PREVALENCIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y SU RELACIÓN CON LOS FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS: EL INICIO TEMPRANO DE RELACIONES SEXUALES Y NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES, EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS EN EL SUBCENTRO DE SALUD SAN PABLO DEL LAGO DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2013.
OBST. FERNANDA EMPERATRIZ TOAPANTA GUATEMAL
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA
Quito, Abril 2015.
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PREVALENCIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y SU RELACIÓN CON LOS FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS: EL INICIO TEMPRANO DE RELACIONES SEXUALES Y NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES, EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS EN EL SUBCENTRO DE SALUD SAN PABLO DEL LAGO DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2013.
Obst. Fernanda Emperatriz Toapanta Guatemal
Trabajo de Tesis presentado como requisito para optar el Título de Magister en Salud Sexual y Reproductiva
Tutores Dr. Iván Patricio Jácome Artieda Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Quito, Abril 2015.
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DEDICATORIA
A Dios por darme la fortaleza y sabiduría de elegir estar carrera, por permitirme luchar contra todas las barreras y poder alcanzar este sueño en beneficio de la humanidad
A mis queridos padres, hermanos y amigos que con su incansable apoyo y confianza colaboraron para que este trabajo inicie y culmine con felicidad.
Gracias
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AGRADECIMIENTO
A Dios, nuestro creador y mentor.
A mi querida Universidad Central del Ecuador, que a través del Instituto Superior de Posgrado de la Facultad de Ciencias Médicas, ha hecho posible la realización de este trabajo investigativo, carrera y futuro profesional.
Al Subcentro de Salud San Pablo del Lago del Distrito 10D02 del Ministerio de Salud Pública, y a todo el personal que en el laboran, por brindarme la apertura y facilidades para el desarrollo del presente trabajo investigativo.
A los Doctores Dr. Patricio Jácome, Dr. Marco Guerrero, Director de tesis y Asesor metodológico, a la Sra. Obstetriz. Cecilia Tapia, Coordinadora de la Maestría, quienes me apoyaron con sus conocimientos científicos para mi formación como profesional competente.
Gracias
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TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA .......................................................................................... v AGRADECIMIENTO .................................................................................. vi TABLA DE CONTENIDO .......................................................................... vii INDICE DE TABLAS .................................................................................. x INDICE DE GRÁFICOS ............................................................................. xi INDICE DE ANEXOS ................................................................................ xii RESUMEN ............................................................................................... xiii INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1 CAPÍTULO I ............................................................................................... 3 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA............................................... 3 1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................. 5 1.3 HIPOTESIS ...................................................................................... 5 1.3.1. Hipótesis alterna ........................................................................ 5 1.3.2. Hipótesis nula ............................................................................ 5 1.4 OBJETIVOS .................................................................................... 6 1.4.1 Objetivo General........................................................................ 6 1.4.2 Objetivos Específicos ................................................................ 6 1.5 JUSTIFICACIÓN.............................................................................. 7 CAPÍTULO II .............................................................................................. 9 MARCO TEÓRICO .................................................................................... 9 2.1 MARCO INSTITUCIONAL .............................................................. 9 2.1.1 Reseña Histórica San Pablo del Lago ........................................ 9 2.1.2 Ubicación, Superficie, Datos poblacionales ................................ 9 2.1.3 Red de servicios de salud ........................................................ 10
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2.1.4 Área de influencia. .................................................................... 11 2.2 VAGINOSIS BACTERIANA. ........................................................... 12 2.2.1 Agentes etiológicos. ................................................................. 13 2.2.2 Factores de riesgo. .................................................................. 14 2.2.3 Cuadro clínico. ......................................................................... 17 2.2.4 Complicaciones. ....................................................................... 18 2.2.5 Diagnóstico. .............................................................................. 19 2.2.6 Tratamiento. ............................................................................. 22 2.3 ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DE LA VAGINA. .. 23 2.3.1 Flora Vaginal (Microbiota vaginal). ........................................... 24 2.4 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................... 25 CAPITULO III ........................................................................................... 28 MARCO METODOLÓGICO ..................................................................... 28 3.1 METODOLOGÍA ............................................................................ 28 3.1.1 Diseño de la Investigación ....................................................... 28 3.1.2 Matriz de Variables .................................................................. 29 3.1.2.1 Variable Independiente ......................................................... 29 3.1.2.2 Variable Dependiente ........................................................... 29 3.1.2.3 Variables Intervinientes ........................................................ 29 3.1.2.4 Relación de Variables............................................................ 30 3.1.3 Operacionalización de Variables ............................................. 30 3.1.4 Universo, Población y Muestra ................................................ 32 3.1.5 Criterios de Inclusión Casos .................................................... 33 3.1.6 Criterios de Exclusión casos ................................................... 34 3.1.7 Criterios de Inclusión Controles ............................................... 34 3.1.8 Criterios de Exclusión Controles ............................................. 34 3.1.9 Instrumentos ............................................................................ 34 3.1.10 Procedimiento ........................................................................ 35 3.1.11 Plan de Análisis y Estandarización ........................................ 35 3.1.12 Normas Éticas ....................................................................... 35
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CAPITULO IV........................................................................................... 36 ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA ...................................................... 36 4.1 RECURSOS .................................................................................. 36 4.1.1 Recursos Humanos .................................................................. 36 4.1.2 Recursos Técnicos .................................................................. 36 4.1.3 Recursos Económicos ............................................................. 36 4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................. 37 CAPÍTULO V............................................................................................ 38 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS .............................. 38 5.1 RESULTADOS ............................................................................... 38 CAPÍTULO VI........................................................................................... 45 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................... 45 6.1 DISCUSIÓN .................................................................................... 45 6.2 CONCLUSIONES .......................................................................... 48 6.3 RECOMENDACIONES .................................................................. 48 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 50 ANEXOS .................................................................................................. 56
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INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Edad promedio de las mujeres que presentan Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. .................................................................................................. 38 Tabla 2. Edad promedio de las mujeres que no presentan Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. .................................................................................................. 38 Tabla 3. Edad promedio del inicio de relaciones sexuales en mujeres que presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. .......................................................... 39 Tabla 4. Edad promedio del inicio de relaciones sexuales en mujeres que no presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. .......................................................... 39 Tabla 5. Número de parejas sexuales en pacientes que presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. ..................................................................... 40 Tabla 6. Número de parejas sexuales en pacientes que no presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. ..................................................................... 40 Tabla 7. Distribución de pacientes que presentaron Vaginosis Bacteriana con inicio temprano de relaciones sexuales (coitales) SCS San Pablo, primer semestre del 2013 ....................................................... 41 Tabla 8. Distribución de pacientes que presentaron Vaginosis Bacteriana de acuerdo al número de parejas sexuales. SCS San Pablo, primer semestre del 2013. ................................................................. 43
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INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1. Datos Poblacionales: ............................................................... 10 Gráfico Nº 2. Área de influencia .................................................................... 11 Gráfico Nº 3. Alteraciones de la microbiota vaginal. Células “clave”, típicas de la vaginosis bacteriana. de otras poblaciones bacterianas, presencia de células "clave". Alteraciones en la microbiota vaginal ........................................................................................ 21 Gráfico Nº 4. Cuadro de criterio diagnóstico ................................................. 22
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INDICE DE ANEXOS
ANEXO A ...................................................................................................... 57 ANEXO B ...................................................................................................... 58
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PREVALENCIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y SU RELACIÓN CON LOS FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS: EL INICIO TEMPRANO DE RELACIONES SEXUALES Y NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES, EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS EN EL SUBCENTRO DE SALUD SAN PABLO DEL LAGO DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2013. Autora: Obst. Fernanda Toapanta Tutor: Dr. Patricio Jácome Fecha: Abril 2014. RESUMEN Contexto: La Vaginosis Bacteriana en una de las patologías ginecológicas más frecuentes que se presentan principalmente en edad fértil, por lo que implica el riesgo inherente de estar asociado a otras patologías y complicaciones ginecológicas que afectan la Salud Sexual y la Salud Reproductiva de las mujeres. Objetivo: Determinar la relación entre los factores de riesgo asociados; el inicio temprano de relaciones sexuales, número de parejas sexuales con la Vaginosis Bacteriana, en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el Sub centro de salud San Pablo del Lago durante el primer semestre del año 2013. Diseño: Estudio retrospectivo de casos y controles. Lugar y Sujetos: Subcentro de salud San Pablo del Lago- Otavalo. Se incluyeron 100 casos con Vaginosis Bacteriana y 100 controles sin Vaginosis Bacteriana, mujeres en edad fértil de 15 a 49 años, con vida sexual. Metodología: Las variable paramétricas son expresadas con su promedio y desviación estándar y las no paramétricas como porcentajes. Para medir el riesgo entre los grupos, casos y controles se obtuvo el odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se emplearon en las variables no paramétricas la prueba de CHI CUADRADO. Se aceptó una P inferior a 0.05 como significativa. Resultados: las mujeres con Vaginosis Bacteriana el 66% iniciaron tempranamente relaciones sexuales, con un Chi2 de 0,003 y un OR 2,4 y el 60% tuvieron más de una pareja sexual con un Chi2 de 0,024 y un OR de 1,9 con una confianza estadística del 95%. Conclusiones: Los factores de riesgo como el inicio temprano de relaciones sexuales y el tener más de una pareja sexual están asociados a la presencia de Vaginosis Bacteriana. Descriptores: sexuales. .
