BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA AGOSTO, 2001 / Vol.13 /No 33 ESCABIOSIS Y PEDICULOSIS (*) (II) TRATAMIENTO DE LA ESCABIOSIS Escabicidas tópicos La elección del escabicida debe estar basada en la efectividad y en la potencial toxicidad, la extensión del eccema secundario y la edad del paciente. La lista de agentes escabicidas utilizados en todo el mundo está en el cuadro 1; los fármacos recomendados varían de unos países a otros. Para la mayoría de ellos no hay estudios controlados que documenten que es mejor dos aplicaciones. El benzilbenzoato se utiliza solo o en combinación con sulfirán. Se han propuesto distintos regímenes de tratamiento ( una sola aplicación, dos aplicaciones separadas por 10 minutos, o dos aplicaciones con un intervalo de 24 horas o de 1 semana) pero no hay estudios comparativos publicados. Veinticuatro horas después de la aplicación el producto debe ser lavado y los vestidos y la ropa de cama cambiados. El benzilbenzoato es un irritante y puede inducir picor cutáneo, xerosis y lesiones eccematosas. Debido a que la combinación con sulfirán puede simular el efecto del disulfirán no deben consumirse bebidas alcohólicas al menos durante 48 horas. En los países en los que el permetrín al 5% está autorizado, ésta es un sustancia de primera elección debido a su excelente actividad y escasa toxicidad. Los ensayos clínicos realizados muestran que el permetrín al 5% fue al menos tan efectivo como el lindane y más efectivo que el crotamitón (4, 14). Un estudio comparado sobre la absorción cutánea muestra que el riesgo de efectos tóxicos fue al menos 40 veces menor para la crema de permetrín al 5% que para la loción de lindane al 1% (15). En 1996, la tasa de efectos adversos fue baja (2,5 por 1000 aplicaciones) (16). El permetrín debe retirarse mediante lavado 8-12 horas después de su aplicación. Una sola aplicación de 6 horas de lindane es efectiva contra la escabiosis; algunos clínicos utilizan una segunda aplicación 1 semana más tarde. Hay un informe sobre fallos terapéuticos que sugiere que están apareciendo resistencias del parásito al lindane (17). La seguridad está limitada por las reacciones neurotóxicas, por ejemplo, convulsiones epileptiformes y espasmos musculares que fueron notificados en un niño de tres años con eritrodermia congénita y escabiosis. El lindane ha sido retirado de algunos mercados. Sin embargo muchos millones de pacientes han utilizado el lindane con éxito, y los efectos tóxicos han resultado de las dosis excesivas o de una anormalmente alta absorción por la piel en pacientes con alteraciones de la barrera cutánea. Además, el bajo coste hace del lindane una sustancia alternativa en muchos países (5). La crema de crotamitón, aplicada durante 24 horas para el tratamiento de los nódulos de escabiosis en los loción de ivermectín al 0,8% muestra que se requirió pacientes con escabiosis (18). La crema de ivermectín utilizada.

en 2 días consecutivos, puede ser útil niños. Un estudio preliminar sobre la una segunda aplicación en 25 de 50 para uso veterinario ha sido también

Principios de tratamiento Los individuos infestados y sus contactos íntimos deben ser tratados al mismo tiempo, tenga o no síntomas. La explicación del tratamiento es esencial, y escribir las instrucciones puede servir de ayuda. Se puede usas cremas, aerosoles o lociones, aunque los aerosoles están

SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 1

contraindicados en los pacientes con asma. Después de un baño o una ducha templada, el escabicida debe aplicarse en todo el cuerpo, con particular atención a las ingles, uñas de manos y pies y a la parte posterior de las orejas. Debe tenerse cuidado con las zonas mucocutáneas para todos los agentes, pero especialmente para el benzilbenzoato, que es irritante para la cara y los genitales. La aplicación del tratamiento en la cara y el cuero cabelludo es crucial, ya que los ácaros se encuentran en todas las zonas. Debe utilizarse ropa limpia. Los vestidos y la ropa de cama pueden descontaminarse con lavado a máquina a 601C. El uso de polvos insecticidas o aerosoles debe reservarse para materiales que no pueden lavarse. Debe avisarse a los pacientes de que los picores pueden persistir 1-2 semanas después de terminar el tratamiento correcto. Después de este tiempo si el picor persiste debe estudiarse la causa (cuadro 2). Se han registrado resistencias del parásito al lindane en el norte, centro y sur de América y Asia. En estos casos es efectivo el permetrín (19). La obsesión con la parasitosis, incluyendo la acarofobia, puede ocurrir en sujetos tratados con éxito o que nunca han tenido escabiosis. Ivermectín oral El ivermectín interrumpe la neurotransmisión inducida por GABA de muchos parásitos y se ha utlizado ampliamente en la práctica veterinaria (20). En los seres humanos el ivermectín se ha utilizado extensamente desde 1987 para el control de la oncocercosis endémica. Esta sustancia también es eficaz contra la filariasis linfática y las infestaciones relacionadas con nematodos, como la estrongiloidiasis, y se ha autorizado en muchos países para estas enfermedades. Puesto que la acción de los antiparasitarios también tienen efecto contra los artrópodos, los clínicos han probado el uso del ivermectín para las ectoparasitosis humana, principalmente la escabiosis (y los piojos de la cabeza). Un estudio randomizado con placebo realizado en Méjico demostró la eficacia del ivermectín (21). Otros dos ensayos clínicos de la escabiosis clásica mostró equivalencia entre el benzylbenzoato y el lindane (22, 23). Una única dosis (100 µg (Kg o más probablemente 200 µg/Kg) puede conducir a la curación 15-30 días más tarde, incluso en los pacientes VIH positivos (24). Sin embargo, un estudio comparativo reciente mostró que una única aplicación de permetrín al 5% fue superior a una única dosis de ivermectín (200 µg/Kg); no se realizó estratificación de acuerdo con la gravedad de la escabiosis. Es probable que, en pacientes con escabiasis más severa, clásica o costrosa, o en caso de que exista inmunodepresión, sean necesarias dos o tres dosis separadas por intervalos de 1 o 2 semanas. El ivermectín debe ayudar a erradicar escabiosis endémica o epidémica en instituciones como centros de cuidados mínimos, hospitales o campos de refugiados (20). Millones de personas han recibido ivermectín en más de 30 países con buena tolerancia, y la preocupación por el riesgo excesivo de muerte para los pacientes de edad tratados por escabiosis no se ha confirmado en otros estudios, incluyendo el seguimiento en Paris de una residencia de cuidados mínimos (E Vasseur, comunicación personal) (25, 26). Sin embargo, es necesaria vigilancia de la seguridad de estas sustancias, ya que se han descrito reacciones idiosincrásica letales en perros a los que se ha administrado ivermectín. Aunque el ivermectín es efectivo, seguro, barato y conveniente, algunos autores piensan que desaparecerá como tratamiento tópico para la escabiosis (27). Los ensayos clínicos realizados no tienen poder estadístico, por lo que los resultados deben ser confirmados. Algunas cuestiones en el manejo de estas sustancias terapéuticas siguen sin estar claras, lo que probablemente explica porqué el ivermectín no se ha autorizado por la US Food and Drug Administration o la European Drug Agency para la escabiosis (y los piojos) hasta el momento. Hasta que esté más ampliamente autorizado el ivermectín debería reservarse para formas especiales de escabiosis. La posibilidad de resistencias en extensos tratamiento de animales es una preocupación. Sin embargo, en los pacientes con escabiosis costrosa que reciben un total de 20 dosis de ivermectín durante dos años, los tests de sensibilidad in vitro muestran que los parásitos siguen siendo sensibles al ivermectín (1). Tratamiento de las formas especiales de escabiosis Los enfermos con escabiosis e impétigo requieren terapia combinada con antisépticos y antibióticos (macrólidos). La mayoría de los casos de escabiosis eccematosa se controlan con aplicaciones hidratantes intensivas, evitando así la utilización de esteroides.

