POLISH LANGUAGE SCHOOL, INC. Szkoła Języka Polskiego im. Jana Pawła II P.O. Box 2221 New Britain, CT 06050-2221 http://szkolajp.com Tel. 860 604-7797

_____________________________________________________________________________________________ FORMULARZ Z DANYMI - WYCIECZKA DO POLSKI “POLAND 2011” 29 CZERWIEC- 12 LIPIEC 2011 Imię i nazwisko _______________________________________________________________Klasa__________ Data i miejsce urodzenia______________________________________________________________________ Adres (# domu i ulica) ________________________________________________________________________ Miejscowośd _________________________________________Stan___________________Kod_____________ Telefon domowy (____)_________________________komórkowy (_____)______________________________ E-mail______________________________________________________________________________________

RODZICE/OPIEKUNOWIE Z KTÓRYMI MOŻNA SIĘ KONTAKTOWAĆ W CZASIE WYCIECZKI

Imię i nazwisko_______________________________________________________________________________ Telefon domowy (_____)__________________ Do pracy (___)___________Komórkowy.(____)______________

W razie niemożności skontaktowania się z rodzicami proszę telefonowad do: Imię i nazwisko___________________ (pokrewieostwo)________________tel (_____)_______________

Osoba kontaktowa w Polsce:

Imię i nazwisko_________________________________________________(pokrewieostwo______________ Adres____________________________________________________________________________________ tel (____)_________________________________ telefon komórkowy _______________________________

Opiekun podczas wycieczki: ________________________________________________ 1

POLISH LANGUAGE SCHOOL, INC. Szkoła Języka Polskiego im. Jana Pawła II P.O. Box 2221 New Britain, CT 06050-2221 http://szkolajp.com Tel. 860 604-7797 _____________________________________________________________________________________________

STAN ZDROWIA/HEALTH HISTORY (Wypełniają rodzice/opiekunowie dla uczestników poniżej 25 lat) Szkoła Języka Polskiego zastrzega sobie prawo nie przyjęcia na wycieczkę bez odpowiednio wypełnionych formularzy medycznych

HISTORY OF: Heart Defect/Diseases Convulsions Bleeding/Clotting Frequent ear infection

YES (date) ………………… ……………….. ……………….. …………………

NO

ALLERGIES

YES

NO

CHILDHOOD DISEASES YES (date)

NO

…… …… …… ……

Ivy Poisoning: Insect Stings: Penicillin: Hay fever

……… ……… ……… ………

…….. …….. …….. ……..

Measles: Mumps: German measles: Chicken Pox:

………. ………. ……… ……..

…………………… …………………… ……………………. ……………………

Surgeries/Injuries (type/dates)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chronic illnesses: ……………………………………………………………………………Recent illnesses:………………………………………………………………………… Other details/allergies:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. List all communicable diseases (ex. chicken pox, mumps, etc.) to which the participant has been exposed in the past 12 months ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

List current medication (send with trip participant) ……………………………………….………… Dietary restrictions …………………………………………………………………………………………...Other restrictions …………………………………………………………..…… Swimming allowed: Yes……..

No……

Knows how to swim:

Yes…….. No……

_____________________________________________________________________________________________________________________________

FAMILY MEDICAL INSURANCE

*COPY OF INSURANCE CARD MUST BE ENCLOSED – (both sides)*

Carrier (Nazwa Firmy Ubezpieczeniowej): ……………………………………………………………………………………………………………....…… Policy/Group Number: …………………………………………………………………….……………………………………………………………….....………. Name of Family Doctor/Pediatrician:...................................................................................Phone: (………..)…………………… ______ I do not carry Family Insurance. I understand that Polish School trip insurance is very limited in coverage. In case of any medical problems, I will be responsible for all medical costs for my son/daughter (or myself – if chaperone). ________________________________________________

________________________________________

Signature

Date

Witness my hand and official seal in the County of _________________________State of _________________________ This ____________________day of _____________________________, 2011

________________________________________________ NOTARY PUBLIC

My commission expires: _______________

2

POLISH LANGUAGE SCHOOL, INC. Szkoła Języka Polskiego im. Jana Pawła II P.O. Box 2221 New Britain, CT 06050-2221 http://szkolajp.com Tel. 860 604-7797

PHYSICAL EXAMINATION/RESTRICTION AND GUIDELINES/ŚWIADECTWO LEKARSKIE (Wypełnić dla uczestników poniżej 25 lat jezeli nie ma formy Health Assessment Record z State of

Connecticut Department of Education wypełnionej przez lekarza w przeciągu 12 miesięcy ) CHECK-UP CODE: S – satisfactory; Height ………………………… Eyes……………………………. Nose……………………………. Genitalia………………………. Hernia…………………………. Skin…………………………….

I-NOT – not satisfactory; O – not examined)

Weight………………………… Glasses……………………….. Throat………………………… Lungs…………………………. Extremities………………….. Teeth…………………………..

B.P. ………………………… Ears………………………… Heart……………………….. Abdomen………………….. Skeletal…………………….

RESTRICTIONS List current medication (send with trip participant) ……………………………………….………… Dietary restrictions …………………………………………………………………………………………... Other restrictions ………………………………………………………………………………………..…… IMMUNIZATION HISTORY UP TO DATE: Diphtheria Pertussis-Whooping Cough Tetanus Polio-Salk or Sabin Measles-Rubella Mumps Rubella-German Measles Other

Completed as per school requirement.

