In the event of a claim, please photostat, complete this section and fax to 03-2058 5112 or post to: Customer Service Department, Chartis Malaysia Insurance Berhad (formerly known as AIG General Insurance (Malaysia) Berhad, PO Box 11768, 50450 K.L. within thirty (30) days of loss event.

NOTICE OF CLAIM

Insured : FLYFIREFLY SDN BHD Firefly Travel Protection Master Policy No : 25070477 Date : __________________________________

Correspondence Address:_______________________________________________

Fax No. ________________________________

____________________________________________________________________

Phone No: _______________________________ Insurance Plan (tick whichever applicable) :

E-Mail Address: ______________________________________________________

Certificate Number Original booking number: Original Period of travel New Period of Travel (if any): Name of Insured Person Date of Birth Name of Insured Person (If different from above) : Name of Insured Person (If child below 2 years old) Date of Birth : (Please provide copy of birth certificate) Date & Place of Incident Describe Incident

† Firefly Travel Protection One-Way Domestic Plan † Firefly Travel Protection One-Way Regional Plan † Firefly Travel Protection Return Domestic Plan † Firefly Travel Protection Return Regional Plan † Firefly Travel Protection Return International Plan

________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

Date Insurance Purchased New booking number(if any) From: _____________________ From: _____________________ NRIC/Passport No Gender NRIC/Passport No

________________________ ________________________ To: _____________________ To: _____________________ ________________________ ________________________ ________________________

________________________

Birth Certificate No

________________________

________________________

Gender

________________________

________________________________________________________________ ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ I am filing a claim in respect of : BENEFIT PERSONAL ACCIDENT BENEFIT Accidental death Permanent Total Disablement Permanent Paralysis of all limbs Loss of two Limbs or Loss of Use of two limbs Loss of one Limb or Loss of Use of one limb Permanent and incurable insanity Loss of Speech and Hearing Loss of Sight of both eyes Loss of Sight of one eye Permanent loss of the lens of one eye Loss of Hearing Permanent Loss of Speech MEDICAL BENEFITS Medical & Accidental Dental Expenses (reimbursement expenses for medical expenses incurred due to accident and sickness while traveling overseas) Please complete the medical report form and attached with your notice of claim form. i) Medical Report Form (sickness) ii) Medical Report Form (accident) Medical Treatment In Malaysia *Subject to medical & accidental expenses limit Applicable to return trip only, excluding travel from east to west Malaysia and vice versa Evacuation & Repatriation Benefits

Please Tick Applicable Coverage

Emergency Medical Evacuation & Repatriation of Mortal Remains (Applicable to Return Trip only) Compassionate Visit (Due to Hospitalisation of Insured Person) (Applicable to Return Trip only) TRAVEL INCONVENIENCE BENEFITS Travel Cancellation (reimbursement for cost of flight (unused and non refundable) if you must cancel an insured trip for covered reasons) TRAVEL CURTAILMENT (reimbursement for return flight (unused and non refundable) if you must return home for covered reasons) FIREFLY FLIGHT DELAY (please state number of hours) (flat payment for every complete 6 consecutive hours of delay calculating from the original scheduled departure flight time) BAGGAGE DELAY (please state number of hours) (flat payment for every complete 6 consecutive hours of delay calculating from the time of the Insured Person’s arrival at the baggage pick-up point) FIREFLY FLIGHT MISCONNECTION (state number of hours) Covers expenses incurred as a result of Misconnection of Scheduled Flight (No onwards flight connection is available within 6 consecutive hours from the previous missed scheduled departure flight) COMMON CARRIER DELAY (flat payment for every complete 6 hour period of delay in scheduled public transport) BAGGAGE DAMAGE DURING SCHEDULED FLIGHT DAMAGE OR LOSS OF BAGGAGE AND PERSONAL EFFECTS (INCLUDING LAPTOP) DUE TO BURGLARY, ROBBERY, SNATCH THEFT, THE NEGLIGENCE OF A COMMON CARRIER KINDLY REFER OVERLEAF TO COMPLETE DETAILS OF ITEMS LOST LOSS OF TRAVEL DOCUMENTS a) Loss of Passport/Visa (reimbursement of reasonable expenses for the replacement of passport and/or visa, accommodation, communication, travel at the place of loss; and meals) LOSS OF MONEY (due to theft) PERSONAL LIABILITY

