94

Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 94-98

Ocena sposobu żywienia kobiet z poronieniem samoistnym Estimation of nutrition of women with miscarriage Wioleta J. Charkiewicz 1/, Maria H. Borawska 1/, Tadeusz Laudański 2/, Marek Kulikowski 2/ 1/ 2/

Zakład Bromatologii, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Cel. Ocena sposobu żywienia kobiet z poronieniem samoistnym.

Aim. To estimate the nutrition of women with miscarriage.

Materiał i metody. Oceniono sposób odżywiania 74 kobiet ze zdiagnozowanym poronieniem samoistnym, które przebywały w Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Badania przeprowadzono w oparciu o 24-godzinny wywiad dotyczący spożycia produktów w ciągu ostatniej doby przed przyjęciem do szpitala. Obliczono zawartość energii i głównych składników odżywczych, składników mineralnych, witamin i porównano do zalecanych norm żywieniowych EAR – poziomu średniego zapotrzebowania grupy oraz do wartości AI – poziomu wystarczającego spożycia. Zebrano dane dotyczące pomiarów antropometrycznych ciała i obliczono wskaźnik masy ciała.

Material and method. 74 women with diagnosed miscarriage were assessed. The patients stayed at the Clinical Department of Perinatology of the University Research Hospital in Białystok. Examinations were carried out based on the interview concerning consumption of products in the sequence of the last twenty-four hours before hospital admittance. The content of energy, main nutrients, trace elements and vitamins were calculated and compared to recommend EAR (Estimated Average Requirement) – nutritional standards of average demand level and AI (Adequate Intake) – level of adequate intake of particular food products. Anthropometric parameters were collected and Body Mass Index was calculated.

Wyniki. Całodzienne racje pokarmowe badanych kobiet z poronieniem samoistnym były niskoenergetyczne i dostarczały 59% zalecanej normy na energię. Spożycie białka ogółem stanowiło 82% zalecanej normy. Podaż tłuszczów ogółem stanowiła 69% zalecanej normy, w tym wielonienasycone kwasy tłuszczowe – 29%. Zawartość cholesterolu w diecie wynosiła 59% normy. Spożycie węglowodanów ogółem odnotowano na poziomie 111% zalecanej normy. Ilość błonnika pokarmowego w dietach pokrywała jedynie 57% zalecanej normy żywieniowej. Zaobserwowano nieprawidłowości w podaży niektórych składników mineralnych; niedobory w spożyciu: żelaza – 32%, wapnia – 40%, potasu – 50%, magnezu – 64% oraz cynku – 65% a nadmiary w przypadku sodu – 163% i fosforu – 129%. W przypadku witamin odnotowano niedobory w spożyciu: tiaminy – 75%, witaminy E – 45%, folianów – 35% oraz witaminy D – 28%, a nadmiary w podaży witaminy A – 228% a w przypadku witaminy C – 152% w odniesieniu do norm żywieniowych EAR oraz do wartości AI. Wniosek. Brak zbilansowania składników odżywczych w diecie wskazuje na potrzebę modyfikacji sposobu odżywiania badanych kobiet z poronieniem samoistnym, także utrzymanie płodu i prawidłowego rozwoju dziecka. Słowa kluczowe: składniki odżywcze, dieta, poronienie samoistne

Results. Nutritional rations of the examined women with miscarriage were low in energy and delivered 59% of the recommended norms of energy. The total proteins constituted 82% of the recommended norms. Supply of total fats constituted 69% of the recommended norm, including 29% of polyunsaturated fatty acids. The content of cholesterol in the diet amounted to 59% of the norm. Carbohydrate consumption reached 111% of the recommended norm. The amount of fiber in diets covered only 57% of the recommended nutritional standard. Irregularities were observed in the supply of some trace elements, for example deficiencies in the consumption of iron – 32%, calcium – 40%, potassium – 50%, magnesium – 64% and zinc – 65% but excesses in the case of sodium – 163% and phosphorus – 129%. As far as vitamins are concerned deficiencies were noticed in the consumption of thiamine – 75%, vitamin E – 45%, folic acid – 35% and vitamin D – 28% but excess was observed in the supply of the vitamin A – 228% and vitamin C – 152% and compared to recommend EAR or AI. Conclusion. The lack of balanced nutrients in the diet shows that alteration in the mode of nutrition of the examined women should be introduced in order to hold the fetus and let it develop properly. Key words: nutrient component, diet, miscarriage

© Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 94-98 www.phie.pl Nadesłano: 08.10.2010 Zakwalifikowano do druku: 27.01.2011

Wstęp i cel pracy Właściwy sposób żywienia kobiet we wczesnej ciąży ma istotny wpływ na jej prawidłowy przebieg, rozwój płodu, zdrowie dziecka oraz decyduje o zdrowiu samej kobiety. W okresie poprzedzającym ciążę,

Adres do korespondencji / Address for correspondence Wioleta Justyna Charkiewicz Zakład Bromatologii, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej, Uniwersytet Medyczny ul. Kilińskiego 1, 15-089 Białystok tel. 085 748 54 69, e-mail: [email protected]

oraz w jej trakcie, należy zmienić sposób odżywiania tak aby wyeliminować nieprawidłowe nawyki żywieniowe, a także zmienić dotychczasowy tryb życia (zaprzestać palenia papierosów, picia alkoholu i napojów kofeinowych, zażywania narkotyków, unikania stresu

Charkiewicz WJ i wsp. Ocena sposobu żywienia kobiet z poronieniem samoistnym

i ciężkiej fizycznej pracy). Wraz z pożywieniem do organizmu matki dostarczane są wszystkie składniki odżywcze, które poprzez barierę łożyskową transportowane są do płodu. Zarówno nadmiar żywieniowy jak i niedobór pokarmowy mogą mieć negatywny wpływ na płód oraz na przebieg ciąży tj.: wystąpienie poronień, opóźnienia wzrostu i rozwoju płodu, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej, zatrucia ciążowego, cukrzycy w jej przebiegu, niedokrwistości ciężarnej, nadciśnienia ciążowego itp. [1,2,3,4,5,6,7,8]. Poronienie samoistne jest najczęściej spotykanym powikłaniem ciąży. Za poronienie samoistne uważa się zakończenie ciąży poniżej 22-24 tygodnia ciąży lub uznając kryterium wagi płodu wynoszące mniej niż 500 gram. U około 25% kobiet będących w I trymestrze ciąży występuje krwawienie z dróg rodnych, co u połowy z nich prowadzi do poronienia. Szacuje się, że około 50% utraty ciąż występuje prawdopodobnie przed implantacją, w okresie implantacyjnym odsetek poronień zmniejsza się do 12-24%. Po 8 tygodniu ciąży ryzyko utraty ciąży maleje do 10%, natomiast po 13 tygodniu wynosi 1-2% [9,10,11]. Cel pracy Ocena sposobu żywienia kobiet z poronieniem samoistnym. Materiał i metody Badaniami objęto 74 kobiet w wieku 18-44 lat (średnia wieku 30,2±6,5 lat, masa ciała 62,5±10,3 kg, BMI 23,0±3,6 kg/m2) ze zdiagnozowanym poronieniem samoistnym będących w 4-19 tygodniu trwania ciąży (9,0±2,7 tydzień poronienia). Pacjentki w trakcie badań przebywały w Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku i wyraziły zgodę na udział w badaniach. Na przeprowadzenie badań uzyskano pisemną zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Nr R-I-002/348/2007). Ankietę zawierającą 24-godzinny wywiad żywieniowy przeprowadzono w latach 2007-2010. W celu oszacowania wielkości porcji wykorzystano „Album fotografii produktów i potraw” [12]. Dokonano oceny stylu życia w oparciu o ankietę własną. Całodzienne racje pokarmowe (CRP) składały się z pięciu posiłków I śniadania, II śniadania, obiadu, podwieczorku i kolacji. Do wyliczeń użyto programu komputerowego Dieta 2 opracowanego w Instytucie Żywności i Żywienia w Warszawie w oparciu o „Tabele składu i wartości odżywczej żywności” [13,14]. Obliczono zawartość energii oraz wszystkich niezbędnych składników odżywczych: białka ogółem,

