patsiendi prob-

on osteoporoos mõneti kui looduse

leemid viidata haiguse esinemisele

„kättemaks“ nüüdisaegsele inimesele

ja siin peaks proviisor olema just see

sellest kaugenemise eest. Mõneti aitab

spetsialist, kes soovitaks hädasolijal

olukorda leevendada piisav päikese

pöörduda a rsti konsultatsioonile.

käes viibimine, mis soodustab kole-

Esma sed ohumä rgid osteoporoosi

kaltsiferooli (vitamiin D3) teket.

võimalikust esinemisest on sagedased

Teriparatiid on üldiselt hästi talutav. S a g e d a s e m a d k õ r v a lt o i m e d o n : iiveldus, pearinglus ja –valu, aneemia, düspnoe ja skeleti-lihassüsteemi valud ja üldine väsimus.

Taimsed vahendid osteoporoosi otseselt

Strontsiumranelaat

ei ravi ega märkimisväärselt leevendagi.

Toimemehhanism. Strontsiumranelaat

Esiteks on nii ravim- kui ka toidu-

suurendab in vitro luu moodustumist

taimed suhteliselt kaltsiumivaesed.

luukoekultuuris, samuti osteoblas-

Teiseks ei sisalda taimed vitamiini D.

tide eellasrakkude replikatsiooni ja

Kolmandaks, nende tähtsus osteo-

kollageenisünteesi luurakukultuuris,

poroosiga seotud valuravis on margi-

vähendab luuresorptsiooni, vähen-

naalne. Internetiavarustest võib küll

dades osteoklastide diferentseerumist

leida naturopaatide soovitusi rea ravim-

ja resorptsiooni aktiivsust.

taimede, sagedamini nt võilille kasuta-

Strontsiumranelaati peab manustama toidukordade vahel (vähemalt kaks t u nd i pea le söök i) 20 0 0 mg /ööp ühekordse annusena. Eakatel ei ole vaja annuseid muuta, lastel kasutamise kogemused puuduvad.

strontsiumranelaat vastunäidustatud. Ettevaatusega tuleb kasutada VTE (sh. ka selle tekkeohu) korral.

seid võimalusi kuigi palju. Küll aga

18

Hoopis paremaid võimalusi oteoporoosi ennetamiseks ja leevendamiseks pakub loomne maailm, esmajoones kalamaksaõli. Selles sisalduv vitamiin D parandab ühelt poolt kaltsiumi imendumist ja luude minera lisatsiooni, teiselt poolt vähendab luumurruriski (alates annusest 800 IU/ööp). Kalamaksaõli sisaldab teatavasti ka mis annavad lisaväärtuse osteoporoosihaigegi tervisele.

Kokkuvõtteks

puudutab loodusega seotu inimese

Hoolimata sellest, et osteoporoos on

eluviisi, toitumisharjumusi ning füüsi-

laia lt levinud haigus, k imbutades

Apteeker

moonide kasutamise või kilpnäärme ületalitlusega.

ravi on reeglina pikaajaline.

Kuigi osteoporoos on väga sage haigus, ei paku loodus selle raviks efektiiv-

teke olla seotud glükokortikoidhor-

puhul tõenäoliselt silmas rohket karote-

vitamiini A ja oomega-3-rasvhappeid,

Looduslikud ravivahendid

häiretega. Samuti võib osteoporoosi

tekohasele kasutamisele ning esineda

osteoporoosi ravis ei ole põhjendatud.

neerupuudulikkusega patsientidele on

test põhjustest tingitud hormonaalsete

panu juba ordineeritud ravimite nõue-

st ront siu mra nela ad i imendu mise

tisus, dermatiit, ekseem, VTE. Raske

on naistel seotud menopausi või teis-

kliiniline tõestus niisugustele eelistustele puudub. Toitumissoovitustes mainitakse mõnigi kord maitserohelist ja „värvilisi aedvilju“, pidades viimaste

dust, kuigi nendegi kasutamine otseselt

häired, mälukaotus, iiveldus, kõhulah-

sagedus suureneb vanuse kasvades ja

toimemehhanism jääb ebaselgeks ning

ja seal sisalduva kaltsiumi) mõjust

sagedasemad on peavalu, teadvuse-

liha snõrkuse tõttu. Osteoporoosi

Samuti saab proviisor juhtida tähele-

noidide (või ka antotsüanidiinide) sisal-

toidukordade vahel. Kõrvaltoimetest

sage kukkumine või kartus kukkuda

miseks osteoporoosi ravis, kuid nende

Tulenevalt toidu (eriti piimatoodete

vähenemisele tuleb manustada ravimit

luumurrud väikeste traumade järel ja

võivatele kõrvaltoimetele. Viimased kaks tegurit on väga olulised ravisoostumise seisukohalt, sest osteporoosi g

