CORPORACIÓN DE LUCHA CONTRA EL SIDA FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, EJERCICIO y VIH/SIDA: Una Línea de investigación y atención integral en la Corporación de Lucha contra el Sida. XV Conferencia de Cali 2009 Abril 2 de 2009

Jaime Galindo-Quintero, MD. Corporación de Lucha contra el Sida Universidad del Valle

NTC - ISO 9001:2000 CÓDIGO No. CO-SC 3941-1

CERTIFICADO ISO 9001

Prestación de servicios ambulatorios para el tratamiento integral del VIH/SIDA, los cuales pueden incluir; Atención médica, asesoría médica internacional, atención por trabajo social, terapia por medio de grupos de auto apoyo, atención sicológica y servicio farmacéutico. Gestión para la realización de pruebas de laboratorio clínico general, laboratorio clínico especializado y laboratorio para el diagnóstico de la infección del VIH/SIDA. - Servicios de actualización académica integral de alto nivel en VIH/SIDA y enfermedades infecciosas.

ANTECEDENTES – JUSTIFICACIÓN – MARCO LÓGICO  Desde 1988, prestamos atención integral a personas que viven con el VIH/Sida y vigilamos marcadores y factores de potencial riesgo cardiovascular, siempre acogidos a las recomendaciones universales poblacionales para la promoción de la salud y la prevención / tratamiento de la enfermedad.  Desde 2001-2002, comenzamos a prestar especial atención al Riesgo Cardiovascular posiblemente aumentado en personas VIH+; aunque con muy pocos eventos cardiovasculares observados hasta ahora, en los 21 años transcurridos desde 1988.

 Al menos desde 2003, venimos documentando una alta efectividad del tratamiento antirretroviral, dentro de la Atención Integral Ambulatoria Especializada en la Corporación de Lucha Contra el Sida; más notoria en quienes iniciaron sin enfermedad avanzada y completan mayor tiempo recibiendo sus medicamentos, la mayoría de éstos dentro de esquemas que no incluyen inhibidores de la proteasa.  En 2007, documentamos una visión panorámica pero individualizada del Riesgo Cardiovascular en las personas bajo Atención Integral en la Corporación de Lucha Contra el Sida.

PROPÓSITO GENERAL DE ESTA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL “Contribuir a vigilar oportuna, sistemática y consistentemente, el Riesgo Cardiovascular de personas VIH+ que acuden a la Corporación de Lucha Contra el Sida, para conocer sus necesidades y ofrecerles intervenciones consentidas que puedan mejorar su salud y calidad de vida percibidas, manteniendo el control de la infección y la enfermedad por el VIH y el Sida; así como para contribuir a generar conocimientos que puedan ser útiles para el avance de la investigación y las ciencias.”

PANORAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DISLIPIDEMIAS EN PACIENTES VIH+ 2007. Durante el año 2007 se entrevistaron 539 pacientes bajo tratamiento integral, utilizando cuestionario estructurado y revisión de historias clínicas, previo consentimiento informado aprobado (IRB00005732) Se evaluaron características demográficas, antecedentes, hábitos, examen físico, laboratorio y valoración del riesgo cardiovascular Framingham.

Resultados Demográficos Edad promedio: 39.7±9.6

Sexo Masculino

Edad promedio según sexo

Femenino 23%

40,7

36,3

77%

Femenino

Masculino

Seguridad social Raza Negra

EPS

EPS-S

No negra

31%

12% 69%

88%

Antecedentes médicos personales y hábitos Antecedentes médicos personales 100% 80% 60%

32%

40% 20%

1%

2%

6%

Enfermedad coronaria

Diabetes

Hipertensión

0% Dislipidemias

Hábitos 100% 80%

70% 60%

60% 40%

27%

20% 0%

Consumo cigarrillo

Habitual>1 cigarrillo/día: 19%

Consumo alcohol

>1 copa/mes: 27%

No actividad física

Estado previo de enfermedad y estado actual de salud Estado inicial de enfermedad Temprano

