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Series de Especialidad Clínica
Obesidad en el Mundo y su Efecto en la Salud de la Mujer Nancy C. Chescheir, MD ______________________________________________________________________________________________________________
Las tasas de obesidad están incrementándose en todas partes del mundo. El patrón epidemiológico en muchas áreas del mundo está cambiando rápidamente hacia las enfermedades crónicas y no‐contagiosas. Estos cambios están ocurriendo de una manera tan veloz que la infraestructura médica existente en muchos lugares del planeta puede enfrentar dificultades. Así mismo, numerosos aspectos de la salud de las mujeres se verán afectados conforme éstas se vuelvan más obesas. Se están llevando a cabo esfuerzos coordinados para revertir la tendencia a la obesidad y las personas y equipos que trabajan en la salud de la mujer globalmente deberán coordinarse con las iniciativas existentes para generar información y mensajes consistentes. (Obstet Gynecol 2011;117:1213–22) DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182161732 _________________________________________________________________________________________________________ De la Universidad de Carolina del Norte, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Chapel Hill, North Carolina. Existe educación médica continua para este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A239. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Nancy C. Chescheir, MD, University of North Carolina, Department of Obstetrics and Gynecology, 441 Lystra Estates Drive, Chapel Hill, NC 27517; email:
[email protected]. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no reportaron conflicto potencial de interés alguno. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029‐7844/11 ____________________________________________________________________________________________________________________________
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a nutrición y el estilo de vida son factores importantes bien conocidos que influencian la salud y la enfermedad en todo el mundo. La mala nutrición es la principal causa de pérdida de la salud a nivel global por su gran efecto en la mortalidad y deterioro de la salud en niños menores de 5 años.1 En todas las regiones en desarrollo con alta mortalidad, las causas principales de enfermedad son la desnutrición materna e infantil, la deficiencia de micronutrientes, el sexo sin protección, agua contaminada, condiciones sanitarias deficientes, malos hábitos de higiene y humo en interiores proveniente de combustibles sólidos.2 Aproximadamente el 15% de la carga global de morbilidad es atribuible a los efectos conjuntos de la desnutrición materna e infantil y la deficiencia de micronutrientes, por lo que se debe desempeñar un arduo trabajo e invertir mucha energía para seguir logrando resultados en esta área. Debido al rápido cambio de las circunstancias económicas y demográficas en las economías globales, casi la totalidad de la carga mundial de morbilidad es atribuible a otros trastornos compuestos por factores dietéticos significativos, como la hipertensión, colesterol alto, índice elevado de masa corporal (IMC, calculado como peso [kg] / [altura(m)]2), y una baja ingestión de frutas y verduras. Este artículo no pretende de ninguna manera ignorar los tremendos problemas del hambre y la desnutrición, sino que explora el efecto de la “obesidad pandémica” en la salud de la mujer.
PATRONES GLOBALES DE OBESIDAD Los índices de obesidad en el mundo desarrollado son bien conocidos como excesivos. Por ejemplo, el Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo de Conducta es un estudio transversal estatal de encuestas telefónicas
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en los Estados Unidos. Los resultados del año 2008 mostraron que más del 30% de encuestados en cinco estados eran obesos, de acuerdo a valores de IMC mayores a 30mg/kg2, y 32 estados presentaron más de 25% de índices de obesidad. En comparación, en 1990 ningún estado tenía un índice superior al 15%, y 10 estados tenían menos de 10% de sus residentes clasificados como obesos.4 El estudio de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, que ofrece exámenes físicos en unidades móviles por todo el país, documentó que el 66.2% de adultos estadounidenses tenían sobrepeso o eran obesos según los criterios de IMC en 2003‐2004. De acuerdo al sitio web de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, en 2005‐2006, el 34% de los adultos norteamericanos mayores de 20 años tenían un IMC de más de 30mg/kg2.5 Las encuestas anuales en Inglaterra que monitorean la prevalencia de obesidad en dicho país, arrojan resultados similares. En el año 2004, el 23.8% de mujeres eran obesas según los estándares de IMC y se proyectó que esto alcanzaría el 28% para el año 2010. En 1974, entre 1.2% y 6.6% de las niñas entre 5 y 10 años fueron consideradas obesas, y se proyectó que este valor alcanzaría un 22% en el 2010.6 La velocidad de cambio en el mundo desarrollado es rápida. El mapa (Fig.1) describe datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2010 que indican la prevalencia de obesidad (IMC de 30 o mayor) en mujeres de todo el mundo. Los índices de obesidad más altos se presentan en la región de las Islas del Pacífico, donde se aproximan al 80%, comparando con India, donde menos del 1% de la población es obesa. La OMS estimó que en el 2005 había 1.6 mil millones de personas con sobrepeso, 400 millones de las cuales eran obesas. En el 2015, estiman que esto se incrementará a 2.3 mil millones con sobrepeso y 700 millones de personas obesas.7 Popkin8 sugiere que la velocidad de cambio en el mundo con menores y medianos ingresos es extremadamente rápida. Les tomó de décadas a siglos a los países europeos y otras naciones industrializadas para hacer la transición de economías de subsistencia a modernas e industrializadas, en tanto que se están llevando a cabo cambios similares en un periodo de 10‐20 años en muchas áreas de Asia, África del Norte, Oriente Medio y diversas zonas de África subsahariana.8 Como ejemplo, en Brasil, el incremento más rápido de obesidad está ocurriendo en el 30% más pobre de las mujeres adultas. En 1975 había en este país dos mujeres por debajo del peso normal por cada mujer obesa; pero para 1997 esto se había revertido a tal punto que había dos mujeres obesas por una por debajo del peso normal.9
Fig. 1. Mapa de prevalencia de obesidad en mujeres en 2010 de la Organización Mundial de la Salud. Reimpreso de la Organización Mundial de la Salud. Base de Datos Mundial sobre Índice de Masa Corporal. Disponible en: http://apps.who.int/bmi/index.jsp. Descargado el 24 de enero de 2010. ©World Health Organization 2011. Todos los derechos están reservados (All rights reserved). Chescheir. Global Obesity and the Effect on Women’s Health. Obstet Gynecol. 2011.