Kirjandus 1. Yuksel N, Majumdar SR, Biggs C, Tsuyuki RT. Community pharmacist-initiated screening program for osteoporosis: randomized controlled trial. Osteoporos Int 2010; 21(3):391-398. 2. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th ed. Porter,RS, Jones TV, editors. New York: Merck & Co.; 2006. 3. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005. 4. DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. New York: McGraw-Hill Medical; 2008. 5. Osteoporoos. http://www.osteoporoos.ee

Täiendkoolitus Tabel 1. Osteoporoosi ravis kasutatavad toimeained

Ravimrühm KALTSIUM

a

VITAMIIN D

Toimed Oluline roll luukoe ülesehitamisel – määrab skeleti struktuuri terviklikkuse ja tugevuse

Kaltsiumi ja fosfori imendumise ja nende luudesse viimise soodustamine

Ergokaltsiferool (D2)a Kolekaltsiferool (D3)a Alfakaltsidool Kaltsitriool Ennetavad või vähendavad HORMOONASENDUSRAVI (HAR) suguhormoonide vähesusest tingitud luustiku arenguhäireid Östradiool Etünüülöstradiool Tiboloon Testosteroon Nandroloon SELEKTIIVSED ÖSTROGEENRETSEPTORITE MODULAATORID (SERM) Basedoksifeen Lasofoksifeen Raloksifeen BIFOSFONAADID

Alendroonhape Ibandronaat

Östrogeeni analoogid, millel on selektiivne luutihedust ja kardiovaskulaarsüsteemi toetav toime

Tugevatoimelised ja efektiivsed osteoklastide aktiivsuse inhibiitorid, mis hoiavad ära luukoe resorbeerumist; samal ajal osteoblastide aktiivsus ja luukoe mineraliseerumine säilivad

Langetab osteoklastide aktiivsust ja tõstab samaaegselt kaltsiumi sisenemist luukoesse

Toimib osteoblastidele stimuleerides luu moodustumist ning kaltsiumi imendumist toidust; takistab Paratüreoidhormoon suure kaltsiumikoguse kaotust uriiniga; stimuleerib D-vitamiini moodustumist Teriparatiid organismis

PARATÜREOIDHORMOONid ja analoogid

STRONTSIUMRANELAAT

Kõrvaltoimeid tavaannustes vähe – seotud seedetrakti ärrituste, kõhukinnisuse ja allergiliste nähtudega Imendumist ↑ vitamiin D ja C, Mg, P, Mn, Fe, küllastamata rasvhapped, laktoos; ↓ kortikosteroidid; eritumist ↓ tiasiidid Kaltsium ↓ tetratsükliinide ja kortikosteroidide imendumist Tavaannustes kõrvaltoimed harvad Suurte annuste korral kõrvaltoimeteks: anoreksia, iiveldus ja oksendamine, peavalu, janu Toimet ↑ Ca, P, vitamiinide A ja C samaaegne manustamine Imendumist ↓ kiudained, kortikosteroidid, suukaudsed kontratseptiivid, barbituraadid, liigne alkohol Kõrvaltoimed seotud seedehäirete (iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, -lahtisus jne) ja suguelunditega (ebatavline tupe voolus, genitaalide liigne/enneaegne areng, ebanormaalne karvakasv, libiido häired)

Kõrvaltoimetest sagedasemad: kuumahood, jalakrambid, perifeersed tursed, nõgestõbi, vaginaalsed häired

Kõrvaltoimetest sagedasem seedetrakti ülaosa erosioonide ja haavandtõve ägenemine; lisaks peavalu, iiveldus ja oksendamine, kõhuvalu ja -lahtisus, lihas-skeleti valud, gripisarnased sümptomid (väsimus, valu, asteenia) Koostoimed toidus olevate mitmevalentsete katioonidega

Risedroonhape

Zoledroonhape KALTSITONIIN

Kõrvaltoimed / Koostoimed

Suurendab luu moodustumist luukoekultuuris, samuti osteoblastide eellasrakkude replikatsiooni ja kollageenisünteesi luurakukultuuris, vähendab luuresorptsiooni, vähendades osteoklastide diferentseerumist ja resorptsiooni aktiivsust

Kõrvaltoimetest sagedasemad: iiveldus ja oksendamine, peapööritus ja –valu, skeletilihassüsteemi valud, ebameeldiv maitse suus ja urtikaaria Kõrvaltoimetest sagedasemad: hüperkaltseemia, iiveldus ja oksendamine, peapöörius ja –valu, skeleti-lihassüsteemi valud

Kõrvaltoimetest sagedasemad on peavalu, teadvusehäired, mälukaotus, iiveldus, diarröa, kõhulahtisus, dermatiit, ekseem, VTE

Patsiendid, kelle puhul ravimi manustamine peab olema hästi jälgitud

Manustamine 500-1500 mg/ööp p/o

Südameglükosiidide kasutajatel (hüperkaltseemia tekkel arütmiate oht) Vältida neerupuudulikkuse ja neerukivide korral

Samaaegselt ei tohi mitut kaltsiferooli manustada!