Intermedio

Avanzado

25%

68%

7%

Estado actual de salud (por CD4) Regular/malo

Excelente/Bueno

17%

83%

Tiempo bajo tratamiento y líneas de tratamiento Tiempo bajo tratamiento 100% 80% 60% 40% 20%

30% 8%

6%

5 años

Líneas de tratamiento 100% 80%

57%

60% 40% 20%

19% 5%

7%

1a. Línea modificada

1a. Línea simplificada

12%

0% Sin TARV

1a. Línea

2a. Línea

Examen físico y laboratorio:

 61.9% triglicéridos>150mg/d  59.5% HDL200 mg/dl  22.4% LDL>130mg/dl  21.9% colesterol total 130 mmHg ± diastólica >85 mmHg

Riesgo cardiovascular según escala Framingham y síndrome metabólico Riesgo cardiovascular medido por Escala de Framingham

Síndrome metabólico

21% 90%

8% 2%

20%

79% Si

No

Riesgo cardiovascular según Framingham Riesgo cardiovascular (por Framingham) según estado actual de salud (por CD4) 100%

91%

Riesgo cardiovascular (por Framingham) según tiempo bajo tratamiento

P=0.188 100%

87%

80%

80%

60%

60%

87%

96% 85% 87% 93%

P=0.279

40%

40% 20%

13%

9%

20%

13% 4%

15% 13%

7%

0%

0% ≤10%

≤10%

>10% Riesgo cardiovascular

Excelente/Bueno

< 6 meses

Regular/Malo

Riesgo cardiovascular (por Framingham) según líneas de tratamiento 100%

93% 100%

94% 88%

P=0.076

100%

80%

80%

60%

60%

40%

40% 12% 6%

7%

6 meses-1 año

3-5 años

12%

91%

88%

20%

9%

12%

0% ≤10%

≤10%

>10% Riesgo cardiovascular

1a.Línea

1a.Línea modificada

> 5 años

P=0.549

92%

0%

0%

Sin TARV

1-3 años

Riesgo cardiovascular (por Framingham) según relación CD4/CD8

88%

20%

>10% Riesgo cardiovascular

1a.Línea Simplificada

>10% Riesgo cardiovascular

2a.Línea

5 años

Síndrome metabólico según relación CD4/CD8

P=0.124

P=0.467 73%

100% 80%

60%

87% 79%

76%

60%

40%

23% 28%

20%

13%

27% 15%

40%

21%

20%

0%

24% 13%

0% No

Si

No

Síndrome metabólico Sin TARV

1-3 años

Regular/Malo

Síndrome metabólico según línea de tratamiento 80%

Si Síndróme metabólico

1a.Línea

1a.Línea modificada

1a.Línea Simplificada

Si Síndrome metabólico

2a.Línea

80cms, más al menos dos de las siguientes características: tensión arterial sistólica>130 y/o diastólica>85; glicemia entre 100 y 125; triglicéridos>150; HDL200, LDL >100. Pacientes que no hayan iniciado sesiones de ejercicio aeróbico y entrenamientos de fortalecimiento por lo menos en los tres meses anteriores. Pacientes que puedan y acepten someterse a todas las evaluaciones requeridas durante el estudio, y que estén dispuestos a participar activa y cumplidamente en el grupo que se les asigne. (Tratamiento Antirretroviral de “1ª. Línea”, sin IP. Reforzado)

• Aseguramiento de calidad de los datos. • Plan de análisis estadístico. • Aprobación Comité de Ética para Investigación en Humanos de la Corporación de Lucha contra el Sida (IRB00005732). • Consentimiento Informado, Fichas de recolección de datos.

