Anna Mierzejewska, Anna Jung

© Pediatr Med Rodz 2012, 8 (4), p. 329-334

Received: 12.12.2012 Accepted: 17.12.2012 Published: 31.12.2012

ospa wietrzna u dzieci Varicella in children Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej, Centralny Szpital Kliniczny MON WIM w Warszawie. Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Anna Jung Adres do korespondencji: Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej CSK MON WIM, ul. Szaserów 128, 04‑141 Warszawa, tel.: 22 681 72 36, faks: 22 681 67 63 Praca finansowana ze środków własnych

Streszczenie Ospa wietrzna należy do najbardziej zakaźnych i powszechnych chorób infekcyjnych spotykanych u dzieci. Zakażenie powodowane jest przez pierwotną infekcję Varicella zoster, reaktywacja wirusa z postaci latentnej manifestuje się jako półpasiec. W pracy przedstawiono charakterystykę wirusa, obraz kliniczny ospy wietrznej, możliwości diagnostyczne; zwrócono również uwagę na konsekwencje zakażenia wewnątrzmacicznego płodu. Mimo że choroba zazwyczaj przebiega w sposób typowy, a jej leczenie ogranicza się do leczenia objawowego, u części pacjentów, co ważne – uprzednio zdrowych, może dochodzić do ciężkich, zagrażających zdrowiu i życiu powikłań. Grupami pacjentów szczególnie narażonymi na ciężki przebieg choroby są: noworodki, pacjenci z upośledzoną odpornością, w trakcie immunosupresji, z chorobami hematologicznymi i nowotwo‑ rowymi oraz kobiety w ciąży. W związku z realnym zagrożeniem wystąpienia powikłań u każdego pacjenta świadome narażanie dziecka przez rodziców w trakcie tzw. „ospa party” wydaje się skrajnie nieodpowiedzialne. Na rynku od ponad 20 lat dostępny jest acyklowir wskazany do leczenia zakażeń wywołanych przez wirus ospy wietrznej i półpaśca, a także zakażeń wywołanych przez wirus opryszczki pospolitej. U chorych z prawidłową czynnością układu odpornościowego zakażenie VZV przebiega łagodnie i zazwyczaj wystarcza postępowanie objawowe. Większość zachorowań na ospę wietrzną nie wymaga leczenia przeciwwirusowego, jednak istnieją dowody świadczące o korzyściach ze stosowania takiej terapii. Według dostępnych badań zastosowanie acy‑ klowiru w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia osutki skraca okres pojawiania się wykwitów skórnych, przyspiesza gojenie się zmian oraz zmniejsza ich całkowitą liczbę. Skraca także czas trwania gorączki i łagodzi objawy choroby. Należy wspomnieć, że leczenie acyklowirem nie upośledza wytworzenia długotrwałej odpor‑ ności przeciwko VZV. W przypadku osób z grup ryzyka oraz wystąpienia powikłań należy zastosować leczenie przeciwwirusowe. Istnieje możliwość profilaktyki w postaci dwudawkowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej dopuszczalnego do rozpoczęcia już od 9. miesiąca życia. W wybranych przypadkach omówionych poniżej możliwe jest podanie swoistej immunoglobuliny (VZIG). Możliwa jest również profilaktyka poekspo‑ zycyjna, która skutecznie zmniejsza ryzyko zachorowania lub łagodzi przebieg choroby u osób po kontakcie z wirusem Varicella zoster.

Słowa kluczowe: ospa wietrzna, wirus Varicella zoster, dzieci, leczenie, szczepienia

Summary Chickenpox (varicella) is one of the most common and most infectious diseases in children. The disease is caused by the primary infection of Varicella zoster virus (VZV), reactivation of latent form of the virus is manifested as herpes zoster. This paper presents the characteristics of the virus, varicella’s clinical picture, diagnostic capabilities, and also highlights the consequences of intrauterine infection. Although the disease usually presents typically and treatment is usually symptomatic, in some patients, even previously healthy, there can be severe, life‑threatening complications. Newborns, immunocompromised patients, patients during immunosuppression therapy, with haematological disorders and malignancies, and pregnant women are the most vulnerable to severe disease’s course group of patients. In view of the real risk of complications in each patient, deliberate exposure of children to infection by their parents during the so‑called “pox parties” seems extremely irresponsible. Acyclovir is available on the market for over 20 years and is designated for the treatment of infections caused by the Varicella zoster and Herpes simplex virus. In patients with properly

