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Dr. Walter Avdaloff
Fisiología del Sueño Dr. Walter Avdaloff Prof. Asociado U de Chile Campus Centro Servicio de Neurologia Hospital San Borja
Sueño Definición !
Estado fisiológico reversible y recurrente
!
Disminución de la sensibilidad a los estímulos externos
!
Relativa inmovilidad
!
Actividad cerebral organizada, compleja y heterogénea
!
Funciones reparadoras numerosas y variadas
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Investigación del Sueño Hitos Históricos
!
1875, Caton
Actividad eléctrica cerebral en animales
!
1920, Berger
Electroencefalografía
!
1920, Kleitman
!
1952, Aserinsky
Laboratorio de sueño REM
Sueño Parámetros de Estudio Los estadios del dormir se definen con 3 parámetros neurofisiológicos: ! Electroencefalograma
(EEG)
! Electromiograma
(EMG)
! Movimientos
(EOG)
oculares
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Sueño Estadios del Sueño REM
No-REM
Movimientos Oculares Rápidos
Sin Movimientos Oculares Rápidos
!
Frecuencia Mixta
!
Estadío 1 (ondas theta)
!
Ondas en “diente de sierra”
!
Estadio 2 (husos y complejos K)
!
Atonía Muscular
!
Estadio 3 y 4 (ondas delta)
!
Tumescencia Peneana
Ciclo REM-NoREM cada 90 minutos
Características de los Estadios REM y no-REM REM
No-REM
“Paradójico”
“Ortodoxo”
!
Cerebro activo
!
Cerebro enlentecido
!
Ensoñaciones
!
Con tono muscular
!
Limpieza de memoria
!
Hormona de crecimiento
!
Descontrol de tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura
!
Con control autonómico
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Sueño Normal de un Adulto Joven
despierto E1
ETAPAS
E2 E3
E4 REM
24
1
2
3
4
5
6
7
TIEMPO (horas)
Minutos/día
Tiempo de Sueño y Envejecimiento 1400
VIGILIA
1200
E1 E2
1000
DELTA
800
REM
600 400 200 0 0
10
20
30
40
50 60
Edad (años)
70
80
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Control Anatómico del Sueño Reloj Biológico Vigilia No-REM
Núcleo supraquiasmático Sist. reticular activador (L. coeruleus) Hipotálamo posterior Telencéfalo basal Tálamo Tracto solitario Hipotálamo anterior N. tegmental dorsolateral
REM
N. tegmental pedúnculo pontino Pontis Oralis (Campo Giganto Celular)
Control Bioquímico del Sueño !
Noradrenalina y dopamina (mantienen vigilia)
!
Serotonina (incremento No-REM)
!
Acetilcolina (induce REM)
!
Adenosina (inhibidor bloqueado por cafeína)
!
Otros (histamina, GABA)
!
Péptidos (ej. intestinal vasoactivo, colecistoquinina)
!
Citoquinas (ej. interleucina 1, interferón 2)
!
Hormonas (ej. melatonina)
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Trastornos del Sueño
Historia Moderna de los Trastornos del Sueño !
1952:
Movimientos Oculares Rápidos
!
1960:
Benzodiazepinas
!
1963: Descripción y estudio de narcolepsia
!
1970:
Descripción y estudio de AOS
!
1979:
1a. Clasificación Internacional
!
1981:
Aparato de CPAP
!
1990’s:
Especialidad y servicio común
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Fuentes de Información Para el Diagnóstico !
Historia clínica
!
Exploración física
!
Compañero de cama
!
Laboratorio y gabinete
!
Cuestionarios y escalas
!
Diario de sueño
!
Laboratorio de sueño
!
Pruebas terapéuticas
DSM - IV Trastornos del Sueño T. primarios del sueño ! Disomnias !
!
(Insomnio, hipersomnio, narcolepsia, T. respiratorio, T. del ritmo circadiano)
Parasomnias !
(Pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo)
T. del sueño Rel. a T. mental !
(Insomnio por…, hipersomnio por….)
Otros trastornos !
(Debido a…, inducido por sustancias…)
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CIE 10. Trastornos no Orgánicos del Sueño !
Insomnio no orgánico
!
Hipersomnio no orgánico
!
T. no orgánico del ciclo sueño-vigilia
!
Sonambulismo
!
Terrores nocturnos
!
Pesadillas
!
