“Oil90% drink, 13% lifetime abuse or dependence • Nicotine – 18% of Canadians current daily smokers • Drugs – 3% lifetime abuse or dependence – – – – – – –

Cannabis Opioids – prescription opioids #1 abused drug in Canada Sedative‐Hypnotics – benzodiazepines and barbiturates Stimulants – cocaine, amphetamines, designer drugs Hallucinogens – LSD, psilocybin NMDA Antagonists – PCP, Ketamine Inhalants – gas, nitrous oxide, amyl nitrate, paint

AHS Addictions Services • Adult Addiction Services Provided by: Alberta Health  Services ‐ Calgary Zone • Calgary 1177 11 Avenue SW 1177 11 Avenue SW, Calgary,  Alberta T2R 1K9  • 403‐297‐3071  • Calgary 1231 34 Avenue NE 1231 34 Avenue NE, Calgary,  Alberta T2E 6N4  • 403‐261‐7921  • Centre of Hope 420 9 Avenue SE, Calgary, Alberta T2G 0R9  • 403‐410‐1145 

Addictions Services  • Addictions Helpline • Dial 1‐866‐332‐2322 (24/7) • Addiction Services ‐ Adult Detoxification Provided by: Alberta Health Services ‐ Calgary Zone • Calgary Alpha House 203 15 Avenue SE, Calgary, Alberta  T2G 1G4  • 403‐234‐7388  • Renfrew Recovery Centre 1611 Remington Road NE,  Calgary, Alberta T2E 5K6  • 403‐297‐3337 

Sleep Hygiene

Stimulus Control

Medications Indicated for Insomnia in Canada1,2 Benzodiazepines

Doses

Half‐life

Flurazepam (Dalmane)

15, 30 mg

40‐250 (75 mean)

Nitrazepam (Mogadon)

5, 10 mg

16‐38 (28.8 mean)

Temazepam (Restoril)

15, 30 mg

4‐18 (8.8 mean)

0.125, 0.25 mg

1.5‐5.5 (2 mean)

Triazolam (Halcion)

Z‐drugs (Non‐benzodiazepine sedative‐hypnotics) Zopiclone (Imovane) Zolpidem (Sublinox) 2011

5, 7.5 mg

3.8‐6.5 (6 mean)

SDT 5, 10 mg

2‐3

3, 6 mg

17 (51 metabolite)

Low dose antidepressant Doxepin (Silenor) 2012

1. Health Canada. Authorized Sleep‐Aid Medications in Canada. http://www.healthycanadians.gc.ca/recall‐alert‐rappel‐avis/hc‐sc/2009/13335a‐eng.php.  2009;  2. MacFarlane. Insomnia Rounds. 2012;1(2):1‐6

Off‐Label Use of Medications for Insomnia   Drug Class

Benzodiazepines‐ Anxiolytics

Antidepressants

Atypical  Antipsychotics

Agent

Peak  Concentration± (Tmax, h)

Mean  t1/2 (h)

Dose Range (mg)

Clonazepam

1‐2

35‐40

0.25‐2 

Lorazepam

1‐3

12‐15

0.5‐2†

Mirtazapine

~ 2

20‐40

15‐45

Trazodone

1‐2

5‐9

50‐150 

Amitriptyline/N ortriptyline

4‐8

15‐20

10‐75

Quetiapine

1‐3

6 ‐12

25‐300

Gabapentin

2‐4

5‐7

100‐900

Pregabalin

1‐2

6

25‐150

Anticonvulsants

±

The onset of action for off‐label medications cannot be provided as these agents are not indicated for insomnia and  pharmacokinetics/pharmacodynamics have not been studied in insomnia. 

Does Joe have a Diagnosable Psychiatric Illness? • Need to rule out Major Depression, Adjustment  Disorders, Anxiety Disorders,  • And a  word on Acute Stress Disorder

DSM‐5 defines MDD as a period of ≥2 weeks  in which a person has 5 or more symptoms  Symptoms MUST include: – Depressed mood and/or – Loss of interest or pleasure

Must also experience ≥4 of the following: – – – – – – –

Significant changes in weight and/or appetite Insomnia or hypersomnia Psychomotor agitation or retardation Fatigue or loss of energy Feelings of worthlessness or excessive/inappropriate guilt Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness Recurring thoughts of death or suicide, including plans and attempts

The symptoms cause clinically significant distress or impairment  in social, occupational or other important areas of functioning. DSM‐5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. MDD, major depressive disorder. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, 2013.