329

PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4, p. 329-334

Pediatria 4.2012 srodek.indd 329

3/18/13 11:00 AM

prace oryginalne i poglądowe/original contributions functioning immune system VZV infection is mild and requires usually supportive treatment. Most cases of chickenpox do not require antiviral treatment but there are proven benefits from usage of such therapy. According to available studies the use of acyclovir within the first 24 hours after the onset of rash is shortening the appearance of skin eruptions, accelerates their healing and reduces their total number. Acyclovir reduces the duration of fever and mitigates symptoms of the disease. It should be noted that such treatment does not impair long‑term resistance of immune system against VZV. The prevention is available in form of two‑doses varicella vaccination acceptable to start from 9th month of life. Specific immunoglobulin (VZIG) can be applied in selected cases discussed below.

Key words: varicella, Varicella zoster virus, children, treatment, vaccines

WStĘP

OBRAZ KLINICZNY

edna z najczęstszych chorób zakaźnych wieku dzie‑ cięcego – ospa wietrzna – jest powodowana przez wirus Varicella zoster (VZV), należący do otoczko‑ wych DNA – wirusów z rodziny Herpesviridae(1). Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca dotyczy wyłącznie ludzi(2,3). Pierwszy opisany przypadek wystą‑ pienia choroby został przedstawiony przez perskiego le‑ karza i pochodzi z IX wieku, w XIV wieku wirus dotarł do Europy, a na początku XVI wieku – do Ameryki(2). Wirus Varicella zoster jest również czynnikiem epide‑ miologicznym półpaśca (Vhold).

Po bezobjawowym okresie inkubacji następuje trwają‑ cy 1‑2 dni etap objawów prodromalnych ze stanem pod‑ gorączkowym, zmęczeniem, złym samopoczuciem, utra‑ tą łaknienia, ponadto mogą wystąpić bóle głowy i objawy zakażenia górnych dróg oddechowych. Następnie docho‑ dzi do wysiewu wykwitów skórnych, początkowo w po‑ staci plamek, następnie grudek, pęcherzyków i ostatecznie suchych strupków, które samoistnie odpadają(2). Do ist‑ niejących już zmian dołączają nowe, więc obserwowane wykwity prezentują, co charakterystyczne dla ospy, różne fazy ewolucji. Zmiany mogą obejmować całą skórę, łącz‑ nie z owłosioną skórą głowy, a także śluzówki, wywołują silny świąd(1). Najbardziej nasilone są zmiany na skórze nadmiernie ucieplonej (wskutek przegrzania pod ubra‑ niem lub nasłonecznienia). Zmianom zazwyczaj towa‑ rzyszą: gorączka, osiągająca szczyt w okresie największe‑ go nasilenia wysypki, ból mięśni i ogólne zmęczenie(2). U osób zarażonych przez domowników, ze wzglę‑ du na dłuższy kontakt z wirusem, przebieg choroby jest zazwyczaj bardziej nasilony(9).

J

EPIDEMIOLOGIA

330

VZV cechuje się wybitną zakaźnością sięgającą 90%. W Polsce co roku zgłaszanych jest około 160‑190 tys. nowych zachorowań ze szczytem między 4. a 9. rokiem życia, choć liczba ta obejmuje jedynie zgłoszone zacho‑ rowania(4). W Europie do 12. roku życia choruje po‑ nad 90% dzieci(5). Szczyt zachorowań występuje późną zimą i wczesną wiosną(6). Okresowe epidemie obserwu‑ je się z częstotliwością co 2‑5 lat(7). Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, bezpośrednio przez kontakt z zanieczyszczonymi przedmiotami oraz drogą wertykalną z matki do płodu. Poprzez nabłonek dróg oddechowych i jamy ustnej wirus przedostaje się do krwi, namnaża w węzłach chłonnych, a następnie dosta‑ je się do skóry. Okres inkubacji wynosi 10‑21 dni, śred‑ nio 12‑14 dni(1,6). Osoba zakażona wirusem jest zakaźna na 1‑2 dni przed wystąpieniem wysypki i do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów. U osób z upośledzo‑ ną odpornością okres ten może ulegać wydłużeniu(6). Po przechorowaniu infekcji pierwotnej VZV klinicznie dającej obraz ospy wietrznej wirus pozostaje w komór‑ kach zwojowych korzeni grzbietowych w postaci latent‑ nej. W przypadku reaktywacji wirusa dochodzi do roz‑ woju półpaśca, manifestującego się jako pęcherzykowa wysypka na obszarze unerwionym przez uszkodzony zwój, i możliwych związanych z nim powikłań(7). Zachorowanie na ospę wietrzną zazwyczaj daje trwałą odporność, jednak według piśmiennictwa 1 na 500 osób może chorować dwukrotnie(8).

