No 41 MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES TERRESTRES Y ACUATICOS EN EUROPA(I)

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE, 2001 / Vol.13 /No 41 MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES TERRESTRES Y ACUATICOS EN EUROPA(I). En...
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BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE, 2001 / Vol.13 /No 41

MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES TERRESTRES Y ACUATICOS EN EUROPA(I). En los países europeos la incidencia de mordeduras y picaduras de animales venenosos es baja comparada con la de las regiones tropicales. De todas maneras los envenenamientos representan un problema de salud: del 0,3% al 3% de las consultas dirigidas a centros de "toxicología" europeos se deben a mordeduras y picaduras, y un gran número de casos no son declarados o registrados (por ejemplo: picaduras de abeja). La mayoría de las complicaciones médicas se deben a especies importadas no autóctonas coleccionadas por aficionados a animales exóticos y causan envenenamientos difíciles de diagnosticar y tratar. Es por tanto importante que los clínicos y centros de información de Toxicología conozcan el diagnóstico y tratamiento de los envenenamientos debidos a animales autóctonos e importados. Este articulo hace una revisión de las principales características y progresos recientes concernientes al diagnóstico y tratamiento de las mordeduras y picaduras de animales terrestres y acuáticos. ANIMALES TERRESTRES. Reptiles. Víboras. Las serpientes son los animales venenosos más temidos del mundo. Este miedo está justificado por la alta mortalidad y morbilidad en cientos de regiones del mundo (por ejemplo: 1000 muertes al año en Malasia). Afortunadamente las picaduras de serpientes son menos frecuentes y peligrosas en países europeos, donde se estima que la incidencia anual de picaduras de serpientes está entre 15.000-20.000, causando unas 50 muertes por año. Las mordeduras debidas a la especie vípera son las más frecuentes: principalmente V. berus, seguida en orden decreciente por V. aspis y otras (v. ammodytes, v. latastei, v.lebetina y xanthina, v. ursinii y v. seoanei). Todas estas especies están estrechamente relacionadas. Aunque pueden diferir en tamaño y aspecto y normalmente se encuentran en regiones geográficas diferentes los constituyentes de sus venenos son similares. La mayoría de las mordeduras ocurren entre mayo y octubre afectando principalmente a los hombres, en especial a extremidades superiores. El veneno es inyectado intra o subcutáneamente (muy raramente intramuscular o intravenosamente) pueden causar dolor local, edema y eritema, equimosis con diferentes grados de gravedad debida al daño de los tejidos locales y del endotelio capilar. Los síntomas y signos de envenenamiento aparecen en unos minutos, pero los efectos sistémicos pueden retrasarse por unas horas. La presencia de adenopatías y linfangitis se produce por la introducción del veneno en el sistema linfático. Se desarrollan intensa ansiedad y signos y síntomas gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, diarrea), también hipotensión, palidez , sed y taquicardia. Pueden aparecer complicaciones respiratorias, renales y hematológicas (coagulopatías), también alteraciones neurológicas (ptosis, parálisis oculomotoras y disfagia). La muerte es muy rara, y se produce como consecuencia de un colapso cardiovascular, edema pulmonar, asfixia, infección secundaria o hemorragia. En general, el diagnóstico de mordedura es fácil: las marcas de los dientes son normalmente visibles y el dolor local importante. Algunas mordeduras pueden ser Asecas@ careciendo de veneno el incidente. Por el contrario, en raras ocasiones el envenenamiento se produce por contacto con saliva venenosa. En contadas ocasiones las especies son claramente identificadas y es raro capturar a la serpiente. Los problemas clínicos principales son: (1) evaluar la gravedad del envenenamiento; y (2) decidir el tratamiento especifico, especialmente la utilización o no de un antídoto. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 1

La extensión del edema, que aparece en las dos primeras horas, está en relación con la gravedad del envenenamiento así como con la presencia de alteraciones gastrointestinales y cardiovasculares. La técnica ELISA desarrollada en 1990 permite cuantificar los niveles de veneno de V. verus y V. aspis en sangre y orina de los sujetos. La evaluación clínica de la gravedad y el test ELISA se han demostrado útiles para evaluar la importancia de la intoxicación y decidir la administración de antídoto.