Atención Integral n= 597 (Dic./07)

Potenciales elegibles no hacen ejercicio, iniciales (n= 418)

•1ª Línea de tratamiento (n=245)

•Sin alteraciones metabólicas (n=64) •2ª Línea de tratamiento (n=109)

•Viven

en Cali y desean iniciar actividad física (n=87) Muestra (n= 40)

VDMF y demás mediciones de línea base ( n= 25)

Empezaron programa ejercicio (n=16) Continúan en el programa (n=14) (6-8 semanas)

No empezaron (n=9)

•Horario laboral •Geográficas •Falta de Voluntad

Incumplieron >50% de sesiones (n=2)

Flujograma de participantes Investigación: Efectos del entrenamiento en ejercicio cardiovascular y de fortalecimiento muscular sobre la función endotelial y las alteraciones metabólicas en personas que viven con el VIH/SIDA, bajo atención integral ambulatoria especializada en la Corporación de Lucha Contra el Sida, Cali-Colombia, 2008-2009: Ensayo clínico prueba piloto.

Demográficos (n=25) General Hombres Mujeres

Total Promedio ± D.E 40.2 ± 7.0 41.0 ± 7.0 34.0 ± 3.5

Hombres Mujeres

n 22 3

% 88 12

n 13 3

% 81 19

n 9 0

% 100 0

Negro No negro

4 21

16 84

3 13

19 81

1 8

11 89

Primaria Secundaria Tecnólogica Universitaria Estado civil Soltero(a) Unión libre Separado(a) Ocupación Independiente Empleado Desempleado Estra socioeconómico 1a3 4a5 Seguridad social Contributivo Subsidiado

1 9 3 12

4 36 12 48

1 6 2 7

6 38 12 44

0 3 1 5

0 33 11 56

19 5 1

76 20 4

12 4 0

75 25 0

7 1 1

78 11 11

13 8 4

52 32 16

8 4 4

50 25 25

5 4 0

56 44 0

18 7

71 29

12 4

75 25

6 3

67 33

23 2

92 8

14 2

88 12

9 0

100 0

Edad

Sexo

Empezaron (n=16) Promedio ± D.E 41.5 ± 6.6 43.2 ± 5.9 34.0 ± 3.5

No empezaron (n=9) Promedio ± D.E 37.8 ± 7.5 37.8 ± 7.5 -----

Raza

Escolaridad

Virológicos e Inmunológicos Total Carga viral reciente 500 cel Relación CD4/CD8 130 mmHg

24 1

96 4

16 0

100 0

8 1

89 11

≤ 85 mmHg > 85 mmHg

25 0

100 0

16 0

100 0

9 0

100 0

IMC

Sistólica

Diastólica

Exámenes de laboratorio

Total

Colesterol total 200 mg/dl colesterol HDL ≥ 40 mg/dl < 40 mg/dl Colesterol LDL ≤ 130 mg/dl > 130 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl Glicemia ≤ 100 mg/dl 101 - 125 mg/dl

Empezaron (n=16)

No empezaron (n=9)

n

%

n

%

n

%

3 8 14

12 32 56

1 5 10

6 31 63

2 3 4

22 33 45

16 9

64 36

8 8

50 50

8 1

89 11

19 6

76 24

12 4

75 25

7 2

78 22

4 21

16 84

2 14

12 88

2 7

22 78

16 9

64 36

12 4

73 27

4 5

44 56

Dilatación mediada por flujo (función endotelial) Línea de Base NUM

PROMEDIO DIA BASAL

PROMEDIO DIA HIPEREMIA

PROMEDIO DIA NTG

VMF

18 9 4 16 19 21 25 11 2 8 20 24 6 12 17 5 15 14 10 23 22 1 3 13

4.1 4.8 3.8 3.8 3.5 3.3 3.0 4.7 3.5 4.0 4.0 3.9 3.5 4.1 4.3 3.3 2.8 2.0 3.5 3.5 2.6 3.5 3.8 2.5

4.0 4.9 3.9 3.9 3.6 3.4 3.1 4.9 3.6 4.2 4.2 4.1 3.7 4.3 4.6 3.5 3.0 2.2 3.9 3.9 2.9 4.0 4.4 3.1

4.7 5.6 4.7 4.5 4.6 3.7 3.7 5.2 4.3 4.9 4.9 4.8 4.6 4.9 5.3 4.0 3.6 2.4 4.3 4.2 3.2 4.3 4.9 2.8

