OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010

INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE DOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA. DURANTE LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE 54000-2 DE LA...
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INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE DOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA. DURANTE LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE 54000-2 DE LA BATERÍA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE ECOPETROL S.A. OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010

miércoles, 09 de junio de 2010

EQUIPO INVESTIGADOR Iván Guerrero Gomez – Gerente Técnico Refinería de Barrancabermeja (Líder) Diana Paola Romero Jaramillo – Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS) Luis Enrique Farfán Superintendente de Operaciones Huila – Tolima (Área afectada) Jose Marín Moreno – Representante Comité Paritario Salud Ocupacional (CPRSO) Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.

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DATOS IMPORTANTES

• Fecha:

27 de Mayo de 2010

• Hora:

3:50 p.m.

• Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD • Sitio:

Batería Cretáceos

• Dependencia: Superintendencia de Operaciones Huila - Tolima

Presentación Accidente

3

PERDIDAS

• Personas: Fatalidad de dos trabajadores de la Empresa QUIMONSA LTDA. YON JAIRO GOMEZ ARIZA Y BENJAMIN GONZALEZ AGUIRRE; Valoración VH • Económica: 100M$ Y 1000M$

• Ambiente:

NINGUNA PERDIDA

• Cliente:

NINGUNA PERDIDA

• Imagen:

NACIONAL

Presentación Accidente

4

VALORACIÓN RAM DEL EVENTO CONSECUENCIAS

A

B

PROBABILIDAD C

D

Sucede varias No ha ocurrido Ha ocurrido en la Ha ocurrido en la veces al año en en la Industria Industria Empresa la Empresa

E Sucede varias veces al año en la Unidad, Superintendencia o Departamento

Clientes

Imagen de la Empresa

Veto como proveedor

Internacional

5

M

M

H

H

VH

Incapacidad Pérdida de Grave Contaminación permanente participacion en el $1M a $10M Mayor (parcial o total) mercado

Nacional

4

L

M

M

H

H

Incapacidad Severo Contaminación temporal (>1 día) $100k a $1M Localizada

Pérdida de clientes y/o desabastecimiento

Regional

3

N

L

M

M

H

Lesión menor Importante Efecto Menor (sin incapacidad) $10k a $100k

Quejas y/o reclamos

Local

2

N

N

L

L

M

Incumplir especificaciones

Interna

1

N

N

N

L

L

0

N

N

N

N

N

Personas

Una o mas fatalidades

Economica

Ambiental

Catastrofica Contaminación > $10M Irreparable

Lesión leve (primeros auxilios)

Marginal Rediseñar un sistema de líneas de vida que permita la movilidad y

ejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque, minimizando los riesgos a las personas. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.

> Socializar los hallazgos identificados durante el proceso de

investigación asociados a estándares de trabajos en altura, implementados en el tanque TK 54000-2 Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda. (Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).

Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada

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RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS

> Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear, puntear y soldar las láminas del techo y del casco, incluyendo la identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de controles.

Responsable:

Jose

Frankly

Monje

Tamayo

QUIMONSA. > Asegurar la elaboración paso a paso del plan de rescate para

trabajos en altura en el tanque 54000-2, tanto para los trabajos a ejecutarse en el techo, al interior y exterior del tanque; e implementar los recursos necesarios para su operación, aprobado

por personal certificado en rescate. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA LTDA. 42

RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS

> Asegurar que el plan de atención a emergencias del contratista esté alineado con el plan de atención a emergencias de ECOPETROL S.A. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda. (Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).

RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LA CAUSA SIN DEFINIR



Asegurar que la posición de las láminas queden con la soportación adecuada para realizar el mantenimiento de forma segura, revisando el diseño de montaje de la distribución de las láminas en el techo del tanque, respecto al diseño de la estructura del mismo.

Responsable: Luis Bernardo Carrera ECOPETROL S.A. – Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA

Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada

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RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS



Integrar al programa de observación de comportamientos basados en

calidad (CBC) de VPR, con los elementos del programa de observación de comportamientos en HSE de VRP, incluyendo a los contratistas. Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos



Asegurar la socialización e implementación programa de Operación

Líder en la Superintendencia de Operaciones Huila – Tolima (SOH), incluyendo a los contratistas. Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo

RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS



Asegurar que los requerimientos de experiencia específica de las empresas contratistas y de la Interventoría, solicitados en los términos de contratación, así mismo la experiencia del personal estén alineados

con los requerimientos del trabajo a realizar. Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo



Asegurar

que en la planeación detallada para realizar trabajos de

mantenimiento, desmontaje y/o montaje de láminas en techos de tanques, cada lámina a ser instalada deberá irse asegurando inmediatamente tan pronto se suba al techo. Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos

RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS



Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de servicios especializados de alta complejidad técnica, con firmas especializadas y personal competente, a nivel nacional y de forma estandarizada para

todo ECOPETROL. •

Responsable: DAB

LECCION APRENDIDA • Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje de las láminas del techo de un tanque, se debe revisar la distribución de las laminas sobre las columnas y asegurar

en los procesos de planeación y ejecución, que cada lámina a ser instalada

sobre la estructura, de manera

inmediata debe quedar asegurada y adecuadamente soportada, de tal manera que no permita su inestabilidad y como consecuencia alto riesgo para las personas.

LECCION APRENDIDA • Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de servicios especializados de alta complejidad técnica, con firmas especializadas y personal competente, a nivel

nacional

y

ECOPETROL.

de

forma

estandarizada

para

todo

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