DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE CERVIX

DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE CERVIX CONSELLERIA DE SANITAT RESPONSABLES DE LA EDICIÓN: José César Antón Pascual Dolores Salas Trejo COMITÉ ASESO...
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DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE CERVIX

CONSELLERIA

DE

SANITAT

RESPONSABLES DE LA EDICIÓN: José César Antón Pascual Dolores Salas Trejo COMITÉ ASESOR: D. José César Antón Pascual. Dirección General de Salud Pública. Oficina Plan del Cáncer Dª. Silvia Furio Bonet . Matrona. Centro de Salud Sagunto. Sagunto D. Enrique García García. Jefe del Servicio de Ginecología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. Dª Rosa González Candela. Representante SVMFyC. D. Constantino Herranz Fernández. Oncólogo. Dª Amparo Juan Corrons. Dirección General de Salud Pública. Unidad de Climatérico. Dª Patricia Madrid Saus. Matrona. Centro de Ontinyent II. Ontinyent D. Manuel Pascual de la Torre. Dirección General de la Prestación Asistencial D. Eliseo Pastor Villalba. Dirección General de Salud Pública. Unidad de Coordinación y Promoción de la Salud D. Ezequiel Pérez Campos. Jefe del servicio de Ginecología. Hospital de Requena. Dª. Isabel Pérez Garcia. Médica. Centro Planificación Familiar y Sexualidad Torrent. Torrent. D. Eduardo Pla Ernst. Dirección General de Salud Pública. Unidad de Salud Sexual y Reproductiva. Dª Mireia Prieto Rodríguez. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital La Fe. Valencia. Dª Mª Pilar Rodríguez Agut. Representante de SEMERGEN Dª Dolores Salas Trejo. Dirección General de Salud Pública. Oficina Plan del Cáncer D. Vicente Torres Gil. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Peset Aleixandre. Valencia. ANEXO II: " Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cervix". Autor: D. Enrique García García. Servicio de Ginecología. Fundación Instituto Valenciano de Oncología.

Para cualquier información agradeceríamos se dirigieran a: Dirección General de Salud Pública. Oficina del Plan del Cáncer C/ Micer Masco, 31 - 33 Teléfono: 963 86 66 01 46010 VALENCIA e.mail : [email protected]

Edita: Dirección General de Salud Pública Depósito Legal: V-57-2004 ISBN: 84-482-3656-4 Maquetación e impresión: Grafimar, Coop. V.

La Generalitat Valenciana dentro de su compromiso institucional con los ciudadanos ha asumido una gran apuesta por el desarrollo de estrategias orientadas a la prevención de aquellas patologías que afectan de manera sensible a nuestra población. Entre las líneas prioritarias de actuación de la Conselleria de Sanitat se encuentra el desarrollo del Plan Oncológico de la Comunidad Valenciana. Este plan incluye entre sus acciones, "Incrementar las actuaciones de prevención primaria y secundaria en grupos de riesgo frente al cáncer de cervix". El cáncer de cervix, aún siendo una patología poco frecuente en nuestra comunidad, es hoy por hoy una enfermedad en la que la aplicación de medidas preventivas sencillas que han demostrado su eficacia, puede hacer que mejore su pronóstico reduciendo de manera significativa la mortalidad por esta causa. En este contexto, los profesionales sanitarios de los Centros y Servicios Sanitarios de esta Conselleria de Sanidad recomiendan y aplican medidas preventivas de diagnóstico precoz, frente al cáncer de cuello de útero. Con el fin de actualizar los conocimientos y los cambios que en estos años se han ido produciendo con respecto tanto a la etiología y origen del cáncer de cervix así como al desarrollo de las estrategias para su diagnostico temprano, es por lo que presentamos este nuevo protocolo de prevención del cáncer de cervix. Estamos seguros que su desarrollo con la colaboración de todos los profesionales de nuestro sistema sanitario, permitirá alcanzar el objetivo principal orientado a conseguir la mejora de la salud integral de mujer.