-2.4 1.4 2.6 2.6 2.9 3.0 3.3 4.3 4.8 5.0 5.0 5.1 5.7 5.7 7.0 7.1 7.1 10.0 10.5 11.4 11.5 14.2 15.9 22.7

DILITACION INDEPENDIENTE DEL ENDOTELIO 14.6 15.9 24.6 18.4 31.4 12.1 RESUMEN PUNTO DE CORTE 23.3 VMF 10.6 VMF N % 23.1 22.5 22.5 18 86% ≤10.4 23.1 30.5 20.5 23.3 7 33% >10.4 22.4 28.6 20.0 25 Total 23.8 20.0 23.1 22.6 30.1 13.3

EVALUACIONES PRELIMINARES DE CONTROL A LAS 3-4 SEMANAS DE INICIO DEL PROGRAMA

ÍNDICE PROMEDIO CINTURA-CADERA: ÍNDICE PROMEDIO DE MASA CORPORAL: PRESIÓN ARTERIAL:

NO CAMBIOS NO CAMBIOS NO CAMBIOS

PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL MEJORARON (BUENO/ALTO A IDEAL/MEDIO):

21.4%

NO CAMBIARON:

1. (IDEAL A IDEAL) 2. (BUENO A BUENO) 3. (OBESO A OBESO) NO EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS.

42.8% 28.6% 7.2%

Prueba de 6 minutos metros recorridos Prueba de seis (6) minutos de línea base contra 2a medición (4-6 semana) 900

800

Mts recorridos

700 600 500 400 300 200

100 0

Línea base

Cambio promedio: 69.8±68.9 MT Mínimo: 0 Máximo: 191 Cambio ≥ 54 mts 50% Cambio > 6% sobre basal 7% Cambio < 6% sobre basal 43% •Promedio inicial 644.6 MT. •Promedio final 652.2 MT.

1ª Medición

Resistencia muscular

“Sentadillas” (n = 13 participantes) MEJORARON (cambio de estrato o mejoría ≥ 50% sobre línea de base): 54% NO CAMBIARON: (Igual estrato o cambios < 50% sobre línea de base): 1. EXCELENTE A EXCELENTE 2. CAMBIOS < 50% SOBRE LÍNEA DE BASE No decrementos significativos, no eventos adversos

31% 15%

… Entonces, (2009 – 2011): 1. Continuaremos ampliando las coberturas del protocolo de ejercicio: • Barreras geográficas y horarios laborales; • Ayudas pedagógicas para fomentar la actividad física; • Ampliación de los criterios de inclusión y de evaluaciones inmunológicas/inflamatorias. 2. Exploraremos el diseño e implementación del brazo nutricional.

LA LÍNEA CONTINÚA… Siempre tratando de aprender “aprendiendo a desaprender”)…

(algunas

veces

PARA MEJORAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR SIN PERDER EL CONTROL DE LA INFECCIÓN Y LA ENFERMEDAD POR EL VIH y EL SIDA.

“Ayudar a proteger y conservar la vida humana es nuestra razón de ser”

AGRADECIMIENTOS UNIVERSITY OF MIAMI / JOHN E. FOGARTY INTERNATIONAL TRAINING CENTER ON HIV & TB: John E. Lewis, Ph.D.

UNIVERSIDAD VALLE:

Beatriz Parra, Ph.D. Jorge Ramírez, MD., MSc.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA: Paula Andrea Hoyos, Ps.

CORPORACIÓN DE LUCHA CONTRA EL SIDA: Inés Constanza Tello, TS. Héctor Fabio Mueses, Est. ©MSc. Epi. Luis Carlos Crespo, FT. Leidy Johanna Escobar, FT. Paola López, Ps. Elizabeth Daraviña, Enf. Diego Correa, Ps.

MUY ESPECIALMENTE A TODAS Y TODOS LOS PACIENTES QUE HAN ACEPTADO EL RETO DE MEJORAR!!!

¡Mil Gracias!