Neuropsicofarmacología de la conducta suicida (I) Prof. Dr Sergio A. Pérez Barrero Representante Nacional de la AITS, IASP. Cuba. Fundador de la Sección de Suicidiología de la AMP. Para reducir las muertes por suicidio la Organización Mundial de la Salud (OMS) manejo de la información sobre el tema en los órganos de difusión masivos(1). Además de estas medidas, diversos países han diseñado sus propias estrategias ha sugerido seis medidas dirigidas a lograr tales propósitos, las que se pueden reducir a tres estrategias principales: el tratamiento de las enfermedades mentales, la reducción del acceso a los métodos suicidas y el adecuado y en todas se hace énfasis en el tratamiento de las enfermedades mentales. En Inglaterra, una de las medidas para disminuir los suicidios es mejorar el tratamiento de la depresión en la atención primaria de salud(2). En Noruega no se limita a la depresión el tratamiento del riesgo de suicidio sino que se incluyen otras condiciones mórbidas(3). En Suecia se hace mención al tratamiento de las personas en crisis suicida, sin especificar trastorno alguno(4). En Finlandia, además del tratamiento de la depresión se hace mención de la depresión del alcoholismo como factores que predisponen a la conducta suicida(5). Se hace evidente que el tratamiento de los trastornos mentales es un importante pilar en la prevención del suicidio, por lo que se tratará de exponer a consideración del lector algunas estrategias útiles para el manejo neuropsicofármacológico del sujeto con riesgo de suicidio. Iniciemos con el tratamiento electroconvulsivo, que aunque no se trata propiamente de una molécula aún mantiene un lugar en la prevención del suicidio. I.- Tratamiento electroconvulsivo. El tratamiento electroconvulsivo, también denominado electroshock es la indicación principal para los Trastornos Afectivos Depresivos Graves con ideación suicida persistente. Se puede utilizar la técnica bilateral, en la cual los electrodos son colocados, previa limpieza con una solución alcohólica o jabonosa, en ambas regiones frontotemporales, o la técnica unilateral, la que requiere determinar previamente el hemisferio cerebral dominante para implantar los electrodos en la región del vertex y en la región frontotemporal del hemisferio no dominante. Entre las pruebas utilizadas para determinar la dominancia cerebral se encuentran las siguientes: 1. Ordenar al sujeto que aplauda y la mano que juega un papel más activo indicará el hemisferio contralateral que predomina. 2. Se indica al sujeto que mire a través de un tubo y el ojo que utiliza indicará el hemisferio que predomina. 3. Se le ordena al sujeto subir a una silla y la pierna que primero sea utilizada para tal fin orientará el hemisferio contralateral. 4. Se pide al sujeto que apriete un dinamómetro y la mano con mayor fuerza indicará el hemisferio contralateral que predomina. 5. Se le preguntará al sujeto cual es el miembro que más utiliza para escribir, lanzar una pelota, etc.