___________________________________ Sender’s Name (if different from insured person)

_____________________ Sender’s Signature

Kindly advise if you would be able to bank in a cheque issued in Malaysia local currency. YES… NO… If NO, please select the alternative currency : 1) US Dollar … (2) UK Pound … (3) Singapore Dollar …

(4) Others …

A) BAGGAGE AND PERSONAL EFFECTS (continued from overleaf) Details of amounts claimed (please enclose original purchases receipts or otherwise proof of purchases) Item Description When And Where Original Cost Price Depreciation for Purchased Wear And Tear

Amount Claimed

B) CHECKLIST ON THE REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS OF CLAIM COMPULSORY DOCUMENTS FOR ALL CLAIMS 1. Notice of Claim 2. Boarding passes 3. Flight itinerary (Issued by Firefly) OTHER SUPPORTING DOCUMENTS FOR EACH BENEFIT BENEFIT DOCUMENTS PERSONAL ACCIDENT BENEFIT

MEDICAL REIMBURSEMENT

EVACUATION & REPATRIATION TRAVEL CANCELLATION

™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™

TRAVEL CURTAILMENT

™ ™

FIREFLY FLIGHT DELAY

™

BAGGAGE DELAY

™ ™ ™

FIREFLY FLIGHT MISCONNECTION

Original medical report on the injury sustained. Original medical specialist’s report on permanent disability sustained. Photograph of insured ( in amputation cases) Original or certified true copy of police report on the alleged accident. Original or certified true copy of death certificate, burial permit and post mortem report. Letter of Administration / Grant of Probate. Original medical report from the treating doctor. Original medical receipts and bills. Original or certified true copy of police report on the alleged accident (where applicable) Arranged by Travel Guard. Original medical report and/or certified true copy of death certificate of the insured person or the immediate family member. Proof of relationship between insured person and the immediate family member. Written confirmation from Firefly on the amount of airfare paid and amount Firefly refunded (if any). Original medical report and/or certified true copy of death certificate of the insured person or the immediate family member. Proof of relationship between insured person and the immediate family member. Written confirmation from Firefly on the amount of airfare paid and amount Firefly refund. Written confirmation from Firefly confirming the delay duration and reason for the delay (If available. Otherwise Firefly will provide the information directly to Chartis Malaysia Insurance Berhad upon submission of the claim by Insured Person to Chartis Malaysia Insurance Berhad and request). Property Irregularity Report issued by the common carrier company Baggage Return Delivery Note Letter from airline confirming the actual time of arrival at the airport of the transit point and actual departure time of the connecting flight

COMMON CARRIER DELAY

™ ™

Ticket issued by the Common Carrier Written confirmation from the concerned common carrier company on the duration of the delay and reason for the delay.

LOSS OF TRAVEL DOCUMENT (due to theft)

™ ™

Original receipts for additional hotel, meals, land transportation cost and communication expenses, cost of replacing the passport or visa. Original police report and official translated police report, if report is not in English

™

Insured account on the exact description of the incident.