Patient Health Questionnaire‐ PHQ 9 • • •



Self‐rated scale is the “HbA1c” of depression. Designed specifically for  primary care. Highly sensitive and specific  for the diagnosis of  depression. Useful in monitoring treatment  response

TOTAL SCORE

DEPRESSION SEVERITY

1-4

Minimal Depression

5-9

Mild Depression

10-14

Moderate Depression

15-19

Moderately-severe Depression

20-27

Severe MDD

PHQ-9 is adapted from PRIME MD TODAY, developed by Drs Robert L. Spitzer, Kurt Kroenke, and Janet B.W. Williams. Copyright ©1999 Pfizer Inc

(And so you’re up to date on the latest classification)  Evolution of antidepressant agents  SSRIs

SNRIs

Novel

Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline

Duloxetine,* desvenlafaxine, venlafaxine

Multimodal agents (vortioxetine, vilazodone**)

Antidepressant activity improves mood + many have indications for anxiety

Antidepressant activity improves mood + potential improvement in painful physical symptoms + anxiety

Antidepressant activity (improves mood) + other potential actions to improve cognitive symptoms of depression

*Duloxetine carries an indication for treating painful physical symptoms outside of MDD (desvenlafaxine and venlafaxine do not). **Vilazodone is not approved for MDD in Canada. SNRI, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor.

Complementary and alternative  medicine(CAM) treatments Physical Therapies • Light therapy • Acupuncture • Yoga • Exercise • Sleep Deprivation





Nutraceuticals • Omega‐3 • SAM‐e • DHEA • Tryptophan • Folic Acid

Herbal Supplements • St. John’s Wort • Crocus Sativus

The most robust evidence exists for: – light therapy as monotherapy in seasonal MDD – St. John's wort as monotherapy for mild to moderate MDD.  There is reasonable evidence for adjunctive use of:  – sleep deprivation, exercise, SAM‐e and omega‐3 fatty acids

Ravindran AV, et al. Journal of Affective Disorders 2009; 117:S54‐S64.

THE ANXIETY “SPECIFIER” IN MAJOR  DEPRESSIVE DISORDER(MDD) • SPECIFIER – ”With Anxious Distress” • Assess if symptoms present: 1. 2. 3. 4. 5.

Keyed up/tense Unusually restless Difficulty concentrating because of worry Fear that something awful may happen Feeling of losing control of self

• Assess Severity: • • • •

Mild ‐ 2 symptoms Moderate ‐ 3 symptoms Moderate to Severe ‐ 4 symptoms Severe ‐ 4 to 5 symptoms with motor agitation

For Example ‐ Diagnosis: MDD with Anxious Distress (Moderate) American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of  mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

Adjustment Disorder: Criteria Emotional or behavioral symptoms develop in response to a stressor  within 3 months of the onset of the stressor(s) plus either or both of (1) marked distress that is out of proportion to the severity or  intensity of the stressor, even when external context and cultural  factors that might influence symptom severity and presentation are  taken into account and/or  (2) significant impairment in social, occupational, or other areas of  functioning  The symptoms do not represent normal bereavement  After the termination of the stressor (or its consequences), the  symptoms persist for no longer than an additional 6 months.

Adjustment disorders symptoms vary from person to person. Symptoms of an  adjustment disorder begin within three months of a stressful event 

• Emotional symptoms of adjustment disorders • • • • • • • • • • • • •

Sadness Hopelessness Lack of enjoyment Crying spells Nervousness Jitteriness Anxiety, which may include separation anxiety Worry Desperation Trouble sleeping Difficulty concentrating Feeling overwhelmed Thoughts of suicide



1998‐2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research. 

Adjustment Disorders:  Stressful events • • • • • • • • • • • •

Being diagnosed with a serious illness Problems in school Divorce or relationship breakup Job loss Having a baby Financial problems Physical assault Surviving a disaster Retirement Death of a loved one Going away to school 1998‐2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research. 

