Ort. d. Institutions-kennzeichen (IK) 1. e. Telefon. f. Fax. g

von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der statio...
Author: Astrid Amsel
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von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

M/Info 1.2

Daten zur Einrichtung

a.

Name

b.

Straße

c.

PLZ/Ort

d.

Institutions-kennzeichen (IK)

1. 2. 3. 4.

e.

Telefon

f.

Fax

g.

E-Mail

h.

Internet-Adresse

i.

Träger/Inhaber

j.

Trägerart

k.

ggf. Verband

F_PB7.5_2.6.10.4

privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln

Stand:

12/2016

von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

l.

Einrichtungsart

m

Datum Abschluss Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme der stationären Pflegeeinrichtung Heimleitung Name Verantw. PFK Name Stellv. verantw. PFK Name ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung

n. o. p. q. r. s. t. u. v. w.

Name des Ansprechpartners für die DCS E-Mail des Ansprechpartners für die DCS Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS Faxnummer des Ansprechpartners für die DCS

F_PB7.5_2.6.10.4

stationär teilstationär Kurzzeitpflege

liegt vor liegt nicht vor

Stand:

12/2016

von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

Stand:

12/2016

M/Info 1.4

Prüfungsauftrag nach § 114 SGB XI

e.

Datum der letzten Prüfung nach § 114 Abs. 1 SGB XI TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ

f.

Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen

Nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben

1.5 Art der Einrichtung und Versorgungssituation vollstationäre Pflege

Kurzzeitpflege

vorgehaltene Plätze belegte Plätze davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform angegliedert eingestreut solitär

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teilstat. Pflege Tag

teilstat. Pflege Nacht

ggf. Bewohner im Schwerpunkt

von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

1.6

Stand:

12/2016

Struktur der Wohn- und Pflegebereiche Belegte Plätze: Hier sind alle Personen aufzunehmen, die Sie derzeit versorgen (auch Krankenhausbehandlung, Urlaub etc.)

Zur Gewährleistung einer Zufallsstichprobe hat die stationäre Pflegeeinrichtung eine vollständige nach Pflegegraden (Pflegegrad 1 und 2 in einer gemeinsamen Gruppe) sortierte Liste der Bewohnerinnen und Bewohner mit Namen vorzulegen, innerhalb der Pflegegrade (Pflegegrad 1 und 2 in einer gemeinsamen Gruppe) sind die Bewohnerinnen und Bewohner in alphabetischer Reihenfolge zu listen. WohnBereich Anzahl davon nach SGB XI eingestuft in Pflegegrad /Pflegeauf 1 Bewoh bereich Ebene ner keiner 1 2 3 4 5 noch nicht eingestuft ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Gesamt

1.7 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Nach Angabe der stationären Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: Wachkoma Beatmungspflicht Dekubitus Blasenkatheter PEG-Sonde Fixierung Kontraktur vollständiger Immobilität Tracheostoma MRSA

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von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

1.8

Stand:

M/Info Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart?

12/2016

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Wenn ja, welcher?

1.10

1.11 a. b. c. d. e. f.

M/Info Werden Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI Pflegeeinrichtung angeboten? Wenn ja, welche?

von

der

stationären

/Info Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn ja, welche? Körperbezogene Pflegemaßnahmen Behandlungspflege Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung

Wenn ja, benennen Sie bitte Ihre Kooperationspartner.

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von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

Stand:

12/2016

Stellenumfang - Mitarbeiter für die Betreuung (ohne zusätzliche Betreuungskräfte nach § 85 Abs. 8 SGB XI) VZÄ:

Std./Woche

Anzahl der Mitarbeiter

Stellenumfang in Std./Woche

Mitarbeiter Betreuung (ohne Mitarbeiter nach § 85 Abs. 8 SGB XI)

Stellenumfang - Mitarbeiter nach § 85 Abs. 8 SGB XI - zusätzliche Betreuungskräfte VZÄ:

Std./Woche

Mitarbeiter nach § 85 Abs. 8 SGB XI - zusätzliche Betreuungskräfte

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Anzahl der Mitarbeiter

Stellenumfang in Std./Woche

von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

Stand:

12/2016

Checkliste über vorzulegende Unterlagen während der Qualitätsprüfung (Regelprüfung) Im Rahmen Ihrer Pflicht zur Mitwirkung an Qualitätsprüfungen nach §114 SGB XI (Grundlagen: §112 Abs. 2 SGB XI, Rahmenverträge für stationäre Pflegeeinrichtungen nach § 75 SGB XI) bitten wir um Vorlage nachfolgend aufgeführter Unterlagen. Bitte legen Sie die benannten Unterlagen zum Tag der Qualitätsprüfung vor. Im Nachgang eingereichte Unterlagen können nicht mehr berücksichtigt werden. erforderliche Unterlagen Versorgungsvertrag der Einrichtung/Strukturerhebungsbogen Blanko-Heimvertrag Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI Einrichtungskonzeption (Pflegekonzept, Hauswirtschaftskonzept, Konzept zur sozialen Betreuung) Unterlagen (z. B. Einrichtungskonzeption, Flyer, Heimvertrag …) die belegen, dass die Bewohner an der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken können Regelungen zur Bezugspflege und zur personellen Kontinuität Nachweise der Überprüfung oder fachlichen Anleitung von Mitarbeitern ohne pflegerische Ausbildung durch PFK (z. B. mitarbeiterbezogene Pflegevisiten, Einarbeitungsnachweise) Dienstpläne Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung (der letzten 3 Monate) aktuelle Handzeichenliste Nachweis , dass die Verantwortung für das Qualitätsmanagement der stationären Pflegeeinrichtung der Leitungsebene zugeordnet ist (z. B. Stellenbeschreibung, Organigramm) Einrichtungsinterne Standards (Expertenstandards) zum/zur  Dekubitusprophylaxe  pflegerischen Schmerzmanagement - Akutschmerz  pflegerischen Schmerzmanagement - chronischer Schmerz  Sturzprophylaxe  Kontinenzförderung  Umgang mit chronischen Wunden  Ernährungsmanagement und Nachweise über deren Implementierung Schulungsnachweise der Mitarbeiter zur Ersten Hilfe und Notfallmaßnahmen Beschwerdemanagement - Nachweise betreffs bearbeiteter Beschwerden Innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur/zum  Desinfektion/Umgang mit Sterilgut  Reinigung/Ver- und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände

F_PB7.5_2.6.10.4

im Verlauf der QP vorzulegen

von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung gemäß Erhebungsbogen zur Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 1 der Qualitätsprüfungsrichtlinie Teil 2, stationäre Pflege vom 6. September 2016)

erforderliche Unterlagen Nachweise zur Bekanntgabe der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. von den Mitarbeitern abgezeichnete Dienstanweisungen, Unterweisungen, Hygienebelehrungen …) Unterlagen (z. B. Speiseplan, Verpflegungskonzept, Pflegedokumentation, Informationsbroschüren …) die belegen, dass  bei Bedarf Diätkost angeboten wird  ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Demenz besteht  sich die Darbietung der Speisen und Getränke an den Fähigkeiten der  Bewohner orientiert  ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Schluckstörungen besteht  der Zeitpunkt des Essens im Rahmen bestimmter Zeitkorridore frei gewählt werden kann Unterlagen (z. B. Konzept zur Betreuung, Angebotsplanung, Flyer …) die belegen, dass  im Rahmen der Betreuung Gruppenangebote gemacht werden  im Rahmen der Betreuung Einzelangebote gemacht werden  Aktivitäten zur Kontaktpflege mit dem Gemeinwesen bestehen  Aktivitäten zur Kontaktpflege mit Angehörigen bestehen Eingewöhnungskonzept Nachweise zur systematischen Auswertung der Eingewöhnung von Bewohnern Konzept zur Sterbebegleitung Vereinbarung über die Vergütungszuschläge nach § 85 Abs. 8 SGB XI für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Qualifikationsnachweise nach § 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte Fortbildungsnachweise nach § 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte vollständige Pflegesituation der einbezogenen Pflegebedürftigen

darüber hinaus erforderliche Unterlagen:

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12/2016

im Verlauf der QP vorzulegen

Regelungen zum Umgang mit MRSA

Ort/Datum

Stand:

Stempel der Pflegeeinrichtung/ Unterschrift des Vertreters