Vaginosis
Bacteriana,
relaciones
sexuales,
parejas
xiv
ABSTRACT Context: Bacterial vaginosis one of the most frequent pathologies that appear in fertile ages and it implies an inherent risk because it is associated to other pathologies and gynecological complications that affect women´s reproductive and sexual health. Objective: to assess the relation among associated risk factors, sexual relations in early ages, the number of sexual partners and bacterial vaginosis, in fertile ages women between 15 and 49 years old in health center in San Pablo del Lago along the first semester in 2013. Design: case and controls retrospective study Place and Population: Health center in San Pablo del Lago – Otavalo. A hundred cases with bacterial vaginosis were included in the research along with a hundred cases without bacterial vaginosis, women in fertile ages between 15 and 49 years old with active sexual life. Methodology: parametric variables were expressed with average and standard deviation and the non-parametric variables were expressed with percentages. In order to measure the risk among the groups, cases and controls, the odds ratio (OR) was obtained with its trustiness gaps in 95%. SQUARE CHI test was used in non-parametric variables. P minor to 0.05 was accepted as meaningful. Results: 66% of women with bacterial vaginosis started their early sexual active life with a p=0,003 and OR 2,4, and the 60% had more than one sexual partner with a p=0,024 and OR 1,9 with a statistic trustiness of 95%. Conclusions: risky factors as early ages sexual relations and having more than one sexual partner are associated to bacterial vaginosis. Key words: bacterial vaginosis, sexual relations, sexual partners.
INTRODUCCIÓN
La Vaginosis Bacteriana es el tipo más común de infección vaginal entre las mujeres en edad reproductiva y presenta cuando menos una tercera parte de todas las infecciones vulvovaginales. Controversia y gran confusión se han relacionado con vaginosis bacteriana, ciertamente debido a su larga y complicada evolución histórica de nomenclatura sucesiva. Por consiguiente, la vaginosis bacteriana no es un síndrome nuevo, sino una enfermedad que finalmente se ha reconocido y que en muchas bibliografías se reconoce como vaginitis. Mientras la patogénesis y la transmisión de la vaginosis bacteriana no se entienden todavía del todo considerando como base una alteración en el equilibrio bacteriano y del medio fisiológico vaginal, es ahora posible establecer un diagnóstico definitivo para casi todas las mujeres con descarga vaginal anormal, incluyendo obviamente
las que padecen
vaginosis bacteriana. La secreción vaginal es uno de los motivos de consulta más frecuente en las mujeres en edad fértil. La presencia de este signo causa en muchos casos una marcada molestia, para la paciente; además, se acompaña de otros como prurito, vulvovaginitis, disuria, y ciatalgia. La leucorrea en muchas ocasiones precede o acompaña enfermedades que pueden comprometer seriamente la salud de la mujer y su descendencia, como, la cervicitis aguda y la enfermedad inflamatoria pélvica que presenta complicaciones inmediatas como un cuadro de abdomen agudo inflamatorio y crónicas como infertilidad. Dentro de las causas de la vaginosis las infecciones juegan un papel preponderante en la etapa de la vida mujeres en edad fértil; en muchos estudios se señala la vaginosis bacteriana como la causa más frecuente de estos síntomas, o como la segunda, después de la candidiasis.
1
Hasta hace poco tiempo el estudio de la vaginosis bacteriana era de poco interés para los especialistas, hasta que aparecieron múltiples evidencias que relacionan esta infección con numerosos cuadros clínicos, tanto obstétricos como ginecológicos, como por ejemplo: abortos del segundo trimestre del embarazo, amenaza de parto pre término, endometritis puerperal y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Dentro de la presente investigación, toma interés la vaginosis bacteriana (VB), debido a que es una de las causas más comunes de infección cérvico-vaginal. Es un
desorden
de
la flora bacteriana
vaginal
caracterizada por un desequilibrio en la flora, desde el predominio normal de lactobacilos hacia uno dominado por organismos productores de enzimas tipo sialidasa, microorganismos que incluyen Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus
spp,
Prevotella
bivia,
Bacteroides
spp,
Peptostreptococcus spp, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Esta patología ha sido denominada con diversos nombres: vaginitis no específica, vaginitis por Gardnerella, vaginosis bacteriana etc., la misma que puede ser trasmitida por la vía sexual. Se asocia al número de parejas sexuales, el inicio temprano de la actividad sexual, el uso de duchas
vaginales
que
eliminan
al
Lacobacillus
Acidofillus.
Las
características socio- epidemiológicas de la población aparentemente también tienen incidencia. Se puede diagnosticar mediante los métodos de laboratorio PAP, KOH y Células Claves y cultivo entre los principales.
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CAPÍTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Vaginosis Bacteriana es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompañarse de un aumento en la secreción vaginal. Dicha inflamación es causada principalmente por la alteración del equilibrio de la flora vaginal habitual que está presente en la vagina y cuya función es la de regular el pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal. La etiología más frecuente de este tipo de inflamación es la infecciosa y los síntomas más frecuentes son el aumento de la secreción o flujo vaginal intenso, el prurito genital y malestar. La mayoría de las mujeres la experimentan al menos una vez en su vida. En un principio la vaginosis no presenta mayores problemas de salud, pero puede causar incomodidad y disminuir el placer sexual. Con frecuencia la vaginitis se asocia a infecciones del tipo bacteriano, o micótico que producen la sintomatología antes mencionada, en ocasiones se asocian con otras enfermedades más graves. Las infecciones vaginales que siguen en frecuencia a la Vaginosis bacteriana, son la Trichomoniasis, por gardnerella y la infección vaginal por levaduras o candidiasis vaginal.(García 2007) Se debe enfatizar que La mayoría de las vaginitis no son infecciosas. Las que lo son suponen sólo el 15 % de todas las afecciones, pueden existir causas alérgicas u hormonales, entre otras. Dentro de las vaginitis infecciosas Las infecciones bacterianas son las más frecuentes, ya que están presentes en el 40 o 50 % de los casos de vaginitis. Produce un 3
desequilibrio de la flora vaginal: el lactobacilo, que es el que debe predominar, se ve invadido por bacterias como la Gardnerella vaginalis, que causa la llamada Vaginosis Bacteriana. En algunos países se indican que hay una alta prevalencia de vaginitis como: en EE.UU., la Vaginitis afecta al 15%-20%, África 40%, Haití 34%. En el año 2009 se observa un 18% en Chile, un 6,9%en Colombia, un 13% en Brasil, un 8,5% en Ecuador. En el año 2009 se ha observado que la presencia de vaginitis en el Hospital Teófilo Dávila de Machala hay presencia de vaginitis en mujeres en edad fértil en un 20.8%, en el Hospital Huaquillas un 5,8%, y en el hospital San Vicente de Paul un 18.2%. Algunas infecciones vaginales se transmite por contacto sexual, pero otras como la vaginitis no siempre son de transmisión sexual. (Sánchez 2007). Uno de los principales motivos de consulta ginecológicas y obstétricas en mujeres en edad fértil es por la presencia de flujo vaginal, la infección vaginal más prevalente y potencialmente más seria que afecta a la mujer en edad reproductiva es la Vaginosis Bacteriana.