Behavioral symptoms of Adjustment Disorders • Signs and symptoms of adjustment disorder may  affect  actions or behavior, such as: • Fighting • Reckless driving • Ignoring bills • Avoiding family or friends • Performing poorly in school or at work • Skipping school • Vandalizing property •

1998‐2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research. 

Timeline of symptoms

• 6 months or less (acute). In these cases, symptoms  should ease once the stressor is removed. Brief  professional treatment may help symptoms  disappear. • More than 6 months (chronic). In these cases,  symptoms continue to bother you and disrupt your  life. Professional treatment may help symptoms  improve and prevent the condition from continuing  to get worse.

Adjustment Disorders

Specifiers (DSM 5)      

With Depressed Mood With Anxiety With Disturbed Conduct With Mixed Anxiety and Depressed Mood With Mixed Disturbance of Emotions

*The symptoms do not represent normal bereavement

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of  mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

Acute Stress Disorder Occurs  within one month  of a traumatic event ‐ • Development of specific fear behaviours that last from 3  days to 1 month after a traumatic event. • The person has experienced or witnessed death,  threatened death, actual or threatened serious injury,  sexual violence … • Hearing about the violent or accidental trauma of a loved  one, or repeated exposure to traumatic events • Sx include:  intrusive thoughts or memories,  nightmares, flashbacks, distress when exposed to  triggers of the traumatic event, memory disturbance,  avoidant behavior, depressed anxious angry mood,  hypervigilence, exaggerated startle response, physical  symptoms eg headaches 

Screening Questions for GAD

• • • •

Are you by nature a worrier? Do you worry more than other people? What do you worry about? Does the worry interfere with your life?

Generalized Anxiety Disorder ‐ GAD‐7  • Self rated • Specific for GAD but  useful to detect an  anxiety disorder in  depression • Can be used to  monitor treatment progress

Spitzer RL. Arch Intern Med 2006;166:1092‐1097.

TOTAL SCORE

Provisional Diagnosis

0-4

Minimal anxiety

5-9

Mild anxiety

10-14

Moderate anxiety

15-21

Severe anxiety

*GAD-2 is the first 2 questions of the GAD-7

A Panic Attack is not a codable disorder:            List Panic Attack as a Specifier for all DSM disorders  • An abrupt surge of intense fear or intense discomfort  that reaches a peak within minutes, and includes 4 of  the following symptoms: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Palpitations, pounding heart, or  accelerated heart rate Sweating Trembling or shaking Sensations of shortness of breath  or smothering Feelings of choking Chest pain or discomfort Nausea or abdominal distress

8. 9. 10. 11.

12. 13.

Feeling dizzy, unsteady, light‐headed,  or faint Chills or heat sensations Paresthesias (numbness or tingling  sensations) Derealization (feelings of unreality)  or depersonalization (being  detached from oneself) Fear of losing control or going crazy Fear of dying

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Versus the Diagnosis : Panic Disorder • The person has experienced both  of the following:  – Recurrent unexpected panic attacks – Followed by ≥1 month of 1 or both of  the following: • Persistent concern or worry about  additional panic attacks or their  consequences OR • Significant maladaptive change in  behaviour related to the attacks

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Strategies from CBT: Worry Time • Useful for GAD or when there are overwhelming  worries • Spend 20‐30 min a day on Worry Time • Allows you to worry but it also allows you to have a  break • Increases control of thoughts and helps you analyze  them 

Worry Time • Write down the worries‐‐this slows down your  thinking, keeps you focused, and gives you a record  of the conclusions you have reached • Do not do just before bed • When you start to worry at other times you can put  it off until the next worry time

Relaxation

Benefits of  Exercise  • In type 2 diabetic patients, moderate‐to‐high cardio‐respiratory  exercise may lower CV and overall mortality by 45%–70% over  12‐14 years • Seven hours of brisk walking per week can lower the 7‐year  mortality rate by 50% • Becoming physically active can lower weight and decrease blood  pressure • Exercise increases brain derived neurotrophic factor (BDNF),  insulin‐like growth factor (IGF‐1), and vascular endothelial  growth factor (VEGF); it is also insulin sensitizing, anti‐ inflammatory, anti‐oxidative, and angiogenic Canadian Diabetes Association. Canadian Journal of Diabetes 2003.; Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002. Elmer et al. Prev Med 1995.

