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VALOR PREDICTIVO DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA DETECCION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Hugo Villarroel Abrego∗

RESUMEN. Se estudió a 53 pacientes del Servicio de Cardiología del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) con el objetivo de establecer la sensibilidad, especificidad y valor predictivo del electrocardiograma (ECG) en la detección de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) diagnosticada por ecocardiograma (ECO). Se compararon diferentes criterios de diagnostico por ECG (Csapo, Sokolow-Lyon, Lewis) con los índices de masa ventricular y el patrón geométrico del ventrículo izquierdo evaluado por ECO. El promedio de edad fue 44±15 años; 43.4% de los pacientes eran masculinos y femeninos un 56.6%. Se documento HVI en 52.8% de pacientes (n=28), tanto concéntrica como excéntrica. En el grupo control sin HVI no hubo falsos positivos para los criterios de Csapo (especificidad 100%) y los índices de Sokolow y Lewis alcanzaron especificidad de 96 y 88 % respectivamente. En pacientes con HVI las sensibilidades fueron bajas para todos los criterios (Csapo, 46.4%; Sokolow, 21.4% Lewis, 10.7%). El valor predictivo positivo de los criterios de Csapo fue del 100% y el negativo de 62.5%, muy superiores a los obtenidos con los índices de voltaje. Si el ECG era verdadero positivo el promedio de índices de masa ventricular fue mayor significativamente que en caso de ECG falso negativo. El grosor parietal medio con ECO no fue superior a los criterios de Csapo del ECG en cuanto a valor predictivo negativo. Conclusiones: los criterios de Csapo tienen mayor utilidad diagnostica que los criterios de voltaje; las probabilidades de diagnosticar HVI por ECG se incrementan a medida que aumenta el índice de masa ventricular izquierda.

INTRODUCCION. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es factor de riesgo independiente con impacto en las expectativas de vida de quien la padece 1,2. La identificación de HVI es por tanto un objetivo valioso en individuos con riesgo coronario y aún en la población general. La exploración física es útil en la detección de cardiomegalia y en ciertos casos puede reconocerse predominancia de uno u otro ventrículo con la inspección y palpación del precordio. Estudios de gabinete como la radiografía de tórax (RX) y el electrocardiograma (ECG) son complemento accesible y relativamente barato de la valoración clínica. El ECG proporciona criterios para el diagnostico de HVI, aunque su sensibilidad es relativamente

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Medico Agregado del servicio de cardiología del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS)

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pobre 2, 3, 4. La RX no se considera útil para el diagnostico de HVI pues las alteraciones de las silueta cardíaca no son especificas 2. Actualmente el Ecocardiograma (ECO) destaca como método no invasivo, mucho más sensible que los anteriores y mucho más económico que técnicas tan excelentes como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia nuclear magnética (RNM). Exige, no obstante, personal con alto nivel de entrenamiento y equipo sofisticado. A esto se debe que en muchos países especialmente en el Tercer Mundo el electrocardiograma seguirá jugando un papel protagónico en la detección del HVI, por tiempo aun definido. Estudios orientados a correlacionar HVI con ECG uniformemente concluye que la sensibilidad y especificidad de este último son bajas, 3, 4 con el consecuente bajo valor predictivo del método, especialmente si se utilizan de manera exclusiva criterios de voltaje del QRS. El presente estudio toma como punto de referencia la masa del ventrículo izquierdo (MVI) calculada por ECO modo M y con apoyo de imagen bidimensional (2D), corregida para la superficie corporal (Índice de MVI, IMVI), comparándola con el ECG estándar de doce derivaciones, con base a criterios de voltaje, amplitud y eje eléctrico del QRS. Así como con información obtenida a partir de la onda P y del segmento ST y la onda T 8. También se analiza el ECG con respecto al patrón geométrico del ventrículo izquierdo, definido, según la literatura, por el IMVI y el grosor parietal relativo del ventrículo (GRP) 1. Tomar al Eco como método de referencia es valido al revisar los estudios de Devereux et al., quienes lograron coeficientes de correlación hasta un 96% con respecto a datos anatómicos obtenidos postmortem 5.