95

białka roślinnego i zwierzęcego, tłuszczów ogółem i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNKT), cholesterolu, węglowodanów ogółem i błonnika pokarmowego, wybranych składników mineralnych oraz witamin. Uzyskane wartości odniesiono odpowiednio do EAR – poziomu średniego zapotrzebowania grupy, które mają zastosowanie do oceny występowania niedostatecznego spożycia składników odżywczych w odniesieniu do grupy oraz do wartości AI – poziomu wystarczającego spożycia (dla sodu, potasu, wapnia, witaminy D i E) [15]. Obliczono procentowy udział energii pochodzącej z białek, tłuszczów i węglowodanów w badanych dietach. Zebrano dane dotyczące pomiarów antropometrycznych ciała i obliczono wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI). Wyliczono odsetek kobiet z niedowagą, prawidłową masą ciała, nadwagą i otyłością I stopnia. Otrzymane wyniki badań opracowano za pomocą programu komputerowego Statistica vs. 6.0 StatSoft, MS Office Excel XP, obliczając wartości średnie, zakresy oraz odchylenia standardowe. Wyniki i dyskusja Zawartość energii i podstawowych składników odżywczych w diecie kobiet z poronieniem samoistnym przedstawiono w tabeli I. CRP dostarczały średnio 1307,8 kcal, co pokrywało 59% zalecanej normy [15] i znacznie różniło się od badań przeprowadzonych przez Gacek [16] – 1752,2 kcal, Wawrzyniak i wsp. [3] – 2153 kcal oraz Siega-Riz et al. [19] – 2253 kcal. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami żywieniowymi udział energii z białka powinien wynosić 10-15%, tłuszczów 15-30% i węglowodanów 55-75% [15]. Podaż energii z białek, tłuszczów i węglowodanów w diecie była prawidłowa i wynosiła odpowiednio 15,36%, 27,75% oraz 56,79% i one nie pokrywały się z wartościami uzyskanymi przez Wawrzyniak i wsp. [3]: 13,9%, 36,5% i 49,6%. Średnie spożycie białka ogółem wynosiło 49 g, co stanowiło 82% zalecanej normy na poziomie średniego zapotrzebowania grupy EAR [15] i było znacznie niższe od kobiet badanych przez innych autorów: 74,8 g [3], 76,5 g [16], 78 g [17] oraz 86,8 g [19]. Białko roślinne stanowiło połowę (55%) zalecanej normy EAR [15], w odróżnieniu do białka pochodzenia zwierzęcego – 109%. Przeciętna podaż tłuszczów ogółem wynosiła 42,26 g (69% zalecanej normy EAR [15]). Prawie dwukrotnie wyższe spożycie odnotowali Wawrzyniak i wsp. [3] – 87,6 g, Watson et al. [17] – 84g, Gacek [16] – 76,5 g oraz Siega-Riz et al. [19] – 74,6 g. W porównaniu do zaleceń żywieniowych [15] zaobserwowano obniżony udział WNKT – 4,268 g

96

Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 94-98

Tabela I. Energia i podstawowe składniki odżywcze w dietach Table I. Energy intake and main nutrients in diets Energia i składniki odżywcze / Energy and main nutrients

Średnia±SD / Mean±SD

Mediana /Median

Min. – Max.

Norma / Norm [13]

% normy / % of norm

Energia / Energy (kcal)

1307,8±573,8

1242,3

109,7 - 2828,3

2300 *

59

Białko ogółem / Total Proteins (g)

49,00±25,35

48,05

4,10 - 134,7

61

82

Białko zwierzęce / Animal protein (g)

32,77±20,47

31,40

1,19 - 105,3

30,6

109

Białko roślinne / Plant protein (g)

16,23±7,50

15,65

1,70 - 34,84

30,6

55

Tłuszcze ogółem / Total Fats (g)

42,26±24,96

38,08

1,33 - 113,8

63

69

WNKT / PUFA (g)

4,268±3,512

3,511

0,255 - 25,05

15

29

Cholesterol (mg)

177,6±103,4

168,3

17,88 - 525,3

< 300

59

Węglowodany ogółem / Total Carbohydrates (g)

194,5±88,09

183,9

22,72 - 431,9

175

111

Błonnik pokarmowy / Dietary fiber (g)