ZAKAŻENiA WRodZoNE Zespół ospy wrodzonej dotyczy 1‑3% noworodków matek, które zachorowały w trakcie ciąży(10). Należy on do grupy zakażeń wrodzonych TORCH. Największe ryzyko zacho‑ rowania występuje w przypadku zakażenia w pierwszym trymestrze ciąży, ryzyko uszkodzenia płodu wynosi wów‑ czas około 8‑10%(11). Zakażenie powoduje zahamowanie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu. Zachorowanie mat‑ ki w okresie okołoporodowym może powodować ciężko przebiegające i zagrażające życiu noworodka uogólnione zakażenie VZV(12). We wrodzonym zespole ospy wietrz‑ nej dziecko rodzi się z niską masą urodzeniową, na skórze dziecka występują blizny, można obserwować wady i mal‑ formacje kończyn, niedowłady i porażenia, atrofię mięśni, zaburzenia widzenia, zanik kory mózgowej(11).

DIAGNOSTYKA Rozpoznanie ospy wietrznej opiera się przede wszyst‑ kim na charakterystycznym obrazie klinicznym PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4, p. 329-334

Pediatria 4.2012 srodek.indd 330

3/18/13 11:00 AM

prace oryginalne i poglądowe/original contributions Bakteryjne zakażenia skóry

Ropnie, ropowica, liszajec zakaźny, róża, zapalenie tkanki podskórnej Zakażenia układu Zapalenie płuc, oskrzeli, opłucnej, oddechowego zapalenie ucha środkowego Powikłania neurologiczne Zapalenie mózgu, móżdżku, opon mózgowo-rdzeniowych, ataksja, zapalenie rdzenia kręgowego, udar niedokrwienny mózgu, polineuropatie, obwodowe porażenie nerwu twarzowego, pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych Powikłania kardiologiczne Zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, wtórne zaburzenia rytmu Zaburzenia ze strony układu Zapalenie wątroby, zakażenia żołądkowopokarmowego -jelitowe Zakażenia inwazyjne Zapalenie mięśni, zapalenie kości, zapalenie stawów, martwicze zapalenie powięzi, posocznica Powikłania ze strony narządu Zapalenie spojówek, błony naczyniowej, wzroku zapalenie powiek Inne Małopłytkowość, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie nerek, zapalenie jąder, zespół Schönleina-Henocha, zapalenie ślinianek przyusznych, odwodnienie, niedokrwistość

Tabela 1. Powikłania związane z zakażeniem wirusem Varicel‑ la zoster

i w większości przypadków diagnostyka laboratoryjna nie jest konieczna. Decydującą rolę odgrywa badanie kliniczne z typową dla tej jednostki chorobowej wysyp‑ ką opisaną powyżej, uwzględnić należy również wywiad chorobowy i kontakt z osobą zarażoną(1). W diagno‑ styce różnicowej należy rozważyć: reakcje alergiczne, szczególnie zespół Stevensa‑Johnsona, półpasiec, li‑ szajec, pęcherzykową postać róży, rumień wieloposta‑ ciowy, zakażenia wirusem opryszczki i enterowirusami, pęcherzyce noworodków. W przypadkach wątpliwych, atypowych lub ciężkiego przebiegu choroby można wykonać badania laborato‑ ryjne – testy immunoenzymatyczne wykrywające prze‑ ciwciała IgM i IgG, izolację wirusa z płynu ze zmian skórnych pacjenta (hodowla tkankowa i ocena mikro‑ skopowa z wykorzystaniem immunofluorescencji) lub wykonać badanie metodą PCR w celu wykrycia mate‑ riału genetycznego wirusa(1).