METODOLOGIA. Estudio prospectivo, descriptivo, transversal, realizado en el Hospital Médico– Quirúrgico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), entre el 16 de agosto y el 20 de octubre de 1995. El universo incluyó a todos los pacientes asignados al autor para estudio de ECO electivo o urgente para el periodo antes mencionado en el servicio de Cardiología del ISSS. Se excluyo del estudio a todo paciente con alguna de las siguientes características: a) Ventana ecocardiográfica subóptima; b) trastornos de conducción del sistema His–Purkinje; c) síndrome de preexcitación; d) infarto miocárdico masivo; e) aneurisma ventricular. De un total de 138 pacientes evaluados se recluto a un total de 53 como muestra final (n = 53), incluyendo sujetos de ambos sexos afectos o no de hipertensión arterial u otras patologías cardiovasculares. Entre los pacientes de la muestra se encontró hipertensión arterial (HTA) (n = 18), cardiopatía isquémica (n = 9), arritmia en corazón estructuralmente sano (n = 3), prolapso valvular mitral (n = 2), cardiomiopatías primarias (n = 2), Cardiopatía Reumática (n = 1), cardiopatía congénita (n = 1), patologías no asociadas al aparato cardiovascular (n = 6) y personas sanas (n = 9). Se procedió en primer lugar a la medición de las variables antropométricas de interés: peso, talla y cálculo de superficie corporal. Posteriormente se tomo un ECG estándar de 12 derivaciones con calibración de 10mm = 1 mV, con papel a velocidad de 25 mm/s. Se utilizo electrocardiógrafos Siemens-Burdick. Se consideró como criterios positivos para HVI los siguientes: a) Índice de Sokolow - Lyon mayor de 35mm (S V1-2 + R V5-6) 6.

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b) Índice de Lewis mayor de 14mm [(R DI + S DIII)-(S DI + RD III)] 6. c) Criterios de Csapo (modificación de los criterios de Romhilt-Estes), basado en la asignación de diferentes puntajes a diferentes características de P- QRS- ST-T 8: • Voltaje del QRS: - R o S mayor de 20mm en derivaciones de los miembros - S máxima V1 – 3 mayor de 25mm - R máxima V4 – 6 mayor de 25mm Puntaje asignado: 3 puntos. • Morfología ST-T: - ST y T discordantes con QRS (descenso de ST DI- aVL – aVF – V5- V6; ascenso del ST V2-V3) - T plana, bifásica o negativa en DI – aVL – V5-V6. Puntaje asignado: * Tratamiento con digitálicos: 1 punto. * No tratamiento digitálico: 3 puntos. • Eje Eléctrico del QRS: - Tipo izquierdo más allá de -15º. Puntaje asignado: 2 puntos. • Amplitud del QRS: - Tiempo de deflexión intrinsecoide mayor de 0.055 seg en V6. - Duración de QRS mayor a 0.09 seg. en V6. Puntaje asignado: 1 punto. •

Onda P: - P sinistroauricular en pacientes con ritmo sinusal y en ausencia de estenosis mitral. Puntaje asignado: 3 puntos. Valoración del puntaje: 5 puntos = diagnostico de HVI.

Posteriormente se efectuó ECO bidimensional y medición con modo M de las siguientes estructuras: a) Grosor diastólico del septum interventricular (SIVd). b) Diámetro diastólico de la cavidad ventricular izquierda ( DDVI) c) Grosor diastólico de la pared posterior del ventrículo izquierdo (PPd). Todas las mediciones fueron efectuadas en telediástole a nivel de la R del ECG según las especificaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (7). Con la información obtenida se calcularon la MVI, el IMVI y el GPR en base de las siguientes formulas: MVI= 1.04 [SIVd + DDVI + PPD)3 - DDVI 3] -13.6 5 IMVI = IMVI / ASC (ASC = área de superficie corporal en m2). GPR = PPd/ 0.5DDVI (2). Los equipos empleados fueron Siemens Sonoline CI – 2000 con transductor de 3.5 MHz y CI – 1000 con transductor de 5 MHz.

