Encefalopatía posterior reversible con compromiso de la médula espinal
Adam de Havenon, MD Zachary Joos, MD Loren Longenecker, MD Lubdha Shah, MD Safdar Ansari, MD Kathleen Digre, MD
Dirección para correspondencia al Dr. de Havenon:
[email protected]
RESUMEN
Objetivo: Caracterizar una cohorte de pacientes con los signos y síntomas del síndrome de en-
cefalopatía posterior reversible (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome), pero con compromiso clínico y radiológico de la médula espinal.
Métodos: Reportamos 2 casos de PRES con compromiso de médula espinal e identificamos 6 casos más en la base de datos Medline, utilizando varios términos de búsqueda relacionados a “PRES espinal”, “síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible espinal” y “encefalopatía espinal hipertensiva”. Analizamos las características clínicas e imagenológicas de los 8 casos. Resultados: La edad promedio fue de 31 años, con 5 pacientes hombres y 3 mujeres. Todos los pacientes tenían hipertensión severa y una hiperintensidad en T2 con expansión de la médula espinal, que comprometía al menos 4 segmentos, originada en la unión bulbomedular. De 8 pacientes, 7 tuvieron retinopatía hipertensiva, un curso clínico favorable con tratamiento antihipertensivo únicamente, y la resolución de las lesiones medulares en los controles mediante imágenes. Un total de 4 de los 8 pacientes tuvieron síntomas debido a las lesiones medulares y sólo 1 de los 8 tuvo una convulsión. Conclusión: A la luz de la ya amplia definición de PRES, proponemos un nuevo síndrome llamado
PRES con compromiso de médula espinal (PRES-SCI). Los clínicos deberían sospechar PRES-SCI cuando pacientes con PRES tienen signos neurológicos compatibles con compromiso de la médula espinal, elevación extrema de la presión arterial, lesiones en la RM que se extienden a la unión bulbomedular o retinopatía hipertensiva grado IV. Estos escenarios clínicos deberían generar el pedido de una RM de columna cervical para ayudar en las decisiones respecto al manejo del paciente y su pronóstico. Cuando los clínicos ven una lesión longitudinal medular extensa hiperintensa en T2, deberían considerar el diagnóstico de PRES-SCI que, una vez establecido, debería ahorrarle al paciente la morbilidad del algoritmo diagnóstico y tratamiento empírico de una mielitis estándar. Neurology® 2014;83:2002–2006. GLOSARIO
EH = encefalopatía hipertensiva; FLAIR = inversión-recuperación con atenuación de fluido; PRES = síndrome de encefalopatía posterior reversible (posterior reversible encephalopathy syndrome); PRES-SCI = síndrome de encefalopatía posterior reversible con compromiso de médula espinal (PRES with spinal cord involvement).
En 1996, Hinchey et al.1 publicaron una serie de casos de 15 pacientes con los síntomas neurológicos de una encefalopatía hipertensiva (EH) y hallazgos en TC o RM de edema de sustancia blanca cerebral con una distribución predominantemente posterior. Estos pacientes tuvieron un curso benigno, y nombraron a esta entidad como “síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible”. La mayoría de los pacientes, 12 de 15, estaban hipertensos al momento de presentación, pero muchos también tenían eclampsia o tomaban los inmunosupresores ciclosporina y tacrolimus. Esta serie de casos inicial llevó al establecimiento del diagnóstico clínico-radiológico llamado ahora síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES). La anormalidad de señal en RM correspondiente a edema es clásicamente parieto-occipital, pero comúnmente puede haber compromiso de los lóbulos frontal y temporal, ganglios basales, cerebelo y tronco encefálico. El PRES clásico tiene edema vasogénico subcortical sin hemorragia, pero los PRES complicados o atípicos pueden mostrar edema cortical, hemorragia, realce con contraste e isquemia.2 Desde 1996, el PRES se ha convertido en un síndrome tan heterogéneo que la mayoría de los casos son clínica o radiológicamente atípicos comparados con la descripción original. Nosotros ampliamos este espectro más aún describiendo una cohorte de pacientes con PRES y compromiso de la médula espinal. Del Department of Neurology (A.d.H.), University of Washington, Seattle; y los Departments of Ophthalmology (Z.J., K.D.), Radiology (L.L., L.S.), and Neurology (S.A., K.D.), University of Utah, Salt Lake City. Ir a Neurology.org para declaraciones de intereses completas. La información sobre fondos y aquellas declaraciones relevantes para los autores, si existiesen, se encuentran al final del artículo.