10-20 μg/ööp p/o 10-20 μg/ööp p/o 0,5-1 μg/ööpb p/o 0,25-0,5 μg/ööpb p/o Kasutatakse madalaimaid toimivaid annuseid võimalikult lühikese aja jooksul 1-2 mg/ööpb,c p/o 10-50 μg/ööpb,c p/o 2,5 mg/ööpb p/o Alg: 120-160 mg/ööp p/o Säilitus: 40-120 mg/ööp p/o 25-200 mg/ööpb i/m Kasitatakse ainult mittefertiilses eas naistel

20 mg/ööpb p/o 0,5 mg/ööpb p/o 60 mg/ööpb p/o Manustatakse püstises asendis, vähemalt 30 min enne hommikusööki ja 30 min jooksul ei tohi pikali heita 10 mg/ööpäevasb p/o 70 mg/nädalasb p/o 150 mg/nädalasb p/o 3 mg/3 kuu järel b i/v 5 mg/ööpäevasb p/o 35 mg/nädalasb p/o 75 mg/kahel järjestikusel päeval kuusb p/o 5 mg/aastasb i/v 20 TÜ/ööpb

100 μg/ööpb (max 24 kuud) s/c 20 μ/ööpb (max 18 kuud) s/c 2000 mg/ööpb p/o

Südameglükosiidide kasutajatel (hüperkaltseemia tekkel arütmiate oht)

Suguhormoonidest sõltuvate kasvajate (või nende ohu) korral ei tohi kasutada Ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni häirete korral

Ei tohi kasutada, kui anamneesis VTE, ebaselged emakaverejooksud Ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni häirete korral Ei tohi kasutada neerupuudulikkuse korral Hüpokaltseemia peab olema välja ravitud

Ei tohi kasutada hüperkaltseemia korral Ettevaatusega neerufunktsioonihäirete korral Ei tohi manustada, kui on saanud luustiku kiiritusravi või kaltsiumitasakaalu häired, raske (maksa-) või neeurkahjustus

Raske neerupuudulikkuse korral on vastunäidustatud Ettevaatusega VTE (ka ohu) korral

Toit mõjutab imendumist

a

esineb ka käsimüügipraraate, manustatakse ühekordse annusena, raviskeem võib olla intervallina, milles vahelduvad kolmenädalased ravimi manustamise perioodid ühenädalaste ravimivabade perioodidega.

b c

Nr. 6 (42) september 2010

19

Täiendkoolitus

Osteoporoosi küsimused Va l id a ü k s õige või kõige õigem vastus.

1. Naistel on primaarne osteoporoos enamasti põhjustatud

5. Vitamiin D a. soodu stab k a lt siu mi imendumist; b. parandab ise luukoe mineraliseerumist;

a. elustiilist;

c. vähendab luukoe resorptsiooni;

b. ravimite kõrvaltoimetest;

d. vähendab kaltsiumi imendumist.

c. teistest haigustest; d. menopausist.

6. Östradiooli ma nusta misel koos naistepunaga

9. K a ltsitoniini ja paratüreoidhormoone sisaldavad preparaadid a. vähendavad luukoe resorbeerumist; b. soodustavad luukoe moodustumist ja kaltsiumi imendumist; c. soodustavad luukoe moodustumist; d. ei tekita tõsiseid kõrvaltoimeid.

a. östrogeeni toime kasvab; 2. Osteoporoosi riskifaktoriteks on

b. östrogeeni toime kahaneb;

a. sugu ja vanus;

c. võib tekkida tõsine kõrvaltoime;

b. teised haigused;

d. ei esine mingeid probleeme.

3. Osteoporoosi profülaktikas kasutatakse a. kaltsiumi ja vitamiin D-d; b. kaltsiumi ja vitamiin E-d; c. kaltsiumi ja vitamiin C-d; d. kaltsiumi ja kõiki eelpoole loetletud vitamiine.

4. Osteoporoosi ravi eesmärkideks on a. luukoe tiheduse taastamine; b. võimalike luumurdude ennetamine; c. haigusest tingitud valu vähendamine; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.

20

Apteeker

a. östradiooli, tibolooni; b. paratüreoidhormooni;

c. geneetika; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.

10. Rasedatele ja imetavatele emadele ei oridneerita

7. SERM-e ordineeritakse a. hüpoöstrogeneemiast tingitud vaevuste vähendamiseks; b. hormonaalsetest häiretest tingitud luukoetiheduse languse leevendamiseks;

c. teriparatiidi; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.

Õiged vastused: 1. d

c. luukoe ülesehitamiseks;

2. d

d. luuresporptsiooni vä hendamiseks.

3. a 4. d 5. a

8. Bifosfonaatide manustamisel tuleb patsiendile selgitada järgmist

6. b

a. ravimit manustada kindlasti enne sööki;

8. d

b. ravimit manustatakse püstises asendis ja piisava koguse veega;

10. d

c. pärast ravimi manustamist olla püstises asendis pool tundi; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku.

7. b

9. b