Otros trastornos no orgánicos del sueño
!
T. no orgánico del sueño de origen sin especificar
Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño - 1990 !
Disomnias (intrínsecos, extrínsecos, ciclo dormir-vigilia)
!
Parasomnias (del despertar, transición vigilia-sueño, asociadas a REM, otras)
!
Asociados a problemas psiquiátricos, neurológicos y médicos (psiquiátricos, neurológicos, médicos)
!
Trastornos propuestos
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Insomnios Primarios
!
Psicofisiológico
!
Percepción alterada del sueño
!
Idiopático
Apnea Obstructiva del Sueño
!
Pausas respiratorias recurrentes (> 10hr./sueño)
!
Más de 10 segundos c/u
!
Desaturación de O2 de más de 4%
!
Obstrucción en vías superiores
!
Hombres 4%, Mujeres 2%
!
A partir de 4a década
!
Obesidad y alteraciones anatómicas
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Apnea Obstructiva Síntomas !
Ronquido fuerte con pausas
!
Somnolencia diurna
!
Sueño no reparador
!
Baja concentración y memoria
!
Irritabilidad y ánimo bajo
!
Despertar con cefalea y/o palpitaciones
!
Reflujo gastro-esofágico nocturno
!
Disminución del deseo y desempeño sexual
Apnea del Sueño Consecuencias !
Hipertensión arterial pulmonar
!
Hipertensión arterial sistémica
!
Infarto (miocardio, cerebral)
!
Accidentes automovilísticos
!
Muerte prematura
!
Baja desempeño laboral
!
Deterioro calidad de vida
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Apnea Obstructiva Diagnóstico
!
Sospecha:
primario/secundario
1 síntoma primario + 1 síntoma
!
Valorar vías respiratorias superiores
!
Indispensable: polisomnográfico
Registro
Apnea Obstructiva Tratamiento !
Corregir anomalías anatómicas
!
Baja de peso Evitar alcohol y benzodiacepinas
! ! ! ! ! ! !
Valorar posición al dormir Presión aérea positiva continua ! CPAP, BiPAP Prótesis de avance mandibular Somnoplastia Uvulopalatofaringoplastía Traqueotomía
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Apnea Central !
Más frecuente en ancianos
!
Insuficiencia cardiaca izquierda
!
Lesión sistema nervioso central
!
Queja principal: insomnio
!
Tratamiento: ! ! !
Oxígeno Ventilación no invasiva Estimulantes respiratorios
Movimientos Periódicos de Extremidades !
Ráfagas sacudidas M. tibial ant. (0.5-2.0 segs.)
!
Periódicos (cada 20-60 segs.)
!
Etiología (vascular, nerviosa, ¿?)
!
> Ancianos, comorbilidad médicas
!
Insomnio inicial - despertares frecuentes
!
Síndrome de Piernas Inquietas
!
1a causa polisomnografía por insomnio
!
Tx - dopaminérgicos, clonazepam, narcóticos
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Narcolepsia Características y Síntomas !
Enf. neurológica, genética (?), no degenerativa (?)
!
Orexina
!
Debut 1a a 2a década de la vida
!
Retraso frecuente en el diagnóstico
!
Tétrada sintomática: !
Ataques sueño
!
Cataplejia
!
Parálisis de sueño
!
Alucinaciones hipnagógicas
Narcolepsia
Diagnóstico
Tratamiento
!
Semiología
!
Estimulantes
!
HLA-DR2
!
Antidepresivos
!
Polisomnografía
!
Siestas preventivas
!
Estudio múltiple de latencia al sueño
!
Higiene del sueño
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Trastornos Extrínsecos (Ejemplos) !
Higiene del sueño inadecuada
!
Insomnio por el medio ambiente
!
Insomnio por altitud
!
Estimulantes
!
Alcohol
!
Toxinas
Pesadillas v/s Terrores Nocturnos
Pesadillas
Terror nocturno
!
Estadio REM
!
Estadios Delta
!
Sueño terrorífico
!
Gritos, sin ensoñación
!
Recuerda sueño
!
No conciencia del evento
!
2a mitad noche
!
1a mitad noche
!
Dormido
!
Despertar incompleto
!
Asocia a ansiedad-depresión
!
Mejora con el tiempo
!
Psicoterapia
!
Prevención y paciencia
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Otras Parasomnias (Ejemplos)
!