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Las razones detrás de éste cambio tan rápido en los índices de obesidad son complejas. El costo, cantidad y tipo de comida ahora ampliamente disponible están cambiando rápidamente. El resultado es una disminución en el porcentaje de ingresos que una familia gasta en alimentación, con un aumento en la ingestión de proteínas animales y mayor consumo de grasas. Por ejemplo, entre 1983 y 1999 en Sumatra, el cambio en el porcentaje de la dieta diaria compuesta por grasa pasó de 12.1% a 23.6% para las mujeres.10 Así mismo, en el caso de las mujeres, el ejercicio en el tiempo libre es menos común en muchos ambientes. Un estudio que se llevó a cabo en Argentina, Nicaragua, Sudáfrica, Tanzania, Corea, e India mostró que el tiempo medio empleado por ellas en trabajo no remunerado es más del doble que el que emplean los hombres, dejándoles menos tiempo para la holganza, la educación y el cuidado de sí mismas.11 Por otra parte, el creciente acceso al transporte mecanizado en muchas áreas también ha disminuido el consumo de energía.
CONSECUENCIAS DEL AUMENTO DE OBESIDAD EN LA SALUD En 1991, el Banco Mundial comisiónó el primer estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad, el cual proporcionó una métrica común para describir la pérdida de salud asociada a más de 100 condiciones. Durante las siguientes dos décadas, la metodología y calidad de los datos han mejorado y los informes subsiguientes se han publicado por país o región, midiendo la incidencia, prevalencia, y mortalidad asociada a las condiciones que se han observado. Una unidad utilizada en estos informes es el año de vida ajustado por discapacidad; medida de tiempo que combina años de vida perdidos por mortalidad prematura, y años de vida perdidos por tiempo vivido en estados de salud inferiores a lo ideal.12 Existen tres categorías de enfermedades dentro de la Carga Mundial de Morbilidad, como se menciona en el Cuadro 1. Durante muchos años ha existido una dicotomía entre los países desarrollados, que tenían una mayor carga de enfermedades de los trastornos del grupo II comparados con los países en desarrollo que tenían un excedente de enfermedades del grupo I conformando su carga de enfermedades. Los factores de riesgo primarios para enfermedades no transmisibles son hipertensión, hipercolesterolemia, ingestión inadecuada de frutas y verduras, sobrepeso u obesidad, ser físicamente inactivo, y uso de tabaco. De acuerdo con la OMS, en la Estrategia Mundial de 2004 sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud,13 existe un “profundo cambio de rumbo” en el efecto mundial de las enfermedades transmisibles comparadas con las no transmisibles, sobre la salud de las poblaciones. Aunque este cambio ha ocurrido primero y de forma más dramática en los países desarrollados, se está extendiendo a los países en desarrollo de menor ingreso. Cuadro 1. Categorías de la Carga Mundial de Morbilidad
Grupo 1: Condiciones Transmisibles, Maternas, Perinatales, y Nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Infecciones respiratorias Infecciones perinatales Grupo 2: Enfermedades No Transmisibles Neoplasmas malignos Diabetes Mellitus Enfermedades cardiovasculares Enfermedades respiratorias crónicas Grupo 3: Lesiones Lesiones no intencionales Lesiones intencionales
Los cambios demográficos que se presentan en todo el mundo son profundos. Sólo 4.4% de la población mundial vive en “las naciones menos desarrolladas”, con alta mortalidad y alta fertilidad, y economías que no han logrado crecer. En las naciones menos desarrolladas, las enfermedades transmisibles (grupo I) siguen siendo las causas primarias de muerte y enfermedad. La desnutrición es una característica clave de estas