VICENTE RAMBLA MOMPLET Conseller de Sanitat

ÍNDICE

I.-

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

2. FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE AL CÁNCER DE CERVIX

.............

11

4. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

5. SITUACIÓN EN LA COMUNIDAD VALENCIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

II.- PROTOCOLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

6. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

7. METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

– Población diana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

– Intervalo entre pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

8. ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

– Captación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

– Criterios de priorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

– Toma de muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

– Transporte y recogida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

– Comunicación de resultados y seguimiento de las lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

9. PAUTAS DE ACTUACIÓN EN FUNCIÓN DE LOS RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

– Calidad de la muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

– Valoración hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

– Flora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

– Valoración morfológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

– Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

– Resumen diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

10. REGISTRO Y EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

11. EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

– Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

12. CONTROL DE CALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

III.- ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

IV.- BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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I.- INTRODUCCIÓN

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1.- INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres a escala mundial. Sin embargo, las tasas de incidencia difieren de unos países a otros permitiendo diferenciar países con alto y bajo riesgo. Los datos de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer (IARC) en 1998, calculaban unos 470.606 casos nuevos en todo el mundo (tasa estandarizada de incidencia de 16,12 por 100.000 mujeres) lo que supone el 9,9% de todos los cánceres en las mujeres. También indicaban que se habían producido unas 233.372 muertes (tasa de 7,88 por 100.000 mujeres) siendo el 8,7 % de las muertes tumorales en estas. A este nivel, teniendo en cuenta toda la población mundial, existe una amplia variación entre estos valores, tanto de la tasa de incidencia como de la tasa de mortalidad, fluctuando la primera en valores entre el 30-40% en países de Sudamérica, Caribe y Africa y con valores que giran en torno al 5 ó 10% de Norteamérica y sur de Europa. Los datos de la IARC para los países de la Unión Europea fueron de 25.024 casos nuevos (tasa de 8.8 por 100.000) y de 11.387 muertes (tasa de 3.3 por 100.000). TABLA 1. Casos y tasas ajustadas por cáncer de cervix en la Unión Europea. 1998

CASOS AUSTRIA BÉLGICA DINAMARCA FINLANDIA FRANCIA ALEMANIA GRECIA IRLANDA ITALIA LUXEMBURGO HOLANDA PORTUGAL ESPAÑA SUECIA REINO UNIDO UNIÓN EUROPEA

ASR (w)

MUERTES

ASR (w)

672 669 509 157 4.065 6.754 523 170 3.711 10 736 978 1.986 547 3.537

11,9 9 15,3 4,2 16,4 11,5 6,9 7,9 9 3,6 7,3 14,6 7,2 9,3 9,3

337 327 188 68 1.834 3.251 214 95 1.356 4 278 391 892 246 1.906

4,7 3,5 4,1 1,3 3,5 4,2 2,2 3,8 2,4 1,3 2,2 4,8 2,6 2,9 3,9

25.024

8,8

11.387

3,3

Fuente: IARC GLOBOCAN 2000

Los cálculos de dicha institución para España indican una tasa de incidencia ajustada a población mundial de 7,2 por 100.000 (1986 casos nuevos anuales que corresponderían al 3.4% de cánceres de la mujer) y de una tasa de mortalidad de 1,8 por 100.000, lo que supone el 2,5% de todas las muertes tumorales en las mujeres. 9

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GRÁFICA 1. Tasa de mortalidad en España estandarizada población mundial

Rate (per 100,000) 2.0

1.5

1.0

0.5

0.0 1951

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995 1998

Year

Fuente: IARC GLOBOCAN 2000

Esto supone unas tasas que tanto comparadas con las del resto del mundo como comparadas con las alcanzadas en los países de nuestro entorno, deben ser consideradas como bajas.