Bruxismo
!
Enuresis
!
Distonía nocturna
!
Ronquido primario
!
Muerte súbita infantil
Trastornos del Ciclo Circadiano (Ejemplos) !
Jet-Lag (cambio rápido huso horario)
!
Fase retardada (duerme/despierta tarde)
!
Fase adelantada (duerme/despierta temprano)
!
Turno laboral cambiante
!
Ciclo no de 24 horas
!
Ciclo irregular
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Psiquiatría y Trastornos del Sueño !
La mayoría se asocian a insomnio (excepto sociópatas)
!
Causa - efecto
!
Correlación de intensidad
!
Ansiedad ! insomnio inicial
!
Depresión ! insomnio terminal (polisomnografía - marcador biológico)
!
1a causa de consulta por insomnio
!
Tratamiento orientado a la etiología
Trastornos Psiquiátricos (Ejemplos) !
Psicosis
!
Trastornos afectivos
!
Trastornos por ansiedad
!
Trastorno de pánico
!
Alcoholismo
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Trastornos neurológicos (Ejemplos) !
Trastornos degenerativos cerebrales
!
Demencia
!
Parkinson
!
Insomnio familiar fatal
!
Epilepsia asociada al sueño
!
Status epiléptico del sueño
!
Cefaleas asociadas al sueño
Trastornos Médicos (Ejemplos) !
Enfermedad del sueño (mosca tse-tse)
!
Isquemia cardiaca nocturna
!
EPOC
!
Asma nocturna
!
Reflujo gastro-esofágico nocturno
!
Ulcera péptica
!
Fibromialgia
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Trastornos Propuestos (Ejemplos) !
Dormidor corto (menos de 5 horas)
!
Dormidor largo (más de 10 horas)
!
Hiperhidrosis nocturna (sudor)
!
T. del sueño asociado a ciclo menstrual
!
T. del sueño asociado a embarazo
!
Taquipnea neurogénica asociada a T. sueño
Opciones de Tratamiento de los Trastornos del Sueño !
Educación
!
Medidas de higiene del sueño
!
Psicoterapia
!
Fármacos
!
Cirugía
!
Aparatos (ej. CPAP, mandibulares)
!
Fototerapia
!
Cronoterapia
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Insomnio
Insomnio Definición Dificultad para conciliar y/o mantener el sueño !
Síntoma
!
Síndrome
!
Queja
!
Enfermedad
!
Secuela
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Trastornos del Sueño Clasificación ICSD-1990 !
Disomnias (intrínsecos, extrínsecos, circadianos)
!
Parasomnias
!
Psiquiátricas, neurológicas y médicas
!
Propuestos
Insomnio Puntos Generales !
Aristóteles (Sobre La Falta de Sueño, 350a.c.)
!
No hay educación en escuelas de medicina
!
Insuficiente en estudios de especialización
!
Conocimientos inadecuados en médicos (generales y especialistas)
!
Proyecto mundial: “Sueño y Salud” OMS 1996
Dr. Walter Avdaloff
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Insomnio Grupos Etiológicos !
Trastornos médicos
!
Trastornos psiquiátricos
!
Trastornos circadianos
!
Trastornos primarios del sueño
!
Trastornos conductuales
!
Efecto de sustancias
Insomnio Epidemiología !
33% adultos/año
!
17% crónico y/o severo
!
Mujeres : Hombres = 4 : 3
!
Ancianos : Adultos = 3 : 2
!
Infancia > Escolares
!
> Insomnio a < N. socioeconómico
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Insomnio Consecuencias !
Somnolencia
!
Deterioro en desempeño diurno (Cognitivo - Laboral - Académico)
!
Menos promociones laborales
!
Duplica los accidentes en automóvil
!
Dormir menos de 6.5 hs. > mortalidad
!
Mayor riesgo cardiaco
!
Disminuye la actividad de células K
Insomnio y Psiquiatría !
El insomnio es 3 veces más frecuente en los pacientes psiquiátricos
!
El 50% de quienes consultan al médico general por insomnio tienen un trastorno psiquiátrico (el 25% tiene depresión)
!
La Depresión en el insomne es 4 veces más frecuente que en quien no padece insomnio
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Insomnio y Psiquiatría (2) !
El 25-40% de los insomnes tienen ansiedad significativa
!
El insomnio se asocia a mayor consumo de alcohol y drogas
!
