von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)
M/Info 1.2
Daten zur Einrichtung
a.
Name
b.
Straße
c.
PLZ/Ort
d.
Institutions-kennzeichen (IK)
1. 2. 3. 4.
e.
Telefon
f.
Fax
g.
E-Mail
h.
Internet-Adresse
i.
Träger/Inhaber
j.
Trägerart
k.
ggf. Verband
F_PB7.5_2.6.10.4
privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln
Stand:
12/2016
von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)
l.
Einrichtungsart
m
Datum Abschluss Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme der stationären Pflegeeinrichtung Heimleitung Name Verantw. PFK Name Stellv. verantw. PFK Name ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung
n. o. p. q. r. s. t. u. v. w.
Name des Ansprechpartners für die DCS E-Mail des Ansprechpartners für die DCS Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS Faxnummer des Ansprechpartners für die DCS
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stationär teilstationär Kurzzeitpflege
liegt vor liegt nicht vor
Stand:
12/2016
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Stand:
12/2016
M/Info 1.4
Prüfungsauftrag nach § 114 SGB XI
e.
Datum der letzten Prüfung nach § 114 Abs. 1 SGB XI TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ
f.
Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen
Nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben
1.5 Art der Einrichtung und Versorgungssituation vollstationäre Pflege
Kurzzeitpflege
vorgehaltene Plätze belegte Plätze davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform angegliedert eingestreut solitär
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teilstat. Pflege Tag
teilstat. Pflege Nacht
ggf. Bewohner im Schwerpunkt
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1.6
Stand:
12/2016
Struktur der Wohn- und Pflegebereiche Belegte Plätze: Hier sind alle Personen aufzunehmen, die Sie derzeit versorgen (auch Krankenhausbehandlung, Urlaub etc.)
Zur Gewährleistung einer Zufallsstichprobe hat die stationäre Pflegeeinrichtung eine vollständige nach Pflegegraden (Pflegegrad 1 und 2 in einer gemeinsamen Gruppe) sortierte Liste der Bewohnerinnen und Bewohner mit Namen vorzulegen, innerhalb der Pflegegrade (Pflegegrad 1 und 2 in einer gemeinsamen Gruppe) sind die Bewohnerinnen und Bewohner in alphabetischer Reihenfolge zu listen. WohnBereich Anzahl davon nach SGB XI eingestuft in Pflegegrad /Pflegeauf 1 Bewoh bereich Ebene ner keiner 1 2 3 4 5 noch nicht eingestuft ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Gesamt
1.7 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Nach Angabe der stationären Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: Wachkoma Beatmungspflicht Dekubitus Blasenkatheter PEG-Sonde Fixierung Kontraktur vollständiger Immobilität Tracheostoma MRSA
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von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)
1.8
Stand:
M/Info Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart?
12/2016
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, welcher?
1.10
1.11 a. b. c. d. e. f.
M/Info Werden Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI Pflegeeinrichtung angeboten? Wenn ja, welche?
von
der
stationären
/Info Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn ja, welche? Körperbezogene Pflegemaßnahmen Behandlungspflege Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung
Wenn ja, benennen Sie bitte Ihre Kooperationspartner.