GRÁFICA 2. Tasa Mortalidad especifica por edad España 1998

Rate (per 100,000) 12.0

10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0 0-

5-

10-

15-

20-

25-

30-

35-

40-

45-

Age

Fuente: IARC GLOBOCAN 2000

10

50-

55-

60-

65-

70-

75-

80-

85+

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2.- FACTORES DE RIESGO. Respecto a sus factores de riesgo, el cáncer de cérvix se considera actualmente una enfermedad multifactorial en la que cada vez toman más fuerza ciertos tipos del Virus del Papiloma Humano (VPH), como causa necesaria pero no suficiente, ya que sólo una fracción de las mujeres infectadas desarrollarán más tarde un cáncer cervical. Por consiguiente, existen otros co-factores que determinaran esa progresión de la infección del VPH hacia el cáncer. Según indican los estudios, se conocen los siguientes: a) Las infecciones genitales repetidas (especialmente asociadas al virus del herpes simple, micoplasmas, ureaplasma,...) son un factor de riesgo limitado, con excepción del Virus de la Inmunodeficiencia Humana que si se asocia tanto a una prevalencia elevada del cáncer de cervix como a mayor progresión a la malignidad de las lesiones precancerosa. b) La alta paridad. Las mujeres que han tenido 7 o más embarazos tienes un riesgo 4 veces mayor de cáncer que las nulípara. c) Sobre la utilización de Anticonceptivos Orales (AO), las mujeres que han usados AO por 10 años o más tienen un riesgo 4 veces mayor a las que no los han usados. d) Con respecto al consumo de tabaco, la dieta, y otros; por el momento no existe ningún estudio concluyente, respecto a la influencia de estos factores.

3.- ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE AL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO El objetivo de disminuir las tasas de incidencia y de mortalidad por cáncer de cervix es posible con el desarrollo de estrategias de prevención primaria y de prevención secundaria. Las primeras están basadas en la idea de actuar antes de que aparezca la enfermedad, sobre los factores causales y de riesgo modificables que influyen en su etiología. Las orientadas a la prevención secundaria, se basan en la implantación de sistemas de detección precoz, utilizando entre otros el cribado poblacional, mejorando las posibilidades de curación. Pese a los avances que se están realizando para la consecución de vacunas preventivas y/o terapéuticas, por ahora las acciones de prevención primaria sobre el cáncer de cervix, deben ir encaminadas a establecer estrategias que permitan conocer los comportamientos sexuales tanto de las mujeres como de los hombres, al objeto de con ese conocimiento poder modificar o introducir cambios en ellos orientados a eliminar factores de riesgo relacionados con los usos y hábitos sexuales. Para ello será necesario realizar un registro sistemático de estos aspectos en la Historia de Salud aprovechan-

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do el acto de la consulta de Atención Primaria, Asistencia Especializada, Centros de Planificación Familiar, Enfermería, Matrona, etc... Se debe recomendar el uso regular del condón tanto masculino como femenino y/o de otros métodos de barrera en aquellas personas en las que se identifique un alto riesgo como es: el inicio temprano de las relaciones sexuales, historia de múltiples parejas sexuales y como ya se comento la existencia de infecciones de transmisión sexual repetidas incluyendo el VIH/SIDA Con respecto a la prevención secundaria, numerosos estudios indican que el cáncer cervical normalmente es precedido por un estadio preinvasivo asintomático. Esta fase precancerosa se ha designado como lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL). El tiempo para la progresión de L-SIL a cáncer invasivo escamoso es variable pero suele ser alrededor de 15 años. Durante los últimos 50 años, el test de Papanicolaou se ha usado para detectar lesiones precancerosa y el cáncer invasivo temprano en mujeres asintomática. De esta forma pueden identificarse y tratarse mujeres con lesiones precancerosa y prevenir la enfermedad invasiva. Por estas razones, podríamos concluir que existe una fuerte evidencia de que la prevención secundaria del cáncer cervical basada en la detección precoz de lesiones cervicales preinvasoras, con la realización de la citología cervicovaginal (Test Papanicolaou), es efectiva para disminuir la mortalidad y morbilidad por esta causa. Otro tipo de pruebas como la Citologías en medio líquido, o los test virológicos todavía no se pueden considerar como pruebas adecuadas para aplicar en programas poblacionales o de búsqueda oportunista. La periodicidad de realización de la prueba está en discusión, sin embargo un estudio realizado por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) concluye que realizar la exploración anualmente no aporta ventajas significativas con respecto a su realización cada 3 ó 5 años. Existen factores que limitan la eficacia de la aplicación masiva de la prueba (cribado poblacional), como: - Insuficiente conocimiento de la historia natural de la enfermedad, especialmente de las variables que condicionan la transición o regresión de las lesiones detectadas a la malignidad. - La sensibilidad y especificidad de la prueba, que junto con la baja tasa de mortalidad, incidencia y prevalencia en España, limitan la validez de la prueba. Por estas razones no parece adecuado la implantación de programas de prevención de ámbito poblacional o masivos en nuestro entorno, siendo la estrategia de elección, la de "hallazgo de caso” o búsqueda oportunista.