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poblaciones. En un gran número de otros países, los llamados países sub desarrollados, la tasa de mortalidad está disminuyendo, al igual que la tasa de fertilidad. Los estándares socioeconómicos están mejorando y, con ellos, la conducta y los cambios nutricionales están incrementando la carga producida por la obesidad y las enfermedades crónicas.9 Según Daar et al14 aproximadamente 44% de muertes prematuras y 60% de las muertes en general, en todo el mundo, se relacionaron a enfermedades crónicas no transmisibles en 2007. El número de muertes causadas por estas enfermedades fue el doble que aquél para las enfermedades del grupo I, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, malaria, tuberculosis, trastornos maternos y perinatales, y trastornos nutricionales. Para 2020, se estima que 80% de las muertes en el mundo en desarrollo se relacionen con enfermedades no transmisibles, siendo los trastornos cardiovasculares los que representen tres cuartas partes de la tasa de mortalidad.15 En un artículo de 2002 que estudió las causas de muerte entre el 20% más pobre y el 20% más rico del mundo, se observaron disparidades significativas. En general, las enfermedades del grupo I (transmisibles, causas maternas y perinatales, y causas nutricionales) conformaron 34.2% de las muertes, con la mayoría (55.7%) causadas por el grupo II (enfermedades no transmisibles). Las enfermedades del grupo I afectan desproporcionalmente a niños menores de 5 años. Entre los más pobres, los trastornos del grupo I causaron 53.8% de las muertes, y entre los más ricos sólo 9% se debieron a estas causas.16 Es importante evaluar los costos de la obesidad. Trogdon17 identificó seis categorías de costos indirectos de la obesidad: costos asociados a ausentismo, discapacidad, mortalidad prematura, asistencia al trabajo mientras se está enfermo, compensación de trabajadores, y costos indirectos totales. Aunque estos pueden ser difíciles de definir en todos los países, los costos directos son un poco más claros. En los Estados Unidos, el costo directo por salud en dólares de 1995 relacionado con la obesidad e inactividad se estima en $98.9 mil millones, ó 9.4% de todos los costos de atención a la salud de los EE. UU.18 Bell19 utilizó datos de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos para estimar los gastos anuales de salud específicamente relacionados con edad y sexo dentro de las clasificaciones establecidas de peso. La Encuesta del Panel de Gastos Médicos es una muestra nacionalmente representativa de 80,516 residentes de los EE.UU., entre las edades de 6–85 años. En esta muestra, los gastos directos totales por atención a la salud para mujeres con sobrepeso difirieron significativamente de aquellos para las mujeres con peso normal de los 22 a los 77 años de edad; en el caso de mujeres obesas, esto fue cierto para las edades de 21 a 82 años. Para los hombres, las diferencias fueron significativas de los 48 a los 67 años en individuos con sobrepeso, y de los 25 a los 83 años en hombres obesos. Las principales áreas de diferencia se encontraron en la atención ambulatoria y en el uso de medicamentos con prescripción. Las mujeres, al contrario de los hombres, también tuvieron gastos más altos de hospitalización (exclusivo de gastos perinatales). En Canadá, los costos representaron aproximadamente $3.9 mil millones, ó 4.9% de los gastos totales de atención a la salud en el año 2000.20,21 Los costos por obesidad en Francia, Australia, y Holanda se estima que representan 2%–4% de los costos totales de atención a la salud en un informe de la OMS de 1997.22 También se realizó un estimado hecho por Fry y Finley23 de los costos generales directos e indirectos de obesidad en las 15 naciones pertenecientes a la Unión Europea en 2005, colocándolos en €33X109 por año.