6. Medición de la uña del dedo meñique que será mayor en la mano con la cual realiza la mayoría de sus actividades, y por tanto, el hemisferio contralateral es el dominante. 7. Entrecruzamiento de los dedos de las manos en la llamada pose de Napoleón, indicando la mano que queda visible, el hemisferio contralateral que predomina. Una vez determinado el hemisferio dominante, para aplicar la técnica unilateral, se procede a peinar al sujeto con la raya en medio de la cabeza y los electrodos se colocarán en la región frontotemporal del hemisferio no dominante y en el vertex, como se ha señalado con antelación. Se considera que el tratamiento electroconvulsivo clásico, es decir, sin la aplicación de anestésicos y relajantes musculares, es más efectivo que cuando estos fármacos no son utilizados. En la experiencia del autor, la efectividad es similar, aunque las complicaciones pueden incrementarse al emplear los anestésicos y relajantes, y acrecentarse también la ocurrencia de los tratamientos fallidos debido a la relajación provocada por los miorrelajantes y no hacerse evidente la fallida convulsión. Para evitar este inconveniente se orienta insuflar el esfigmomanómetro en una de las piernas del sujeto, cercano al pie, para impedir el paso del relajante muscular, lo cual permitirá se haga evidente la convulsión del tratamiento que haya sido efectivo. El número de tratamientos variará según la enfermedad que sufre el sujeto a quien se le indica, pero hay coincidencias al considerar que las depresiones con riesgo de suicidio requieren menos sesiones que las esquizofrenias en idéntica condición. Para la depresión se estima que entre cinco a seis tratamientos en días alternos son suficientes para revertir los síntomas depresivos y el riesgo de suicidio, mientras que para la esquizofrenia el número de sesiones tiende a incrementarse hasta 10, aunque algunos autores consideran que pueden necesitarse una mayor cantidad de tratamientos. Las complicaciones más frecuentemente observadas con el tratamiento electroconvulsivo son la apnea, el espasmo laríngeo, la excitación posttratamiento, las quejas relacionadas con los trastornos de la memoria, las arritmias, hipotensión, bradicardia, etc. En la técnica bilateral se reportan mayores efectos indeseables que en la técnica unilateral principalmente los relacionados con las funciones cognitivas. Los efectos terapéuticos de la terapia electroconvulsiva han tratado de ser explicados por mecanismos neurohumorales, entre los que se mencionan el incremento de la recaptación de norepinefrina, el incremento de la liberación de dopamina, la estimulación del eje hipotalamohipófisis-suprarrenal con la subsecuente liberación de sustancias peptídicas cuyo efecto mejora la depresión, entre otros. Aunque su eficacia aun no ha sido superada por ningún neuropsicofármaco, su aceptación varía de acuerdo al país que se trate(6). Antipsicóticos Los neurolépticos o antipsicóticos son fármacos que pueden ser de utilidad en el tratamiento de la esquizofrenia, la manía aguda, la depresión con rasgos o síntomas psicóticos, las psicosis orgánicas, y los delirios en su fase aguda, las psicosis inducidas por psicoestimulantes y alucinógenos, los episodios de descontrol de los trastornos de la personalidad, el Síndrome de Gilles de la Tourette y otros trastornos de los movimientos como la Corea de Huntington.

Aunque el mecanismo de acción aún se encuentra en fase de estudio, la característica común en la mayoría de ellos es su acción antagonista de la dopamina en el ámbito de los receptores D2 del sistema mesolimbico y mesocortical. En la actualidad los llamados antipsicóticos atípicos son preferidos a los antiguos neurolépticos por diversas razones entre las que cabe mencionar las siguientes: - Son similares en eficacia a los viejos antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia. - Son superiores a los antipsicóticos tradicionales en el tratamiento de los síntomas negativos de la esquizofrenia. - Tienen menos efectos extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales. - No ocasionan incremento de la secreción de prolactina por lo que no ocasiona ginecomastia e impotencia en el hombre y galactorrea y amenorrea en la mujer. Entre los antipsicóticos que pueden disminuir la incidencia de los actos suicidas se citan los siguientes: Haloperidol.- Este derivado de las butirofenonas puede ser de mucha utilidad en el tratamiento de los trastornos de la personalidad en los que predomina el trastorno de los impulsos, como es el trastorno borderline de la personalidad y el trastorno impulsivo de la personalidad. Puede ser utilizado en dosis de 7,5 mg/24horas por vía oral, solo o combinado con un antiparkinsoniano para evitar los efectos colaterales extrapiramidales, entre los que se cabe mencionar las distonías agudas, la acatisia y el parkinsonismo(8). El autor ha combinado este fármaco con la carbamazepina para el tratamiento de los trastornos referidos con disminución de la tendencia suicida. La dosis de carbamazepina en estos casos oscila entre 600 mg a 800 mg diarios y las del haloperidol entre 4,5mg a 6,0 mg/24 horas. En otros casos, cuando la depresión presenta manifestaciones psicóticas, con ideas delirantes diversas y gran agitación, el tratamiento con neurolépticos puede ser recomendado de inicio y continuar ulteriormente con la medicación antidepresiva. Los neurolépticos convencionales más utilizados son la trifluorperazina en dosis de 15 mg a 30 mg diarios. Otra posibilidad del uso de los neurolépticos es la crisis suicida, independientemente del diagnóstico psiquiátrico que la origina, así como la administración de las formas de acción prolongada, reportándose una clara reducción de la repetición de los actos suicidas en sujetos a los que se le administró flupentixol por vía intramuscular cada cuatro semanas (9). Entre los neurolépticos atípicos, el primero que apareció en el mercado fue la clozapina, cuyo mecanismo de acción se consideró era un bloqueo de los receptores de dopamina D1, D3 o D4 y los 5HT2, lo que explicaba los pocos síntomas extrapiramidales. Su uso se vio limitado por la aparición de agranulositosis, pero demostró excelente efectividad en los esquizofrénicos no respondientes con dosis que oscilan entre 411mg a 428mg diarios. La risperidona actúa tanto sobre los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia, siendo la dosis óptima de 6mg a 8 mg diariamente, sin beneficio alguno adicional con dosis superiores. Sus efectos secundarios mínimos han estimulado su utilización en los primeros episodios de la esquizofrenia.