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4- RECOMENDACIONES INTERNACIONALES Las primeras recomendaciones internacionales sobre el cribado, se realizan por parte de la OMS en el año 1968 y recogen las indicaciones del diagnóstico precoz, un poco mas tarde la OMS recomienda que tumores podrían ser candidatos al cribado. Otros organismos también realizan recomendaciones al respecto, variando según países y organismos, algunas de estas recomendaciones se recogen en la tabla 3.

TABLA 2.- Recomendaciones respecto al cáncer de cuello de útero de algunos organismos internacionales

ORGANISMO

EDAD

PERIODICIDAD

Canadian Task Force-1994

18-69

3 años

USPSTF

18-65

De 1 a 3 años

National Cancer Institute

18-

Anual

National Health Service

20-64

5 años

Unión Europea

Desde 20 ó 30-60

3 ó 5 años

USPSTF: United States Preventive Task Force

La Comisión de expertos de la Unión Europea hizo sus primeras recomendaciones en el año 1991 para los países miembros, y respecto al cáncer de cuello de útero, recomendaron la realización de citologías vaginales en mujeres entre 25 y 65 años en intervalos de 3-5 años. En la reunión de Viena de 1999 las recomendaciones europeas recogieron básicamente las mismas indicaciones que las anteriores salvo que la edad de comienzo de realización de citologías la situaron entre los 20 y 30 años. Debido a la situación de España, y específicamente de la Comunidad Valenciana, en el contexto europeo, las recomendaciones que se recogen en este protocolo están basadas en las de la Comisión de Expertos Europeos, adaptadas a nuestra situación concreta.

5.- SITUACIÓN EN LA COMUNIDAD VALENCIANA La situación en la Comunidad Valenciana, con los datos disponibles es la siguiente: la tasa de incidencia se estima en un 7 por 100.000 (Registro de tumores de la CV), y la tasa de mortalidad en el año 2000 fue de 3,5 por 100.000, representando los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) un 1,32% respecto al total de años perdidos, situándose en el lugar 26 dentro de las causas de APVP (Registro de Mortalidad de la CV). 13

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Al analizar las tasas de mortalidad específicas por grupos de edad, se puede comprobar que antes de los 30 años la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino es inferior a 1,0 ; representando un 0,7 en el grupo de mujeres de 35-39 años y sufriendo un ascenso importante a partir de los 55 años, aunque sigue siendo baja si la comparamos con otros países (Tabla 3). Hay que indicar que el número total de fallecidas por esta causa fue de 52 en 1999 por lo que los datos desagregados por edad son poco consistentes.