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von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)
Stand:
12/2016
Stellenumfang - Mitarbeiter für die Betreuung (ohne zusätzliche Betreuungskräfte nach § 85 Abs. 8 SGB XI) VZÄ:
Std./Woche
Anzahl der Mitarbeiter
Stellenumfang in Std./Woche
Mitarbeiter Betreuung (ohne Mitarbeiter nach § 85 Abs. 8 SGB XI)
Stellenumfang - Mitarbeiter nach § 85 Abs. 8 SGB XI - zusätzliche Betreuungskräfte VZÄ:
Std./Woche
Mitarbeiter nach § 85 Abs. 8 SGB XI - zusätzliche Betreuungskräfte
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Anzahl der Mitarbeiter
Stellenumfang in Std./Woche
von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)
Stand:
12/2016
Checkliste über vorzulegende Unterlagen während der Qualitätsprüfung (Regelprüfung) Im Rahmen Ihrer Pflicht zur Mitwirkung an Qualitätsprüfungen nach §114 SGB XI (Grundlagen: §112 Abs. 2 SGB XI, Rahmenverträge für stationäre Pflegeeinrichtungen nach § 75 SGB XI) bitten wir um Vorlage nachfolgend aufgeführter Unterlagen. Bitte legen Sie die benannten Unterlagen zum Tag der Qualitätsprüfung vor. Im Nachgang eingereichte Unterlagen können nicht mehr berücksichtigt werden. erforderliche Unterlagen Versorgungsvertrag der Einrichtung/Strukturerhebungsbogen Blanko-Heimvertrag Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI Einrichtungskonzeption (Pflegekonzept, Hauswirtschaftskonzept, Konzept zur sozialen Betreuung) Unterlagen (z. B. Einrichtungskonzeption, Flyer, Heimvertrag …) die belegen, dass die Bewohner an der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken können Regelungen zur Bezugspflege und zur personellen Kontinuität Nachweise der Überprüfung oder fachlichen Anleitung von Mitarbeitern ohne pflegerische Ausbildung durch PFK (z. B. mitarbeiterbezogene Pflegevisiten, Einarbeitungsnachweise) Dienstpläne Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung (der letzten 3 Monate) aktuelle Handzeichenliste Nachweis , dass die Verantwortung für das Qualitätsmanagement der stationären Pflegeeinrichtung der Leitungsebene zugeordnet ist (z. B. Stellenbeschreibung, Organigramm) Einrichtungsinterne Standards (Expertenstandards) zum/zur Dekubitusprophylaxe pflegerischen Schmerzmanagement - Akutschmerz pflegerischen Schmerzmanagement - chronischer Schmerz Sturzprophylaxe Kontinenzförderung Umgang mit chronischen Wunden Ernährungsmanagement und Nachweise über deren Implementierung Schulungsnachweise der Mitarbeiter zur Ersten Hilfe und Notfallmaßnahmen Beschwerdemanagement - Nachweise betreffs bearbeiteter Beschwerden Innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur/zum Desinfektion/Umgang mit Sterilgut Reinigung/Ver- und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände
F_PB7.5_2.6.10.4
im Verlauf der QP vorzulegen
von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)
erforderliche Unterlagen Nachweise zur Bekanntgabe der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. von den Mitarbeitern abgezeichnete Dienstanweisungen, Unterweisungen, Hygienebelehrungen …) Unterlagen (z. B. Speiseplan, Verpflegungskonzept, Pflegedokumentation, Informationsbroschüren …) die belegen, dass bei Bedarf Diätkost angeboten wird ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Demenz besteht sich die Darbietung der Speisen und Getränke an den Fähigkeiten der Bewohner orientiert ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Schluckstörungen besteht der Zeitpunkt des Essens im Rahmen bestimmter Zeitkorridore frei gewählt werden kann Unterlagen (z. B. Konzept zur Betreuung, Angebotsplanung, Flyer …) die belegen, dass im Rahmen der Betreuung Gruppenangebote gemacht werden im Rahmen der Betreuung Einzelangebote gemacht werden Aktivitäten zur Kontaktpflege mit dem Gemeinwesen bestehen Aktivitäten zur Kontaktpflege mit Angehörigen bestehen Eingewöhnungskonzept Nachweise zur systematischen Auswertung der Eingewöhnung von Bewohnern Konzept zur Sterbebegleitung Vereinbarung über die Vergütungszuschläge nach § 85 Abs. 8 SGB XI für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Qualifikationsnachweise nach § 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte Fortbildungsnachweise nach § 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte vollständige Pflegesituation der einbezogenen Pflegebedürftigen
darüber hinaus erforderliche Unterlagen:
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12/2016
im Verlauf der QP vorzulegen
Regelungen zum Umgang mit MRSA
Ort/Datum
Stand:
Stempel der Pflegeeinrichtung/ Unterschrift des Vertreters