La olanzapina, otro neuroléptico atípico, presenta la misma efectividad de la clozapina pero no sus efectos indeseables, siendo de probada utilidad en esquizofrénicos esquizoafectivos a dosis de 5 mg a 20 mg diarios. Otros neurolépticos atípicos que pueden ser de utilidad en el tratamiento de los síntomas psicóticos son el sertindole, bloqueador específico de los receptores D2 y 5HT2A cuyas dosis antipsicóticas oscilan entre 12 a 24 mg diarios por vía oral; la quetiapina con elevada afinidad por los receptores D1, D2, 5HT1A y 5HT2 con dosis óptima de 300mg diarios y la molécula de ziprasidona que a dosis de 160mg en 24 horas tiene un efecto antipsicótico reconocido. Los psicofármacos mencionados previamente, aunque pueden tener su mayor utilización en la prevención del suicidio en los pacientes esquizofrénicos, también son de mucha utilidad en otros trastornos con elevado riesgo de suicidio como son los cuadros esquizoafectivos, los retrasados mentales con trastornos de la conducta, los pacientes portadores de enfermedad de Alzheimer con síntomas psicóticos y los pacientes de la tercera edad con cuadros demenciales. Se debe señalar que algunos autores han reportado cierta relación, controversial por demás, entre el tratamiento con neurolépticos y la conducta suicida. Para ello se fundamentan en la posibilidad de resolución precoz de los síntomas psicóticos e incremento del riesgo de depresión postneurolépticos, con un incremento de las tendencias autodestructivas del enfermo. También se ha descrito la presencia de síntomas de acatisia en esquizofrénicos suicidas y la precipitación de actos suicidas ocasionados por el estrés psicológico resultante de las manifestaciones de la discinesia tardía como la incapacidad de utilizar dentaduras postizas debido a dificultades de la articulación temporomaxilar, las ulceraciones de la mucosa bucal, las dificultades con el lenguaje, la respiración y la deglución, la incapacidad para realizar las actividades cotidianas como caminar, sentarse y ponerse de pie, progresiva pérdida de peso, etc.(10,11) III.- Ansiolíticos Este grupo de fármacos se distingue por sus efectos reductores de la ansiedad. Poseen, junto a esta acción principal, otras no menos importantes como son la sedante, anticonvulsiva y relajante muscular. En la actualidad los ansiolíticos más utilizados son las benzodiazepinas, cuyo mecanismo de acción fundamental es potenciar la acción del ácido gamma amino butírico (GABA) y otros neurotransmisores centrales inhibidores. Dichas moléculas benzodiazepínicas quedan fijadas en un sitio del complejo macromolecular formado por el receptor GABA-A y el canal de cloro (Cl) facilitando la interacción de dicho neurotransmisor inhibidor con su receptor y la apertura del canal de cloro con la inhibición correspondiente de la transmisión. Su acción ansiolítica se produce como consecuencia de su efecto sobre los sistemas limbico-hipocampoamigdalino. De acuerdo con su vida media se distinguen cuatro tipos de estas moléculas: - De acción ultracorta, con una vida media inferior a las 5 horas. - De acción corta, con una vida media entre 5 a 20 horas. - De acción intermedia, con una vida media entre las 20 a 40 horas. - De acción larga con una vida media superior a las 40 horas. Corresponde a los ansiolíticos benzodiazepínicos constituir el grupo de psicofármacos mediante los cuales los individuos frecuentemente intentan el