TABLA 3. Tasas de mortalidad de cáncer de cérvix por 100.000 mujeres por grupos de edad

AÑO

0-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

>75

TOTAL

1995

0,0

0,0

2,4

7,4

3,7

3,9

4,5

4,6

7,0

14,5

12,5

3,3

1996

0,0

0,6

2,0

4,6

0,0

4,5

3,8

11,6

4,6

8,4

5,3

2,6

1997

0,0

1,3

1,3

5,4

6,5

3,6

6,7

0,9

6,4

7,4

9,3

2,9

1998

0,0

0,6

2,0

6,9

1,6

8,0

3,8

6,3

6,4

6,3

7,3

2,9

1999

0,0

0,0

0,7

5,2

3,2

5,1

3,0

4,5

5,5

6,2

8,6

2,5

2000

0,6

0,6

3,1

6,2

5,4

7,2

4,4

4,9

5,3

5,9

11,2

3,5

Fuente: Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana 2000

GRÁFICA 3. Tasa Mortalidad especifica. Edad. Comunidad Valenciana. 2000

12

tasa específica *100.000

10

8

6

4

2

0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

grupo edad

Fuente: Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana 2000

14

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

>=75

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En relación con los datos que reflejan la situación actual de las citologías en la Comunidad Valenciana, se constatan diferencias entre las distintas Áreas de Salud, tanto en el número de peticiones como en la resolución de las mismas. Esto está influido en gran medida por aspectos relacionados tanto con la praxis clínica y la organización de los circuitos analíticos (criterios de solicitud de citologías e intervalos entre pruebas utilizados, priorización de las mismas, organización interna de los servicios de anatomía patológica), así como con la insuficiencia de protocolos consensuados. En resumen, según el estado actual del conocimiento científico y la situación en nuestro contexto, podemos concluir que, la prevención secundaria del cáncer cervical se basa en la detección precoz de lesiones cervicales preinvasoras. La prueba de elección es la realización de la citología cervicovaginal, Test de Papanicolaou, a través de la búsqueda oportunista.

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II.- PROTOCOLO

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6.- OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Mejorar las actividades de detección precoz de cáncer de cérvix para disminuir las tasas de mortalidad por esta causa.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS En el marco general de conseguir disminuir la mortalidad por cáncer de cérvix, los objetivos específicos, son los siguientes: - Homogeneizar los criterios de realización de diagnóstico precoz de cáncer de cervix, entre los profesionales sanitarios - Incrementar el acceso de los grupos de mayor riesgo a esta prestación. - Garantizar la calidad de todo el proceso, insistiendo en los aspectos de la toma, análisis de las muestras e información de los resultados. - Fomentar un sistema de formación continuo del personal en relación con el desarrollo del protocolo. - Implementar y desarrollar un sistema de información y registro adecuados que permita evaluar las actividades.

7.- METODOLOGÍA - Población diana Mujeres a partir de los 20 años hasta los 65 con los siguientes criterios de priorización: • La prueba de Papanicolaou se ofrecerá a todas las mujeres de los grupos de edad de mayor incidencia: todas las mujeres entre 35 y 65 años. • A las mujeres entre 20 y 35 años se les ofertará la realización de las citologías, cuando se detecte la existencia de uno o más de los factores y co-factores de riesgo.

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• Con respecto a las mujeres sanas menores de 20 años solo se debería ofrecer la realización de la prueba a aquellas en las que se identifiquen factores de riesgo de especial relevancia. • La realización de la prueba puede interrumpirse a los 65 años si en los últimos 10 años la mujer ha tenido dos frotis consecutivos con resultados negativos o normales. • Las mujeres que han sido histerectomizadas por una enfermedad benigna, si tienen cérvix restante, seguirán el mismo protocolo que el resto de la población. Criterios generales, salvo criterio clínico: - No se iniciaran estudios citológicos en mujeres por encima de los 75 años. - Tras el parto o cesarea solo se les realizará estudio citológico a las mujeres cuando cumplan los criterios de inclusión y hayan transcurrido tres años desde la última toma si el resultado fue normal o benigno

- Intervalo entre pruebas: Siguiendo las recomendaciones de los organismos europeos y de las agencias españolas el intervalo entre pruebas será de 3 años, para aquellas mujeres cuyo resultado de la citología sea normal ó negativo y la toma técnicamente satisfactoria. En determinadas situaciones sin factores de riesgo el intervalo se puede alargar a los cinco años. Cuando el resultado de la prueba sea diferente a normal ó negativo, el médico considerará el intervalo que debe transcurrir para la siguiente prueba.

