1

Obravnava bolnika z akutno okužbo sečil v ambulanti zdravnika družinske medicine

asist. mag. Suzana Kert, dr. med., spec. spl. med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Ljubljana in Maribor Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor 14. modularna skupina (18.04.2013)

2

Namen predavanja •  Kompetence zdravnika družinske medicine •  Obseg problema v družinski medicini •  Klinični primeri •  Pri obravnavi upoštevamo različne dejavnike, ki vplivajo na diagnostiko, načrtovane preiskave in zdravljenje 14. modularna skupina (18.04.2013)

3

Pomen za vsakodnevno prakso   Pogost zdravstveni problem v ambulanti DM.   Ena najpogostejših okužb žensk.   Zdravnik prvega stika mora to področje odlično obvladati.

14. modularna skupina (18.04.2013)

Kompetence zdravnika družinske medicine

4

Zdravnik specialist družinske medicine naj bi: •  poznal epidemiologijo najbolj pogostih bolezni sečil •  bil sposoben izpeljati ustrezno diagnostiko ob najbolj pogostih boleznih sečil •  poznal ustrezno zdravljenje najbolj pogostih bolezni sečil •  bil sposoben opredeliti resnost in ustrezno ukrepati ob najbolj pogostih boleznih sečil 14. modularna skupina (18.04.2013)

Obseg problema v družinski medicini Najpogostejši vzroki za obisk v N poglavju MKB-10 v letu 2011

14. modularna skupina (18.04.2013)

5

6

Najpogostejši vzroki za obisk v N poglavju MKB-10 na primarni ravni za vse starostne skupine za ženske v letu 2011 Diagnoza:

Število:

1.  Cistitis (vnetje sečnega mehurja) N30

41259

2.  Druge motnje sečil N39

40235

3.  Druge vrste vnetje nožnice in ženskega zunanjega spolovila N76

25378 14. modularna skupina (18.04.2013)

Šifriranje (MKB-10-AM, verzija 6) N10 Akutni pielonefritis N30.0 Akutno vnetje sečnega mehurja N30.9 Cistitis, neopredeljen N34 Uretritis in uretralni sindrom N39.0 Infekcija sečil, mesto ni opredeljeno N41.0 Akutni prostatitis 14. modularna skupina (18.04.2013)

7

8

Orientacija o problemu   Prvi vtis: Ali je bolnik hudo bolan, prizadet?   So težave akutne ali kronične?   Kateremu delu sečil pripadajo simptomi?   Za kakšnega bolnika gre? - s funkcionalnimi/anatomskimi motnjami - pridružena stanja 14. modularna skupina (18.04.2013)

9

Klinični primer 1   35 letna ženska pride pozno popoldan v ambulanto z anamnezo 24 h trajajoče dizurije in pogostejših mikcij. Drugih težav ne navaja. Klinični pregled (ledveni poklep in palpacija trebuha) je bp.   Kakšna je najverjetnejša diagnoza?   Kako bomo ukrepali glede dodatne diagnostike?   Kakšne možnosti zdravljenja imamo?   Katere dodatne informacije so pomembne v postopku izbire zdravljenja? 14. modularna skupina (18.04.2013)

10

Nezapleteni cistitis pri mladi ženski

Mikrobi:   E. coli 70-95 % - najpogostejši povzročitelj   Staph. saprophyticus 5-10 %   Streptococcus skupine B redkejši   Proteus mirabilis   Klebisiella species

14. modularna skupina (18.04.2013)

11

Nezapleteni cistitis N30.0 Zdravljenje: praviloma izkustveno, pogosto le na podlagi simptomov. Diagnoza: - Simptomi: dizurija, pogoste mikcije, urgenca, hematurija - Nativni urin: pozitivni nitriti (senzit. 35-85 %, spec. do 95 %) piurija =+esterazni test (senzit. 71 %, spec. 85 %) - Nativni urin + sediment: piurija/bakteriurija/hematurija - Urinokultura:>105 CFUs/ml >10²CFUs/ml (simptomatski bolnik) pomenljiva bakteriurija 14. modularna skupina (18.04.2013)

