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UNIVERSITAT DE BARCELONA
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PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER TEMA
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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO PARTE A
ESTHER REBULL LÓPEZ
© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER D.L.: B-36510-2010
PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5A AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
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ÍNDICE
1.
Introducción.....................................................................................
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2.
Diagnóstico......................................................................................
4
3.
Evaluación del riesgo........................................................................
5
4.
Manejo............................................................................................. 4.1. Actuaciones en pacientes de bajo y alto riesgo con DU .............. 4.1. Tratamiento del alta .................................................................
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5.
Circunstancias especiales ................................................................ 10
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1.
INTRODUCCIÓN
La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22 hasta las 36,6 semanas de gestación.
No obstante, estos parámetros presentan una sensibilidad y especificidad bajas para la predicción del parto pretérmino. En la mayoría de los casos en que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse éste es muy bajo (sólo en un 20-30 %). Hay métodos objetivos que evalúan este riesgo con una capacidad predictiva mejor y una especificidad alta, que permite descartar los falsos positivos; entre estos, destaca la ecografía transvaginal y los métodos bioquímicos, como la fibronectina o la detección de IGFBP-1 (Partus test). Por el bajo coste y por la facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto, se utiliza la medición de la longitud cervical como exploración complementaria.
5 La amenaza de parto pretérLa amenaza de parto pretérmino puede ser de origen multifactorial. En la mino puede ser de origen multimayoría de los casos, no se puede encontrar la causa desencadenante factorial. (causa idiopática). En otros casos hay una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios, etc.) que explica la aparición de la dinámica. Otras veces se pueden identificar factores infecciosos en otros lugares del organismo (pielonefritis, apendicitis, etc.); pero en un 13 % de los casos hay una infección/inflamación intraamniótica subyacente, desencadenante del cuadro. Dado que en la literatura se ha hecho referencia a un aumento de la morbilidad neonatal secundaria en este proceso infeccioso y más riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación, en estos casos; es por este motivo que se incluirá una amniocentesis en el proceso diagnóstico. Se excluyen aquí la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarán en temas específicos.
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DIAGNÓSTICO
2.
Ante una paciente que consulta por sintomatología compatible con la dinámica uterina y en que se objetiva una dinámica uterina regular, se debe hacer sistemáticamente y de manera ordenada: •
Anamnesis dirigida.
•
Exploración física (descartar otro origen posible del dolor, fiebre, peritonismo, puño percusión, etc.).
•
Exploración obstétrica: –
Comprobar la frecuencia cardiaca fetal positiva.
–
Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina, etc.).
–
Espéculo: visualización de cérvix (descartar el amniorexis, metrorragias, etc.).
–
Recogida de muestras para cultivo (previo al tacto vaginal): •
Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB.
•
Frotis endocervical.
•
Extensión de frotis vaginal DU por Gram (sin fijar).
•
Sedimento y urinocultivo.
•
TV: valoración cervical mediante el índice de Bishop.
•
Ecografía transvaginal: medida de la longitud cervical (con vejiga vacía, sin presionar excesivamente con el transductor, con contracción o presión fúndica, y escoger la menor de las tres medidas).
•
RCTG: confirmar la presencia de dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal.
•
Analítica: hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.
•
Amniocentesis: se informará a la paciente de la conveniencia de la prueba para descartar la infección/inflamación intraamniótica y de los riesgos de la prueba (< 1 % de RPM).
Z Lo relativo a la amiocentesis se trata en el apartado 4 «Manejo» de este tema, véase página 6.
Es necesario el consentimiento informado, previo, para evaluar el estado serológico materno, y hacer, con una aguja de 22 G, una amniocentesis de la cual se extraerán 20 cc que servirá para determinar: –
Glucosa.
–
FLM (valorar según la edad gestacional).
–
Leucocitos.
–
Tinción de Gram.
–
Cultivo de líquido amniótico aerobio y anaerobio.
–
Cultivo de micoplasmas.
–
Cariotipo (valorar según la edad gestacional).
Es importante descartar siempre otras patologías que contraindiquen la tocólisis: DPPNI, corioamnionitis, etc.
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3.
EVALUACIÓN DEL RIESGO
Se considerará paciente de riesgo alto cuando estén presentes uno o más de los criterios siguientes: •
Criterios clínicos:
–
Bishop ≥ 5.
–
Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34.
–
Gestación múltiple.
–
Portadora de cerclaje cervical en la gestación actual.
•
Criterios ecográficos:
–
Longitud cervical < 25 mm antes de las 32 semanas.
–
Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más.
Se considerará paciente de riesgo bajo cuando no esté presente ninguno de los criterios mencionados. En ausencia de dinámica uterina regular, hay que valorar estos parámetros con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, debería realizarse un seguimiento (en una o dos semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, en ausencia de clínica, no son tributarios de tratamiento tocolítico, ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como precaución, puede ser recomendable restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente, hasta evaluar la evolución clínica.