8.- ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES - Captación: A todas las mujeres que cumplan los requisitos establecidos, usuarias de las consultas de atención primaria, programas de planificación familiar y sexualidad, atención integral a la mujer climatérica y de los servicios de asistencia especializada, se les ofertara la realización de la citología, prestando especial atención a que no se repitan pruebas en usuarias de diferentes servicios y/o programas. El programa de Control Básico del Embarazo en la Comunidad Valenciana, contempla entre sus recomendaciones la realización de una citología durante el control del embarazo, si cumple los criterios de inclusión, puede ser un momento apropiado para la incorporación al protocolo, especialmente en las mujeres menos frecuentadoras del sistema sanitario. 20

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- Criterios de priorización: En función de la capacidad del laboratorio de anatomía patológica correspondiente a cada área y de los objetivos de cobertura previstos, cada área sanitaria deberá fijar el número de citología posibles para cubrir a toda la población diana en los periodos previstos, (este sistema no incluye las pruebas urgentes, especialmente las de sospecha de patología). En el momento de priorizar las solicitudes de citologías, además de los factores de riesgo enumerados, habrá que consideran dentro del ámbito de cobertura poblacional, los grupos de población de mayor riesgo y menor accesibilidad al sistema sanitario, sobre los que se realizará el mayor esfuerzo de captación a través de programas de sensibilización y motivación, así mismo se ordenaran según la edad y el tiempo de realización de la última citología, en función de priorizar cuanto más edad y más tiempo de intervalo con la última citología. El consejo médico, las actividades informativas y de educación sanitaria pueden contribuir a que la indicación de la prueba logre la máxima eficiencia posible. - Toma de muestras. (ver anexo) Los profesionales encargados de la toma de muestra de citología serán: en los Centros de Salud la matrona, en los Centros de Planificación Familiar la enfermera, matrona, médico o ginecólogo según la organización interna del centro; y en las consultas de Asistencia Especializada según organización interna. Cualquier profesional no-ginecólogo que se encargue de realizar la toma de citología deberá de tener en su haber la formación adecuada y homologada. Desde las Direcciones de áreas, tanto de Atención Primaria como Especializada, se pondrán en marcha los mecanismo y recursos necesarios destinados a promover los cursos de formación y reciclaje que aseguren la formación del personal encargado del funcionamiento de este Protocolo en todos sus niveles. La solicitud se realizara siguiendo el modelo incluido en el sistema de información ABUCASYS, durante el periodo de desarrollo del sistema se diseñara una hoja de solicitud que debe incluir los siguientes datos: • • • •

Nombre y apellidos Fecha de nacimiento Nº SIP Nº Historia de Salud

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• Procedencia: - Centro de Salud: - Centro de Planificación familiar - Servicio asistencia especializada • Fecha de solicitud • Fecha de la toma • Tipo Petición - Programa Prevención - Sospecha • Fecha de la última citología anteriormente realizada • Nº de hijos (se especificará "nº de partos" y "nº de abortos"). • Fecha de inicio del último periodo menstrual (FUR) • Fórmula menstrual (FM), ("Tipo de ciclo"). • Fecha de inicio de la menopausia (año). • Muestra obtenida de - Exocervix - Endocervix • Enfermedades de transmisión sexual anteriores • Tratamientos previos que puedan modificar la citología (quimioterapia, radioterapia, etc) • Tratamiento hormonal Transporte y recogida de la muestra. Se establecerán circuitos de recogida de muestras por áreas de salud, garantizando un máximo de demora de 7 días desde la recogida de la muestra hasta su llegada al laboratorio de Anatomía Patológica del hospital. Comunicación de resultados y seguimiento de las lesiones. La emisión del informe de citología ginecológica se efectuará por los servicios de anatomía patológica utilizando los criterios del sistema Bethesda, según el modelo de informe del sistema INFOPAT e incluirá los siguientes datos: • Identificación de la mujer. • Nº Tarjeta SIP. • Nº Historia de Salud • Solicitante: - Centro Atención Primaria - Centro Planificación Familiar - Asistencia Especializada • Profesional demandante.