PoWiKłANiA Powikłania występują zarówno u uprzednio zdrowych osób, jak i u osób z grup ryzyka. Najbardziej narażeni na wystąpienie ciężkich powikłań są dorośli, nastolatki oraz dzieci z upośledzeniem odporności(2,13). Najczęściej dochodzi do nadkażenia bakteryjnego zmian skórnych wywoływanych głównie przez paciorkowce grupy A oraz gronkowca złocistego (od nacieku zapalnego, poprzez ropnie, ropowicę, po martwicze zapalenie powięzi i pro‑ wadzące do zakażeń inwazyjnych z sepsą włącznie). Po‑ wikłania skórne niejednokrotnie wynikają z nieprawidło‑ wej pielęgnacji skóry chorego w trakcie zakażenia VZV

i unikania kąpieli dziecka w tym czasie(3,14‑16). Częste są również powikłania ze strony układu oddechowego: zapalenia płuc, oskrzeli, opłucnej, ucha środkowego(17). Niebezpieczne dla życia i zdrowia chorych są występują‑ ce szczególnie często u nastolatków i dorosłych powikła‑ nia neurologiczne – zapalenie mózgu, móżdżku, opon mózgowo‑rdzeniowych, rdzenia kręgowego, których na‑ stępstwem mogą być deficyty neurologiczne i padaczka. Opisywano również powikłania w postaci zapalenia mię‑ śnia sercowego, wątroby, nerek, stawów, zaburzeń żo‑ łądkowo‑jelitowych, małopłytkowości(3,13,15,18‑20). Istnieją udokumentowane przypadki zgonów będących następ‑ stwem powikłań po zakażeniu VZV(21). Listę możliwych powikłań przedstawiono w tabeli 1. Według danych szacunkowych ryzyko wystąpienia po‑ wikłań bakteryjnych u dzieci poniżej 5. roku życia wy‑ nosi około 1 na 3800 zachorowań(9). W analizie opracowanej przez Duszczyk i wsp. wśród 119 dzieci leczonych w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego w 2010 roku z powodu zakażenia VZV najczęstszą przyczyną hospitalizacji były powikła‑ nia bakteryjne (54%), następnie neurologiczne (14%), odwodnienie, półpasiec, zapalenia płuc, oskrzeli(9).

PROFILAKTYKA Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2013 obowiązującym w Polsce szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest szczepieniem obowiązkowym dla: • dzieci powyżej 12. roku życia: z upośledzeniem od‑ porności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu cho‑ roby, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażonych HIV, przed leczeniem immuno‑ supresyjnym lub chemioterapią; • dzieci do ukończenia 12. roku życia z otoczenia osób wymienionych powyżej, które nie chorowały na ospę wietrzną; • dzieci do ukończenia 12. roku życia w innych przy‑ padkach niż wymienione powyżej, narażonych na za‑ każenie ze względów środowiskowych (w szczególno‑ ści narażonych na zakażenie ze względu na czasowe lub stałe przebywanie we wspólnych pomieszcze‑ niach, zwłaszcza w domach opieki długoterminowej, żłobkach i innych instytucjach opiekuńczych). Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest ponadto za‑ lecane: • osobom, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie zostały wcześniej zaszczepione w ramach szczepień obowiązkowych albo zalecanych; • kobietom planujących zajście w ciążę, które nie cho‑ rowały wcześniej na ospę wietrzną(22). Obecnie obowiązuje dwudawkowy schemat szczepienia bez względu na wiek, w odstępie co najmniej 6 tygodni, optymalnie: 6 tygodni – 3 miesiące(4). Według rekomendacji zespołu ekspertów dotyczą‑ cych stosowania dwudawkowego schematu szczepień

331

PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4, p. 329-334

Pediatria 4.2012 srodek.indd 331

3/18/13 11:00 AM

prace oryginalne i poglądowe/original contributions przeciwko ospie wietrznej z 2010 roku pierwszą dawkę należy podać między 13. a 23. miesiącem życia, a dru‑ gą – pomiędzy 14. a 24. miesiącem życia lub w każdym innym czasie, kiedy możliwe będzie rozpoczęcie szcze‑ pień przeciwko ospie wietrznej (schemat przyspieszo‑ ny). Zgodnie z powyższymi rekomendacjami w przy‑ padku dzieci zaszczepionych wcześniej pierwszą dawką szczepionki zawierającą komponent ospy i niechoru‑ jących wcześniej na ospę należy podać drugą dawkę w odstępie co najmniej 6 tygodni(4). W krajach, w których wprowadzono obowiązkowy pro‑ gram szczepień ochronnych przeciwko ospie wietrznej, odnotowywano znaczny spadek zachorowalności, po‑ wikłań i hospitalizacji(5,9,23,24).