El insomnio es la primera causa de hospitalización de ancianos en EU
Insomnio Costos (EUA) !
1990. Directos $10.9 miles de millones USD
!
1990. Hipnóticos $ 1.1 miles de millones USD (50% con receta, 50% sin receta)
!
1995. Directos $13.6 miles de millones USD (consultas, laboratorio, hospital, medicinas)
!
Indirectos 77 - 92 miles de millones USD (1994) (productividad, accidentes, comorbilidad) Investigación:
!
NIH $450,000 de $6.3 miles de millones (1991)
!
I. farmacéutica sólo nuevos hipnóticos
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Dr. Walter Avdaloff
Evaluación de Insomnio Fuentes de Información !
Semiología
!
Hábitos
!
Compañero de cama
!
Laboratorio y gabinete
!
Diario del sueño
!
Polisomnografía
Hábitos Para Valoración en Insomnio !
Horarios variación)
(pararse, acostarse,
!
Rutinas
(trabajo, ejercicio, siestas)
!
Sustancias
(cafeína, nicotina, alcohol)
!
Ritual pre-cama
(baño, rumiación mental)
!
Actividad en cama (sexo, leer, ver T.V.)
!
Ambiente colchón)
(luz, ruido, temperatura,
!
Expectativas
(realista, cantidad, calidad)
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Tipos de Insomnio !
Por forma de presentación (inicial, medio, terminal)
!
Por duración !
!
Transitorio, corta, larga (días - semanas - meses)
Severidad !
Molestias diurnas + nocturnas (leve - moderado - severo)
Insomnio Situacional !
Cambio de rutina, estrés
!
Insomnio más frecuente
!
Pacientes no consultan al médico
!
Desaparece s/estrés o adaptación
!
Mejorar ambiente/higiene del sueño (cama, luz, ruido, temperatura, sed)
!
Riesgo de cronificación (prevención)
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Insomnio y Trastornos Psiquiátricos !
Todos se asocian a insomnio (excepto sociópata)
!
Causa - efecto
!
Correlación de intensidad
!
Ansiedad ! insomnio inicial
!
Depresión ! insomnio terminal (cambios polisomnográficos)
!
1a Causa de consulta por insomnio
!
Tratamiento orientado a la etiología
Insomnio Psicofisiológico !
Aumenta alerta a la hora de dormir
!
El paciente TRATA de dormir
!
Insomnio aprendido (cronificación)
!
Duerme cuando/donde no lo intenta
!
Buen funcionamiento diurno
!
1a Causa de consulta a somnólogos
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Movimientos Periódicos de Extremidades !
Sacudidas repetidas en piernas
!
M. tibial anterior (0.5-2.0 segs.)
!
Periódicos (cada 20-60 segs.)
!
Etiología (vascular, nerviosa, ¿?)
!
> Ancianos, causas médicas
!
Insomnio inicial, despertares frecuentes
!
Síndrome de piernas inquietas
!
1a Causa de polisomnografía por insomnio
Insomnio Trastornos Respiratorios !
Apnea del sueño (pausas > 10 segs, repetitivas)
!
Central (neurológico, cardiopulmonar)
!
Obstructiva (malformación, obesidad)
!
Diagnóstico Polisomnográfico
!
1a causa registros polisomnográficos
!
Asma, EPOC, etc.
!
Ansiedad = disnea = insomnio
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Insomnio y Ciclo Dormir-vigilia !
Reloj biológico vs. ambiental
!
Jet-lag
!
Turno laboral
!
Síndrome de fase retardada
!
Ciclo irregular
!
Tx higiene del sueño, fototerapia, cronoterapia, melatonina
Insomnio por Sustancias !
Sociales (cafeína, teobromina)
!
Medicinas (teofilina, anorexígenos)
!
Ilícitos (cocaína, metanfetamina)
!
Alcohol (fragmentación del sueño)
!
Alcoholismo (insomnio refractario)
!
Supresión
!
Hipnóticos (vida media, tolerancia)
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Insomnio y Causas Médicas
!
Cualquier síntoma ocasiona insomnio (ej. dolor, disnea, prurito)
!
Correlación de intensidad
!
1a causa en hospitales generales
!
Tratamiento etiológico
!
Hipnóticos = Sintomáticos
Mala Percepción del Dormir !
Queja: “llevo meses sin dormir”
!