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Fecha de Obtención. Fecha de registro: Destino remisión: Identificación Profesional que realiza Diagnostico Anatomo-patológico Informe - Calidad de la muestra - Valoración hormonal - Flora - Valoración morfológica · Reactivos · Anormalidades celulares epiteliales. · Anormalidades celulares epiteliales Recomendaciones Resumen diagnóstico Observaciones al diagnóstico

Los servicios de ginecología junto con los profesionales de atención primaria implicados en la aplicación de este protocolo en cada área, acordaran la actuación a seguir ante los resultados de la citología, con el fin de homogeneizar los criterios aplicados por los diferentes profesionales, siguiendo las directrices de actuación incluidas en el apartado de PAUTAS DE ACTUACION EN FUNCION DE LOS RESULTADOS DE LA CITOLOGIA En los Centros de Planificación Familiar el resultado de la citología, lo recibirá el médico que lo comunicará a la mujer, sea cual sea el resultado y lo incluirá en la historia de salud En los Centros de Salud, el resultado lo recibirá la matrona que comprobará, según el protocolo, que conducta seguir: - si el resultado es de normalidad o negativo y además la toma es satisfactoria, tras informar a la mujer, se incluye en la historia de salud - si existiera alguna anomalía remitirá el informe al médico de atención primaria o al ginecólogo para que informen a la mujer y propongan los siguientes pasos a seguir.

9. PAUTAS DE ACTUACION EN FUNCION DE LOS RESULTADOS DE LA CITOLOGIA VAGINAL En este apartado se describen los resultados posibles de la citología según la clasificación Bettesda, y la pauta a seguir según dichos resultados.

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– Calidad de la muestra 01 02 03 04 05 06 07 08

Satisfactorio para estudio Satisfactorio para estudio pero limitado por frotis artefactado Satisfactorio para estudio pero limitado por frotis hemorrágico Satisfactoria para estudio pero limitado por frotis inflamatorio Satisfactorio para estudio pero limitado por ausencia de zona de transformación. Insatisfactorio para estudio Material insuficiente Otros

Los apartados del 01 al 05 ambos inclusive, salvo que el citólogo en el apartado de COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES indique la realización de otra toma tras tratamiento, se consideraran válidos para diagnostico En el caso de los apartados 06 y 07 se volverá a realizar la toma en las mismas condiciones en las que se realizó la vez anterior. En el apartado 08 el criterio de valoración será por el ginecólogo en función de las especificaciones. – Valoracion hormonal: 11 Trofismo normal 12 Trofismo medio 13 Hipotrófico 14 Atrófico 15 Otros Sin significación en las programas de cribado, salvo que existan presencia de manifestaciones clínicas en cuyo caso deberá ser remitida a los servicios de ginecología. – Flora 21 Ausencia de flora 22 Flora de Döderlein 23 Flora mixta coco-bacilar 24 Flora cocácea 25 Trichomonas vaginalis 26 Microorganismos compatibles con cándidas 27 Microorganismos compatibles con actinomices 28 Cambios asociados con virus herpes 29 Leptotrix 30 Otros 24

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En el caso de que la mujer fuera sintomática se le remitirá para tratamiento por su médico de atención primaria o ginecólogo. La presencia de cualquier infección de transmisión sexual, debe acompañarse de consejo respecto a salud sexual. – Valoracion morfologica Reactivos 41 42 43 44 45 46

Hallazgos morfológicos dentro de los límites normales Metaplasia escamosa Discretos cambios inflamatorios Presencia de atípias inflamatorias Cambios celulares reactivos asociados con radioterapia Cambios celulares reactivos asociados con DIU