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA Podanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej osobom po ekspozycji na ospę wietrzną może zapobiec lub zmo‑ dyfikować przebieg choroby. W kilku badaniach sku‑ teczność takiego działania oceniono na ponad 90%, w przypadku podania szczepienia w ciągu 3 dób od eks‑ pozycji(6). Polska grupa ekspertów zaleca podanie szcze‑ pienia dzieciom po ukończeniu 9. miesiąca życia jak naj‑ szybciej po ekspozycji (optymalnie do 72 godzin). Jeśli nie wystąpi zachorowanie, drugą dawkę należy podać co najmniej po sześciu tygodniach(4). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami amerykańskiego rządo‑ wego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (Cen‑ ter for Disease Control and Prevention, CDC) w przypadku osób z upośledzoną odpornością, osób z grup ryzyka cięż‑ kiego zachorowania na ospę i kobiet ciężarnych, u których nie można podać szczepionki, jako profilaktykę poekspozy‑ cyjną można zastosować swoistą immunoglobulinę prze‑ ciwko VZV (VZIG) w czasie do 96 godzin od ekspozycji(25).

LECZENIE

332

Leczenie niepowikłanych przypadków ospy wietrznej spro‑ wadza się do stosowania leków działających objawowo: przeciwgorączkowych, przeciwświądowych. Spośród le‑ ków przeciwgorączkowych należy unikać podawania nie‑ steroidowych leków przeciwzapalnych z powodu doniesień o zwiększonym wówczas ryzyku skórnych powikłań bakte‑ ryjnych, a także kwasu acetylosalicylowego (ryzyko rozwo‑ ju zespołu Reye’a)(1). Zaleca się leżenie w łóżku. Lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń VZV jest rów‑ nież acyklowir. Wskazania do zastosowania acyklowiru u dzieci bez czynników ryzyka pozostają niejednoznacz‑ ne. Wątpliwości wynikają przede wszystkim z obawy o wystąpienie trwałej oporności wirusa na acyklowir(26). Stosowanie leku przeciwwirusowego – acyklowiru – re‑ komendowane jest w przypadku osób szczególnie na‑ rażonych na ciężki przebieg choroby i dotyczy pacjen‑ tów z upośledzeniem odporności, noworodków oraz sytuacji wystąpienia ciężkich powikłań. Najskuteczniej