EFECTO DE LA OBESIDAD EN LA SALUD OBSTÉTRICA
Debido a las altas tasas de obesidad entre las mujeres en edad reproductiva en el mundo desarrollado, donde surge la mayor parte de la literatura médica, existen varias publicaciones que ilustran el alcance de los riesgos obstétricos que enfrentan las mujeres obesas. Aunque hay artículos que entran en controversia acerca de algunos de estos riesgos, el Cuadro 224,25 enumera aquellas complicaciones que generalmente se consideran más comunes en mujeres obesas embarazadas. En un estudio de mujeres embarazadas extremadamente obesas en el Reino Unido (definidas como aquéllas con un IMC mayor de 50), se identificó a 665 de estas mujeres, lo cual representa una tasa de 8.7 por 10,000 partos. Las mujeres extremadamente obesas estaban en mayor posibilidad que el grupo de comparación (mujeres con IMC menor que 50) de tener condiciones médicas preexistentes, dificultad para concebir, parto previo por cesárea, y tener paridad más alta. Las mujeres extremadamente obesas se encontraban en un riesgo mayor de desarrollar un trastorno hipertensivo, diabetes gestacional, parto por cesárea, y resultados neonatales deficientes. Se encontró una tasa más alta de macrosomía y parto pretérmino.26
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Debido a las innumerables complicaciones maternas y neonatales, Baron et al24 sugirieron que las “parturientas obesas (de acuerdo a la definición en el artículo como aquellas con un IMC de más de 35 mg/kg2) fueron bien manejadas en un ambiente de atención terciaria, pero que debe ponerse cuidado en la atención de estas pacientes en otros ambientes que no cuentan con disponibilidad inmediata de un obstetra, un anestesiólogo, y un neonatólogo”. Es claro que en muchas áreas del mundo en vías de desarrollo dichos entornos simplemente no se encuentran disponibles. Por tanto, es predecible que puesto que las mujeres en edad reproductiva en el mundo en desarrollo se están volviendo más obesas, aumentarán las complicaciones maternas y neonatales, tales como las que se enumeran en el Cuadro 2. La lactancia materna efecta a la salud tanto de la madre como del infante en general y se relaciona con la obesidad y las enfermedades no transmisibles específicamente. Se ha mostrado que las mujeres que amamantan pierden el peso gestacional más rápidamente que las mujeres que no dan el pecho, y Stuebe et al27 han mostrado un beneficio cardiovascular a largo plazo para aquellas mujeres que amamantan a sus infantes. Así mismo, los niños alimentados al pecho tienen menos posibilidades de ser obesos al convertirse en niños mayores y adultos jóvenes. Amir y Donath28 reportaron una revisión sistemática de la literatura sobre la relación entre la obesidad materna y la lactancia y encontraron que las investigaciones previas en general mostraban que las mujeres obesas eran menos probables de iniciar la lactancia materna, tenían tasas más altas de lactogénesis retardada y una duración más corta de la lactancia que las mujeres de peso normal.
Cuadro 2. Complicaciones Frecuentemente Citadas que son Más Comunes en Parturientas Obesas en Comparación con Delgadas21,22 Aborto espontáneo Anormalidades congénitas Enfermedades hipertensivas, tanto preexistentes como gestacionales Diabetes gestacional, tanto preexistente como gestacional Complicaciones anestésicas Parto vaginal después de cesárea fallida Parto vaginal instrumental Muerte materna Aumento de duración de estadía hospitalaria Aumento de complicaciones de parto por cesárea, incluyendo tromboembolia venosa, infecciones del sitio quirúrgico, mayor pérdida de sangre Distocia de hombros Parto por cesárea Hospitalización preparto Re‐hospitalización materna postparto Macrosomía neonatal Muerte fetal Acidosis neonatal Admisión neonatal a la unidad de cuidados intensivos Complicaciones respiratorias neonatales
Anticoncepción A pesar de la prevalencia de la obesidad y la importancia de la planificación familiar y el control de la fertilidad en todo el mundo, existe poca evidencia para demostrar un efecto de la obesidad sobre el uso de la anticoncepción. La esterilización quirúrgica o la colocación del dispositivo intrauterino técnicamente representan más dificultades y tienen más riesgos perioperatorios o alrededor del procedimiento en las mujeres obesas, en comparación con las mujeres de peso normal. Edelman29 revisó la literatura disponible acerca del efecto de la obesidad sobre la anticoncepción hormonal y concluyó que aunque pueda haber una tasa más alta de embarazos no deseados entre usuarias obesas de anticonceptivos hormonales, comparada con mujeres de peso normal, los estudios no son consistentes. En la Guía que publicó la Sociedad de Planificación Familiar, en septiembre de 2009,29 se recomienda el uso tanto de anticonceptivos hormonales como no hormonales, así como mayor investigación sobre este tema.
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Infertilidad La infertilidad en mujeres obesas se relaciona más fuertemente con una función ovulatoria anormal, comúnmente ligada al síndrome de ovario poliquístico. Van der Steeg30 mostró que las mujeres obesas en ciclos ovulatorios tienen una tasa más baja de concepción que las mujeres de peso normal. Los tratamientos de fertilidad con inducción de la ovulación fallan más a menudo en las pacientes obesas, tanto en ciclos en los cuales el tratamiento se cancela debido a respuestas anormales como en ciclos no cancelados, con una tasa acumulativa resultante más baja de nacimientos vivos en mujeres con un IMC mayor de 30.31 Existen datos inconsistentes respecto a la efectividad de la fertilización in vitro y de la inseminación intrauterina en mujeres obesas comparadas con mujeres de peso normal, así como datos contradictorios respecto a una mayor tasa de aborto espontáneo entre mujeres obesas.