12

Diferencialna diagnoza 1.  Ak. pielonefritis 2.  Uretritis 3.  Vaginitis 4.  Prostatitis

14. modularna skupina (18.04.2013)

Zdravljenje nezapletenega cistitisa Zdravilo

Trajanje

TMP-SMX tbl (80/400) mg 2 tbl/12 h

3 dni

Nitrofurantoin 100 mg 1 tbl/12 h

7 dni

*Ciprofloksacin 250 mg 1 tbl/12 h

3 dni

*Norfloksacin 400 mg 1tbl/12 h

3 dni

Centralna baza zdravil: Ciprofloksacin: Lista: PC70* Omejitve predpisovanja: Zdravila ni dovoljeno predpisati kot zdravilo izbire za zdravljenje okužbe sečil in dihal razen v primerih, ko je občutljivost povzročitelja dokazana z antibiogramom (občutljivost na kinolone in odpornost na antibiotik izbire) ali v primeru neuspeha, preobčutljivosti ali slabega prenašanja zdravil izbire. *Rezervni antibiotiki

14. modularna skupina (18.04.2013) 13

14

Kontrolni pregled •  Simptomi: večina bolnic opazi izboljšanje simptomov v 24-48 urah.

•  Kdaj naj pride na kontrolo? Če ni izboljšanja po zdravljenju, če se simptomi stopnjujejo kljub jemanju antibiotika, če pride kmalu po prenehanju zdravljenja do ponovitve simptomov.

•  Kako ravnamo glede dodatne laboratorijske diagnostike? 14. modularna skupina (18.04.2013)

15

Diagnostična orodja 1. Anamneza 2. Fizikalni pregled (ledveni poklep, palpacija abdomna, merjenje tel. temperature, vaginalni pregled) 3. Laboratorijske preiskave •  preiskava urina s testnim lističem •  mikroskopska analiza urina •  semikvantitativni test •  urinokultura 4. Morfološke preiskave sečil 14. modularna skupina (18.04.2013)

Analiza testov  Piurija - Esterazni test: senz. 71%, spec. 85%  Bakteriurija - Nitritni test: senz. 35-85%, spec. do 95% - Sediment seča: senz. 50%, spec. 95% - Uricult - Sanford: senz. 50-95%, spec. 85-99%  Eritrociturija: nespecifičen izvid 14. modularna skupina (18.04.2013)

16

17

Klinični primer 2   40 letna ženska prihaja z anamnezo, da ima tri dni vročino do 38°C, dizurijo ter izpuščaj po dekolteju in zg. delu stegen. Vzela je Lekadol plus C tablete. Ledveni poklep je obojestransko boleč, tel. temp.=37,9°C, trebuh je boleč nad sramno kostjo, na opisanih delih kože ima rdečkaste makule.

  Nativni urin: piurija in bakteriurija, CRP=41 mg/L   Kakšna bo vaša diagnoza?   Kakšne možnosti zdravljenja imamo? 14. modularna skupina (18.04.2013)

18

Nezapleteni pielonefritis N10  

Etiologija: >90 % E.coli druge Enterobacteriaceae redkeje

 

Dejavniki tveganja   Spolni odnosi   Predhodne okužbe sečil   Sladkorna bolezen   Nedavna inkontinenca za urin

14. modularna skupina (18.04.2013)

19

Nezapleteni pielonefritis N10 Diagnoza: - Simptomi: vročina, trebušne/ledvene bolečine, slabost/bruhanje, simptomi spodnjih sečil, boleč ledveni poklep. - Nativni urin: piurija. Zdravljenje: lahko izkustveno, priporočljiva pa je urinokultura. 14. modularna skupina (18.04.2013)

20

Klinični primer 2 - nadaljevanje Zdravljenje: TMP-SMX tbl (80/400) mg 2 tbl/12 h. Kontrola po dveh dneh: - hči preboleva škrlatinko, skrbi jo glede izpuščaja, počutje še ni boljše, CRP=12 mg/L. Zamenjava antibiotika: amoksicilin/klav. kislina (875 mg/125 mg) 1 tbl/12 h 10 dni. Kontrolna urinokultura čez mesec dni: - E.coli