PSG - Sueño objetivo poco alterado
!
Sueño superficial
!
Distorsión cognitivo-perceptual
!
Más frecuente en ancianos
!
Tx: mejorar la percepción, incrementar delta, lograr expectativas realistas
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Higiene del Sueño Hábitos Diurnos !
Rutina de horario
!
Luz diurna intensa
!
No acostarse en el día
!
Elimine o disminuya el consumo de sustancias
Higiene del Sueño Condiciones Para Dormir !
No vaya a la cama con hambre o sed, o después de comer o beber en demasía.
!
Acuéstese en un colchón firme y con una almohada cómoda.
!
El dormitorio deberá estar oscuro, en silencio y tener una temperatura adecuada.
!
Evite el ejercicio poco antes de la hora de dormir, tome un baño de agua caliente.
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Higiene del Sueño Antes de Dormir
!
Establezca un ritual relajante antes de acostarse
!
Vacíe la vejiga antes de acostarse
!
Escriba sus pendientes; no los intente resolver o planear en su cama
!
La cama es principalmente para dormir; evite leer y ver TV acostado
Higiene del Sueño Si No Puede Dormir 1. Levántese y haga algo relajante. Regrese a la cama cuando esté somnoliento. 2. Intentar dormir se lo impedirá. Permita que el sueño lo alcance a usted. 3. Una mala noche de vez en cuando es normal, no se preocupe por esto. 4. Se puede tomar ocasionalmente una pastilla para dormir.
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Terapia de Control de Estímulos 1. Acuéstese sólo cuando esté somnoliento. 2. Use el dormitorio sólo para dormir. 3. Si no puede dormir en 10 minutos salga del
dormitorio, haga algo relajante. Regrese sólo hasta que vuelva a estar somnoliento. 4. Repita cuantas veces sea necesario. 5. Use el despertador a una hora fija sin considerar
el tiempo que duerma. 6. No tome siestas.
Terapia de Restricción de Tiempo en Cama
!
Acuéstese 15 minutos antes de la hora en que en realidad concilia el sueño
!
Despierte y levántese a la misma hora
!
No tome siestas
!
Adelante progresivamente 15 minutos la hora de acostarse si mantiene una eficiencia de sueño superior al 85%
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Técnicas de Relajación Orientación Física !
Foco en respiración (profunda, 10-12 por minuto)
!
Progresiva (progresión en cada grupo muscular: tensión - relajación)
!
Autogénica (progresión en zona anatómica: sentir “caliente y pesado”)
Técnicas de Relajación Orientación Mental !
Hipnosis
!
Entrenamiento con imágenes (placenteras, repetitivas)
!
Meditación (trascendental, yoga)
!
Bioretroalimentación (EEG, EMG, temperatura, pulso)
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Técnicas Cognitivas
!
Educación
!
Intención paradójica “manténgase despierto”
!
Control y re-estructuración cognitiva
!
Terapia de solución de problemas
Características Benzodiazepinas Sustancia
Potencia Vida media Indicación
Diazepam
Alta
Larga
Varias
Bromazepam
Baja
Media
Ansiedad
Clorazepato
Baja
Larga
Ansiedad
Lorazepam
Alta
Media
Varias
Triazolam
Alta
Corta
Hipnótico
Alprazolam
Alta
Media
Ansiedad
Clonazepam
Alta
Media
Varias
Tetrazepam
Baja
Media
Miorrelajante
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Benzodiazepinas Ventajas Efectivas Seguras Baratas Multifunción Intercambiables Variedad
Benzodiazepinas Desventajas
Adicción
Metabolitos activos
Rebote
Cinética variable
Altera cognición
Sueño anormal
Afecta respiración
Tolerancia
No selectivas
Interactúa OH
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Benzodiazepinas Contraindicaciones Embarazo Alergia Abuso OH/drogas Miastenia Ronquido/apnea Ideas de suicidio Enf. hepática/renal Necesidad alerta
Precio justo
Absorción rápida
Sin efecto sobre la memoria
Inducción rápida del sueño Selectivo
Sin depresión respiratoria
Inducción de patrones fisiológicos del sueño
Sin potenciación con alcohol Sin tolerancia Sin dependencia física
Vida media óptima
Sin insomnio de rebote
Sin efectos residuales
Sin metabolitos activos Modificado de Bartholini (1990).
