Zał nr 3 do SIWZ, Zp 89/ 2015
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 1. Strzykawki– wykaz, parametry l.p. Rodzaj sprzętu
6.
Strzykawka dwuczęściowa 2 ml czarną nominalną lub z rozszerzoną do 3ml skalą, tłok mleczny lub zielony kontrastujący z cylindrem i skalą kolorze. Zabezpieczenie tłoka przed wypadnięciem. Skalowana co 0,1ml. Na cylindrze umieszczone logo producenta celem łatwej identyfikacji strzykawki. Informacja o braku zawartości ftalanów na opakowaniu jednostkowym Op. 100szt Strzykawka dwuczęściowa 5 ml czarną nominalną lub z rozszerzoną do 6ml skalą, tłok mleczny lub zielony kontrastujący z cylindrem i skalą kolorze. Zabezpieczenie tłoka przed wypadnięciem. Skalowana co 0,2ml. Na cylindrze umieszczone logo producenta celem łatwej identyfikacji strzykawki. Informacja o braku zawartości ftalanów na opakowaniu jednostkowym Op. 100szt Strzykawka dwuczęściowa 10 ml czarną nominalną lub z rozszerzoną do 12ml skalą, tłok mleczny lub zielony kontrastujący z cylindrem i skalą kolorze. Zabezpieczenie tłoka przed wypadnięciem. Skalowana co 0,5ml. Na cylindrze umieszczone logo producenta celem łatwej identyfikacji strzykawki. Informacja o braku zawartości ftalanów na opakowaniu jednostkowym Op. 100szt Strzykawka dwuczęściowa 20 ml czarną nominalną lub z rozszerzoną do 24ml skalą, tłok mleczny lub zielony kontrastujący z cylindrem i skalą kolorze. Zabezpieczenie tłoka przed wypadnięciem. Skalowana co 1ml. Na cylindrze umieszczone logo producenta celem łatwej identyfikacji strzykawki. Informacja o braku zawartości ftalanów na opakowaniu jednostkowym Op. 100szt Strzykawka JANETA 100 ml, ze skalą pomiarową, logo lub nazwa producenta na korpusie strzykawki Strzykawka do insuliny trzyczęściowa z igłą 0,3x13 lub 0,4 x 13 lub 0,45x13
7.
Strzykawka do tuberkuliny trzyczęściowa z igłą 0,45x10 lub 0,45 x13 lub 0,5 x 16
8.
Strzykawka do pomp infuzyjnych 50 ml (60 ml) nazwa producenta na korpusie strzykawki , łącznik stożkowy luer – lock , ze skalą pomiarową.
1.
2.
3.
4.
5.
j.m.
Ilość/
Op. a 100 szt
1000
Op. a 100 szt
750
Op. a 100 szt
1200
Op. a 100 szt
1200
szt.
3500
Op. a 100 szt Op. a 100 szt szt.
10
Cena jednostk. netto ( zł )
Wartość pozycji netto ( zł )
Vat Wartość % pozycji brutto ( zł )
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
40 17000 Wartość łącznie:
Wymagana próbka 1 szt. dla poz. 3 Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
.......................................................................... (podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, Zp 89/ 2015
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 2. Różny sprzęt medyczny jednorazowego użytku – wykaz, parametry. l.p.
Rodzaj sprzętu
j.m.
ilość
1.
Igły rozmiary 0,45 – 0,9 mm
1000
2.
Igły rozmiary 1,1 – 1,2 mm
3.
Op. a 100 szt Op. a 100 szt Op. a 100 szt
5.
Igła do bezpiecznego pobierania i rozpuszczania leków z otworem bocznym – jałowa 1,2 x 30 mm. Przeznaczona do pobierania leków z m.in. fiolek z gumowym korkiem zapobiegająca niezamierzonemu wytwarzaniu skrawków z korków gumowych. Boczny otwór o specjalnym szlifie, umieszczony na szczycie igły. Nasadka igły idealnie dopasowana do końcówki Luer oraz Luer-Lock. Oznaczona znakiem CE w pełni odpowiadająca wymaganiom normy PN-EN-ISO 7864. Igły do penów, sterylizowane radiacyjnie w rozmiarach 5mm x 0,25mm 31G; 8mm x Op. a 0,30mm 30G;barwne kodowanie opakowań umożliwiającego łatwe rozpoznanie 100 szt poszczególnych rozmiarów igieł. Kompatybilność z penami wszystkich wiodących producentów. Tubusy do rektoskopu średnica 20 mm, długość 250 mm szt.