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MÉTODOS Reportamos 2 casos de PRES con compromiso de médula espinal e identificamos 6 casos más en la base de datos Medline, utilizando varios términos de búsqueda relacionados con “PRES espinal”, “síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible espinal” y “encefalopatía hipertensiva espinal”.
Reporte de casos. Nuestro primer caso es un hombre de 50 años con historia de hipertensión y enfermedad renal crónica, que no tomaba medicación y se presentó con disminución
Figura
Hallazgos por imágenes característicos en el síndrome de encefalopatía posterior reversible con compromiso de médula espinal
de la visión de 1 semana de evolución, incontinencia urinaria, debilidad en miembros inferiores, estado mental alterado y presión arterial sistólica en 200 mmHg. Los análisis de laboratorio revelaron una insuficiencia renal, pero fueron negativos para enfermedades inflamatorias infecciosas y no infecciosas. El examen neurológico mostró una retinopatía hipertensiva bilateral y leve debilidad en miembros inferiores con espasticidad. La RM de cerebro mostró hiperintensidad bilateral en T2 y FLAIR en los lóbulos parietal y occipital, cerebelo, protuberancia, bulbo y médula espinal cervical superior que se extendía hasta la médula espinal torácica superior (figura, A y B). La punción lumbar mostró una presión de apertura de 29 cm H2O con índices celulares normales y sin evidencia de desmielinización. Luego de bajar la presión arterial del paciente en forma agresiva sus síntomas mejoraron rápidamente. La repetición de la RM 1 semana después de la admisión mostró una reducción marcada de las hiperintensidades en T2/FLAIR, que se resolvieron casi completamente a los 5 meses en una nueva RM de cerebro y columna (figura, F). Su examen físico a los 10 meses sólo mostró una leve debilidad en el miembro inferior izquierdo. El segundo caso es un hombre de 25 años con antecedentes de glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 e hipertensión, con mala adherencia a la medicación antihipertensiva, que se presentó con cefalea y pérdida de visión del ojo izquierdo de 2 semanas de evolución. La presión arterial al ingreso era de 225/159 mmHg. Los análisis de laboratorio revelaron también una insuficiencia renal, pero fueron negativos para enfermedades inflamatorias infecciosas y no infecciosas. El examen neurológico mostró una retinopatía hipertensiva bilateral (figura, G). La RM de cerebro mostró hiperintensidad en T2 en el bulbo y la unión bulbomedular, que derivó en una RM de columna, que mostró hiperintensidad en T2 en toda la médula espinal central (figura, C y D). La punción lumbar mostró presión de apertura normal, índices celulares normales y ninguna evidencia de desmielinización. Tratamos al paciente con una reducción agresiva de la presión arterial y pulsos de metilprednisolona durante 3 días. Su visión mejoró rápidamente y las RM del cerebro y columna luego de 3 meses se normalizaron (figura, E).
RESULTADOS Los datos demográficos y clínicos de los 8 pacientes aparecen en la tabla 1. Además de los hallazgos de imágenes clásicos del PRES, todos los pacientes tuvieron señal anormal en T2/FLAIR involucrando la fosa posterior o el tronco encefálico, y 7 de los 8 pacientes mostraron señal medular anormal (tabla 2). Todos los pacientes tenían hiperintensidad central en la médula espinal confluente, extendiéndose al menos 4 segmentos, originada en la unión bulbomedular. En 4 de los 8 pacientes en quienes fueron evaluadas las lesiones, estas no realzaban con contraste o, en 3 de 8, no restringían en difusión. La RM de columna de seguimiento, realizada tan temprano como a las 2 semanas y a los 6 meses a más tardar, fue normal en 7 de 8 pacientes. (A) Paciente 1, hiperintensidad en inversión-recuperación con atenuación de fluido (FLAIR) axial de ambos lóbulos occipitales (flechas negras). (B) Paciente 1, hiperintensidad en FLAIR axial del cerebelo bilateral y el bulbo, e hiperintensidad en T2 sagital extendiéndose a lo largo de la médula espinal (flechas negras). Este paciente tuvo síntomas debido a sus lesiones medulares. (C, D) Paciente 2, hiperintensidad en FLAIR/tau corta con recuperación de la inversión en el bulbo ventral y la médula espinal central sin lesiones supratentoriales. Este paciente no tenía síntomas debido a sus lesiones medulares (flechas blancas). (E) Paciente 2, RM de seguimiento a los 3 meses que muestra resolución de la hiperintensidad en T2 en el bulbo ventral y la médula espinal cervical (flecha blanca punteada, comparar con C y D), que también sucedió en la RM de médula espinal (no mostrada). (F) Paciente 1, RM de seguimiento a los 5 meses, FLAIR axial del cerebelo que muestra una reducción significativa en la señal del cerebelo y el bulbo, y T2 sagital de la médula espinal torácica mostrando la resolución de la hiperintensidad previa (flecha negra punteada, comparar con B). (G) Paciente 2, montaje fotográfico del fondo de ojo del lado izquierdo mostrando edema del nervio óptico, estrechamiento arteriolar, hemorragias en llamas, patrón macular en estrella de exudados en la mácula y puntos algodonosos. (H) Paciente 2, montaje fotográfico de fondo de ojo del lado izquierdo 4 meses después de la presentación, mostrando resolución parcial de las anormalidades previas.