Tratamiento de la Menopausia La terapia de remplazo hormonal en pacientes seleccionadas es apropiada para prevenir los síntomas vasomotores y prevenir la osteoporosis. La terapia de reemplazo hormonal que incluye estrógeno debe usarse en mujeres obesas sólo después de haber considerado la proporción riesgo‐beneficio, particularmente respecto a su asociación con tromboembolia venosa, enfermedad cardiovascular, y cáncer de mama, porque tanto el estrógeno como la obesidad son factores de riesgo conocidos para estos trastornos.32
Diabetes, Hipertensión, Enfermedad Cardiaca En muchos estudios, el exceso de peso y la actividad física disminuida han demostrado estar asociados a tasas crecientes de enfermedad arterial coronaria, accidente vascular cerebral isquémico, diabetes mellitus tipo 2, osteoartritis, enfermedad vesicular, hipertensión y algunos cánceres (incluyendo cáncer de mama y de colon). Es bastante sorprendente que 83% de las muertes cardiovasculares y 86% de los años de vida ajustados por discapacidad debida a enfermedad cardiovascular tuvieron lugar en naciones de bajo y medio ingreso.1 En países de ingreso más bajo, a medida que mejora el nivel económico, la tasa de enfermedades cardiovasculares aumenta, por su relación con el estilo de vida y cambios en el comportamiento, alteraciones en cantidad y fuentes de calorías, y cambios en la actividad física. Sin embargo, en los países y grupos con mayores ingresos, a medida que mejora el nivel económico, la tasa de enfermedades cardiovasculares tiende a disminuir, presumiblemente por un mayor acceso a atención médica y medicamentos.10 La tasa de diabetes en todo el mundo se predice que aumente en 48% entre 1995 y 2025, con un incremento de 170% en el mundo en desarrollo. Actualmente se estima que 20% de los egipcios adultos tienen diabetes. Será más probable que los mayores incrementos ocurran en China, donde se espera un aumento en 68%, e India, donde el crecimiento se proyecta que sea de 59%.9
Cánceres La obesidad es también un factor de riesgo para el desarrollo de algunos cánceres y para una mayor mortalidad si se presenta un cáncer. Basen‐Engquist y Chang33 revisaron los datos existentes respecto a esta correspondencia. En los estudios referidos, existe una fuerte relación entre grados de obesidad y casos de cánceres endometriales, de vesícula, riñón, y esofágicos, con débiles asociaciones a leucemia, cáncer de tiroides, cánceres postmenopáusicos de mama, páncreas, y colon, así como linfoma de no‐Hodgkin. En la región Asia‐Pacífico las mujeres tuvieron una asociación más fuerte con obesidad y cánceres pre y post menopáusicos de mama que las mujeres obesas en otros continentes.
Enfermedad Renal En una investigación de población de habitantes adultos en un condado de Noruega, Munkhaugen et al34 encontraron una asociación fuerte, independiente y continua del desarrollo de enfermedad renal terminal, enfermedad renal crónica o ambas, tanto con hipertensión como con un IMC de 25 o más. En adultos pre hipertensos, esta asociación se observó sólo si el IMC era mayor o igual a 30.34
POSIBLES SOLUCIONES Los esfuerzos por controlar las crecientes tasas de obesidad en el mundo desarrollado han fracasado en su mayor parte y los retos para el mundo en desarrollo para enfrentarse con esta “pandemia” son enormes. Existen múltiples problemas que enfrentar en un medio financieramente limitado, a menudo con sistemas de Chescheir Obesidad en el Mundo y su Efecto en la Salud de la Mujer © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:1213–22) www.greenjournal.org
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salud que se han diseñado para atender principalmente trastornos del grupo I (enfermedades transmisibles y perinatales). Rediseñar estos sistemas ahora para manejar una tasa de enfermedades crónicas que crece rápidamente, tales como diabetes, enfermedad cardiovascular y cánceres será considerablemente difícil, La carga económica de las enfermedades crónicas no transmisibles será enorme. La OMS proyectó que entre 2007 y 2017, China, India, y el Reino Unido perderán $558 mil millones, $237 mil millones, y $33 mil millones, respectivamente, en ingreso nacional como resultado de accidentes vasculares cerebrales, diabetes, y enfermedades cardiacas.35 La Estrategia Mundial de la OMS sobre Régimen Alimentario, Actividad Física, y Salud 13 promueve la importancia de la actividad física, nutrición materna y lactancia materna exclusiva durante 6 meses para prevenir algunas enfermedades no transmisibles a lo largo del transcurso de la vida. Las recomendaciones alimentarias específicas para poblaciones e individuos incluyen: lograr un equilibrio energético y un peso saludable; limitar la ingestión de energía proveniente de las grasas totales y cambiar el consumo de grasas saturadas a no saturadas, buscando la eliminación de los ácidos grasos trans; aumentar el consumo de frutas, vegetales, leguminosas, granos integrales y nueces; limitar la ingestión de azúcares libres; limitar la sal y asegurarse de que sea yodada; recomendaciones de actividad física a lo largo del transcurso de la vida, incluyendo lograr 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada en la mayor parte de los días de la