500
6.
Przyrząd „motylek” rozmiar: 21G, 22G, 23G, 25G
szt.
2000
7.
Cewnik Foleya obustronnie silikonowany nr od 6 do 10. Posiada zawór z gumy, balon pojem. 3-5 cm³, długość 250 mm – 300 mm Cewnik Foleya obustronnie silikonowany nr od 12 do 26 Posiada zawór z gumy, balon 5-10 ml lub 5- 15 ml , długość do 410 mm. Cewnik Nelatona rozmiar:F8,F10, F12,F14, F16,F18 Wykonany z PCV o wysokiej jakości medycznej , nie zawierający ftalanów zmatowiona (aksamitna ) powierzchnia , dwa otwory boczne naprzemianległe oraz atraumatyczne zakończenie , ograniczające traumatyzację tkanek cewki moczowej Worek do dobowej zbiórki moczu sterylny z zastawką antyzwrotną, pojemność 2 000 m l, wykonany z medycznego PCV, bezlateksowy, zawór spustowy poprzeczny typu „ T”, wzmocnione otwory na wieszak, dren odporny na skręcanie/ załamywanie zakończony uniwersalnym łącznikiem schodkowym, zabezpieczony zatyczką, biała tylna ścianka ułatwiająca wizualizację moczu, dokładna skala pomiarowa co 100 ml odpowiadająca rzeczywistym pojemnościom poszczególnych progów pojemnościowych 100 ml. 500 ml,1000 ml, 1500 ml, 2000 ml. Pojemnik do próbek moczu dla niemowląt uniwersalny, jednorazowego użytku , sterylny, nie powodujący uczuleń, podrażnień gwarantujący bezpieczny kontakt ze skórą dziecka
szt.
100
szt.
4500
szt.
4000
szt.
7000
szt.
2500
4.
8. 9.
10.
11.
1400 1000
140
Cena jednostk. netto ( zł )
Wartość pozycji netto ( zł )
Vat Wartość % pozycji brutto ( zł )
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
12.
Zestaw do lewatywy
szt.
2500
13.
szt.
5000
szt.
24000
szt.
10000
16.
Opaska do identyfikacji noworodków wykonana z miękkiego, elastycznego materiału nie powodująca podrażnień skóry noworodka Opaska do identyfikacji dorosłych i dzieci wykonana z miękkiego, elastycznego materiału nie powodująca podrażnień skóry Przedłużacz do pomp infuzyjnych 1,5 m bez ftalanów . Wymagane załączenie karty charakterystyki bezpieczeństwa produktu chemicznego oraz dołączenie oświadczenia producenta o zastosowanym plastyfikatorze Cewnik do podawania tlenu przez nos - łączna dł. 1,5 m – 2,7 m
szt.
5000
17.
Zaciskacz do pępowiny mikrobiologicznie czysty
szt.
2000
18.
Cewnik do odsysania górnych dróg oddechowych jednorazowego użytku rozmiar 6 –10 długość 400 mm Dwa otwory naprzemianległe i jeden centralny powierzchnia aksamitna , zmrożona ułatwiająca wprowadzenie Cewnik do odsysania jednorazowego użytku rozmiar 12 –20 długość 500 – 600 mm Dwa otwory naprzemianległe i jeden centralny powierzchnia aksamitna , zmrożona ułatwiająca wprowadzenie Zgłębnik żołądkowy jednorazowego użytku rozmiar 14, 16, 18 długość 1200 mm – 1250 mm wykonany z o wysokiej jakości medycznej PCV , powierzchnia zmrożona aksamitna .Cztery otwory boczne naprzemianległe oraz otwór centralny atraumatycznie zakończony. Cztery znaczniki głębokości, pakowany pojedynczo, opakowanie blister-pack z widoczną datą sterylizacji i ważności na każdym opakowaniu. Kieliszki jednorazowego użytku
szt.