YES

NO

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

List any allergies: _________________________________________________________________________ Other significant details:___________________________________________________________________ To the best of my knowledge, this child may/may not participate in the 2 week trip to Poland. Examining Physician ____________________________________________ Date_____________________ Physician’s Signature ____________________________________________ Phone____________________ State licensed in: ______________________________

License Number:________________________

3

POLISH LANGUAGE SCHOOL, INC . Szkoła Języka Polskiego im. Jana Pawła II P.O. Box 2221 New Britain, CT 06050-2221 http://szkolajp.com Tel. 860 604-7797 Kierownictwo wycieczki dołoży wszelkich starań, aby zagwarantować bezpieczeństwo i dobrą atmosferę w czasie trwania wycieczki. Przed wyjazdem ogłoszone zostaną regulaminy, których przestrzegać muszą wszyscy uczestnicy. Konsekwencją niprzestrzegania regulaminu wycieczki lub niepodporzadkowania się wymogom organizacyjnym będzie odesłanie uczestnika do domu na koszt rodziców. UPOWAŻNIENIE RODZICÓW Oświadczam, że podana historia zdrowia jest zgodna z rzeczywistością. Niniejszym pozwalam lekarzowi wybranemu przez kierownictwo wycieczki na wykonanie niezbędnych zabiegów koniecznych dla ratowania życia lub zdrowia mojego dziecka. W nagłych wypadkach, gdy nie będzie możliwe porozumienie sie ze mną, zezwalam lekarzowi na skierowanie mego dziecka do szpitala, oraz zarządzenie odpowiednich zabiegów, zastrzyków, znieczuleń i operacji. PARENT AUTHORIZATION The medical history is correct to the best of my knowledge. I hereby give the permission to the physician approved by the trip organizers to order treatments necessary for the health of my child. In an event where I can not be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician in Poland to hospitalize, secure proper treatment for my child and order injections and/or anesthesia or surgery for my child as named herein. I understand and agree that medical or other services rendered at the insistence of the above parties is not an admission of liability to provide or to continue to provide any such service, and is not a waiver by any of the said parties. ZRZECZENIE Zezwalam swemu dziecku, wymienionemu poniżej, na wzięcie udziału w wycieczce do Polski organizowanej przez Szkołę Jezyka Polskiego w New Britain CT. W pełni zdaje sobie sprawę z ryzyka jakie ponoszę pozwalając dziecku na uczestnictwo w wycieczce i zobowiązuje się nie wnosić żadnych roszczeń, żądań, lub wkraczać na drogę prawną przeciwko Szkole Języka Polskiego czy Kierownictwu wycieczki w wypadku choroby lub cielesnych obrażeń ponienionych przez moje dziecko w czasie wycieczki. WAIVER OF LIABLILITY I give permission to my child, named in this form, to take part in a 14 day trip to Poland by Polish Language School. In consideration for my child being allowed to participate in this trip, I waive any claim, demand or cause of action, legal or equitable against Polish Language School or the trip organizers/chaperones for any illness or injuries to my child that might be sustained by him or her during the period of the trip. My participation is voluntary and done at my own risk. I voluntarily assume all risk of loss, damage or injury that may be sustained while participating in the trip to Poland. I agree to abide by the established rules of the trip and to obey the directions of the trip chaperones. I understand the above and acknowledge the waiver of liability with my signature. Name of participant Uczestnik(czka) wycieczki ______________________________________________________________________ Name of Parent/Guardian _______________________________________________________________________ Signature __________________________________________________________________ Date _______________

Witness my hand and official seal in the County of _________________________State of _________________________ This ____________________day of _____________________________, 2011

___________________________________ NOTARY PUBLIC

My commission expires: _______________ 4

POLISH LANGUAGE SCHOOL, INC. Szkoła Języka Polskiego im. Jana Pawła II P.O. Box 2221 New Britain, CT 06050-2221 http://szkolajp.com Tel. 860 604-7797 REGULAMIN WYCIECZKI 1. Wymagane jest bezwzględne posłuszenstwo, uprzejmość, i szacunek względem opiekunów, organizatorów, przewodników, jak równiez pozostałych uczestników wycieczki. 2.

Wszelkiego rodzaje akty agresji są niedozwolone i będą surowo karane.

3. Wymagane jest poszanowanie mienia społecznego jak rownież wszelkich innych przedmiotów publicznego użytku. W razie zaistniałej dewastacji, wszelkie koszty z tym związane pokrywa uczeń i jego rodzice. 4. Wszelkie wizyty znajomych lub członków rodziny mogą odbywać się tylko na terenie hotelu, w konsultacji i za zgodą kierownictwa wycieczki. 5. Niedopuszczalne jest samowolne opuszczanie grupy i poruszanie się bez opiekuna. 6. Nie wskazane jest zabieranie wartościowych rzeczy na wycieczkę (np. biżuteria, drogie aparaty fotograficzne, gry elektroniczne itd.) 7. Większa suma pieniężna będzie przechowywana u opiekuna grupy. Pieniądze będą wydawane według życzenia ucznia. 8. Paszporty oraz dokumenty upoważniające do przekroczenia granicy (zielone karty itp.) będą również w posiadaniu kierownictwa wycieczki przez cały czas jej trwania. 9. Szkoła Języka Polskiego, Zarząd szkolny i opiekunowie wycieczki nie odpowiadają za zagubione, zostawione lub skradzione rzeczy. 10. Cisza nocna będzie obowiązywała od godziny 10:00 wieczorem i ściśle przestrzegana przez kierownictwo wycieczki.

Zobowiązanie Ja , niżej podpisany(a), wraz z moim dzieckiem, zaznajomiłe(a)m się szczegółowo z regulaminem wycieczki i zobowiązuję się do jego ścisłego przestrzegania. ____________________________________________________________ Podpis uczestnika/uczestniczki

_________________________________________________________________ Podpis Rodzica/Opiekuna

5

Data ________________