Antídotos de origen equino están disponibles desde 1920 y preparaciones más purificadas, como la F(ab)2, desde los años 70. Sin embargo, siempre ha habido reticencias en usarlos debido a la baja mortalidad resultante de las picaduras de serpientes y al riesgo de reacciones de hipersensibilidad (ej: shock anafiláctico, edema angioneurótico, edema de laringe, hipotensión, enfermedad del suero). Se han desarrollado recientemente un fragmento de antídoto equino F(ab)2 más purificado y de Fab ovino. Se ha demostrado que este último es el más seguro y aproximadamente 10 veces más efectivo que las preparaciones equinas. Un estudio multicéntrico que incluía 30 pacientes, mostró que los síntomas y signos sistémicos agudos se resolvían rápidamente y la incidencia del edema extensivo se reducía significativamente (probablemente debido a la cinética del fragmento Fab). No se observaron reacciones alérgicas, las inmunoglobulinas de origen ovino son menos inmunógenas que las de origen equino. Como la concentración plasmática del veneno alcanza un pico entre 30 minutos y 4 horas después de la mordedura (la vida media es de 8 horas), la administración temprana de anticuerpos es importante. Puede ser necesaria una segunda dosis debido a la recirculación del veneno o sus componentes.

El tratamiento sintomático está indicado para corregir la hipovolemia y el shock (con restablecedores de la volemia y administración de inotrópicos), de las reacciones alérgicas o anafilácticas (administración de epinefrina y corticoesteroides), edema pulmonar, insuficiencia renal y alteraciones hematológicas y de la coagulación. Los síntomas locales requieren la inmovilización y elevación del miembro, un ligero vendaje compresivo, y la administración de analgésicos y antibióticos. La fasciotomía puede ser necesario en caso de sindrome compartimental.

En cuanto a las primeras medidas de auxilio sobre el terreno, es importante incidir en: que Ahacer@ y que Ano hacer@. Muchas recomendaciones antiguas tales como torniquetes, seccionar y succionar la herida conllevan graves daños y secuelas, especialmente si la mordedura causa lesiones tisulares importantes. Aplicar una presión negativa con un dispositivo de succión (por ejemplo: extractor) puede mitigar el efecto del envenenamiento y disminuir las dosis necesarias de antídoto, pero su eficacia no está todavía totalmente probada. La aspiración se debe aplicar en unos minutos para obtener algún beneficio. El uso de choques eléctricos de alto voltaje es una vieja recomendación que se remonta a 1899, actualizada en 1986 (Astun guns@) por algunos médicos basándose en experiencias anecdóticas. La Federal Drug Administration prohibió su uso desde 1990. El tratamiento de shocks eléctricos de alto voltaje para las mordeduras de serpiente es igual de inefectivo y potencialmente peligroso.

En resumen, además de los cuidados sintomáticos y paliativos adecuados, lo esencial del tratamiento en casos moderados a graves es la administración temprana del antídoto específico. La detección precoz del antígeno del veneno en sangre puede ser útil, pero no es fácil disponer de ello. El principal desafío es fabricar un fragmento Fab policlonal de manera rentable. Serpientes exóticas. Los coleccionistas y criadores de especies exóticas, son población a riesgo y es difícil el manejo de sus envenenamientos. En primer lugar porque no hay clínicas especializadas en el diagnóstico y tratamiento de estas mordeduras y en segundo lugar, porque el envenenamiento puede ser grave, ya que las especies son peligrosas y no se encuentra disponible el antídoto específico. Se han declarado casos letales de mordeduras por Echis en Francia. Se han declarado también mordeduras debidas a Elapidae (Naja), Crotalidae (Bothrops, Crotalus, Calloselasma) y Viperidae (Cerastes, Bitis). En Suiza, alrededor del 50% de los envenenamientos por especies no 2

autóctonas son debidas a mordeduras de serpiente, y alrededor del 10% de los casos son graves. Los síndromes neurológicos resultan de las mordeduras de cobra, mientras que las alteraciones de coagulación y las reacciones locales se deben a mordeduras de Crotalidae y otras víboras. Por consiguiente, es deseable - pero no siempre es posible- tener un equipo de antídoto específico. En general, los coleccionistas de serpientes y los especialistas en reptiles conocen las especies que ellos crían y pueden incluso tener los antídotos específicos. Sin embargo, la decisión médica de utilizar o no los antídotos puede originar problemas médico-legales.