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4.
MANEJO
A partir de la semana 35 se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se mantendrá reposo. De manera opcional, si es necesario, se administrará tocólisis vía oral respetando el reposo nocturno. A partir de la semana 36 se suspenderá cualquier tratamiento tocolítico.
4.1.
ACTUACIONES EN PACIENTES DE BAJO Y ALTO RIESGO CON DU
A) SI HAY DINÁMICA UTERINA (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO Reposo y observación de dos a tres horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales. Estas pacientes no son tributarias, a priori, de amniocentesis (dado que el riesgo real de parto prematuro es muy bajo). –
Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipina.
–
Si ceden a la DU y no hay modificaciones cervicales, podrán volver a su domicilio con reposo relativo de 24 h.
–
Si no ceden a la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u observación durante 12-24 h. Inicialmente, no se llevará a cabo ningún tratamiento tocolítico ni corticoides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta corta de 12-24 horas. Se indicará el alta precoz cuando cedan al cuadro sintomático.
B) SI HAY DINÁMICA UTERINA (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO –
Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo la higiene personal, si el cuadro clínico lo permite) y control maternofetal (RCTG/8-12 h, cts/6h).
–
Corticoides, si presentan inmadurez pulmonar (hay que utilizar las tablas de FLM para la edad gestacional) entre las 24 y 33,6 semanas: 12 mg de betametasona (Celestone Cronodose®) según la pauta de una dosis diaria durante dos días y proseguir según el protocolo específico, si persiste el riesgo. Por debajo de las 32 semanas, hay que iniciar la administración de corticoides sin esperar el resultado del FLM, a causa de la baja probabilidad de presentar madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no hay que administrar la segunda dosis a las 24 h.
–
Tocolíticos.
–
Ritodrina e. v. (betamiméticos): se utiliza, siempre que no haya contraindicaciones, en casos de patología cardiovascular (incluyendo la hipertensión), pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migrañas de repetición o gestación múltiple. PÁGINA
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Hay que adaptar la dosis de ritodrina de 100 a 300 mcg/min en 500 cc de glucosado al 5 %, hasta eliminar las contracciones con la dosis efectiva mínima. En caso de requerir dosis elevadas de betamiméticos e. v. de manera persistente, es necesario realizar: 1.
Control ECG.
2.
Peso diario para corroborar un balance hídrico correcto.
3.
Controles de glicemia periódicos, sólo si sale un O'Sullivan desconocido o intolerancia (O'Sullivan patológico y curva normal).
El objetivo será la inhibición de la dinámica uterina. Una vez conseguido este objetivo, hay que disminuir la dosis a la mitad, a las 6-12 h, y suprimir pasando a pauta oral, a las 24-48h. Cambiar de fármaco si existe: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensación de ahogo y/u opresión torácica y/u otra sintomatología atribuible a efectos secundarios de los betamiméticos. La pauta oral es de 10 mg/4-6 h respetando el reposo nocturno. NIFEDIPINA (INHIBIDOR DEL CANAL DEL CALCIO) Tocolítico efectivo de administración oral. Requiere una petición de medicación de uso compasivo si se da de manera pautada. Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva, MgSO4, o nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia en la nifedipina o hipotensión clínica en circunstancias basales. Pauta: 20 mg vía oral de entrada, serie de pauta de 20 mg/6 h durante 48-72 h. Si no hay respuesta al tratamiento inicial: 20 mg vía oral de dosis de rescate a los treinta minutos de la primera dosis y, si no hay respuesta, otra más de 20 mg vía oral en los treinta minutos. Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar de tocolítico. La pauta convencional será de 20 mg/6 h, pero hay un margen de 20 mg/3-8 h, sin sobrepasar una dosis máxima de 160 mg/día. Después de 72 h, si requiere terapia de mantenimiento, se puede cambiar a Adalat Oros vía oral 30-60 mg/día (con comprimidos de 30 y de 60 mg). Control de constantes: control de pulso y TA cada treinta minutos, la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva; después, control horario. Si el cuadro se estabiliza, control de constantes cada 6-8 h. ATOSIBÁN E. V. (ANTAGONISTA DE LA OXITOCINA) Fármaco de elección en gestaciones múltiples y cardiópatas, en pacientes diabéticas pregestacionales o gestacionales. Se administra en ciclos de 48 h, y se puede repetir hasta un total de tres ciclos; si hay una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretérmino no es muy elevado, se puede considerar hacer ciclos cortos de 24 h en lugar de 48 h. PÁGINA
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Pauta: –
Bolus en un minuto de 0,9 ml de solución de 7,5 mg/ml (dosis total de 6,75 mg de atosibán).
–
Infusión de dos viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100 ml para pasar en 3 horas: velocidad de infusión de 24 ml/hora = 300 mcg/min (o 18 mg/hora durante 3 horas = 54 mg de atosibán).