14,19±7,67

13,48

0,45 - 38,39

> 25

57

% energii z białek / energy from protein

15,36±5,45

14,04

5,79 - 35,93

10 - 15 %

103 - 154

% energii z tłuszczów / energy from fat

27,75±9,67

27,98

4,18 - 50,07

15 - 30 %

93 - 185

% energii z węglowodanów / energy from carbohydrates

56,79±10,10

57,59

36,10 - 81,72

55 - 75 %

76 - 103

* średnie zapotrzebowanie energetyczne dla kobiet z uwzględnieniem wieku, masy ciała oraz deklarowanej aktywności fizycznej / the average requirement for energy for women in his group [13] EAR – poziom średniego zapotrzebowania grupy / Estimated Average Requirement [13] SD – odchylenie standardowe / Standard Deviation Min. – minimum Max. – maximum Tabela II. Składniki mineralne i witaminy w dietach Table II. Trace elements intake and vitamins in diets Średnia±SD / Mean±SD

Mediana / Median

Min. – Max.

Norma / Norm [13]

% normy / % of norm

Sód / sodium(mg)

2441,8±1319,5

2273,1

28,00 - 6896,1

1500 **

163

Potas / potassium (mg)

2330,5±1145,5

2326,7

50,50 - 5070,2

4700 **

50

Wapń / calcium (mg)

401,1±247,7

390,2

13,50 - 1345,5

1000 **

40

Fosfor / phosphorus (mg)

757,6±363,8

762,3

57,00 - 1901,8

580 *

129

Magnez / magnesium (mg)

192,8±89,2

187,4

6,00 - 408,8

300 *

64

Żelazo / iron (mg)

7,453±3,890

7,323

0,650 - 25,99

23 *

32

Cynk / zinc (mg)

6,142±2,716

6,376

0,505 - 13,99

9,5 *

65

Miedź / copper (mg)

0,766±0,351

0,749

0,035 - 1,647

0,8 *

96

Mangan / manganese (mg)

2,848±1,602

2,790

0,085 - 8,108

3

95

Witamina A / Vitamin A (μg)

1206,6±1383,7

685,1

25,31 - 6193,6

530 *

228

Witamina E / Vitamin E (mg)

4,531±2,915

4,200

0,215 - 17,39

10 **

45

Witamina D / Vitamin D (μg)

1,417±1,276

1,069

0,00 - 7,562

5 **

28

Witamina B1 / Vitamin B1 (mg)

0,898±0,609

0,795

0,033 - 3,748

1,2 *

75

Witamina B2 / Vitamin B2 (mg)

1,091±0,581

1,128

0,115 - 3,317

1,2 *

91

Witamina PP / Vitamin PP (mg)

12,56±8,40

9,462

0,121 - 39,30

14 *

90

Witamina B6 / Vitamin B6 (mg)

1,320±0,778

1,293

0,025 - 4,043

1,6 *

83

Witamina B12 / Vitamin B12 (μg)

1,802±1,647

1,589

0,00 - 11,58

2,2 *

82

Foliany / Folic acid (μg)

182,7±105,1

162,8

11,51 - 539,2

520 *

35

Witamina C / Vitamin C (mg)

106,4±125,1

50,21

0,00 - 507,8

70 *

152

Składniki mineralne i witaminy / Trace elements and vitamins

* EAR – poziom średniego zapotrzebowania grupy / Estimated Average Requirement [13] ** AI – poziom wystarczającego spożycia / Adequate Intake [13] SD – odchylenie standardowe / Standard Deviation Min. – minimum Max. – maximum