LOSS OF MONEY (due to theft)

™

Original or Certified True Copy of Polic Report detailing the circumstances of loss

BAGGAGE AND PERSONAL EFFECTS

™ ™

Property Irregularity Report Original Police report and official translated police report if report is not in English for loss due to burglary, robbery or snatch theft. ™ Insured account on the exact description of the incident. ™ Written confirmation from Firefly confirming the loss occurred while riding, boarding or alighting from the Insured’s Common Carrier as scheduled in the air ticket or any mode of transportation in substitution thereof as arranged by the Insured (Firefly). ™ Written confirmation from Firefly of any amount compensated to Insured Person on the loss. ™ Original receipts for the items claimed, if available. ™ Photograph of the damaged item and the original receipt or quotation for the repair. And any other documents as the insurer may require and shall be in such form and of such nature as the insurer may prescribe.

Dalam kes tuntutan, sila fotostat, isikan bahagian ini dan faks kepada 03-2058 5112 atau pos kepada: Unit Perkhidmatan Pelanggan, Chartis Malaysia Insurance Berhad (dahulu dikenali sebagai AIG General Insurance (Malaysia) Berhad, Peti Surat 11768, 50450 K. L. dalam tempoh tiga puluh (30) hari selepas kejadian.

NOTIS TUNTUTAN

Orang Berinsuran : FLYFIREFLY SN BHD No. Polisi Induk FIREFLY TRAVEL PROTECTION : 25070477 Tarikh : __________________________________

Alamat surat menyurat:_______________________________________________

No. Faks:. ________________________________

____________________________________________________________________

No. Telefon: _______________________________ Pelan Insurans (tandakan yang mana berkenaan):

Alamat E-Mail: ______________________________________________________

† † † † †

Perlindungan Perjalanan Firefly Domestik Pelan Satu Hala Perlindungan Perjalanan Firefly Regional Pelan Satu Hala Perlindungan Perjalanan Firefly Domestik Pelan Dua Hala Perlindungan Perjalanan Firefly Regional Pelan Dua Hala Perlindungan Perjalanan Fierfly Antarabangsa Pelan Dua Hala

No. Sijil Nombor Tempahan Asli:

________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

Tarikh insurans dibeli: Nombor Tempahan Baru (jika ada) Dari: _____________________ Dari: _____________________ No. KP/Passport

Tempoh Perjalanan Asli Tempoh Perjalanan Baru (jika ada) Nama Orang Yang Menerima Perlindungan Tarikh Lahir Nama Orang Yang Mengalami Kecederaan (Jika berbeza daripada di atas) Nama Orang Yang Menerima Perlindungan (Jika anak bawah 2 tahun) Tarikh Lahir (Sila sertakan salinan Sijil Kelahiran) Tarikh dan Tempat Kejadian Huraian Kejadian

________________________ ________________________ hingga: ___________________ hingga: ___________________ ________________________

________________________ ________________________

Jantina No. KP/Passport

________________________ ________________________

________________________

Nombor Sijil Kelahiran

________________________

________________________

Jantina :

________________________

________________________________________________________________ ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Saya memfailkan tuntutan untuk: -

MANFAAT MANFAAT KEMALANGAN PERIBADI Kematian Akibat Kemalangan Hilang Keupaya Menyeluruh Kekal Kelumpuhan semua anggota secara kekal Kehilangan dua Anggota Badan atau Kehilangan Kegunaan dua Anggota Badan Kehilangan satu Anggota Badan atau Kehilangan Kegunaan sau Anggota Badan Ketidakwarasan kekal dan tidah boleh sembuh Kehilangan Pertuturan dan Pendengaran Kehilangan Penglihatan pada kedua-dua mata Kehilangan Penglihatan pada satu mata Kehilangan kanta secara kekal pada satu mata Kehilangan Pendengaran Kehilangan Kekal Pertuturan Kekal MANFAAT PERUBATAN PERBELANJAAN PERUBATAN DAN PERGIGIAN AKIBAT KEMALANGAN (bayaran balik perbelanjaan untuk perubatan yang dikenakan akibat kemalangan dan penyakit semasa perjalanan di luar Negara) Sila selesaikan laporan perubatan yang disertakan dengan notis tuntutan anda. i) Laporan perubantan (kesakitan) ii) Laporan perubatan (kemalangan) RAWATAN PERUBATAN DI MALAYSIA (dikenakan kepada Pelan Perjalanan Dua Hala sahaja) * tertaluk kepada had Perbelanjaan Perubatan Dan Pergigian Akibat Kemalangan yang dipierincikan di dalam Jadual Manfaat