–
Infusión de dos viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100 ml para pasar en 45 horas: velocidad de infusión de 8 ml/hora = 100 mcg/min (o 6 mg/hora durante 45 horas = 270 mg de atosibán).
INDOMETACINA (INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS) Útil sobre todo en APP precoces (< 26 s). Dosis: 50 mg/6 h p.o. (alternativas: vía vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100 mg/12 h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestación. Exige: –
Si la edad gestacional es entre 27 y 32 semanas de gestación: ILA + Doppler/48 h para controlar una restricción posible del conducto arterioso y proseguir según los resultados.
–
Si > 32 semanas de gestación: evitar como tratamiento tocolítico. Si se utiliza como tratamiento del polihidramnio, requiere control estricto del ILA y Doppler del conducto arterioso/24-48 h (cierre posible, irreversible, del conducto a partir de la semana 32).
TERAPIA COMBINADA Si, a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipina y atosibán), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales. No se tienen que asociar la nifedipina y los betamiméticos de manera pautada. No serán tributarias de tratamiento tocolítico las pacientes: a)
34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes.
b)
< 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml y 50 leucocitos y tinción de Gram con gérmenes.
c)
Con cultivo positivo en líquido amniótico en la amniocentesis de este ingreso.
En el resto de casos, se hará un tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es pertinente) a la espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico. ANTIBIÓTICOS Serán tributarias de tratamiento antibiótico: –
Pacientes con exposición de la bolsa amniótica en la vagina (bolsa visible por medio del OCE por espéculo o en vagina «en reloj de arena»). PÁGINA
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–
Pacientes que presenten como hallazgos de la amniocentesis: tinción de Gram con gérmenes o glucosa < 5 mg/dl o cultivo positivo de líquido amniótico.
Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: ampicilina (1 g/6 h) e.v. + gentamicina 80 mg/8h e.v. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido o mantenido según el antibiograma del cultivo de líquido amniótico. Si el cultivo es negativo, se finalizarán cinco días de tratamiento profiláctico; si se identifica un germen, se completarán siete días de tratamiento antibiótico. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Será criterio de finalización: –
La corioamnionitis clínica.
–
34 semanas, madurez comprobada y algún signo de infección intraamniótica (glucosa < 5 mg/dl, tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo en el líquido amniótico).
4.2.
TRATAMIENTO AL ALTA
Previamente al alta se permitirá a la paciente deambular por la sala y moverse para la higiene personal durante 24-48 h, según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clínico, será dada de alta domiciliaria y se le mantendrá un tratamiento tocolítico oral (si llevaba en el momento del alta) durante 48 h (máximo una semana). Se remitirá la paciente a un control, en una o dos semanas, en la unidad de premaduración para reevaluar el riesgo, con indicaciones de volver a urgencias si reaparece la sintomatología.
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5.
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de duración larga), se suspenderá cualquier tipo de tratamiento tocolítico después de una semana, como máximo, de tratamiento tocolítico endovenoso u oral. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina con riesgo muy elevado de parto pretérmino por debajo de las 32 semanas o de dinámica muy sintomática, se considerará prolongar el tratamiento oral (pre-par o nifedipina oral), reiniciar más ciclos o iniciar una pauta de mantenimiento endovenoso. INDICACIÓN DE CERCLAJE En caso de estabilización del cuadro clínico por debajo de las 26 semanas, hay que valorar hacer un cerclaje (véase la Guía clínica de cerclaje). UTILIZACIÓN DE PROGESTERONA Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profiláctico (es decir, antes de la sintomatología) en pacientes de riesgo (pretérmino anterior o con cérvix muy corta e inferior a 15 mm). Fuera de esta indicación, se debe justificar bien la utilización hasta que no se disponga de más evidencia científica. GESTACIONES MÚLTIPLES En estos casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, no se hará amniocentesis sistemática. SEROLOGÍAS MATERNAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS •
Ante serologías desconocidas, si la paciente no es de riesgo: se seguirá el procedimiento y se solicitará la extracción, el mismo día, para poder documentar el caso (y verificar posteriormente el resultado).
•
Ante serologías desconocidas y factores de riesgo como UDVP, pareja con infección conocida o mujer procedente de zona de prevalencia alta, es necesario demorar el procedimiento hasta disponer de la información, a menos que el riesgo-beneficio claramente lo indique.
•
En caso de positividad conocida: –
Si la mujer está infectada por los VHB o VHC: es conveniente revalorizar la necesidad de la información derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario, hay que hacerlo.
–
Si la mujer está infectada por el VIH: si tiene una carga viral indetectable, hay que realizar el procedimiento. Si es tiene detectable o no tratada, hay que demorar el procedimiento y volver a evaluarlo con la unidad de infecciones perinatales.
El procedimiento debe ser realizado por un especialista con experiencia, para evitar los intentos múltiples y evitar el paso transplacentario. PÁGINA
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