semana, fortalecimiento muscular, entrenamiento para el equilibrio y aumentar la actividad por encima de este nivel, si es necesario, para controlar el peso. Existen beneficios sustanciales para la salud en la pérdida de peso y la actividad física regular. Entre los principios para la acción que forman la Estrategia Global de la OMS se encuentra la necesidad de que cualquier intervención sea susceptible al hecho de que las mujeres frecuentemente toman la mayoría de decisiones respecto a alimentación y nutrición, basándose en la cultura y las dietas tradicionales. Las estrategias nacionales deben ser culturalmente apropiadas pero adaptables a lo largo del tiempo según cambien las circunstancias. Gran parte de los pasos de implementación recomendados por la OMS en su Estrategia Global requerirán ser tomados por los estados miembros como actores clave. Para aquéllos que lleven a cabo investigación clínica en entornos internacionales, la inclusión de datos relacionados con la nutrición y la actividad física alinearían los programas dentro de las recomendaciones de la Estrategia Global. El Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer y el Instituto Americano para la Investigación del Cáncer36 sugirieron varios enfoques para reducir el riesgo de los distintos tipos de cáncer. Debido al traslape entre los factores de riesgo para algunos cánceres y el riesgo de muchas otras enfermedades crónicas de origen nutricional que se están desarrollando, deben considerarse seriamente las siguientes recomendaciones dentro de cualquier estrategia de salud pública (y de salud personal): • Recomendación 1: Ser tan delgado como sea posible dentro del rango normal de peso corporal. • Recomendación 2: Ser físicamente activo como parte de todos los días. • Recomendación 3: Limitar el consumo de alimentos densos en energía y evitar bebidas azucaradas. • Recomendación 4: Comer mayormente alimentos de origen vegetal. • Recomendación 5: Limitar la ingestión de carnes rojas y evitar la carne procesada. • Recomendación 6: Limitar las bebidas alcohólicas. • Recomendación 7: Limitar el consumo de sal y evitar cereales y leguminosas con moho. • Recomendación 8: Buscar cubrir las necesidades nutricionales sólo a través de la dieta. • Recomendación 9: Las madres deben amamantar; los niños deben ser amamantados. • Recomendación 10: Si se desarrolla cáncer, seguir el consejo nutricional del profesional de la salud y atender las recomendaciones aquí presentadas. En un comentario de un artículo de Jafar et al37 en el cual los mecanismos de predicción más importantes acerca de sobrepeso y obesidad en un estudio en Pakistán fueron la vida urbana y un nivel económico alto, Anand38 sugiere varias áreas de intervención. En sus observaciones, Anand menciona que es necesario crear fuertes vínculos entre las agencias gubernamentales a todos los niveles, con los trabajadores de la salud, para asegurarse de que la salud de la población, más que la prosperidad económica, sea el punto directriz de la agenda y que deben destinarse recursos significativos para financiar la investigación en relación a las intervenciones. Las soluciones a gran escala, tales como los cambios al entorno estructural para estimular el consumo de energía caminando más y con mayor seguridad en la comunidad, así como atendiendo el
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aprovisionamiento de opciones saludables y costeables de alimentos, requerirá este tipo de vínculo estrecho. Será necesario reestructrurar los servicios de salud de las aldeas, distritos, y regiones para atender las enfermedades crónicas, las enfermedades del grupo II de la Carga Global de Morbilidad, y la continua centralización de los servicios obstétricos de alto riesgo. Por otro lado, Chan y Woo39 criticaron las políticas de salud actual encaminadas a atender la epidemia mundial de la obesidad. Enfatizaron los componentes clave para alterar el entorno alimentario, tales como el que las opciones más saludables son las más fáciles de tomar y promover niveles crecientes de actividad física alterando el entorno de actividad física para lograr esta. Tales cambios requerirán políticas fiscales de alimentos, identificación de alimentos comercialmente disponibles, y restricción de comercialización y publicidad de opciones alimentarias no saludables, planificación urbana, políticas de transporte público, y planes escolares. La Alianza Global para las Enfermedades Crónicas (Global Alliance for Chronic Disease) es una organización que incluye la contribución del Consejo de Investigación Médica del Sistema Nacional de Salud Australiano, los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, la Academia China de Ciencias Médicas, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre y el Centro Internacional Fogarty, Instituto Nacional de Salud Mental), Consejo Indio de Investigación Médica, Consejo Sudafricano de Investigación Médica, Instituto de Investigación Biomédica de Qatar, Organización Panamericana de la Salud, Federación Mundial del Corazón, Instituto Nacional de Investigación Médica (Tanzania), y la OMS. Su propósito es coordinar actividades de investigación para atender la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas no transmisibles a escala global.40 Dado el papel clave de la obesidad en muchas de estas enfermedades no transmisibles, la prevención y tratamiento de la misma es uno de los puntos clave de la agenda de la Alianza Global. Esta organización se inauguró en 2009 y sus miembros representan en conjunto aproximadamente 80% de todos los fondos públicos para investigación en el mundo. En cuanto a los asuntos relacionados con el embarazo, existen varias estrategias a seguir. Los programas enfocados a promover un peso saludable y ejercicio para las mujeres antes de la concepción son los que con mayor posibilidad tendrán éxito. A las mujeres embarazadas obesas se les debe alentar a limitar su aumento de peso y debe animárseles a perder ese peso después del parto para evitar la ganancia posterior que es común con cada embarazo. Existen ejemplos de programas o proyectos a nivel nacional y local o proyectos de investigación que han tenido buen éxito en disminuir los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (tales como hipertensión, hipercolesterolemia y niveles de glucosa) en poblaciones estudiadas. Estos pueden servir como modelos que podrían adaptarse para que sean culturalmente apropiados y útiles dentro de los recursos disponibles. Como parte de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, se llevó a cabo un sub‐estudio titulado intervención de Modificación Dietética de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, que tuvo como enfoque a mujeres con una ingestión de grasa que comprendía más de 36% de sus calorías. El grupo de intervención recibió 18 visitas de grupo de orientación nutricional en el primer año y después sesiones trimestrales durante los siguientes 5 años, mientras que el grupo de control recibió información escrita. Aunque el grupo de intervención no logró la meta del 20% de calorías provenientes de grasa, sí mostró un porcentaje consistente 8%–10% más bajo que el grupo de control.41 El Programa para la Prevención de la Diabetes es un programa intensivo de intervención en el estilo de vida que ha mostrado previamente ser efectivo para reducir el desarrollo de la diabetes en más de la mitad, en adultos con prediabetes.42 Ackerman et al43 modificaron el Programa para la Prevención de la Diabetes en un trabajo de grupo en cooperación con la YMCA. En dos grupos en un entorno semi‐urbano se realizaron eventos de detección de diabetes. En uno de ellos, los participantes que fueron identificados con sobrepeso u obesidad por IMC o con por lo menos dos factores de riesgo para diabetes, más glucosa capilar en sangre al azar entre 110 y 199 mg/mL, recibieron un breve programa de orientación. Este grupo de control se comparó con el Programa Intensivo de Prevención de Diabetes en otra YMCA. En el grupo del Programa de Prevención de la Diabetes hubo una disminución no significativa de peso corporal (6% comparado con 2%) y una disminución significativa en el colesterol (‐22 mg/dL comparado con +6 mg/dL), sosteniendo estas diferencias a lo largo del curso de 12 meses. Los autores concluyen que la YMCA puede ser un sitio de bajo costo para la difusión a gran escala de este programa.
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Gao et al44 revisaron pruebas publicadas de intervenciones para disminuir la obesidad en China Continental. Diecisiete de los 20 estudios que cumplieron con los criterios de selección informaron una mejora significativa en los resultados antropomórfico, y la mayoría incluyó actividad física, intervenciones dietéticas, y educación para la salud en su estructura. Los programas con más éxito buscaron como objetivo a los niños y se enfatizó la importancia de incluir el papel de los abuelos en los programas. Las intervenciones efectivas en adultos fueron limitadas. En el mismo orden de ideas, da Silva45 buscó demostrar el potencial para mejorar la conducta nutricional entre adolescentes Brasileños. En esta intervención escolar entre estudiantes del quinto y sexto grado, un programa de educación nutricional y actividad física tuvo éxito significativo en reducir el auto informe por parte de los estudiantes sobre el consumo de bocadillos adquiridos de vendedores ambulantes, no reemplazar su almuerzo o cena con bocadillos, y disminuir el consumo de refrigerios de comida rápida en la intervención, en comparación con una escuela de control. Con el fin de estudiar la evidencia para respaldar programas que eviten el aumento de peso entre adultos, Lemmens et al46 revisaron los artículos publicados sobre este tema entre enero de 1996 y 2006. Los estudios incluidos se realizaron en los Estados Unidos, Reino Unido, Tailandia, India, Finlandia, Holanda, Canadá, Australia, Alemania e Italia, y todos tenían por lo menos 2 años de seguimiento para evaluar la sustentabilidad. Once de 39 estudios muestran mejoras significativas en peso, yendo de 0.5‐ a 11.5‐kg de pérdida. Las intervenciones incluyeron dietas con restricción de calorías (algunas con características de baja grasa o bajos carbohidratos), dietas con suplementos, y dietas con y sin ejercicio e intervenciones de conducta. La disminución de la ingestión calórica dio como resultado mejoras significativas, aunque no hubo evidencia de que el hecho de agregar ejercicio o