Se sabe que existen algunos factores de riesgo para padecer esta infección, pero entre los más relevantes están en relación a las duchas vaginales, número de parejas sexuales y edad de la primera relación sexual. Algunas investigaciones hacen referencia que al estar expuestas a estos factores de riesgo alteran la protección normal de la flora vaginal induciendo a las mujeres a desarrollar Vaginosis Bacteriana. Esto genera complicaciones como aumento del riesgo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica, embarazos ectópicos, Carcinoma de cuello uterino, aumento de la susceptibilidad a las Infecciones de Transmisión Sexual y reducción de la fertilidad. (Steven 2012).
En el Ecuador se han encontrado pocos estudios que hacen referencia sobre la Vaginosis Bacteriana, en la provincia de Imbabura en el cantón Otavalo en la parroquia de San Pablo del Lago, existe en alta prevalencia de Vaginosis Bacteriana la que no ha sido estudiada, tampoco existen estudios que identifiquen la relación entre los factores de riesgo asociados 4
con el inicio temprano de relaciones sexuales, número de parejas sexuales en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el Sub centro de salud San Pablo del Lago durante el primer semestre del año 2013.
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Lo antes expuesto conlleva a realizar la siguiente pregunta:
¿Existe relación entre el inicio temprano de relaciones sexuales, y el número de parejas sexuales con la prevalencia de Vaginosis bacteriana, en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el Sub centro de Salud San Pablo del lago durante el primer semestre del año 2013?
1.3 HIPOTESIS
1.3.1. Hipótesis alterna
Los factores de riesgo asociados como el inicio temprano de relaciones sexuales y el tener más de una pareja sexual inciden en la presencia de Vaginosis Bacteriana, en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el Sub centro de Salud San Pablo del lago durante el primer semestre del año 2013.
1.3.2. Hipótesis nula
Los factores de riesgo asociados con el inicio temprano de relaciones sexuales, el tener más de una pareja sexual no inciden en la presencia de Vaginosis Bacteriana, en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el Sub centro de Salud San Pablo del lago durante el primer semestre del año 2013. 5
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General Determinar la relación entre los factores de riesgo asociados; el inicio temprano de relaciones sexuales, número de parejas sexuales con la Vaginosis Bacteriana, en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el Sub centro de Salud San Pablo del lago durante el primer semestre del año 2013.
1.4.2 Objetivos Específicos
Determinar la edad de inicio de las relaciones sexuales
Establecer si el inicio temprano de relaciones sexuales está asociada en la presencia de Vaginosis Bacteriana.
Establecer el número de parejas sexuales
Determinar si el tener más de una pareja sexual está asociada con esta infección genital.
Proponer y recomendar conductas sexuales adecuadas, que permitan controlar y prevenir la presencia de Vaginosis Bacteriana.
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1.5 JUSTIFICACIÓN En el campo de la salud pública en cuanto a salud sexual y reproductiva. La Vaginosis Bacteriana representa uno de los principales problemas de salud de nuestros días. Por lo tanto el conocimiento científico de sus causas y consecuencias en el área de la medicina preventiva y curativa de esta población, contribuirán de alguna manera a reducir el índice de Vaginosis Bacteriana. En la revisión de las historias clínicas y evaluación del
perfil
epidemiológico del año 2011 de la unidad de salud de San Pablo del Lago de la Provincia de Imbabura, Cantón Otavalo, se ha determinado que la Vaginosis Bacteriana es la primera causa de morbilidad que presenta la población femenina en edad fértil de 15 a 49 años, siendo este un problema de salud en mujeres en edad reproductiva. Estos datos toman importancia ya que en muchas ocasiones la Vaginosis Bacteriana se encuentra sub diagnosticada y su presencia puede estar relacionada con otras patologías de transmisión sexual mucho más complejas, además que se ha relacionado la Vaginosis Bacteriana con cuadros de enfermedad inflamatoria crónica, infecciones de vías urinarias, corioamnionitis en mujeres embarazadas, causa de partos prematuros y abortos, además son causa de infertilidad en las mujeres.
Además se establece una clase de comportamiento sexual en el campo de la salud sexual y reproductiva ya que se determina la presencia de Vaginosis Bacteriana con factores asociados como es el inicio temprano de las relaciones sexuales que en algunos estudios se denomina promiscuidad, el número de parejas sexuales e inclusive la práctica de aseos vaginales que en otro sentido mientras más el número aparentemente serias más beneficiosas, al realizar el estudio y establecer las conclusiones nos permitirá promover una mejor propuesta en salud sexual y reproductiva a las usuarias de nuestro centro de salud, a la vez que ir construyendo una bibliografía y evidencia local respecto a la patología ginecológica más frecuente en mujeres en edad fértil, 7
bibliografía esta que en nuestro país no existe ni la disponibilidad necesaria.
Para realizar la investigación en el Sub centro de salud de San Pablo, se cuenta con el servicio de Laboratorio Clínico que nos permitirá el diagnóstico adecuado de la Vaginosis Bacteriana en mujeres en edad fértil y establecer su relación con los factores de riesgo asociados. Al identificar la relación que existe entre la Vaginosis Bacteriana y los factores como el inicio temprano de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales, podremos tomar medidas o implementar posibles programas preventivos y realizar el manejo adecuado de esta patología, al instaurar un tratamiento específico certero que garantice la eliminación de la infección, la ruptura de la cadena de transmisión, el alivio de los síntomas y la prevención de las
posibles secuelas y así mejorar las
condiciones de vida Sexual y Reproductiva de las mujeres de San Pablo del Lago.