działa acyklowir podany dożylnie w ciągu pierwszych 72 godzin od pojawienia się pierwszych objawów cho‑ roby w dawce 1500 mg/m2 na dzień w przypadku dzieci i 30 mg/kg na dzień w trzech dawkach dla dorosłych(1). Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 7 dni – pacjenci w trakcie immunosupresji i z niedoborami odporności mogą wymagać dłuższego leczenia(18). Badanie przeprowadzone u dzieci z niedoborem od‑ porności chorych na ospę wietrzną potwierdziło, że stosowanie acyklowiru jest korzystne. Objęto nim 25 dzieci, a acyklowir podawano doustnie przez 7 dni w dawce 5 razy dziennie po 800 mg/24 h. Tylko dwo‑ je chorych wymagało zmiany doustnej postaci leku na dożylną, a objawy ospy wietrznej ustąpiły u wszyst‑ kich leczonych dzieci(27). Pomimo braku badań porównujących skuteczność le‑ czenia z wykorzystaniem acyklowiru w postaci i.v. oraz p.o. w leczeniu ospy wietrznej można spodziewać się po‑ dobnej skuteczności, co zostało potwierdzone w bada‑ niu z zastosowaniem acyklowiru w leczeniu półpaśca(27). Zalecane dawki doustne acyklowiru to 80 mg/kg dzien‑ nie w 4 dawkach dla dzieci i 4 g dziennie w pięciu daw‑ kach dla dorosłych stosowane przez 5 dni(1). Podanie acyklowiru nie chroni przed wystąpieniem po‑ wikłań neurologicznych i bakteryjnych(9). Niemniej sze‑ reg autorów uważa, że wcześnie wprowadzone leczenie doustne acyklowirem znacznie ogranicza czas trwania i ciężkość przebiegu ospy wietrznej u dzieci(28) i mło‑ dzieży(29). Jednocześnie leczenie acyklowirem nie upo‑ śledza wytworzenia trwałej odporności na VZV(30). Dunkle i wsp. dowiedli skrócenia gorączki o 1 dzień i zmniejszenia nasilenia wykwitów skórnych i obja‑ wów ogólnych o 15‑30% po zastosowaniu acyklowiru u uprzednio zdrowych dzieci w ciągu 24 godzin od wy‑ stąpienia choroby(28). Z kolei z metaanalizy przeprowadzonej przez Klassena i Hartling oceniającej skuteczność acyklowiru zastoso‑ wanego w przebiegu ospy wietrznej u uprzednio zdro‑ wych dzieci wynika, że podanie go w ciągu 24 godzin od wystąpienia wysypki skraca czas trwania gorączki oraz nasilenie wykwitów ospowych. Autorzy pracy pod‑ kreślili bezpieczeństwo stosowania tego leku(31). Aktualnie uważa się (32), że leczenie acyklowirem jest uzasadnione u: • pacjentów >12. roku życia; • pacjentów z upośledzoną odpornością komórkową; • noworodków, u których osutka wystąpiła między 5. a 12. dniem życia; • przedwcześnie urodzonych niemowląt do 6. miesią‑ ca życia; • pacjentów zarażonych w wyniku intensywnego kon‑ taktu (rodzeństwo, rodzice); • pacjentów z atopowym zapaleniem skóry; • pacjentów obciążonych innymi chorobami, zwłasz‑ cza leczonych glikokortykosteroidami lub preparata‑ mi kwasu acetylosalicylowego. PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4, p. 329-334

Pediatria 4.2012 srodek.indd 332

3/18/13 11:00 AM

prace oryginalne i poglądowe/original contributions W przypadku pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka, ale przy ciężkim przebiegu choroby (nasilone zmiany skórne, przedłużony wysiew nowych wykwitów, utrzymująca się gorączka), część ekspertów dopuszcza zastosowanie acyklowiru w późniejszym okresie choro‑ by, „ze względu na hamowanie replikacji wirusa i małe ryzyko działań niepożądanych”(32). Bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja skóry cho‑ rego dziecka. Wbrew powszechnej opinii dziecko moż‑ na kąpać, należy jedynie ograniczyć długość kąpie‑ li. Takie działanie zapobiega powstawaniu nadkażeń bakteryjnych – najczęstszych powikłań zakażenia VZV. Preparaty do stosowania miejscowego działające wy‑ suszająco i przeciwświądowo mogą również przyczy‑ niać się do wystąpienia zakażeń bakteryjnych.

ROKOWANIE Ryzyko zgonu z powodu ospy wietrznej jest co najmniej kilkadziesiąt razy większe u dorosłych w porównaniu z populacją dziecięcą(33,34). Szczególnie niebezpiecz‑ ne jest zachorowanie w ciąży, okresie noworodkowym oraz u osób z upośledzoną odpornością, w trakcie im‑ munosupresji, u dzieci z chorobami hematologicznymi i nowotworowymi(4). Należy jednak pamiętać, że mimo zazwyczaj stosunkowo łagodnego przebiegu choroby zawsze należy liczyć się z wystąpieniem poważnych po‑ wikłań nawet u uprzednio zdrowych osób.

„OSPA PARTY” W ostatnich latach, również w Polsce, można zaob‑ serwować niepokojące zjawisko określane jako „ospa party”. Rodzice celowo doprowadzają do ekspozycji na wirus ospy wietrznej i półpaśca poprzez bezpośred‑ ni kontakt z chorującymi już dziećmi w celu zakażenia własnego dziecka w jak najmłodszym wieku. Motywu‑ ją to łagodniejszym przebiegiem choroby w tym wieku i traktują jak substytut szczepienia. Podobne praktyki obserwowano na początku lat 90. XX wieku w Stanach Zjednoczonych, co poskutkowało zachorowalnością sięgającą 4 mln przypadków rocznie(2). Eksperci na ca‑ łym świecie są zgodni – jest to niebezpieczna i bardzo ryzykowna praktyka. Nie można przewidzieć przebie‑ gu choroby u danego dziecka, nawet wcześniej zdrowe‑ go. Choroba zazwyczaj przebiega łagodnie, ale zawsze, jak przedstawiono powyżej, istnieje ryzyko ciężkich po‑ wikłań, w tym również ryzyko zgonu. „Ospa party” to zatem stawianie na szali zdrowia i życia dziecka.