modificación de conducta a la dieta produjera una diferencia sostenida como resultado. Existió evidencia inconsistente para mostrar que una reducción de peso de 5% resultaría en disminución de otros factores de riesgo cardiovasculares. Un artículo importante que examinó las intervenciones de conducta de salud para obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular estudió la relación costo‐efectividad de diferentes acciones para reducir las enfermedades cardiovasculares en Buenos Aires, Argentina.47 De los programas examinados, tres mostraron ser costo‐efectivos: la cooperación con las panaderías locales para la disminución de la cantidad de sal usada en el pan no hecho en casa, una campaña mediática para promover estilos de vida saludables, y el uso de un poli‐medicamento que contiene antihipertensivo, aspirina, y estatina, en pacientes adecuados. Esta combinación de programas incorpora la educación y comunicación masiva, la cooperación popular de base dentro del mercado, y las intervenciones clínicas con pacientes individuales basadas en una política farmacéutica saludable. Un proyecto gubernamental en los Estados Federados de Micronesia se centró en las crecientes tasas de enfermedades no transmisibles, que se atribuyeron, al menos en parte, a un cambio en el consumo de alimentos importados y estilo de vida sedentario.48 En una comunidad, el gobierno llevó a cabo una intervención alimentaria de 2 años para promover la producción y consumo de alimentos locales usando educación, capacitación, agricultura, y comercialización social con un mensaje de “Volver a lo Local”. Los resultados de una muestra al azar de hogares en la comunidad indicaron cierto éxito después de las intervenciones: aumento en la ingestión de carotenoide de provitamina A (110%); aumento en la frecuencia del consumo de bananas locales (53%), malanga gigante (475%), y vegetales locales (130%); y un aumento en la diversidad dietética con alimentos locales. El programa se consideró un buen éxito en el corto plazo, y quedaron preguntas pendientes respecto a la sustentabilidad y la posibilidad de generalizar en otras áreas. Una fuente principal de calorías en el mundo son las bebidas endulzadas con azúcar. Se ha propuesto que colocar un impuesto significativo a estas bebidas disminuiría su consumo y conduciría a la pérdida de peso. Finkelstein et al49 llevaron a cabo un estudio basado en información de consumo de los EE.UU. en la que modelaron el efecto de dicho impuesto. Un impuesto de 20%–40% sobre las bebidas azucaradas tiene la posibilidad de disminuir significativamente su consumo, pero la pérdida de peso deseada afectaría sobre todo a las familias de ingreso medio. Las de alto ingreso no alterarían sus patrones de consumo, mientras que las familias de bajo ingreso (las más afectadas por la obesidad) probablemente alterarían su patrón de consumo comprando productos genéricos, comprando a granel, o comprando el artículo sólo a precio de oferta. Dicho impuesto generaría aproximadamente $2.5 mil millones por año. Además de estos programas e intervenciones, existe un creciente papel de la cirugía bariátrica en todo el mundo, aunque esta terapia no se encuentra universalmente disponible. En un estudio internacional en 2008, realizado por los miembros de la
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Federación Internacional de Cirujanos de Obesidad, 36 países indicaron que la cirugía bariátrica estaba disponible en su país. Se llevaron a cabo un total de 344,221 procedimientos quirúrgicos bariátricos, 220,000 de los cuales se realizaron en los Estados Unidos o Canadá. Otros siete países practicaron más de 5,000 procedimientos por año, incluyendo Australia y Nueva Zelanda, Brasil, Francia, México, Bélgica y Luxemburgo, España y el Reino Unido.50 Es posible que a medida que esta técnica quirúrgica se extienda más, sea una intervención más común internacionalmente como un adjunto a las intervenciones de dieta, estilo de vida, y ejercicio para el individuo obeso. El grado actual de la contribución de la cirugía bariátrica en todo el mundo se desconoce. A medida que la situación económica mejore en las naciones menos desarrolladas, estas se asemejarán más a las naciones desarrolladas en muchas formas. Como mencionó Mitra35, “la nutrición es tanto un indicador como un resultado del desarrollo nacional”, y dicho desarrollo ciertamente mejorará la situación de millones de individuos en todo el mundo. Sin embargo, los problemas de salud que acompañan al exceso de nutrición y falta de actividad no son una ventaja para las personas afectadas, ni para sus comunidades y países. Este es el momento de intentar evitar la inminente marea de enfermedades no transmisibles y tratar de revertir la “pandemia” de la obesidad. Las partes interesadas en la atención a la salud a nivel internacional deben continuar atendiendo el problema de la desnutrición que aún afecta a muchos niños y a sus madres, así como a otros individuos. Al mismo tiempo, debemos intentar intervenciones de manera colectiva para prevenir evitar y tratar la ola de problemas que continuará creciendo a medida que la población incremente en número, y se vuelva más obesa.
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