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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO INSTITUCIONAL
2.1.1 Reseña Histórica San Pablo del Lago Los primeros pobladores que se asentaron en la parroquia fueron los Cochasquíes, aproximadamente hace 400 años el primer hombre que llegó a este valle se llamo Pablo Gaspar Gualquiquichin Ango, quien con su familia se quedó a residir en los potreros de Cusín. El 28 de mayo de 1861, mediante ordenanza municipal, San Pablo del Lago fue erigida a la categoría de Parroquia, aprobada por el Ministerio de Gobierno. El 14 de octubre de 1948 se funda el Normal Femenino Rural y desde el 29 de diciembre de 1967 inicia su trabajo como Instituto Alfredo Pérez Guerrero. Entre las personas que han sobresalido en el área educativa están: Leopoldo Nicolás Chávez, María Angélica Hidrovo, Gerardo Barba, entre otros.(Datos SCS San Pablo, 2013)
2.1.2 Ubicación, Superficie, Datos poblacionales
Ubicación La Parroquia de San Pablo del Lago está situada en las coordenadas 0º 12` latitud norte, 0º 14` 29`` latitud sur, 72º 15` longitud este y, 70º 10` longitud oeste, al sur oriente de la ciudad de Otavalo de la provincia de Imbabura. 9
Superficie territorial: 61,77 Km2 Datos poblacionales. La parroquia de San Pablo del Lago cuenta con una población estimada en el 2013 de 11.153 habitantes de los cuales 2.516 son mujeres en edad fértil (Datos SCS San Pablo, 2013). Gráfico Nº 1. Datos Poblacionales: NIÑOS
Menores de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años
284 1029 1285
ADOLESCENTES
Adolescente de 10 a 14 años
1253
Adolescente de 15 a 19 años
1054
Adulto de 20 a 64 años Adulto de 65 y más
5599 396
ADULTOS MUJERES
Embarazadas 355 Mujeres en edad fértil de 10 a 49 2516 años DOC 35 a 64 años 1496 DOC 25 A 64 años 2219 POBLACION TOTAL 11.153 Fuente: REGISTROS DEL SCS SAN PABLO AÑO 2013
2.1.3 Red de servicios de salud
La parroquia de San Pablo, cuenta con una clínica particular, dos consultorios médicos particulares y el Subcentro de Salud de San Pablo, que pertenece al Distrito 2 del Ministerio de Salud Pública. Cuenta con la atención en actividades intra y extramurales en actividades de promoción, prevención, curación, de calidad, calidez con enfoque intercultural, género, generacional y de derechos. El Sub centro de Salud de San Pablo cuenta con un espacio físico de: 3 consultorios médicos, 1 consultorio de Obstetricia, 1 consultorio Odontológico, 1 Laboratorio clínico 1 sala de emergencia, 1 área de 10
preparación, estadística, vacunas, post consulta, 1 consultorio nutricional, sala de espera, 7 baños, oficina de enfermería, sala situacional
y 1
bodega, 2 residencias. Brinda servicios de medicina general y de emergencia las 24 horas (Ambulancia Ecu 911), consulta externa de 12 horas, atención de pediatría, obstetricia, odontología, vacunas y de laboratorio. Lo programas ejecutados son: Planificación Familiar, Atención Escolar, Programa Ampliado de Inmunización (PAI), Programa de Control de Tuberculosis (PCT), Vigilancia Epidemiológica, Programa de Atención Materno – Infantil, entre otros. Cuenta con recurso humano: de 5 médicos generales, 2 odontólogos, 1 obstetriz, 1 laboratorista clínico, 4 enfermeras 3 auxiliares de enfermería, 1 interna de nutrición, 7 estudiantes TAPS (Técnicos en Atención Primaria de Salud), 1 inspector sanitario. (Datos SCS San Pablo, 2013)
2.1.4 Área de influencia.
Se brinda atención médica de primer nivel, actualmente se cubre el área geográfica conformada. Gráfico Nº 2. Área de influencia
RURAL
PARROQUIA San Pablo del Lago
Barrios Mariscal Sucre Barrio Central Colonial Calluma Arpegios del Lago Lindo Barrio La Unión Barrio Eugenio Espejo Sector Bellavista Sector Loma Cunga
COMUNIDADES Abatag Angla Araque Cusin Pamba Gualabi Tuniaguango Casco Valenzuela El Topo Imbabura Cochaloma Ugsha Atallaro Camuendo Chico Cubilque
Fuente: REGISTROS DEL SCS SAN PABLO AÑO 2013 11
2.2 VAGINOSIS BACTERIANA.
La secreción vaginal es uno de los motivos de consulta más frecuente en las mujeres en edad fértil, siendo esta la causante de complicaciones ginecológicas y obstétricas
repercutiendo
en la vida sexual y
reproductiva de la mujer, siendo la Vaginosis Bacteriana la causa más frecuente de esta infección. (Cañete 2012). La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más frecuente en las mujeres en edad fértil, incluso más que la producida por hongos. Su prevalencia se fija en un 20-40% de todas las infecciones de vulva y vagina (Ombrella 2006). La Vaginosis Bacteriana es una enfermedad común que afecta a millones de mujeres anualmente, y se asocia con numerosas afecciones, incluyendo el parto prematuro, recién nacidos de peso bajo, enfermedad inflamatoria pélvica y, el contagio del virus de la inmunodeficiencia humana. El flujo vaginal maloliente puede ser el único síntoma de vaginosis bacteriana, mientras que muchas mujeres afectadas pueden ser asintomáticas. La causa concreta de su origen no se conoce, pero no debe considerarse una infección de transmisión sexual sino que está producida por una alteración en la flora normal de la vagina( Guía 2007) La vaginosis bacteriana (VB) es una condición caracterizada por el reemplazo de los lactobacilos vaginales con otras bacterias, sobre todo microorganismos anaeróbicos, tales como Gardnerella vaginalis y Prevotella, Peptostreptococcus y Bacteroides spp. Se identifica con una prevalencia que oscila entre el 10 - 40%, de acuerdo a diferentes estudios, y se considera la infección vaginal más frecuente (Livengood. 2009; Marrazzo. 2011; Rampersaud et al. 2012). Cabe mencionar que un número importante de investigadores considera a la vaginosis bacteriana como un complejo desequilibrio microbiano, no como una infección. La vaginosis bacteriana afecta a millones de mujeres en edad reproductiva. Está asociada a diversos problemas, tales como 12
parto prematuro, enfermedad inflamatoria pélvica y endometritis posparto y postaborto, así como a un aumento en la susceptibilidad a diversos patógenos causantes de infecciones de transmisión sexual (ITS): Neisseria gonorreae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, virus del papiloma humano y virus de la inmunodeficiencia humana, y otras infecciones como candidiasis (Chávez 2009) Varias conductas de riesgo asociadas a infecciones de transmisión sexual coinciden en la vaginosis bacteriana. Sin embargo, las ITS típicas involucran habitualmente a un solo agente etiológico, con rutas claras de infección, en tanto que la VB involucra a múltiples microorganismos, la mayoría de los cuales puede detectarse, en bajas cantidades, en mujeres sin vaginosis. (Marrazzo 2011).
2.2.1 Agentes etiológicos.
Se desconocen las causas de la VB. No obstante, varios autores han identificado una gran diversidad de factores de riesgo y hábitos asociados. Los estudios basados en el cultivo bacteriano muestran, en su mayor parte, una disminución en la concentración de especies de Lactobacillus y un aumento importante en la concentración de bacterias anaerobias estrictas como son: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma urealitycum y Mycoplasma hominis. Las técnicas de biología molecular han sido de gran utilidad en su identificación. (Molina 2014) Desde el aislamiento de H. vaginalis, considerado el causante de la «vaginitis inespecífica» al lograr reproducir los signos clínicos de esta afección con suspensiones de este microorganismo, fueron muchas las teorías e investigaciones surgidas para aclarar la etiología y la patogénesis de la VB. La Vaginosis Bacteriana no está producida por un solo patógeno, sino que es una entidad clínica poli microbiana en la que Gardnerella
vaginalis y 13
anaerobios
estricto,
principalmente Bacteroides y cocos gran positivos, desempeñan un papel importante. Los géneros de microorganismos anaerobios estrictos predominantes varían en los diferentes estudios, aunque parece que Eubacterium spp,
Prevotella spp.,
Propionibacterium spp.,
Peptococcus spp., Peptoestreptococcus spp. y Bacteroides spp son
los
que se aíslan con mayor frecuencia. Diversos trabajos sugieren que existe una interrelación entre los diferentes grupos de bacterias. Así, P. bivia y G. vaginalis tienen una asociación simbiótica; el crecimiento de G. vaginalis está favorecido por el amonio producido por P. bivia y los aminoácidos producidos durante el crecimiento de G. vaginalis estimulan el crecimiento de P. bivia. ( De la Calle 2008)