Charkiewicz WJ i wsp. Ocena sposobu żywienia kobiet z poronieniem samoistnym

w dietach badanych kobiet. Zawartość cholesterolu w diecie wynosiła średnio 177,6 mg, zapewniając 59% normy żywieniowej [15], znacznie mniej niż wśród pacjentek badanych przez Watson et al. [17] – 284 mg oraz Siega-Riz et al. [19] – 236,7 mg. Spożycie węglowodanów ogółem w badanych jadłospisach wynosiło średnio 194,5 g, pokrywając 111% normy EAR [15] i była to wartość zbliżona do stwierdzonych u kobiet ciężarnych będących w I trymestrze ciąży zamieszkałych Warszawę i okolicę [16] – 220,1 g, ale niższe od norweskich kobiet [19] – 307,3 g. Zalecenia żywieniowe [15] zakładają spożywanie błonnika pokarmowego w ilości powyżej 25 g dziennie, co w swoich badaniach uzyskał Watson et al. [17] – 23 g. Wyniki badań własnych dowiodły, że kobiety spożywały zbyt małe ilości błonnika – 14,19 g i nie osiągały (57%) zalecanego poziomu [15]. Podobną podaż uzyskano w badaniach prowadzonych przez innego badacza [16] – 16,3 g. W tabeli II zaprezentowano zawartość wybranych składników mineralnych i witamin. Zaobserwowano znaczne niedobory w podaży niektórych składników mineralnych wraz z dietą. Głównie dotyczyło to spożycia żelaza – 7,453 mg, wapnia – 401,1 mg, potasu – 2330,5 mg, magnezu – 192,8 mg oraz cynku – 6,142 mg. Badania przeprowadzone w innym regionie Polski [18] wykazały znacznie wyższe wartości wymienionych składników i tak dla żelaza wynosiły 11,9 mg, wapnia – 1254 mg, potasu – 3154,3 mg i magnezu 302 mg. Odmienne wartości otrzymali Watson et al. [17] dla żelaza – 11,2 mg, wapnia – 822 mg, magnezu – 284 mg oraz cynku – 10,3 mg oraz Siega-Riz et al. [19]: Fe – 11,3 mg, Ca – 1095 mg, K – 4172 mg, Mg – 409 mg oraz Zn – 11,2 mg. Podaż miedzi (0,766 mg) i manganu (2,848 mg) pokryła w sposób prawidłowy zalecany poziom EAR [15]. Niepokojący wydał się fakt znacznego nadmiaru w spożyciu sodu (2441,8 mg) – 163% normy AI [15] oraz fosforu (757,6 mg) – 129% zalecanej normy na poziomie EAR [15], co potwierdzono także w badaniach Gacko [18] oraz Siega-Riz et al. [19]. Największe niedobory w spożyciu witamin odnotowano w przypadku witaminy D (1,417 μg), folianów (182,7 μg) – bez uwzględniania suplementacji preparatami witaminowo-mineralnymi, witaminy E (4,531 mg) oraz tiaminy (0,898 mg). Watson et al. [17] oraz Siega-Riz et al. [19] uzyskali odmienne wartości i tak odpowiednio: 1,2 μg oraz 3,4 µg

97

(witamina D), 232 μg oraz 284 µg (foliany), 8,7 mg oraz 10,1 mg (witamina E),1,5 mg oraz 1,6 mg (tiamina). Średnie spożycie witaminy B2 (1,091 mg), PP (12,56 mg), B6 (1,320 mg) oraz B12 (1,802 μg) było wystarczające i zapewniało odpowiednio: 91%, 90%, 83% oraz 82% normy EAR [15]. Podaż powyższych witamin wraz z dietą u Watson et al. [17] oraz SiegaRiz et al. [19] kształtowała się na wyższym poziomie i wynosiła odpowiednio: 1,7 mg oraz 2 mg (ryboflawina), 31,3 mg oraz 30,6 mg (niacyna), 1,5 mg oraz 1,6 mg (pirydoksyna) oraz 3,8 μg oraz 5,7 µg (kobalamina). Badania własne wykazały przekroczenia w podaży jedynie w przypadku witaminy C – 106,4 mg (152% normy EAR [15]), podobnie jak u Watson et al. [17] – 110 mg oraz Siega-Riz et al. [19] – 180,5 mg, a także witaminy A – 1206,6 μg (228% normy EAR [15]) oraz jak u Siega-Riz et al. [19] – 1139 µg. Parametry antropometryczne badanych kobiet wykazały, że wskaźnik masy ciała BMI u 67,6% kobiet był w zakresie normy, u 6,7% odnotowano niedowagę, u 20,3% nadwagę, a jedynie u 5,4% otyłość I stopnia. Badania przeprowadzone przez Metwally et al. [20] na podstawie analizy przypadków w wielu krajach wykazały, że ryzyko wystąpienia poronienia samoistnego może być związane ze wzrostem wskaźnika BMI (≥25 kg/m2) kobiet ciężarnych. Podsumowanie i wniosek 1. Całodzienne racje pokarmowe kobiet z poronieniem samoistnych cechuje zbyt niska zawartość: a) energii, białka roślinnego, tłuszczów ogółem (w tym WNKT), cholesterolu oraz błonnika pokarmowego, b) żelaza, wapnia, potasu, magnezu oraz cynku, c) witamin D, E, folianów oraz B1. 2. Jadłospisy wymagają racjonalizacji (zmniejszenia) w zakresie spożycia produktów bogatych w sód i fosfor oraz witaminy A i C. 3. Całodzienne diety kobiet były prawidłowo zbilansowane pod względem zawartości białka ogółem oraz pochodzenia zwierzęcego, węglowodanów ogółem, miedzi i manganu, a także witamin B2, PP, B6 i B12. 4. Brak zbilansowania składników odżywczych w diecie wskazuje na potrzebę modyfikacji sposobu odżywiania badanych kobiet z poronieniem samoistnym.