Arácnidos Escorpiones Todas las especies de escorpiones (alrededor de 1.500) tienen glándulas venenosas, pero se sabe que sólo alrededor de 25 especies son peligrosas y representan un problema de salud pública muy importante en algunas partes del mundo. Las picaduras de escorpión son bastante frecuentes en el sur de Francia y en los países del Mediterráneo. Son debidas principalmente a Aescorpiones negros@: Euscorpius flavicaudis, E. Italicus, E. Carpathicus, Belisarius xambeni, y por el Aescorpión amarillo@, Buthus occitanus. En general, no son peligrosos, sólo producen una reacción local. De todas formas la picadura de Buthus puede producir dolor local, edema, eritema y síntomas gastrointestinales. E. carpathicus puede ser peligroso, especialmente para los niños. Existe un escorpión autóctono del sur de Francia, de España y de regiones de Italia, pero se pueden encontrar en otros lugares donde haya podido ser transportado, como el Reino Unido.

Por regla general, no es necesario tratamiento para las picaduras de escorpiones autóctonos. Sin embargo, especies peligrosas tropicales y subtropicales, se pueden traer en el equipaje de los coleccionistas o en las frutas importadas. En caso de sospecha de una picadura de escorpión, las víctimas deberán estar bajo supervisión médica por lo menos 12 horas. Se debe observar en los pacientes signos y síntomas de inestabilidad del sistema nervioso autónomo (por ejemplo hipertensión, arritmias cardíacas y/o dificultad respiratoria). El dolor muscular generalizado se puede tratar con gluconato cálcico intravenoso. Las benzodiacepinas y otros depresores de SNC, están contraindicados. Puede ser necesaria la administración de vasodilatadores, bloqueantes del canal del calcio, betabloqueantes y agentes antiarrítmicos, así como también antídotos específicos. Sólo resulta efectivo para el tratamiento del dolor local la infiltración de agentes anestésicos en la región de la picadura. Arañas Las arañas son ubicuas, y sus picaduras son comunes, incluso en ambientes urbanos. Sin embargo, sólo algunos casos son comunicados y la mayoría de las arañas no son identificadas. La mayoría de las especies peligrosas son de la subespecie Latrodectus mactans tredecimguttatus (Aviuda negra@, Amalmignatta@) presente en los países del mediterráneo, especialmente en España, Italia y en los Balcanes. Su hábitat está generalmente situado en el exterior, en graneros, establos y leñeras. Sólo las arañas hembras son peligrosas para las personas. Las hembras son fáciles de identificar porque tienen dos típicos puntos rojos en la cara dorsal del abdomen.

La picadura produce dolor intenso que puede extenderse a todos los miembros. Los ganglios linfáticos regionales a menudo se hacen sensibles y se hipertrofian. Un signo de envenenamiento sistémico es el dolor muscular severo, especialmente de los músculos pélvicos, abdominales y torácicos. Solamente se observa una pequeña reacción local (en algunos casos puede haber una pequeña zona de necrosis). Los pacientes sufren hipertensión, taquicardia, nauseas, vómitos, cefaleas, diaforesis y, a veces, convulsiones. En los análisis de laboratorio aparece leucocitosis, albuminuria y una elevación de la creatin-fosfo-quinasa (CPK). Los signos y síntomas evolucionan aproximadamente en 24 horas y después se resuelven gradualmente durante los días siguientes, incluso en ausencia de tratamiento. El tratamiento se basa en el uso de gluconato cálcico intravenoso para controlar el dolor y, si está disponible, el antídoto específico (que puede administrarse de uno a dos días después de la picadura). Se deben evitar los depresores del sistema nervioso central. Los opiáceos y los antiinflamatorios no esteroideos no son efectivos para controlar el dolor. La eficacia de las sales de calcio es controvertida, y parecen ser ineficaces para controlar el dolor. La aplicación de una bolsa de hielo alivia el 3

dolor en algunos pacientes.