2.2.2 Factores de riesgo.
En general, varias actividades humanas normales se asocian a una desestabilización de las comunidades microbianas vaginales, lo que puede redundar en una mayor vulnerabilidad: actividad sexual frecuente, múltiples compañeros sexuales, sexo oral receptivo frecuente, empleo de duchas y espermicidas. Algunos autores consideran a la menstruación como una posible etapa de inestabilidad de la microbiota habitual. (Hickey 2012). La causa por la que se produce la VB no está bien aclarada. Nos encontramos con diferentes teorías que intentan explicar la instauración de esta entidad, pero no existe una determinada que sea aceptada por todos los investigadores. Hay varios factores de riesgo que son coincidentes en muchos de los artículos versados sobre este tema, como existencia de varias parejas sexuales (cambio de flora con cada nuevo compañero sexual), cambios hormonales endógenos y exógenos, duchas vaginales y dispositivos intrauterinos. (De la Calle 2008) Existen factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad. Entre ellos podemos señalar a la adolescencia, debido a que en esta etapa es 14
frecuente encontrar el epitelio columnar endocervical más allá del endocérvix (ectopia cervical o metaplasia), favoreciendo el ascenso de las infecciones por Chlamydia trachomatis. Evidentemente que, las múltiples parejas sexuales, las duchas vaginales, episodios previos de infecciones de transmisión sexual son también factores de riesgo. (Gutiérrez 2007) Existen múltiples factores de riesgo descritos; por ejemplo, la raza negra, mencionada al inicio de esta sección, pero no está claro si se debe a ecosistemas vaginales diferentes o a factores culturales distintos; el tabaquismo, el consumo de alcohol, un nivel socioeconómico y/o de instrucción bajos. En cuanto a conductas sexuales, el sexo oral receptivo, aumento de la frecuencia de coitos, cambio reciente de pareja y sexo no protegido están asociados a una mayor frecuencia de Vaginosis Bacteriana. (García 2007) La incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres, principalmente de edad reproductiva de todos los grupos raciales, otros factores son el uso de estrógenos, anticonceptivos orales, antibióticos sistémicos, tener compañeros de sexo múltiples, además de una nueva relación sexual monogama; aunque la vaginosis es considerada una enfermedad de transmisión sexual no se encuentra del todo sustentada debido a que puede existir en mujeres vírgenes o por colonización rectal (Sánchez 2007) La gente joven es vulnerable a las enfermedades de transmisión sexual, tanto por razones biológicas como por razones de comportamiento. De hecho, a nivel mundial, las tasas más altas de ITS que se han reportado se encuentran entre las personas jóvenes entre los 15-19 años y los 2024 años. En los países desarrollados, dos tercios de las infecciones por ITS se reportaron entre los hombres y mujeres menores de 25 años. En los países en vías de desarrollo, está proporción es aún mayor. (Baker 2009) En la adolescente, aunque tiene más desarrollados los mecanismos defensivos. Los estrógenos favorecen el engrosamiento de la mucosa 15
vaginal y permiten la acumulación de glicógeno; el lacto bacilo junto a otras bacterias de la flora saprofita usan el glicógeno como sustrato para producir ácido láctico y ácido acético, lo que da como resultado un pH ácido entre 4 y 4,5 que favorece la mantención de la flora saprofita; este representa uno de los mecanismos más importantes de defensa de la vagina. Además presenta vello pubiano protector y desarrollo de los labios mayores y menores. Por otro parte, son favorecedores de infección los cambios en el pH de la vagina por desbalance entre lacto bacilos y micro flora, permitiendo la predominancia de gérmenes patógenos, también se ve afectada la flora vaginal por acción de antibióticos, duchas, secreción alcalina durante la menstruación, jabones alcalinos, diabetes mal controlada, uso de anticonceptivos orales, actividad sexual, uso de ropa de nailon o lycra muy ajustada y mal hábito higiénico (Varona 2009) La sensación de invulnerabilidad en la adolescencia conduce a la reducción del empleo de condones o a la negación de sus síntomas. Los factores de comportamiento que sitúan a las adolescentes en un mayor riesgo incluyen la mayor probabilidad de que tengan varios compañeros sexuales en lugar de relaciones prolongadas con una sola persona. Además al cuadro clínico de la enfermedad puede modificarlo una práctica higiénica excesiva y el retraso de la búsqueda de atención médica cuando sospecha una infección reaccionando con vergüenza y temor. Una vez que se realice el diagnóstico es probable que la paciente no termine el tratamiento, en especial si disminuyeron los síntomas; también es frecuente que falten a las consultas de seguimiento y tengan dificultades para informar a sus padres acerca de la enfermedad. (Varona 2009). Entre los factores predisponentes psicosociales se encuentran el pensamiento concreto, no abstracto, el pobre control de impulsos, la incapacidad de anticipar consecuencias, la monogamia en serie, todas ellas características propias del período de la adolescencia junto con un alto
grado
de
experimentación,
sensación
de
invulnerabilidad
y
omnipotencia, la no planificación de la actividad sexual, falta de un adulto 16
referente, presión de los pares, la dificultad para asumirse sexualmente activos y muchas veces falta de información y falta de acceso a servicios de salud amigables (Cannoni 2011) Como es sabido las relaciones desprotegidas constituyen un factor indispensable que debe ser tenido en cuenta al estudiar las infecciones causantes del Síndrome de flujo vaginal en las producidas por agentes exógenos, esto justifica nuestros hallazgos además del aseo inadecuado de los genitales, que en nuestro país por las costumbres y el clima se realiza frecuentemente, o sea, varias veces al día, lo cual incide en el cambio y arrastre del ecosistema vaginal. (Rebecca 2011) En American Journall of Obstetrics and Gynecology aparece el artículo "Crece la actividad sexual en adolescentes y decrece el uso del condón", aquí se plantea que el 48 % de los adolescentes dijo haber tenido sexo con un incremento del 2 %, en relación con el 2006, según datos del CDC. Plantean que en este mismo período en esa población decreció en un 2 % el uso del condón y el 15 % dijo haber poseído 4 o más parejas sexuales, el 35 % tuvo cambio de pareja reciente. (Fredricks 2011) En la mujer adulta existen mecanismos defensivos a la agresión por microorganismos exógenos como son: el desarrollo anatómico de las estructuras vulvo perineales y vello que ocluyen funcionalmente la vulva, y la producción de ácido undecilénico por las glándulas vulvo vestibulares; la acción del mucus cervical (antimicótico, antiparasitario) y el pH vaginal cuya acidez es autodefensiva y depende de la producción de estrógenos. Estos mecanismos defensivos no actúan aún de manera correcta en los adolescentes. (Espinoza 2003)
2.2.3 Cuadro clínico.
Se estima que alrededor del 40 - 50% de las mujeres con Vaginosis Bacteriana cursan asintomáticas. Las manifestaciones son variables: aumento en la descarga vaginal, de color grisáseo o blanquecino, de 17
consistencia lechosa. El signo clásico consiste en un olor fétido, referido por las pacientes como "olor a pescado", que es causado por la producción de aminas (trimetilamina, putrescina, cadaverina, entre ellas) por las bacterias anaerobias. Estas aminas se volatilizan cuando aumenta el pH, lo cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede intensificarse después de una relación sexual. También se reportan sensación de picazón, quemadura, dolor, mismos que pueden confundirse con otras causas de vaginitis. Habitualmente no se aprecian signos de inflamación y el cérvix se observa normal. Cuando se asocia cervicitis, esta se debe, en general, a otros patógenos. (Livenwood. 2009; Sobel. 2000).