PODSUMOWANIE Mimo że ospa nadal postrzegana jest jako choroba o łagodnym przebiegu i niewymagająca intensywne‑ go leczenia, jej powikłania mogą być groźne dla życia i zdrowia. Szczególnie dotyczy to grup ze zwiększonego

ryzyka ciężkiego przebiegu, które wymieniono wy‑ żej. Do powikłań dochodzi również u osób uprzednio zdrowych i nieobciążonych schorzeniami przewlekły‑ mi. W dobie istniejących podejść w ramach profilaktyki ospy wietrznej, zarówno przed‑, jak i poekspozycyjnej, istnieje możliwość zminimalizowania ryzyka zachoro‑ wania i złagodzenia przebiegu choroby.

PIśMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY:

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Heininger U., Sewart J.F.: Varicella. Lancet 2006; 368: 1365‑1376. Weisberg S.S.: Varicella‑zoster infections. Dis. Mon. 2007; 53: 522‑528. Pierik J.G., Gumbs P.D., Fortanier S.A. i wsp.: Epide‑ miological characteristics and societal burden of varicel‑ la zoster virus in the Netherlands. BMC Infect. Dis. 2012; 12: 110. Jackowska T., Chybicka A., Czajka H. i wsp.: Rekomen‑ dacje zespołu ekspertów dotyczące stosowania dwu‑ dawkowego schematu szczepień przeciw ospie wietrznej. Pediatr. Pol. 2010; 85: 243‑250. Sengupta N., Booy R., Schmitt H.J. i wsp.: Varicella vac‑ cination in Europe: are we ready for a universal child‑ hood programme? Eur. J. Pediatr. 2008; 167: 47‑55. Harriman K.H., Chavez G.F.: Varicella. Adres: http:// wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter‑3‑infec‑ tious‑diseases‑related‑to‑travel/varicella‑chickenpox.htm. Mueller N.H., Gilden D.H., Cohrs R.J. i wsp.: Varicella zos‑ ter virus infection: clinical features, molecular pathogenesis of disease, and latency. Neurol. Clin. 2008; 26: 675‑697. Gershon A.A.: Second episodes of varicella: degree and duration of immunity. Pediatr. Infect. Dis. J. 1990; 9: 306. Duszczyk E., Talarek E., Marczyńska M.: Ospa wietrzna – powikłania, profilaktyka. Zakażenia 2011; 2: 136‑140. Cohen A., Moschopoulos P., Stiehm R.E., Koren G.: Congenital varicella syndrome: the evidence for second‑ ary prevention with varicella‑zoster immune globulin. CMAJ 2011; 183: 204-208. Sikora J.: Znaczenie czynników mikrobiologicznych w poronieniach i porodzie przedwczesnym – standard postępowania diagnostyczno‑leczniczego. Perinat. Neo‑ nat. Ginekol. 2011; 4: 37‑43. Nabi G., Siraj O.N.: Chicken pox in a neonate. Physi‑ cians Academy 2012; 6: 93‑96. Cameron J.C., Allan G., Johnston F. i wsp.: Severe com‑ plications of chickenpox in hospitalized children in the UK and Ireland. Arch. Dis. Child 2007; 92: 1062‑1066. Luby S.P., Agboatwalla M., Feikin D.R. i wsp.: Effect of handwashing on child health: a randomised con‑ trolled trial. Lancet 2005; 366: 225‑233. Jankowska‑Folusiak J.: Powikłania ospy wietrznej u dzieci – prezentacja wybranych przypadków. Przegl. Pediatr. 2011; 41: 86‑89. Aebi C., Ahmed A., Ramilo O.: Bacterial complications of primary varicella in children. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 698‑705. Hervás D., Henales V., Yeste S. i wsp.: How frequent is varicella‑associated pneumonia in children. Eur. J. Microbiol. Infect. Dis. 2011; 30: 435‑437. Kopyta I., Wojaczyńska‑Stanek K., Marszał E.: Ospa wietrzna – powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Wiad. Lek. 2007; 60: 470‑474.