Sila Tandakan Perlindungan Berkaitan

PERPINDAHAN PERUBATAN KECEMASAN DAN PENGHANTARAN BALIK MAYAT (dikenakan kepada Pelan Perjalanan Dua Hala sahaja) LAWATAN IHSAN (dikenakan kepada Pelan Perjalanan Dua Hala sahaja) MANFAAT KESULITAN PERJALANAN PEMBATALAN PERJALANAN (bayaran balik untuk kos penerbangan jika anda membatalkan perjalanan untuk sebab-sebab yang dilindungi) PERMENDIKAN PERJALANAN (bayaran balik untuk penerbangan balik jika anda mesti pulang untuk sebab-sebab yang dilindungi) PENANGGUHAN PENERBANGAN FIERFLY (nyatakan jumlah jam tertunda) (Bayaran sama untuk setiap 6 jam penundaan.) PENANGGUHAN PENERBANGAN UMUM (bayaran balik untuk setiap 6 jam penangguhan) KETINGGALAN PERJALANAN FIREFLY (nyatakan jumlah jam tertunda) (Bayaran sama untuk setiap 6 jam penundaan.) PENUNDAAN PENGANGKUTAN AWAM YANG LAIN (bayaran rata untuk setiap tempoh 6 jam tertunda dalam pengangkutan awam berjadual) KEHILANGAN WANG (bayaran balik atas kejadian akibat daripada kecurian) KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN (bayaran balik untuk tambahan penginapan , perbelanjaan perjalanan dan bil telekomunikasi). LIABILITI PERIBADI (melindungi orang yang diinsurankan untul liabiliti perguaman sehingga jumlah manfaat yang di tentukan) ___________________________________ Nama Penghantar (jika berbeza daripada orang yang menerima perlindungan)

________________ Tandatangan Penghantar

Sila nasihat jika anda boleh membankan cek dalam Ringgit malaysia Ya† Tidak†

Jika TIDAK, sila pilih cara lain: 2) UK Pound † 1) US Dollar †

3)Singapore Dolar †

4) lain-lain †

A) BAGASI DAN BARANG-BARANG PERIBADI (sambungan daripada muka surat sebelah) Butiran Jumlah Tuntutan (sila lampirkan resit asal ataupun sokongan pembelian) Bil Butiran Barang Tarikh dan Tempat Harga Kos Asal Pembelian

Susut Nilai

Jumlah Tuntutan

B) SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMBUAT TUNTUTAN DOKUMEN WAJIB UNTUK SEMUA TUNTUTAN 1. Notis Tuntutan 2. Pas penerbangan 3. Jadual Penerbangan (Dikeluarkan oleh Firefly) LAIN-LAIN DOKUMEN UNTUK SETIAP MANFAAT MANFAAT MANFAAT KEMALANGAN PERIBADI

BAYARAN BALIK PERUBATAN UNTUK KEMALANGAN PERPINDAHAN PERUBATAN KECEMASAN & PENGHANTARAN BALIK MAYAT (untuk peristiwa kecederaan atau kematian akibat kemalangan) PEMBATALAN PERJALANAN (bayaran balik untuk kos penerbangan jika anda membatalkan perjalanan untuk sebab-sebab yang dilindungi) PERMENDIKAN PERJALANAN (bayaran balik untuk penerbangan balik jika anda mesti pulang untuk sebab-sebab yang dilindungi) PENANGGUHAN PENERBANGAN FIREFLY (nyatakan jumlah jam tertunda) KETINGGALAN PENERBANGAN FIREFLY (nyatakan jumlah jam tertunda) PENANGGUHAN PENGANGKUTAN UMUM (bayaran rata untuk setiap tempoh 6 jam tertunda dalam pengangkutan awam berjadual) KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN

PENANGGUHAN BAGASI BAGASI DAN BARANG-BARANG PERIBADI (melindungi kehilangan atau kerosakan kepada bagasi, pakaian, barang-barang peribadi, peralatan golf semasa dalam penerbangan)

KEHILANGAN WANG Dan mana-mana dokumen-dokumen yang lain tentukan.