2.2.4 Complicaciones.
Aunque las complicaciones no son muy frecuentes, es cierto que un aumento de la flora de la vagina de 100 a 1.000 veces proporciona una gran oportunidad para las infecciones del aparato genital superior e inferior. Las complicaciones ginecológicas más importantes son cervicitis y enfermedad pélvica inflamatoria. (Jesús 2009) Los microorganismos existente en la vagina de la mujer con VB pueden atravesar la barrera constituida por el moco endocervical y producen una respuesta local inflamatoria dando lugar a un cuadro de cervicitis. La inclusión de terapia antibiótica intravaginal para VB en el régimen estándar de tratamiento para cervicitis se ha asociado con un aumento de la tasa de curación de las cervicitis. La relación entre VB y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se ha puesto de manifiesto por numerosos autores. La VB es frecuente entre mujeres con inflamación del aparato genital alto y EPI. En una revisión nacional en EE. UU realizada en 1995, se comprobó que el 8% de todas las mujeres y el 11% de las mujeres afroamericanas habían recibido tratamiento por una EPI. La etiología de la EPI es muy variada; C. trachomatis y N. gonorrhoeae son los causantes de un tercio de todos los casos. Se aislaron bacilos gramnegativos 18
anaerobios, M. hominis y Ureaplasma urealyticum del aparato genital alto en mujeres con salpingitis y endometritis (De la Calle 2008) Incluyen secreción transvaginal continua, fétida, recurrencias, asociación con infecciones de transmisión sexual, aborto, infertilidad, parto prematuro, corioamnionitis, enfermedad inflamatoria pélvica e infección de vías urinarias. (Marazzo. 2011). En principio se consideraba la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis como una infección sin consecuencias, están aumentando los casos en que se asocia con enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis
postaborto,
infección
vaginal
post
histerectomía,
corioamnionitis, endometritis postparto, rotura prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento pre término además del abortos del primer trimestre. Investigadores han mostrado una asociación entre VB por Gardnerella vaginalis y la enfermedad inflamatoria pelviana que puede causar la infertilidad y embarazo tubárico (ectópico). También puede causar resultados adversos en el embarazo como parto prematuro e infantes de bajo-peso al nacimiento. (Salas 2009)
2.2.5 Diagnóstico.
Para poder identificar a las pacientes con Vaginosis Bacteriana, existen dos maneras de realizar el diagnóstico. Primero a través los criterios de Amsel y colegas que es el método más utilizado e incluye; el pH mayor a la Vaginosis Bacteriana
produce un desequilibrio con producción de
poliaminas por las bacterias anaerobias, así como ácidos orgánicos que son citotóxicos y producen exfoliación de las células vaginales que originan la secreción característica de esta entidad y el típico olor a pescado al volatizarse las aminas ante un pH alto, como ocurre con la presencia del semen o al agregársele a las secreciones una solución de hidróxido de potasio al 10 % descarga fina, blanca adherente y homogénea y presencia de células guías en el flujo vaginal, cuando se 19
encuentra presente tres de los criterios mencionados se dice que tiene entre el 60 a 100% de sensibilidad el segundo aplicando los criterios de Nuget donde a cada morfotipo se le asignó un puntaje. Si la suma de los puntajes era 7 o más, esto era igual a Vaginosis Bacteriana; 4 a 6 fue denominado ‘intermedio’ y 0 a 3, normal. Un análisis detallado ha demostrado que este método es sensible para el diagnóstico de la Vaginosis Bacteriana; pero, con frecuencia se ha dicho que es un poco complejo y consumidor de tiempo para la rutina clásica.(Salas 2009; García 2007; Cutié 1999). Otras pruebas derivadas de biología molecular, como el PCR, podrían replantear nuestro diagnóstico en un futuro cercano, se puede hallar algunas ‘nuevas’ bacterias asociadas a la Vaginosis Bacteriana, que servirían mucho más que la Gardnerella vaginalis u otras, para establecer el diagnóstico con mayor sensibilidad y especificidad. Cabe señalar que los cultivos no tienen rol alguno en esta entidad. En manos entrenadas, el frotis para Papanicolaou puede servir también para diagnosticar Vaginosis Bacteriana (García 2007). El grupo social que experimenta mayor riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual son los/las adolescentes, los cuales tienden a basar su nivel de madurez en la participación sexual, reafirmando su virilidad o su feminidad en la práctica sexual con diferentes parejas, convirtiéndose en promiscuos/as y se hacen presas fáciles de este tipo de infección. La extensión de las relaciones sexuales a edades muy precoces de la vida, los cambios de conducta sexual, el poco uso de preservativos y las actitudes permisivas, facilitan el aumento de las enfermedades antes mencionadas. (Sánchez 2007)
La Vaginosis Bacteriana categorizada por los criterios de Amsel incluye cuatro características, de las cuales al menos tres parámetros deben estar presentes para poder hacer el diagnóstico: 1) descarga trans vaginal lechosa de color grisáceo o amarillento; 2) pH vaginal de más de 4.5; 3) 20
prueba de aminas positiva (cuando se le agrega una solución alcalina KOH al 10% a la secreción vaginal, esta emite un olor fétido similar al que produce el pescado) y 4) presencia de grupos de células de descamación, llamadas células clave.(Menard 2011) El sistema de Nuget clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB, para lo cual se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/ gran negativos, característicos de Gardnerella vaginalis/Prevotella spp., respectivamente y a bacilos Gram variable curvos que caracterizan a Mobiluncus spp. El análisis microscópico se considera de elección debido a que hasta el 50% de las mujeres con VB puede ser asintomático. Si la tinción de Gram no se encuentra disponible, el método de diagnóstico al que se recurre con mayor frecuencia es el de los criterios de Amsel. (Huppert 2012).
Gráfico Nº 3: Alteraciones de la microbiota vaginal. Células “clave”, típicas de la vaginosis bacteriana, de otras poblaciones bacterianas, presencia de células "clave". Alteraciones en la microbiota vaginal
Fuente: Hillier SL. The complexity of microbial diversity in bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2005.
21
En el diagnóstico diferencial deben considerarse: Candidiasis, infección por clamidia, infección gonocócica, infección por Herpes simplex, tricomoniasis, vaginitis de diferente etiología, y cervicitis.(Hiller 2005)
Gráfico Nº 4. Cuadro de criterio diagnóstico Criterio diagnóstico
Normal
Vaginosis bacteriana
pH vaginal Flujo vaginal
< 4.5 Claro o blanco flocular
> 4.5 Blanco, grisáceo, homogéneo
Prueba de aminas (olor a pescado) Microbiota vaginal
No
Sí
Lactobacillus s pp.
Gardnerella vaginalis Micoplasmas y anaerobios Células Células “clave”. epiteliales, Escasos predominio polimorfonuclear deLactobacillus es, flora mixta .
Vaginitis por Trichomon as > 4.5 Amarillo, verdoso, homogéneo, con frecuencia espumoso Sí
Vulvovaginit is porCandida < 4.5 Blanco, en agregados adherentes
No
Trichomonas vaginalis
C. albicans y otras levaduras Examen Trichomonas Levaduras, microscópi vaginalis, seudomiceli co leucocitos os leucocitos, células epiteliales. Fuente: Molina J, Ureta E, Uribarren B, 2014. Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Ultima revisión 6 de Agosto 2014.
2.2.6 Tratamiento.
El tratamiento habitual contra la Vaginosis Bacteriana consiste en metronidazol oral durante 5 - 7 días. El porcentaje de curación alcanza hasta un 95% pero no se modifica la posibilidad de recurrencias. Se autorizan los tratamientos tópicos intra vaginales a base de clindamicina o geles de metronidazol. Son más costosos y tienen una eficacia similar. En
22
algunos casos se sugieren probióticos. Se han propuesto lactobacilos vaginales y gel de ácido láctico para acidificar la vagina. (Hay. 2010) Se recomienda la abstinencia; evitar coito ano-vaginal; uso de preservativos por lo menos 2 semanas después de usar el tratamiento; no usar tampones, ya que reduce la absorción del tratamiento intravaginal; y no consumir alcohol por causar daño gastrointestinal severo por el uso de clindamicina (Sánchez 2007)
2.3 ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DE LA VAGINA.