1600
szt.
14000
szt.
1000
14. 15.
19.
20.
21. 22.
23. 24.
Op.a 75 3500 szt Ostrza chirurgiczne wymienne rozmiar 10,11, 15, 20,21,22,23,24 ze stali węglowej, Op.a 180 oznakowane kolorami w zależności od rozmiaru. Na ostrzu nazwa producenta, numer. 100 szt Na opakowaniu jednostkowym nr ostrza, data ważności ,seria. Opakowanie zbiorcze: opis w języku polskim, nr serii, data ważności, Żel do EKG op. A 250 g Op. a 120 250 g Żel do USG w pojemniku 0.5 litra Szt. 700 Wartość łącznie:
Wymagana próbka 1 szt. dla pozycji: 10,
Data .................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
.......................................................................... (podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, Zp 89/ 2015
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 3 . Przyrządy do przetaczania płynów infuzyjnych oraz krwi – wykaz, parametry. l.p.
Rodzaj sprzętu
j.m.
ilość
1.
Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych jednorazowego użytku, jałowy, niepirogenny, nietoksyczny, szczelne połączenie z pojemnikiem, komora kroplenia minimum: 65 mm, długość igły wraz z kołnierzem 34 mm. Igła ze ściętym dwupłaszczyznowo ostrzem uniemożliwiająca wypadanie przyrządu z butelki, zapewniającym pewne i łatwe wkłucie w pojemnik z lekiem. Komora zaopatrzona w filtr płynu o wielkości oczek 15um, dł. drenu 150 cm. Wolny od ftalanów – Wymagane załączenie karty charakterystyki bezpieczeństwa produktu chemicznego oraz dołączenie oświadczenie producenta o zastosowanym plastyfikatorze. Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych z łącznikiem dodatkowej iniekcji jednorazowego użytku, jałowy, niepirogenny, nietoksyczny, wolny od ftalanów –, komora wolna od PCV , dł. drenu 150 cm , miejsce na dren dla bezpieczeństwa po użyciu. Wymagane załączenie karty charakterystyki bezpieczeństwa produktu chemicznego oraz dołączenie oświadczenie producenta o zastosowanym plastyfikatorze . Przyrząd do przetaczania krwi i preparatów krwi, wolny od ftalanów – jałowy, jednorazowego użytku, niepirogenny, nietoksyczny komora wolna od PCV , dł. drenu 150 cm .Wymagane załączenie karty charakterystyki bezpieczeństwa produktu chemicznego oraz dołączenie oświadczenie producenta o zastosowanym plastyfikatorze. Aparat do infuzji grawitacyjnych z odpowietrznikiem, z filtrem p/bakteryjnym i klapką. Automatycznie zatrzymujący infuzję po opróżnieniu "jeziorka" - filtr zatrzymujący powietrze. Z zabezpieczeniem przed wypływem płynu z drenu podczas jego wypełnianiahydrofobowa zatyczka na końcu drenu. Dł 180 cm. Zestaw nie zawiera DEHP/ konieczność potwierdzenia odpowiednimi dokumentami/.
szt.
130 000
szt.
2000
szt.
5000
Szt.
2000
2.
3.
4.
Cena jednostk. netto ( zł )
Wartość pozycji netto ( zł )
Vat Wartość % pozycji brutto ( zł )
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
Wartość łącznie :
5.
Wymagana próbka 1 szt. poz. 1 i 4
Data .................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
.......................................................................... (podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, Zp 89/ 2015
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 4. Przyrządy jednorazowe do transferu leków – wykaz, parametry l.p.
Rodzaj sprzętu
j.m.
ilość
1.
Kaniula do pobierania leków cytostatycznych z fiolki z filtrem od 0,2 do 0,22 µm i zastawką samozamykającą typu Luer i Luer lock
szt.
1000
2.
Przyrząd do bezigłowego transferu leków do worka z zastawką samozamykającą
szt.
3000
3.
Przyrząd do przetaczania leków światłoczułych
szt.