What Determines Stress? • Everyone experiences stress differently • What is stressful to one person may not be to another. • When the demand of the situation outweighs the individual’s perceived ability to cope, the event becomes stressful.

Influential Factors Many factors can effect our ability to deal with chronic  stress:  • • • • •

Social support  Connection to the community  Relationship with parents/caregivers Financial stability  Skills and techniques to manage stress

• Mindshift.org.au • Australian Website focuses on depression Anxiety, ageing, LGTBQ and more

• Anxietybc.com • Excellent Canadiananxiety website that  • focuses on anxietymanagement

• Yoga breathing technique                 http://www.drweil.com/drw/u/VDR00112/The‐4‐7‐8‐Breath‐ Benefits‐and‐Demonstration.html

Depression and Anxiety Resources                    for your Patients • www.cmha.ca Canadian Mental Health Association • Bounce Back is a free program for adults experiencing mild  to moderate depression, stress, or worry, using self‐help  materials and telephone coaching: www.bouncebackbc.ca  • Living Life to the Full is a fun and engaging mental health  promotion course that helps people learn skills to deal with  the stresses of everyday life: www.llttf.ca www.depressionhurts.ca www.healthymindscanada.ca www.mooddisorderscanada.ca Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments: www.canmat.org www.anxietybc.com (Anxiety Disorders Association of B.C) OBAD – Organization for Bipolar Affective Disorder   www.obad.ca

The Mood Gym: www.moodgym.anu.edu.au (Australian National University‐ free self help CBT)     • A free interactive internet‐based program designed to  prevent and decrease symptoms of depression and anxiety. • Mood GYM aims to teach you how to feel less stressed,  depressed and anxious and better able to cope with life. • From Mood GYM you will learn: • How to think about problems and problem solving • Self‐esteem improvement and assertiveness • How to increase the pleasure in life, relax and cope with  stressors such as a relationship breakup • Think of Mood GYM as an interactive self‐help book 

EASTSIDE FAMILY CENTRE ‐ NO FEE, IMMEDIATE  WALK‐IN COUNSELLING • • •

Northgate Mall 255 495 36 St. NE Calgary, AB T2A  

Phone: 403‐299‐9696

HOURS OF OPERATION Monday – Thursday – 11 a.m. to 7 p.m. Friday – 11 a.m. to 6 p.m. Saturday – 11 a.m. to 4 p.m. Closed Sunday and all statutory holidays Walk‐in Counselling This service provides a 50‐minute session with a qualified mental health professional. • No‐fee, first served walk‐in counselling. • Assistance with: Mental health concerns, life stressors, family stress, relationship  issues • Referrals to other community resources The Centre also provides: Focused Counselling • For youth and their families, this service offers several sessions with the same  qualified therapist. •

eTherapy or Counselling via E‐mail

• • • • • •

Crisis Services Need help? Speak with someone now! PHONE (24/7) 403‐299‐9699 or toll‐free at 1‐800‐563‐6106 TEXT 587‐315‐5000 (9 a.m. ‐ 10 p.m.)

Important Services • ACCESS Mental Health: can guide you through the  maze of resources  403‐943‐1500  • Drop by the ACCESS booth today for a chat! • Services within the PCN in your Medical Home! • Shared Mental Health‐ Behavioural Health  Consultants (BHC) ,Therapists, Psychiatrists 

And Ultimately ‐ What Lifestyle Changes are Joe  willing to make? • Curb substance use, address sleep issues, regular  exercise, couples counselling, life coaching, adopt the  strategies you are suggesting  etc… • • • •

Downsize – house, car, kids schools and activities… Enlist help from friends and relatives? Make an appointment with the bank to renegotiate? Expand skill set and consider alternate occupations?

• For all of these options we want Joe to be in the very  best of physical and emotional health possible under the  circumstances!

And a Reminder….. • …no one – not rock stars, not professional athletes, not software billionaires and not even geniuses – ever makes it alone. »Malcom Gladwell, “Outliers”

Ever wonder what happened to Dennis the  Menace when he got older?