La vagina contiene un espacio virtual de aproximadamente 7.5 cm de longitud. Está constituida por tres capas: capa externa de tejido aerolar, capa media de músculo liso y capa interna representada por mucosa del tipo
II,
caracterizada
por
epitelio
escamoso
estratificado
(no
queratinizado), en el que se identifican bajos números de células inmunes subepiteliales.(Bartolomeo 2002) El líquido que lubrica a la vagina es secretado por las glándulas de Bartholin, las cuales se encuentran localizadas cerca del orificio vaginal y en el cérvix. En el periodo entre la pubertad y la menopausia el pH de la vagina está entre 3.5 y 4.5. Los principales isotipos de anticuerpos presentes son IgG y una baja concentración de IgA. En la zona de transformación
endocérvix/ectocérvix,
el
epitelio
estratificado
se
transforma en epitelio columnar, con presencia importante de células inmunes, principalmente Cd4+. (Petrova 2013). El moco secretado por la vagina está compuesto principalmente por glucoproteínas, mucopolisacáridos, electrolitos y agua. La mucosa de la vagina, además de proveer los nutrimentos necesarios para la microbiota vaginal, también contiene receptores para la microbiota. (Hikey 2012)
23
2.3.1 Flora Vaginal (Microbiota vaginal).
La flora vaginal fue estudiada por Johann Christoph Döderlein (17451792), cuyo trabajo inicial llevó a pensar que los organismos en mujeres jóvenes en edad reproductiva, asintomáticas, consistían en una sola entidad
microbiana,
conocida
posteriormente
como
"bacillos
de
Döderlein".(Molina 2014) La microbiota del tracto genital inferior femenino se divide en transitoria y residente. La mayor parte de la microbiota transitoria proviene de fuentes exógenas, como el ano o la uretra. La microbiota residente consiste de manera predominante de Lactobacillus spp., con las especies prevalentes L. crispatus, L. jensenii, L. iners, L. acidophilus y Lactobacillus gasseri, microorganismos que se consideran, en general, como una línea fundamental de defensa contra patógenos potenciales. También se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de Bacteroides, Staphylococcus
epidermidis,
especies
de
Corynebacterium,
Peptostreptococcus y Eubacterium, así como otros géneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera, Leptotrichia y Mycoplasma. Existen, además, variaciones étnicas. El microbioma de la vagina es mucho más heterogéneo que lo que antes se consideraba. (Witkin & Ledger. 2012). La relación simbiótica entre lactobacilos/hospedero es regulada por las hormonas femeninas que estimulan a los epitelios para la producción de glucógeno, el cual, metabolizado a nivel vaginal, da lugar a ácido láctico, un responsable importante de mantener ácido el pH en el epitelio vaginal ( 4.5 pH < 4.5 Aminas positivo Negativo
Edad de
Dícese al
Edad
Inicio temprano
Mujeres en
Información de
Cualitativa
Inicio de
tiempo de
cronológica
de actividad
edad fértil
la historia
nominal
actividad
existencia
de un
sexual (antes de
que acuden
clínica de la
Si
sexual
cronológica en
individuo en
los 18 años)
a la consulta
hoja de Salud
(coital)
que ha vivido un
la que inicia
de
Reproductiva
No
individuo con
actividad
Inicio tardío de
ginecología
contacto físico
sexual.
actividad sexual
del
de carácter
(después de los
subcentro
sexual con coito
18 años)
de salud de San pablo del lago que indiquen vida sexual activa
Parejas
Personas que
Número de
1 sola pareja
Mujeres en
Información de
Cualitativa
Sexuales
mantiene una
compañeros
sexual
edad fértil
la historia
Nominal
relación
sexuales que
que acuden
clínica de la
Si
sentimental con
han tenido y
a la consulta
hoja de Salud
No
Más de 1 pareja
31
otras y que
su edad fértil
sexual
de
mantienen
ginecología
actividad sexual
del
coital
subcentro
Reproductiva
de salud de San pablo del lago que indiquen hayan tenido actividad sexual
Mujer en
Edad de una
Mujer en
Mujer entre los
Mujeres en
Información de
Cualitativa
edad fértil
mujer situada
edad fértil
15 a 49 años
edad fértil
la historia
Nominal
entre la pubertad
entre los 15 a
Mujer menos a
que acuden
clínica de la
Si
y la menopausia
49 años con
15 años y mayor
a la consulta
hoja de Salud
No
que oscila entre
Vaginosis
a 49 años
de
Reproductiva
los 15 y los 49
bacteriana
ginecología
años.
del subcentro de salud de San pablo
Se dice a la
Mujeres con
Mujeres con
Mujeres en
Información de
Cualitativa
Vida sexual
práctica de
relaciones
actividad sexual
edad fértil
la historia
Nominal
activa
relaciones
sexuales de
activa
que acuden
clínica de la
Si
sexuales coitales
manera
Mujeres sin
a la consulta
hoja de Salud
No
en las relaciones
frecuente que
actividad sexual
de
Reproductiva
amorosas con su
acuden a la
activa
ginecología
pareja de manera
consulta
del
frecuente
subcentro de salud de San pablo
3.1.4 Universo, Población y Muestra Todas las pacientes en edad fértil de 15 a 49 años con diagnóstico de Vaginosis Bacteriana atendidas en el SCS San Pablo, en el primer semestre del año 2013.
32
La parroquia de San Pablo del Lago cuenta con una población estimada en el 2013 de 11.153 habitantes de los cuales 2.516 son mujeres en edad fértil. Como se estudiará en el primer semestre la población en edad reproductiva será 1258 mujeres. Seguridad = 95%; Precisión = 3%: Proporción esperada = al 5% 0,05. N = 1258 Zα 2 = 1.962 (ya que la seguridad es del 95%) p = proporción esperada (0,05) q = 1 – p (1-0,05 = 0,95) d = precisión (3%)
n
N Z2 p q d 2 ( N 1) Z2 p q
n
1258 1,96 2 0,05 0,95 100 0,032 (2.516 1) 1,96 2 0,05 0,95
MUESTRA: 100 casos y 100 controles TIPO DE MUESTREO: probabilístico
3.1.5 Criterios de Inclusión Casos
Pacientes diagnosticados de Vaginosis Bacteriana.
Mujer en edad fértil de 15 a 49 años
Vida sexual Activa.
33
3.1.6 Criterios de Exclusión casos
Pacientes sin diagnostico de Vaginosis Bacteriana
Pacientes con otro tipo de infección Vaginal
Mujer menor de 15 años y mayor a 49 años.
Sin Vida sexual Activa
Embarazadas
3.1.7 Criterios de Inclusión Controles
Pacientes sin diagnosticados de Vaginosis Bacteriana.
Que no tengan otro tipo de infección vaginal
Mujer en edad fértil de 15 a 49 años
Vida sexual Activa
3.1.8 Criterios de Exclusión Controles
Pacientes con diagnostico de Vaginosis Bacteriana
Pacientes con otro tipo de infección Vaginal
Mujer menor de 15 años y mayor a 49 años.
Sin Vida sexual Activa
Embarazadas
3.1.9 Instrumentos En cuanto a la fuente de datos ésta es primaria, ya que fue recopilada por la investigadora y la técnica utilizada para recoger la información es un instrumento de anotación de datos de una sola parte.
34
3.1.10 Procedimiento
Previa autorización del Subcentro de salud de San Pablo, de la provincia de Imbabura, cantón Otavalo, parroquia San Pablo, se recabó la información médica de las pacientes tanto para los casos como para los controles. Esta información se recopiló en el formulario de recolección de datos diseñado para este estudio.
3.1.11 Plan de Análisis y Estandarización La información obtenida fue recopilada del formulario diseñado para el efecto, con la cual se creó una base de datos consolida en Excel 2010, para posterior limpieza y análisis en Epi Info 7 e IBM SPSS Statistics 20.
Los resultados fueron tabulados y presentados en tablas o gráficos comparativos según las variables planteadas, expresados en valores absolutos y relativos. Las variables paramétricas son expresadas con su promedio y desviación estándar y las no paramétricas como porcentajes. Para medir el riesgo entre los grupos, casos y controles se obtuvo el odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.