El antídoto específico de Latrodectus se usa solamente en envenenamientos graves, pacientes de alto riesgo (por ejemplo: niños y ancianos), y aquellas personas que presentasen síntomas severos persistentes días después de la picadura. Se administra por vía intravenosa, después del tratamiento con antihistamínicos (debe asegurarse la existencia de adrenalina y de medios de reanimación). Por regla general no se requiere más que una, dos o como mucho tres ampollas. El antídoto Latrodectus es la única forma de tratamiento que eliminará el dolor.

Loxosceles spp. (Areclusa@) es una araña bastante pequeña y frágil que se encuentra en los hogares, normalmente detrás de los muebles o los cuadros, o debajo de las tablas de entarimado. Su picadura produce daño en los tejidos locales y síntomas leves como fiebre, escalofríos, malestar y vómitos que desaparecen normalmente unos días después de la picadura, incluso una lesión necrótica que puede persistir y ulcerarse. El loxoscelismo generalizado, la hemólisis, la disfunción renal y la coagulopatía, son muy raras en Europa. El tratamiento es puramente sintomático y el antídoto es de dudosa eficacia. La cirugía reconstructiva de zonas necróticas no es muy eficaz. El oxígeno hiperbárico puede ofrecer algún beneficio en casos graves. En caso de sospecha de necrosis, la infección debe prevenirse y tratarse enérgicamente. Lycosa spp (Atarantula@, Aaraña ondulada@) es una araña relativamente larga, grisácea, con ubicación en la Europa meridional. Raramente pican, pero cuando esto ocurre aparece dolor y edema local y es posible la infección . Phoneutria nigriventer (Aaraña del plátano@) es una especie exótica, originaria del Brasil (en Colombia y Costa Rica existen especies similares), que llegó a países europeos en contenedores de frutas. El envenenamiento puede ser muy grave en los trópicos, pero es más benigno cuando ocurre en climas fríos. Garrapatas Ixodes spp. se está convirtiendo en un parásito humano relativamente frecuente, vector de enfermedades infecciosas (por ejemplo: enfermedad de Lyme) y portador de toxinas. Las garrapatas pueden producir trastornos neurológicos que se manifiestan en forma de parálisis flácida ascendente. La toxicidad generalizada es rara en Europa, pero es importante considerar esta posibilidad, especialmente en turistas que proceden de Australia y de Norte América. Los síntomas son irritación local, fiebre y malestar, seguido de ataxia, que en los casos graves puede desarrollar parálisis respiratoria. Puede ocurrir estrabismo, nistagmus y disfagia. Normalmente la sintomatología desaparece después de extraer la garrapata, si el diagnóstico se hace entre el primer y segundo día, pero en algunos casos pueden agravarse. La extracción se debe hacer con cuidado evitando dejar el aparato bucal incrustado en la piel; se debe apalancar con unas pinzas finas evitando aplastar la garrapata, que se puede extraer mediante la aplicación de alcohol o la quemadura de un cigarro. Existe un antídoto para la parálisis disponible en Australia.

COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 41, del 7 al 13 de Octubre del 2001) BROTES EPIDÉMIOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes de TIA, uno en Albacete con 4 afectados y otro en Alovera(Guadalajara) con 5 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA: Durante esta semana no se ha notifiado ningún caso. 4

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA.

AÑO=2001

SEMANA = 41 CIE-OMS 90-Rev.