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Se considero diagnostico de HVI un IMVI mayor de 131 grs/m2 en el sexo masculino y mayor de 100grs/m2 en el femenino. Se considero normal un GRP menor de o igual a 0.45 (2). En base a estos datos se subclasificó a los pacientes en cuatro categorías según los patrones geométricos propuestos por Koreny y Deveraux para el ventrículo izquierdo 1: a) Patrón I (Normal): IMVI normal, GPR < 0.45. b) Patrón II (remodelación concéntrica): IMVI normal, GPR > 0.45. c) Patrón III (hipertrofia concéntrica): IMVI incrementada, GPR > 0.45. d) Patrón IV (hipertrofia excéntrica): IMVI incrementado, GPR < 0.45. El proceso estadístico se oriento a medir la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo del ECG según criterios aislados o combinados entre si para cada patrón geométrico y en forma global para todos los pacientes afectos de HVI.

RESULTADOS. La muestra final incluyo 53 pacientes, 23 del sexo masculino y 30 del femenino (43.4 y 56.6%, respectivamente). El promedio de edad fue de 44± 15 años; los pacientes afectos de HVI (n = 28) tenían edad promedio de 55 años, para 34.1 años en el resto de pacientes. Once pacientes (20.7%) tenían peso corporal superior en mas del 10% al esperado para su edad y talla; el 33.9% (n = 18) adolecía de HTA. Se documento HVI en 28 individuos (52.8% de la muestra). Cerca del 78% de los hipertensos presento HVI y casi la mitad de todos ellos tenia obesidad. Recíprocamente, 44% de los obesos adolecía de HVI, no importando sus cifras de presión arterial. La distribución de pacientes según el patrón geométrico del ventrículo izquierdo se muestra a continuación: a) Patrón I: Normal: 30.2% (n = 16). b) Patrón II: Remodelación concéntrica: 17 % (n = 9). c) Patron III: HVI concéntrica: 34% (n = 18). d) Patrón IV: HVI excéntrica: 18.9% (n = 10). En los pacientes con patrón I todos los criterios evaluados exhibieron elevado nivel de especificidad, destacando que con el uso de los criterios de Csapo no se encontró ningún falso positivo entre 16 pacientes (especificidad 100%). La combinación de criterios (al menos uno de todos los criterios de diagnostico) disminuyo la especificidad global a 87.5%. En el patrón II tampoco hubo falsos positivos con los criterios de Csapo y Sokolow (especificidad 100%), pero la especificidad del índice de Lewis solo alcanzo el 80%. Al sumar los casos sin HVI (patrones I y II) la especialidad para los criterios de Csapo fue del 100%, 96% para el índice de Sokolow-Lyon y 88% para el de Lewis. En pacientes con HVI concéntrica (patrón III) la sensibilidad máxima fue del 44% con los criterios de Csapo; al combinar los índices de voltaje (al menos uno positivo) se alcanzo un 33%. El índice de Sokolow aislado logro sensibilidad del 27.8% y el de Lewis un 16.7%. Los pacientes con patrón IV (hipertrofia excéntrica) invariablemente presentaron índice de Lewis negativo a HVI (sensibilidad 0%), el índice de Sokolow tuvo una sensibilidad de tan solo el 10% y los criterios de Csapo, una vez más, fueron los más sensibles: 50%.

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Al sumar todos los casos de HVI (II y IV) la mejor sensibilidad correspondió a los criterios de Csapo (46.4%), seguidos por la combinación de criterios de voltaje (al menos uno positivo: 30% aproximadamente); los índices aislados de Sokolow-Lyon y Lewis alcanzaron niveles muy bajos de sensibilidad (21.4 y 10.7% respectivamente). Consolidando la casuística de todos los patrones se calcularon los valores predictivos globales de los diferentes criterios para diagnostico de HVI: Csapo con valor predictivo positivo del 100% y negativo del 65.2%; las cifras respectivas para Sokolow-Lyon fueron 85.7% y 52.2%; para el índice de Lewis los valores fueron 50% y 46.8%. La presencia de al menos uno de los criterios de voltaje para diagnostico positivo o negativo de HVI arrojo valor predictivo positivo de 63.6% y negativo de 50%. Los pacientes con diagnostico verdadero positivo por criterios de Csapo (n = 14) mostraron un IMVI promedio de 222.7±89.1grs/m2, un 32% mayor que la de los pacientes reportados como falsos negativos para HVI (n = 14), que tenia un promedio de 168.7±54.7 grs/m2; estos promedios no alcanzaron diferencia estadísticamente significativa (p = 0.1). Al evaluar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del grosor parietal medido por ECO en el diagnostico de HVI (grosor parietal mayor de 12mm) se obtuvieron los siguientes resultados: a) sensibilidad: 53.6% especificidad 100%; c) valor predictivo y positivo: 100%; valor predictivo negativo: 66%.