Se aplicará la prueba de CHI CUADRADO. Se aceptará una probabilidad (P) inferior a 0.05 como significativa. 3.1.12 Normas Éticas El presente estudio respeta las normas éticas para estudios en sujetos humanos establecidas en la Declaración de Helsinki II. Sin embargo, al no existir riesgo alguno sobre las personas, únicamente se aseguró la confidencialidad de la identidad, y se solicitó la respectiva autorización al SCS San Pablo, para la realización del presente trabajo de investigación.
35
CAPITULO IV ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA
4.1 RECURSOS
4.1.1 Recursos Humanos El presente estudio contó con el apoyo de personal médico, enfermería y estadística del SCS San Pablo del Lago. La autora del presente estudio es la responsable de los componentes de recopilación de información, análisis e interpretación, así como de la implementación operativa del mismo.
4.1.2 Recursos Técnicos El presente trabajo fue llevado a cabo en las instalaciones del Subcentro de salud de San Pablo, partes diarios de médicos y obstetrices, parte de la información fue obtenida del Sistema Informático de Soporte de Datos de la unidad de salud. Para el procesamiento de la información se utilizaron los programas estadísticos: Excel 2010, Epi Info 7, IBM SPSS Statistics 20, así como Word 2010. 4.1.3 Recursos Económicos
La presente investigación fue financiada por la autora del estudio. A continuación se detallan los recursos, desagregados por fuente:
36
A. Equipos Internet Impresora B. Viajes Viáticos (9.00$ x 30 días) Transporte (5,50$ x 30 dias) C. Materiales Material de oficina Fotocopias D. Otros Servicios Otros Total
Valor en dólares 50,00 50,00 270,00 165,00 20,00 30,00 50,00 685 dólares americanos
Fuente: La Autora
4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Meses actividades
Enero 2015
Febrero 2015
Marzo 2015
Aprobación tema y protocolo tesis Recolección de muestras Tabulación de muestras Discusión, aprobación y defensa de tesis Fuente: La Autora
37
Abril 2015
Mayo 2015
CAPÍTULO V ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
5.1 RESULTADOS
Se analizaron 100 pacientes con Vaginosis Bacteriana (casos) y 100 pacientes sin Vaginosis Bacteriana (controles), mujeres en edad fértil de 15 a 49 años en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013.
5.1.2 Análisis Descriptivo Tabla 1. Edad promedio de las mujeres que presentan Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013.
VARIABLE N
X
S2
MÍNIMO
MÁXIMO IC95%
EDAD
30,5
7,61
16
46
100
1,51
N= Número; X= promedio; S2=Desviación Estándar
Fuente: La Autora
De los 100 casos de mujeres en edad fértil que presentaron Vaginosis Bacteriana la edad promedio es de 30 años, con una desviación estándar de ± 8 años, una edad mínima de 16 y una máxima de 46 años. Tabla 2. Edad promedio de las mujeres que no presentan Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. VARIABLE N
X
S2
MÍNIMO
MÁXIMO IC95%
EDAD
30,3
7,36
18
46
100
N= Número; X= promedio; S2=Desviación Estándar
Fuente: La Autora 38
1,46
De los 100 controles de mujeres en edad fértil que fueron analizadas, la edad promedio es de 30 años, con una desviación estándar de ± 7 años, con una edad mínima de 18 y una máxima de 46 años.
Entre los casos y los controles en relación a la edad podemos observar que existe homogeneidad entre los mismos.
Tabla 3. Edad promedio del inicio de relaciones sexuales en mujeres que presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013.
VARIABLE EDAD DE INICIO DE RELACIONES
N 100
X 17,7
S2 2,27
MÍNIMO 13
MÁXIMO IC95% 0,45 24
SEXUALES. N= Número; X= promedio; S2=Desviación Estándar
Fuente: La Autora
La edad promedio en que inician las relaciones sexuales coitales las mujeres que tienen Vaginosis Bacteriana es de 18 años con una desviación estándar de ±2 años, la edad mínima con que empiezan actividad sexual es de 13 y la máxima de 24 años. Tabla 4. Edad promedio del inicio de relaciones sexuales en mujeres que no presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013.
VARIABLE EDAD DE INICIO DE RELACIONES
N 100
X 18,5
S2 2,38
SEXUALES. N= Número; X= promedio; S2=Desviación Estándar
Fuente: La Autora
39
MÍNIMO 14
MÁXIMO IC95% 0,47 24
Las pacientes que no tienen Vaginosis Bacteriana, inician la actividad sexual a una edad promedio de 19 años con ± 2 años de desviación estándar, encontrándose una edad mínima de 14 y una máxima de 24 años.
Los casos de Vaginosis bacteriana inician actividad sexual es a los 18 años en promedio, mientras que las mujeres que no presentan la enfermedad es a los 19 años, para ambos casos tienen una desviación estándar de ± 2 años
Tabla 5. Número de parejas sexuales en pacientes que presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013.
VARIABLE N
X
S2
MÍNIMO
MÁXIMO IC95%
NÚMERO DE
1,75
0,71
1
4
100
0,14
PAREJAS SEXUALES. N= Número; X= promedio; S2=Desviación Estándar
Fuente: La Autora
Las pacientes que presentan Vaginosis Bacteriana, tienen 2 compañeros sexuales en promedio con una desviación estándar de ± 1 año, un mínimo de 1 pareja y un máximo de 4 parejas sexuales.
Tabla 6. Número de parejas sexuales en pacientes que no presentaron Vaginosis Bacteriana en el SCS San Pablo en el primer semestre del año 2013. VARIABLE N
X
S2
MÍNIMO
MÁXIMO IC95%
NÚMERO DE
1,46
0,54
1
3
100
PAREJAS SEXUALES. N= Número; X= promedio; S2=Desviación Estándar
Fuente: La Autora 40
0,11
Las pacientes que no presentaron Vaginosis Bacteriana, tienen en promedio durante su edad reproductiva, una sola pareja sexual, con una desviación estándar de ± 0,5 años, se han encontrado también desde una pareja sexual como mínimo y un máximo de 3 parejas sexuales.
5.1.3 Análisis Inferencial.
Tabla 7. Distribución de pacientes que presentaron Vaginosis Bacteriana con inicio temprano de relaciones sexuales (coitales) SCS San Pablo, primer semestre del 2013
VARIABLE
VAGINOSIS BACTERIANA CASOS
TOTAL
CHI 2
OR
P= 0,003
2,3725 1,34- 4,20
CONTROLES
INICIO TEMPRANO DE RELACIONES SEXUALES
66 59,46 % 66,00 %
45 40,54 % 45,00 %
111 100,00 % 55,50 %
INICIO TARDIO DE RELACIONES SEXUALES
34 38,20 % 34,00 %
55 61,80 % 55,00 %
89 100,00 % 44,50 %
100 50,00 % 100,00 %
100 50,00 % 100,00 %
200 100,00 % 100,00 %
TOTAL
IC 95%
Chi 2=Chi cuadrado; OR= Odds Ratio.
Fuente: La Autora
En la tabla 7 se analiza el factor de riesgo: Inicio temprano de relaciones sexuales y se encontró que del 100% de pacientes que presentaron Vaginosis Bacteriana, el 66% de ellas tuvieron inicio tempano de 41
relaciones sexuales coitales, mientras que el 34% lo hicieron de manera tardía, el grupo de mujeres que no presentaron la enfermedad el 55% lo hicieron de manera tardía y el 45% tuvieron relaciones sexuales de manera temprana.
De las 111 de pacientes entre casos y controles que iniciaron de manera temprana relaciones sexuales, el 59% presentó Vaginosis Bacteriana, y de las 89 pacientes que tuvieron inicio tardío, el 61% fueron de las pacientes que no presentaron Vaginosis Bacteriana es decir los controles. La diferencia porcentual es mínima.
Al realizar la prueba del Chi Cuadrado, con una p