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DISCUSIÓN Aunque nuestra cohorte es pequeña,
varias características clínicas y de imagen distinguen al PRES clásico del síndrome que describimos, siendo lo más obvio el compromiso de médula espinal. Ninguno de nuestros pacientes era normotensivo, como es el caso del 20-30% de los casos de PRES; ninguno tomaba medicación que cause PRES; o tenía una enfermedad médica asociada comúnmente, como la eclampsia o el lupus eritematoso sistémico. Esta cohorte tuvo una presión arterial máxima promedio de 217/135 mmHg, en comparación con un promedio de 165/97 mmHg en el artículo de Hinchey et al.1 y de 160/99 mmHg en una serie de
Tabla 1
Características demográficas y clínicas de los 8 pacientes con PRES-SCI
Paciente
Edad, añ/ sexo
Diagnóstico
Hallazgos clínicos
Máxima presión arterial
Examen oftalmológico
Examen neurológico
Anormalidades laboratorio
1
50/M
Hipertensión no tratada, insuficiencia renal crónica
Hipertensión, cefalea, vómitos, confusión, pérdida de la visión
PAS mayor a 200 mmHg en domicilio, 180/110 mmHg en hospital
Retinopatía hipertensiva con papiledema mínimo
Debilidad bilateral MI, ROT vivos, Babinski e incontinencia
Urea 83 mg/dL, creatinina 3,5 mg/dL
2
25/M
Hipertensión no tratada, GNMP tipo 1
Hipertensión, cefalea, pérdida de la visión
225/160 mmHg
Retinopatía hipertensiva con papiledema
Normal
Urea 50 mg/dL, creatinina 4,6 mg/dL, LCR normal
35
17/M
Nefropatía IgA
Hipertensión, cefalea, vómitos, alteración de la visión
240/130 mmHg
Retinopatía hipertensiva con papiledema
Normal
Urea 86 mg/dL, creatinina 3,7 mg/dL
46
14/F
Displasia fibromuscular y estenosis arterial renal
Hipertensión, cefalea, vómitos, pérdida de la visión, GCS 11
185/145 mmHg
Retinopatía hipertensiva con papiledema
ROT vivos, Babinski negativo
Proteína en LCR 89 mg/ dL, proteinuria 3+
57
39/F
Hipertensión no tratada, quimioterapia con gemcitabina 3 meses antes
Hipertensión, cefalea, vómitos, visión borrosa, mareos
220/120 mmHg
Retinopatía hipertensiva
Normal
Sangre reportada normal
68
38/M
Hipertensión no tratada
Hipertensión, cefalea, pérdida de la visión
230/140 mmHg
Retinopatía hipertensiva con papiledema
Babinski bilateral aislado
Sangre y LCR reportados normales
79
44/F
Hipertensión no tratada
Hipertensión, cefalea, debilidad MI, urgencia urinaria, visión borrosa, mareos
240/140 mmHg
Retinopatía hipertensiva
Debilidad bilateral MI, ROT vivos, Hoffman y Babinski
Sangre y LCR reportados normales
810
23/M
Hipertensión inducida por cocaína
Hipertensión, confusión convulsión
“Muy alta”
No documentado
“Síntomas clínicos de síndrome medular”
No documentado
Abreviaturas: GCS = escala de coma de Glasgow; GNMP = glomerulonefritis membranoproliferativa; MI = miembro inferior; PAS = presión arterial sistólica; PRESSCI = síndrome de encefalopatía posterior reversible con compromiso de médula espinal; ROT = reflejos osteotendinosos. Los pacientes 1 y 2 son reportados en este artículo.