2

En los niños menores de 5 años y en las mujeres embarazadas y lactantes, el lindane y el ivermectín no deben ser utilizados. Se recomienda el precipitado de azufre al 2-10% en vaselina, pero su seguridad nunca ha sido claramente demostrada. Para los niños se puede prescribir el esdepallethrine o una única aplicación de 6-12 horas de benzil benzoato puro o diluido en dos o tres volúmenes de agua. El uso del permetrín ha sido autorizado sólo para niños mayores de dos meses, pero se ha informado de su utilización segura y eficaz en un niño de 23 días (28). Aunque el permetrín no ha sido autorizado, su aplicación repetida es eficaz en en mujeres embarazadas con escabiosis costrosa (29). El ivermectín debería constituir una ayuda en los brotes de escabiosis en instituciones, especialmente en centros de cuidados mínimos: los escabicidas tópicos son mal tolerados en las personas de edad con eccema generalizado, ya que causa quemadura y su manejo es difícil. Cuando el permetrín al 5% suministrado gratis es apto para los programas de tratamiento masivo, como se ha informado en Panamá y en una comunidad aborigen australiana; todos los residentes fueron tratados, estuvieran o no infestados (19). El ivermectín se ha utilizado para el control de la escabiosis, combinado o no con el permetrín. (6). La escabiosis costrosa generalizada hace necesaria la admisión en el hospital en la mayoría de los casos. Los escabicidas se aplican de la cabeza a los dedos de los pies; sin embargo, el lindane debe evitarse debido al riesgo de efectos tóxicos en el sistema nervioso central. La hiperqueratosis se trata con agentes queratolíticos (ej, ácido salicílico al 5-10% en vaselina). Las uñas se cortan cortas y se cepillan con un agente escabicida. La curación se consigue después de un tiempo medio de tres semanas. El ivermectín oral deberá ser el tratamiento de elección pero la combinación con tratamiento tópico parece ser el más eficaz y puede requerirse algunas dosis (24, 30). El control de la diseminación es esencial y debe incluir el aislamiento de los pacientes, evitando el contacto piel a piel, utilización de guantes y batas en el personal sanitario, lavado de vestidos, ropa y toallas de los pacientes, limpieza de su habitación y tratamiento profiláctico de los contactos (toda la institución visitantes y miembros de la familia) (31). El ivermectín debe utilizarse en la escabiosis asociada a la infección por VIH, especialmente en los casos severos, en pacientes con bajo recuento de linfocitos CD4 y posterior fallo de los escabicidas tópicos (24). (*) The Lancet. 2000. Vol. 355; 819-826

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3

22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.-

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4

COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 34,del 19 al 25 de Agosto de 2001) BROTES EPIDÉMIOS: Durante la presente semana se han declarado los siguienes brotes: un brote de GEA en Megina (Guadalajara) con 8 afectados, un brote de Parotiditis en Aranzueque (Guadalajara) con 4 afectados, un brote de TBC en Albacete, un brote de TIA en Villa de Don Fadrique (Toledo) con 3 afectados y un brote de Legionella en Albacete con dos afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso.

5

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA.

AÑO=2001

SEMANA = 34 CIE-OMS 90-Rev.