suicidio, aunque su letalidad es muy baja, a no ser que sean combinados con otros fármacos de mayor toxicidad o sustancias depresoras como el alcohol, en cuyos casos se incrementa la mortalidad por tales asociaciones. Entre los trastornos de ansiedad que más frecuentemente conducen a un acto suicida se encuentran los trastornos de pánico asociados con comorbilidad, particularmente los trastornos depresivos y el abuso de drogas o alcohol. (12) También conllevan riesgo de suicidio el trastorno de estrés postraumático (TSPT) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Entre los ansiolíticos benzodiazepínicos más frecuentemente utilizados en la terapéutica de los trastornos ansiosos, se encuentran los siguientes: Diazepan, Clorodiazepóxido, Alprazolam y Clonazepan. Con los tres primeros se ha reportado una desinhibición general de la conducta con incremento de los episodios impulsivos y autodestructivos en pacientes psiquiátricos y voluntarios sanos. (14) Al Clonazepan se le atribuye, por el contrario, un mayor efecto antipánico y ansiolítico que las otras benzodiazepinas y puede contribuir a la reducción del riesgo de suicidio al acortar el periodo de latencia de los medicamentos antidepresivos y disminuir sus efectos colaterales, utilizando entre 1mg a 2 mg diarios por vía oral, como forma habitual de tratamiento. Es una opinión compartida por múltiples investigadores que las benzodiazepinas deben ser utilizadas con cautela en el tratamiento de la agresividad, y la conducta suicida es una manifestación de ella. Por tanto, la indicación precisa de las benzodiazepinas en el campo de la prevención del suicidio sería el trastorno de ansiedad en sus diversas formas clínicas y en los trastornos depresivo-ansiosos, combinados con los antidepresivos, en este último caso. IV.- Anticonvulsivos Las moléculas con efecto anticomicial se han convertido, en la última década, en medicamentos de extrema utilidad en diversas patologías no convulsivas, entre las que se deben mencionar el alcoholismo, los trastornos del impulso y los trastornos del estado de ánimo. Y en la prevención del suicidio, debido a las razones anteriores, ocupan un destacado lugar. Iniciemos con la carbamazepina, cuyo efecto estabilizador del estado de ánimo es reconocido. La carbamazepina, derivado del iminostilbeno, tiene una estructura química muy parecida a los antidepresivos tricíclicos y sus propiedades bioquímicas son múltiples, lo cual pudiera explicar sus diversos efectos terapéuticos. Es notorio la acción profiláctica de la carbamazepina en el tratamiento de los episodios maníacos y la recurrencia de los episodios depresivos, así como en los pacientes con cicladores ràpidos(15), epilépticos del lobulo temporal, bulímicos, esquizofrénicos resistentes a los neurolépticos convencionales y trastornos en los que predominan los tics. En cuanto al uso de la carbamazepina en la prevención del suicidio se ha demostrado su utilidad en determinadas depresiones de nivel psicótico resistentes al tratamiento con neurolépticos, litio y otros antidepresivos. Las dosis del fármaco deben ser individualizadas, aunque no deben exceder los 800 mg por vía oral diarios, a alcanzar transcurridas varias semanas de tratamiento. En ocasiones se ha utilizado en el tratamiento de pacientes afectados de trastornos bipolares tipo I, con historia de disforia y prolongados episodios de

depresión resistente al tratamiento, observándose inhibición del switch a la manía, es decir el paso brusco de la depresión a la exaltación anímica, muy común en estos casos. Al igual que la carbamazepina, el divalproato de sodio tiene múltiples usos entre los que se encuentran los trastornos comiciales, los trastornos del humor y las adicciones. Estas dos últimas condiciones, por el elevado riego suicida que conllevan, justifican la inclusión de esta molécula en el arsenal neuropsicofarmacológico de la prevención del suicidio, Como es conocido, el divalproato de sodio es un inhibidor del catabolismo del ácido gamma aminobutírico (GABA) y además decrece el “turnover” de la dopamina, efecto que explica su acción anticraving en las adicciones, principalmente el alcoholismo, aunque también ha sido utilizado en los pacientes habituados a la marihuana, con buenos resultados. Otras indicaciones del divalproato de sodio serían el trastorno de conducta de tipo explosivo y el trastorno de los impulsos muy vinculado al fenómeno adictivo.