300
Cena jednostk. netto ( zł )
Wartość pozycji netto ( zł )
Vat Wartość % pozycji brutto ( zł )
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
Wartość łącznie :
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
.......................................................................... (podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, Zp 89/ 2015
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 5 . Zamknięty system dostępu naczyniowego l.p.
Rodzaj sprzętu
j.m.
ilość
1.
Zamknięty system dostępu naczyniowego, przezroczysty, bezigłowy, sterylny, pakowany pojedynczo, kompatybilny z końcówką luer-lok, z łatwą jednorodną materiałową powierzchnią do dezynfekcji, jednoelementową, przezierną, podzielną membraną split septum osadzoną zewnętrznie na poliwęglanowym przezroczystym plastikowym konektorze, wystającą częściowo nad obudowę, niesprzyjającą kolonizacji bakterii. Bez mechanicznych części wewnętrznych, z prostym, w pełni widocznym torem przepływu, o min. przepływie 525ml/min. zgodnie z wymaganiami normy PN EN ISO 10555-5. Wytrzymały na ciśnienie płynu iniekcyjnego 17,2 bara=250 psi, wytrzymały na ciśnienie zwrotne 6,7 bara=97 psi, o przestrzeni martwej wynoszącej maksymalnie 0,10 ml. Możliwość podłączenia u pacjenta do 7 dni lub 100 aktywacji. Dostosowany do użytku z krwią, tłuszczami, alkoholami oraz lekami chemioterapeutycznymi. Bezpieczne igły do wstrzykiwaczy insulinowych 30 G 0,30 mm x 5 mm, sterylne, po użyciu igła bezpiecznie zamknięta w plastikowej osłonce chroniącej przed zakłuciem (z obu stron : od strony pacjenta i od strony wstrzykiwacza), kompatybilne z wstrzykiwaczami wszystkich producentów - kompatybilność potwierdzona certyfikatem kompatybilności technicznej dołączonym do oferty, sterylizowane radiacyjnie , op. 100 szt.
szt.
6000
Op. 100 szt.
10
2.
Cena jednostk. netto ( zł )
Wartość pozycji netto ( zł )
Vat Wartość % pozycji brutto ( zł )
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
Wartość łącznie :
Wymagana próbka 1 szt. dla poz. 1
Data .................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
.......................................................................... (podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, 89/ 2015 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 6 . Przyrząd do pobierania płynów infuzyjnych l.p.
Rodzaj sprzętu
j.m.
ilość
Cena jednostk. netto ( zł )
1.
Przyrząd do pobierania płynów infuzyjnych posiadający filtr cząsteczkowy 5 um i filtr powietrzny ( bakteryjny ) 3 um
szt.
12000
Wartość pozycji netto ( zł )
Vat Wartość % pozycji brutto ( zł )
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
Wartość łącznie :
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
.......................................................................... (podpis, pieczęć)
Zał. nr 3 zp Zp 89/ 2015
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zadanie nr 7. Wzierniki ginekologiczne l.p.
Rodzaj sprzętu
j.m.
1.
Wziernik ginekologiczny jednorazowego użytku typ CUSCO – sterylny rozmiar „S”
szt.
Ilość Cena jedn. netto zł. 300
2.
Wziernik ginekologiczny jednorazowego użytku typ CUSCO – sterylny rozmiar „M”
szt.
7000
Wartość pozycji VAT Wartość pozycji netto % brutto zł. zł.
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy
Wartość łącznie Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data : …....................
................................................... (podpis, pieczęć)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Zał. nr 3 zp Zp 89/ 2015
Zadanie nr 8 Podkłady papierowe Rodzaj sprzętu
l.p.
1.
j.m.
Ilość
Cena jedn. netto zł.
Wartość pozycji netto
VAT %
Podkład w roli niezłożony zielony i niebieski, 2 warstwy bibuły + warstwa folii, szerokość 50 -51 cm, rolka 2400 długość rolki 50 mb, perforacja co 50 cm, ilość sztuk w rolce 100 Wartość łącznie Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data : …....................
................................................... (podpis, pieczęć)
Wartość pozycji brutto
Nazwa handlowa , producent, nr katalogowy