casos de pacientes con PRES más reciente.3 Sólo 1 paciente, que estaba utilizando cocaína, tuvo una convulsión, en comparación con tasas de convulsiones en PRES de 70% a 92%.2 Nuestros pacientes son más jóvenes, con una edad media de 31 años vs 39-47 años en PRES, y no son predominantemente mujeres, como es el caso del PRES. La retinopatía hipertensiva estuvo presente en 7 de 7 pacientes y 5 de 7 tuvieron una retinopatía hipertensiva grado IV, alcanzando un 71%, en comparación con solo el 23% de pacientes con EH, la mayoría de los cuales seguramente tendría PRES si se les hubiese hecho una RM.4 Esta cohorte mejoró rápidamente con la reducción de la presión arterial, aunque 1 paciente también recibió un curso corto de corticoesteroides, y 7 de 8 pacientes volvieron a su estado basal. El diagnóstico diferencial de una hiperintensidad medular en T2 longitudinalmente extensiva incluye mielitis secundaria a enfermedad autoinmune, infección del SNC, neoplasia o mielopatía vascular por una fístula dural arteriovenosa, ninguno de los cuales tendría una evolución benigna sin un tratamiento específico. Las lesiones espinales no realzaban con contraste, siendo este otro argumento en contra de la mielitis, y en las imágenes de difusión-perfusión tampoco hubo evidencia de edema citotóxico sugestivo de isquemia. También sería inusual para una mielitis causar anormalidades en imágenes tan drásticas sin síntomas clínicos marcados, como fue el caso en 4 de 8 de nuestros pacientes. El mecanismo de PRES más frecuentemente propuesto es una falla en la autorregulación cere-
brovascular en presencia de hipertensión aguda, y el sistema vertebrobasilar es considerado particularmente sensible a este proceso.2 La arteria espinal anterior se origina del sistema vertebrobasilar, lo cual podría explicar la alta prevalencia en nuestros pacientes de lesiones en médula cervical. Nuestros pacientes están en el extremo de hipertensión más severa dentro del espectro de los síndromes PRES, siendo coherente con estudios previos que han demostrado una asociación entre la hipertensión extrema y el compromiso del tronco encefálico en PRES.3 A la luz de la ya amplia definición de PRES, proponemos un nuevo síndrome llamado PRES con compromiso de médula espinal (PRES-SCI). El PRES-SCI comparte muchas características clínicas, radiográficas y, presumiblemente, fisiopatológicas con el PRES, pero es un trastorno particular que también afecta la médula espinal de pacientes más jóvenes y frecuentemente hombres, que hasta ahora se han presentado con hipertensión aguda severa junto con cefalea, náuseas/vómitos, encefalopatía, alteraciones visuales, insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva, pero no necesariamente convulsiones. La mitad de los pacientes tiene síntomas asociados a la médula espinal. Los análisis serológicos y de LCR no son diagnósticos en el PRES-SCI, pero son necesarios para descartar etiologías infecciosas y no infecciosas de mielitis. La mayoría de los pacientes tuvo una recuperación completa. Los clínicos deberían sospechar PRES-SCI cuando pacientes con PRES tienen signos neurológicos de compromiso medular, extrema elevación Neurology 83
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Tabla 2
Imágenes, tratamiento y evolución de 8 pacientes con síndrome PRES-SCI
Paciente
Lesiones T2 en RM de cerebro
1
Lesiones T2 en RM de columna
Otras características de imágenes
Curso clínico luego de normalizar la presión arterial
Imagen repetida
Lóbulo occipital (bilateral), Confluente, médula parietal posterior (bilateral), central, toda la médula cerebelo (bilateral), bulbo espinal
Expansión medular, hemorragia puntiforme parietal izquierda, valores medulares ADC normales
Mejoría rápida de la encefalopatía, mejoría lenta de los síntomas en MI
RM a los 5 meses: resolución Persistencia de leve de las anormalidades debilidad en MI cerebrales, casi normalización en columna
2
Bulbo
Expansión medular, valores medulares ADC normales
Mejoría rápida
RM a los 3 meses: normal
Resolución de los síntomas
35
Lóbulo occipital (bilateral), Confluente, médula parietal posterior (bilateral), central, desde unión cerebelo (izquierdo), bulbo bulbomedular a C5