(16) Las dosis a las que debe ser indicado el valproato de sodio en estas enfermedades oscila entre los 500 mg a 1500 mg diarios. V.- Sales de Litio Al igual que los anticonvulsivos , el carbonato de litio es un reconocido estabilizador del estado de ánimo desde la década del 40. Su mecanismo de acción aun permanece oscuro, aunque se conocen diversas de sus acciones sobre el organismo, entre las que se mencionan la inhibición de la adenilciclasa y otras enzimas dependientes del potasio, su capacidad de sustituir el sodio, lo que posibilita su penetración en las neuronas por los canales de sodio, estimula la recaptación de noradrenalina en el espacio presináptico disminuyendo su actividad como neurotransmisor, inhibe parcialmente la hormona antidiurética, la hormona tiroidea y la histamina, equilibra muchos procesos dependientes del calcio, reduce la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y otros, inhibe los sistemas del segundo mensajero por solo citar algunas de las fundamentales acciones de este metal alcalino del grupo I. Su inclusión en la Neuropsicofarmacología de la prevención del suicidio se justifica por ser el tratamiento de elección en la profilaxis del trastorno afectivo bipolar, aunque también se ha utilizado con eficacia en el tratamiento del episodio maníaco agudo, solo o combinado con un neuroléptico (17). Cuando se utiliza de forma profiláctica, el carbonato de litio reduce la frecuencia y duración de los episodios maníacos y depresivos. Además de los trastornos mencionados, el carbonato de litio es de utilidad en las depresiones resistentes, cuando se le combina con moléculas de efecto antidepresivo, ya que potencia la acción de cualquiera de estos psicofármacos. El periodo de latencia en estos casos es breve y los niveles plasmáticos suficientes de 0,4 meq/l a 0,6 meq/l, aunque otros trabajos los sitúan entre 0,1 meq/l a 0,2 meq/l.(18) El carbonato de litio también se ha utilizado con buenos resultados en los episodios agudos de esquizofrenia, combinado con haloperidol, y en los trastornos esquizoafectivos, enfermedades en las que el suicidio es un síntoma frecuentemente reportado.

Otras indicaciones del carbonato de litio que contribuyen a la prevención del suicidio son los trastornos de personalidad límite o borderline, los episodios de agresividad con descontrol de los impulsos de las personalidades disociales y aquellos síntomas que recurren periódicamente sin acontecimientos externos precipitantes, que pertenecen al espectro de los trastornos del humor. Los niveles de litemia que se deben alcanzar están entre 1,2meq/l a 1,5meq/l, teniendo en consideración que cada 300mg de carbonato de litio se alcanza un valor de litemia de 0,3meq/l. Además de los controles periódicos para conocer los niveles de carbonato de litio en sangre, deben diagnosticarse precozmente los síntomas que indican una intoxicación por este metal, entre los que sobresalen el temblor de la lengua, gastralgias, vómitos, temblor, irritabilidad, diarreas, astenia marcada, fasciculaciones, cefalea, ataxia, estupor, convulsiones y coma. La muerte se produce cuando los niveles de carbonato de litio en sangre alcanzan 3meq/l, aunque cifras menores pueden ser fatales en determinados sujetos. Como el tratamiento con carbonato de litio suele ser prolongado en la mayoría de los trastornos mencionados, deben realizarse dosificaciones en sangre cada semana durante el primer mes y continuarlas cada tres meses y nunca más de seis, así como otros exámenes complementarios entre los que se encuentran la revisión de la función renal, hepática, cardiovascular y tiroidea.

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