333

PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4, p. 329-334

Pediatria 4.2012 srodek.indd 333

3/18/13 11:00 AM

prace oryginalne i poglądowe/original contributions 19. Bozzola E., Tozzi A.E., Bozzola M. i wsp.: Neurological complications of varicella in childhood: case series and a systematic review of the literature. Vaccine 2012; 30: 5785‑5790. 20. Shuper A., Mimouni M., Mukamel M., Varsano I.: Varicel‑ la arthritis in a child. Arch. Dis. Child. 1980; 55: 568‑569. 21. Grothe V., von Kries R., Springer W. i wsp.: Varicella‑ related deaths in children and adolescents – Germany 2003‑2004. Acta Paediatr 2008; 97: 187‑192. 22. Komunikat GIS z dnia 29 października 2012 r. (poz. 78) – załącznik: Program Szczepień Ochronnych na rok 2013. Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. DzU nr 234, poz. 1570 z późn. zm. 23. Wutzler P., Neiss A., Banz K. i wsp.: Can varicella be eliminated by vaccination? Potential clinical and eco‑ nomic effects of universal childhood varicella immuni‑ zation in Germany. Med. Microbiol. Immunol. 2002; 191: 89‑96. 24. Schmid D.S., Jumaan A.O.: Impact of varicella vaccine on varicella‑zoster virus dynamics. Clin. Microbiol. Rev. 2010; 23: 202‑217. 25. Marin M., Güris D., Chaves S.S. i wsp.: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Commit‑ tee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 2007; 56: 1‑40. 26. Iturbe E.B., Martinón‑Torres F.: Treatment of varicella zos‑ ter virus infection. European Paediatrics 2008; 2: 49‑52.

27. Snoeck R., Andrei G., De Clercq E.: Current pharmaco‑ logical approaches to the therapy of varicella zoster virus Infections: a guide to treatment. Drugs 1999; 57: 187‑206. 28. Dunkle L.M., Arvin A.M., Whitley R.J. i wsp.: A con‑ trolled trial of acyclovir for chickenpox in normal chil‑ dren. N. Eng. J. Med. 1991; 325: 1539‑1544. 29. Balfour H.H., Rotbart H.A., Feldman S. i wsp.: Acyclo‑ vir treatment of varicella in otherwise healthy adoles‑ cents. The Collaborative Acyclovir Varicella Study Group. J. Pediatr. 1992; 120: 627‑633. 30. Balfour H.H. Jr, Kelly J.M., Suarez C.S. i wsp.: Acyclo‑ vir treatment of varicella in otherwise healthy children. J. Pediatr. 1990; 116: 633‑639. 31. Klassen T.P., Hartling L., Wiebe N., Belseck E.M.: Acyc‑ lovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. Cohrane Database of Systematic Reviews 2005; (4): CD002980. 32. Szenborn L.: Zasady pielęgnacji skóry dziecka chorego na ospę wietrzną. Medycyna Praktyczna Pediatria 2012; (3): 96‑99. 33. Boelle P.Y., Hanslik T.: Varicella in non‑immune persons: incidence, hospitalizations and mortality rates. Epidemi‑ ol. Infect. 2002; 129: 599‑606. 34. Meyer P.A., Seward J.F., Jumaan A.O., Wharton M.: Vari‑ cella mortality: trends before vaccine licensure in the Unit‑ ed States, 1970‑1994. J. Infect. Dis. 2000; 182: 383‑390.

Szanowni Autorzy! Uprzejmie przypominamy, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6 października 2004 roku w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów publikacja artykułu w czasopiśmie „PEDIATRIA I MEDYCYNA RODZINNA” – indeksowanego w Index Copernicus – umożliwia doliczenie 20 punktów edukacyjnych za każdy artykuł do ewidencji doskonalenia zawodowego. Podstawą weryfikacji jest notka bibliograficzna z artykułu.

334 PEDIATR MED RODZ Vol 8 Numer 4, p. 329-334

Pediatria 4.2012 srodek.indd 334

3/18/13 11:00 AM