DISCUSIÓN. El presente estudio coincide con observaciones previas relativas a la baja sensibilidad del ECG para el diagnostico de HVI 2, 3, 4. Los mejores resultados podrían obtenerse al evaluar en forma integral el ECG, ya que los criterios de voltaje son claramente insuficientes para la estimación de incrementos en el IMVI. Sin embargo se pudo documentar una elevada especificidad de los criterios de Csapo, muy similares a los criterios de Romhilt-Estes, que son un tanto más exigentes, ya que el criterio de voltaje sugestivo de HVI es de 25mm para derivaciones de los miembros y 30mm para las precordiales. Un puntaje mayor o igual a 5 puntos garantizó la presencia de HVI. A mayor valor de IMVI se encuentra una tendencia a mayor valor diagnostico del ECG, especialmente con los criterios de Csapo, pero el nivel de error es elevado (0.1). Llama la atención que el grosor parietal aislado medio por ECO no es suficientemente sensible para el diagnostico de HVI excéntrica, ya que al ignorar el incremento de volumen del ventrículo izquierdo que se presenta en muchas instancias clínicas infravalora el incremento de la masa ventricular. En realidad su sensibilidad no parece ser superior a la de los criterios de Csapo; de todas maneras (y una vez mas al igual que los criterios de Csapo) se especificidad y valor predictivo positivo son muy elevados (ningún paciente con IMVI normal mostró grosor mayor de 12mm a nivel del SIVd o PPd. Considerando los resultados globales (resumidos en las tablas I y II) se recomienda la medición rutinaria de la masa de VI y el cálculo del IMVI y GPR para definir el patrón geométrico del ventrículo izquierdo, sobre todo en la valoración secuencial de pacientes cuyas patologías o factores de riesgos impliquen la probabilidad de desarrollar HVI. El

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ECG deberá ser valorado en forma integral y no tomando en cuenta únicamente criterios de voltaje para el diagnostico.

TABLA I Distribución de pacientes por edad ECG en la detección de HVI. ISSS. 1995. RANGOS Edad

(a)

FRECUENCIAS

20 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 MAYOR DE 60

14 = 26.4% 10 = 18.9 % 7 = 13.2% 12 = 22.6 % 10 = 18.9%

TOTAL

53 = 100.0 %

X = 43.9 ± 15 años.

TABLA II Tabla de sensibilidad, especificidad y valores predictivos del ECG para la detección de HVI. ECG en la detección de HVI. ISSS. 1995. Variable Sensibilidad Especificidad V. P. Positivo V. P. Negativo ECG C S L C S L C S L C S L Pat ECO I 100 94 94 II 100 100 78 III 44 28 17 IV 50 10 0 I + II 100 96 88 III + III 46 21 11 Todos 46 21 11 100 96 88 100 86 50 62 52 47 Clave: Pat = patron; C = Csapo; S = Sokolow; L = Lewis; V.P. = Valor predictivo.

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BIBLIOGRAFIA. 1. Kaplan N: Clinical Hypertension. Sixth Edition. Williams & Wilkins, USA, 1994 2. Messerli FH: Left ventricular hypertrophy: The hidden hazard. Scientific Update. The Oschner Clinic, USA 1993. 3. Kannel WB: Prevalence and natural history of electrocardiography left ventricular hypertrophy. Am J Med 75 (suppl. 3A 4: 11) 1983. 4. Komsouglu B, Gammage MD, litter WA: Correlation of echocardiography left ventricular hypertrophy by voltage criteria. Journal of Cardiovascular Ultrasonography. 6: 137-140, 1987. 5. Deveraux RB, Reichek N: Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method. Circulation, 55: 613 – 18. 1977 6. Sodi–Pallares D, Medrano GA, Bisteni A, Ponce de León J: Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Méndez Cervantes Ediciones, Méx. D.F. 7. Feigenbaum H: Echocardiography. 5th Edition. Lea & Febiger. Chapter 3, pg. 134. 1994. 8. Csapo G: Konventionelle und intrakardiale Electrokardiographie. Basielea. Documenta Geigy. 1980.

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