98

Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 94-98

Piśmiennictwo / References 1. Szostak-Węgierek D. Żywienie kobiet w ciąży. PZWL, Warszawa 2005. 2. Mędrela-Kuder E. Porównanie odżywiania kobiet w okresach przed i w czasie ciąży. Żyw Człow Metab 2007, 34(1/2): 701-705. 3. Wawrzyniak A, Hamułka J, Kosowska B. Ocena spożycia energii, tłuszczu i cholesterolu u kobiet w ciąży. Żyw Człow Metab 2003, 30(1/2): 521-525. 4. Raczyński P, Kubik P, Niemiec T. Zalecenia dotyczące suplementacji diety u kobiet podczas planowania ciąży, w ciąży i w czasie karmienia piersią. Gin Prakt 2006, 14(4): 2-7. 5. Ostachowska-Gąsior A. Porównanie diety kobiet w ciąży z dietą z okresu okołkoncepcyjnego. Bromat Chem Toksykol 2008, 41, 3: 905-910. 6. Garcia-Enguidanos A, Calle ME, Valero J, et al. Risk factors in miscarriage: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002, 102: 111-119. 7. Hepper PG, Dornan JC, Little JF. Maternal alcohol consumption during pregnancy may delay the development of spontaneous fetal startle behavior. Physiol Behav 2005, 83: 711-714. 8. Weng X, Odouli R, De-Kun L. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008, 198: 279e1‑279e8. 9. Jakiel G, Robak-Chołubek D, Tkaczuk-Włach J. Poronienia samoistne. Prz Menop 2006, 3, 191-194. 10. Skrzypczak J. Profilaktyka poronień. Ginekol Prakt 2002, 10, 2: 17-24.

11. Smolarczyk R, Romejko E, Wójcicka-Jagodzińska J i wsp. Homeostaza wapniowo-fosforanowa-magnezowa u kobiet z poronieniem zagrażającym. Gin Pol 1997, 68, 1: 11-16. 12. Szponar L, Wolnicka K, Rychlik E. Album fotografii produktów i potraw. IŻŻ, Warszawa 2000. 13. Kunachowicz H, Nadolna I, Iwanow K i wsp. Wartość odżywcza wybranych produktów spożywczych i typowych potraw. PZWL Warszawa 2001. 14. Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. IŻŻ, PZWL, Warszawa 2005. 15. Jarosz M, Bułhak-Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. IŻŻ, PZWL, Warszawa 2008. 16. Gacek M. Ocena poziomu spożycia energii i podstawowych składników pokarmowych w grupie kobiet ciężarnych. Bromat Chem Toksykol 2008, XLI, 3: 658-662. 17. Watson PE, McDonald BW. Major influences on nutrient intake in pregnant New Zealand women. Matern Child Health J 2009, 13: 695-706. 18. Gacek M. Poziom spożycia wybranych składników mineralnych w grupie kobiet ciężarnych. Żyw Człow Metab 2007, 34(3/4): 819-823. 19. Siega-Riz AM, Haugen M, Meltzer HM, et al. Nutrient and food group intakes of women with and without Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder during pregnancy. Am J Clin Nutr 2008, 87, 5: 1346-1355. 20. Metwally M, Ong KJ, Ledger WL, et al. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence. Ferility Sterility 2008, 90, 3: 714-726.