Anormalidades celulares epiteliales 47 Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS) 48 Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS), probablemente displásicas 49 Lesión escamosa intraepitelial (L-SIL) de bajo grado (CIN I, ó cambios celulares por infección por VHP). 50 Lesión escamosa intraepitelial (HSIL) de alto grado 51 Compatible con carcinoma epidermoide 52 Presencia de células endometriales, citológicamente benignas, discordantes con FUR 53 Presencia de células endometriales, citológicamente benignas, en pacientes post-menopáausica 54 Presencia de células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS) 55 Presencia de células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS), probablemente neoplásicas 56 Compatible con adenocarcinoma endocervical 57 Compatible con adenocarcinoma endometrial 58 Compatible con adenocarcinoma de origen extrauterino 59 Compatible con adenocarcinoma sin especificar el origen 60 Otros Los apartados 41 al 43 incluidos, 45 y 46 se indicará su repetición a los tres años. Los apartados 44, 47, 48, 49, 50 y 51, la mujer será remitida al especialista correspondiente, para estudio diagnóstico, según protocolos vigentes.

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En los apartados 52 al 59 se debe remitir a la mujer a su especialista para su estudio diagnóstico y posteriormente se establecerá la continuidad o no de la mujer en el protocolo en función de los resultados. En el apartado 60, el criterio es del especialista. – Recomendaciones 71 72 73 74 75 76

Repetir tras tratamiento Descartar patología endometrial Colposcopia y biopsia Repetir el estudio citológico Elevar el trofismo Otros

En todos sus apartados, se debe remitir a la mujer al ginecólogo quien instaurará los tratamientos oportunos y realizará las exploraciones recomendadas para posteriormente establecer la continuidad o no de la mujer en el protocolo. En el apartado 74 repetir la toma. – Resumen diagnóstico 81 82 83 84

Negativo para células malignas Sospechoso de malignidad Positivo para células malignas Otros

En el apartado 81 pueden ser informadas por el personal que recibe el resultado. Los apartados 82, 83 y 84 deben ser informados por el Médico de Atención Primaria, Médico de COPF o Ginecólogo.

10. REGISTRO Y EVALUACIÓN Al objeto de alcanzar una alta cobertura en la población diana y evitar duplicidades innecesarias, o intervalos demasiado cortos entre citologías a una misma mujer, se recogerán datos de algunos de los sistemas de información que tiene en marcha la Conselleria de Sanitat para poder evaluar estos problemas. Las líneas de actuación serán las siguientes:

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• Implementar y completar el desarrollo del Sistema de Información de los Sevicios de Anatomía Patológica (INFOPAT). • Sistematizar el registro de citologías en la Historia Clínica Informatizada proyecto ABUCASYS II. • Incorporar la recogida de datos en el sistema de indicadores de gestión de Atención Primaria, Centros de Planificación Familiar y Atención Especializada, diferenciando las de prevención de las citologías por sospecha patología (SP).

11. EVALUACIÓN Evaluación del Proceso 1. La información se realizará a través de los indicadores de gestión, tanto de Atención Primaria como de Asistencia Especializada, diferenciando por grupos de edad: de 35-65 años y menos de 35 años. Y con la posibilidad de cruzar cada uno de los indicadores:

a) Procedencia de las citologías: Nº de citologías solicitadas desde Atención Primaria en un año --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de citologías solicitadas ese año Nº de citologías solicitadas desde centros de Planificación Familiar en un año --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de citologías solicitadas ese año Nº de citologías solicitadas desde Asistencia Especializada en un año --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de citologías solicitadas ese año

b) Diferenciación de los motivos de petición: Nº de citologías preventivas solicitadas en un año --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de citologías solicitadas ese año Nº de citologías remitidas por SP*, solicitadas en un año --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Total de citologías solicitadas ese año

*SP: Sospecha patológica

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c) Cobertura: Nº de citologías preventivas realizadas en mujeres de 35 a 65 años en un año --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 Mujeres de 35 a 65 años Nº de citologías preventivas realizadas en mujeres de