Expansión medular, valores medulares ADC normales
Mejoría rápida
RM al mes: normal
Resolución de los síntomas
46
Cerebelo (bilateral), protuberancia, bulbo
Confluente, médula central, desde unión bulbomedular a T8
Expansión medular, sin realce con contraste
Mejoría rápida
RM a los 5 meses: normal
Resolución de los síntomas
57
Lóbulo frontal (derecho), Confluente, médula lóbulo occipital (bilateral), central, desde unión parietal posterior (bilateral), bulbomedular a C8 cerebelo (bilateral), bulbo
Expansión medular, sin realce con contraste
Mejoría rápida
RM a las 2 semanas: normal en columna y casi normal en cerebro
Resolución de los síntomas
68
Lóbulo occipital (bilateral), cerebelo (bilateral), protuberancia, bulbo
Confluente, médula central, toda la médula espinal
Expansión medular, sin realce con contraste
Trastorno visual por varios meses
RM a las 2 semanas: normal
Resolución de los síntomas
79
Protuberancia, bulbo
Confluente, médula central, desde unión bulbomedular a C5
Expansión medular, sin realce con contraste
Mejoría gradual de la debilidad de MI
RM a los 6 meses: normal
Resolución de los síntomas
810
Lóbulo occipital (bilateral), Confluente, médula parietal posterior (bilateral), central, toda la médula protuberancia, bulbo espinal
Expansión medular
Mejoría rápida
RM al mes: normal
Resolución de los síntomas
Confluente, médula central, toda la médula espinal
Evolución clínica
Abreviaturas: ADC = coeficiente de difusión aparente; MI = miembro inferior; PRES-SCI = síndrome de encefalopatía posterior reversible con compromiso de médula espinal. Los pacientes 1 y 2 son reportados en este artículo.
de la presión arterial, lesiones en RM que se extienden a la unión bulbomedular o retinopatía hipertensiva grado IV. Estos escenarios clínicos deberían acelerar la realización de una RM de columna para guiar el manejo del paciente y valorar su pronóstico. Además, cuando los clínicos evalúan hiperintensidades medulares en T2 longitudinalmente extensivas, deberían considerar el PRES-SCI que, si es diagnosticado, puede evitarles a los pacientes la morbilidad del estudio y tratamiento empírico de la mielitis estándar. El PRES-SCI probablemente esté subdiagnosticado. A medida que los clínicos sean conscientes del PRES-SCI, lo podremos caracterizar mejor y finalmente descubrir que, al igual que el PRES, también puede afectar a pacientes normotensivos con insuficiencia renal, exposición a drogas específicas o enfermedades inflamatorias. CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES Adam de Havenon es el primer autor e hizo la mayor parte del borrador y la edición del manuscrito. Zachary Joos hizo una contribución significativa en la realización del borrador y edición del manuscrito. Loren Longenecker hizo una contribución significativa en la realización del borrador y edición del manuscrito. Lubdha Shah hizo una contribución significativa en la edición del manuscrito. Safdar Ansari hizo una contribución significativa en la edición del manuscrito. Kathleen Digre hizo una contribución significativa en la edición del manuscrito.
RECONOCIMIENTOS El Dr. de Havenon agradece a Will Longstreth, MD, y a David Tirschwell, MD, por su asistencia con la edición del manuscrito.
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FONDOS PARA EL ESTUDIO No se reportan aportes de fondos.
DECLARACIÓN DE INTERESES A. de Havenon no tiene nada que declarar relevante al manuscrito. Z. Joos es apoyado en parte por una beca no restringida del Research to Prevent Blindness, Inc., New York, al Department of Ophthalmology & Visual Sciences, University of Utah. L. Longenecker, L. Shah y S. Ansari no tienen nada que declarar relevante al manuscrito. K. Digre es apoyado en parte por una beca no restringida del Research to Prevent Blindness, Inc., New York, al Department of Ophthalmology & Visual Sciences, University of Utah. Ir a Neurology.org para declaraciones completas.
Recibido el 12 de marzo de 2014. Aceptado en su formato final el 30 de junio de 2014.8
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