ENFERMEDAD

CASOS SEMANALES

MEDIANA

CASOS ACUMULADOS

SEMANAL

ACUMULADA

2001

2000

2001

2000

1996-00

1996-00

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

002

1

0

6

13

0

17

DISENTERÍA BACILAR

004

0

0

1

1

0

3

330

346

20642

78110

907

78282

011-012

1

2

100

128

2

140

SARAMPIÓN

055

0

0

4

17

0

29

RUBEOLA

056

0

0

9

26

0

51

VARICELA

052

30

46

8070

7303

42

9218

CARBUNCO

022

0

0

5

9

0

9

BRUCELOSIS

023

1

0

66

82

2

143

HIDATIDOSIS

122

0

0

19

14

1

33

082.1

0

0

21

23

0

30

091

0

0

7

9

0

7

098.0-098.1; 098.4-098.8

0

0

11

7

0

11

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

036

0

0

17

28

0

28

PAROTIDITIS

072

0

0

105

242

2

242

TOSFERINA

033

0

0

15

9

0

5

HEPATITIS A

070.0-070.1

0

0

60

22

**

**

HEPATITIS B

070.2-070.3

0

0

24

37

**

**

HEPATITIS VIR. OTRAS

070.4-070.9

0

1

36

25

**

**

LEGIONELOSIS

482.8

0

0

15

5

**

**

MENINGITIS TUBERCULOSA

013.0

0

0

3

2

**

**

013.1-013.9; 014-018

0

0

21

19

**

**

GRIPE

487

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA

F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA

OTRAS TUBERCULOSIS

**: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 90-Rev.

CASOS ACUMULADOS

CIE-OMS 90-Rev.

CASOS ACUMULADOS

DIFTERIA

032

0

FIEBRE AMARILLA

060

0

LEPRA

030

0

PESTE

020

0

PALUDISMO

084

3

TIFUS EXANTEMÁTICO

080

0

POLIOMIELITIS

045

0

BOTULISMO

005.1

4

RABIA

071

0

RUBEOLA CONGÉNITA

771.0

0

TÉTANOS

037

0

SÍFILIS CONGÉNITA

090

0

TRIQUINOSIS

124

2

TÉTANOS NEONATAL

771.3

0

CÓLERA

001

0

ENF.INVASIVA POR HIb

038.4;041.5;320.0;464.0;482.2

0

ENFERMEDAD

ENFERMEDAD

5

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL.

AÑO=2001

SEMANA = 41 ENFERMEDAD

ALBACETE

CIUDAD REAL

CUENCA

GUADALAJARA

TOLEDO

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

0

0

0

3

1

2

0

1

0

0

DISENTERÍA BACILAR

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

39

2761

48

5400

49

1123

10

396

184

10962

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA

0

16

0

28

0

8

0

9

1

39

SARAMPIÓN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4

RUBEOLA

0

4

0

0

0

0

0

1

0

4

VARICELA

5

1590

4

2365

9

1251

4

116

8

2748

CARBUNCO

0

0

0

2

0

1

0

1

0

1

BRUCELOSIS

0

16

0

29

0

5

0

3

1

13

HIDATIDOSIS

0

0

0

0

0

3

0

5

0

11

F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA

0

2

0

7

0

1

0

2

0

9

SÍFILIS

0

0

0

1

0

0

0

3

0

3

INFECCIÓN GONOCÓCICA

0

4

0

2

0

1

0

1

0

3

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

0

1

0

4

0

4

0

1

0

7

PAROTIDITIS

0

4

0

20

0

5

0

11

0

65

TOSFERINA

0

0

0

0

0

11

0

1

0

3

HEPATITIS A

0

12

0

3

0

7

0

34

0

4

HEPATITIS B

0

4

0

6

0

4

0

0

0

10

HEPATITIS VIR. OTRAS

0

6

0

8

0

4

0

3

0

15

LEGIONELOSIS

0

5

0

1

0

3

0

3

0

3

MENINGITIS TUBERCULOSA

0

0

0

0

0

1

0

1

0

1

OTRAS TUBERCULOSIS 0 5 **: No existe sufiente información

0

3

0

7

0

3

0

3

GRIPE

TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN.

AÑO=2001

MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN PROVINCIA

SEMANA

SEMANA=41

HABITANTES SIN DECLARACIÓN

ACUMULADO

SEMANA

ACUMULADO

NÚMERO

(%)

NÚMERO

(%)

NÚMERO

(%)

NÚMERO

(%)

ALBACETE

5

5.2

114

2.9

9029

2.5

131762

0.9

CIUDAD REAL

11

9.3

500

10.3

21706

4.5

1040898

5.3

CUENCA

37

15

1185

11.7

18222

9.2

625391

7.7

137

45.8

4401

35.9

84918

54

3496077

54.2

23

11

679

7.9

71121

13.8

1399218

6.6

213

22

6879

17.3

204996

12

6693346

9.6

GUADALAJARA TOLEDO

CASTILLA-LA MANCHA

6