ENFERMEDAD

CASOS SEMANALES

MEDIANA

CASOS ACUMULADOS

SEMANAL

ACUMULADA

2001

2000

2001

2000

1996-00

1996-00

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

002

0

0

4

10

0

15

DISENTERÍA BACILAR

004

0

1

1

1

0

3

14

14

19587

77137

99

77137

011-012

2

1

85

114

1

117

SARAMPIÓN

055

0

0

4

15

0

28

RUBEOLA

056

0

0

9

25

0

49

VARICELA

052

42

44

7902

7105

39

8964

CARBUNCO

022

0

2

5

7

1

7

BRUCELOSIS

023

0

2

58

66

3

119

HIDATIDOSIS

122

1

0

19

11

1

28

082.1

1

1

15

21

1

25

091

0

1

6

9

0

7

098.0-098.1; 098.4-098.8

0

0

10

6

0

11

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

036

0

1

15

26

0

27

PAROTIDITIS

072

2

1

97

234

1

234

TOSFERINA

033

0

0

15

9

0

5

HEPATITIS A

070.0-070.1

1

0

52

19

**

**

HEPATITIS B

070.2-070.3

3

1

17

36

**

**

HEPATITIS VIR. OTRAS

070.4-070.9

1

0

26

19

**

**

LEGIONELOSIS

482.8

2

0

12

5

**

**

MENINGITIS TUBERCULOSA

013.0

0

0

2

2

**

**

013.1-013.9; 014-018

0

0

21

17

**

**

GRIPE

487

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA

F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS

INFECCIÓN GONOCÓCICA

OTRAS TUBERCULOSIS

**: No existe sufiente información

TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 90-Rev.

CASOS ACUMULADOS

CIE-OMS 90-Rev.

CASOS ACUMULADOS

DIFTERIA

032

0

FIEBRE AMARILLA

060

0

LEPRA

030

0

PESTE

020

0

PALUDISMO

084

2

TIFUS EXANTEMÁTICO

080

0

POLIOMIELITIS

045

0

BOTULISMO

005.1

4

RABIA

071

0

RUBEOLA CONGÉNITA

771.0

0

TÉTANOS

037

0

SÍFILIS CONGÉNITA

090

0

TRIQUINOSIS

124

2

TÉTANOS NEONATAL

771.3

0

CÓLERA

001

0

ENF.INVASIVA POR HIb

038.4;041.5;320.0; 464.0;482.2

0

ENFERMEDAD

ENFERMEDAD

6

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL.

AÑO=2001

SEMANA = 34 ENFERMEDAD

ALBACETE

CIUDAD REAL

CUENCA

GUADALAJARA

TOLEDO

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

SEMANA

ACUM.

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

0

0

0

3

0

0

0

1

0

0

DISENTERÍA BACILAR

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

GRIPE

3

2631

3

5205

4

951

1

384

3

10416

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA

1

15

0

22

0

7

0

8

1

33

SARAMPIÓN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4

RUBEOLA

0

4

0

0

0

0

0

1

0

4

VARICELA

6

1550

8

2348

10

1208

3

112

15

2684

CARBUNCO

0

0

0

2

0

1

0

1

0

1

BRUCELOSIS

0

13

0

27

0

4

0

3

0

11

HIDATIDOSIS

0

0

0

0

1

3

0

5

0

11

F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA

0

1

0

6

0

0

1

2

0

6

SÍFILIS

0

0

0

0

0

0

0

3

0

3

INFECCIÓN GONOCÓCICA

0

3

0

2

0

1

0

1

0

3

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

0

1

0

4

0

4

0

1

0

5

PAROTIDITIS

0

4

0

18

0

5

2

8

0

62

TOSFERINA

0

0

0

0

0

11

0

1

0

3

HEPATITIS A

0

11

0

3

1

4

0

33

0

1

HEPATITIS B

1

4

0

3

1

3

0

0

1

7

HEPATITIS VIR. OTRAS

0

5

0

5

1

4

0

0

0

12

LEGIONELOSIS

2

5

0

1

0

0

0

3

0

3

MENINGITIS TUBERCULOSA

0

0

0

0

0

1

0

0

0

1

OTRAS TUBERCULOSIS 0 **: No existe sufiente información

5

0

3

0

7

0

3

0

3

TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN.

AÑO=2001

MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN PROVINCIA

SEMANA

SEMANA=34

HABITANTES SIN DECLARACIÓN

ACUMULADO

SEMANA

ACUMULADO

NÚMERO

(%)

NÚMERO

(%)

NÚMERO

(%)

NÚMERO

(%)

ALBACETE

2

2.1

82

2.5

1868

0.5

99051

0.8

CIUDAD REAL

25

21.2

395

9.8

51435

10.7

744371

4.6

CUENCA

18

7.3

944

11.2

12411

6.3

505129

7.5

143

47.8

3433

33.8

102902

65.4

2868917

53.7

22

10.5

533

7.5

38688

7.5

1060538

6.0

210

21.6

5387

16.3

207304

12.1

5278006

9.1

GUADALAJARA TOLEDO

CASTILLA-LA MANCHA

7