DOKUMEN ™ Laporan perubatan asal atas kecederaan yang dialami. ™ Laporan pakar perubatan asal mengenai kehilangan upaya kekal yang dialami. ™ Gambar orang yang menerima perlindungan (untuk bahagian anggota badan yang putus/cacat). ™ Laporan polis asal atau disahkan asal berkenaan kemalangan. ™ Dokumen asal atau yang disahkan sijil asal untuk Sijil Kematian, permit pengebumian dan laporan bedah siasat. ™ Surat Kuasa ™ Laporan perubatan asal dari doktor yang merawat. ™ Bil dan resit pembayaran perubatan yang asal. ™ Laporan polis asal atau yang disahkan asal (bagi kes-kes yang berkenaan) ™ Diatur oleh Travel Guard .

™

Laporan perubatan asal dan/atau pengesahan sijil asal untuk Sijil Kematian orang yang menerima perlindungan atau ahli keluarga rapat. ™ Bukti perhubungan antara orang yang menerima perlindugan dan ahli keluarga rapat. Pengesahan bertulis daripada Firefly berkenaan jumlah tambang penerbangan yang dibayar dan jumlah yang dipulangkan oleh Firefly ™ Laporan perubatan asal dan/atau pengesahan sijil asal untuk Sijil Kematian orang yang menerima perlindungan atau ahli keluarga rapat. ™ Bukti perhubungan antara orang yang menerima perlindugan dan ahli keluarga rapat. Pengesahan bertulis daripada Firefly berkenaan jumlah tambang penerbangan yang dibayar dan jumlah yang dipulangkan oleh Firefly ™ Pengesahan bertulis dari Firefly mengenai jumlah masa penerbangan tertunda and sebab penundaan. ™ Surat dari syarikat penerbangan dengan masa ketibaan di tempat transit lapangan terbang dan masa penerbangan untuk penerbangan sambungan. ™ Resit asal untuk perbelanjaan hotel, makanan atau penyegaran. ™ Tiket ™ Pengesahan bertulis dari syarikat perkhidmatan awam mengenai jumlah masa perjalanan tertunda dan sebab penundaan. ™ Resit asal untuk penginapan hotel tambahan, kos perjalanan dan perbelanjaan telekomunikasi, kos ٛ ampas passport atau visa. ™ Laporan polis asal dan penterjemahan laporan polis yang disahkan, jika laporan bukan dalam Bahasa Inggeris. ™ Penerangan dari orang yang diinsuranskan mengenai bagaimana kejadian berlaku. ™ Pengesahan bertulis dari Firefly mengesahkan tempoh penanguhan ™ ‘Property Irregularity Report’ ™ Pengesahan bertulis dari Firefly bahawa kehilangan bagasi semasa menunggang, berlepas atau turun daripada pengangkutan awan orang yang menerima perlindungan yang dijadualkan pada tiket penerbangan atau mana mana jenis pengangkutan ٛ ampas yang diuruskan oleh Firefly. ™ Pengesahan bertulis dari Firefly berkenaan jumlah ٛ ampas an yang telah dibayar. ™ Resit asal barang yang dituntut. ™ Gambar barang yang rosak dan resit asal atau sebut harga untuk pembaikkan. ™ Laporan polis asal atau disahkan asal berkenaan kejadian yang diperlukan oleh syarikat dan dalam pelbagai borang atau bentuk yang Syarikat akan