PRACE POGLĄDOWE

Marianna Janion1 Agnieszka Janion-Sadowska2

Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu – skala problemu u kobiet Ventricular and supraventricular arrhythmias in women

II Kinika Kadriologii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, Kierownik: Prof. dr hab. med. Marianna Janion 1

Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej WSzZ w Kielcach Kierownik: Dr med. Janusz Sielski 2

Dodatkowe słowa kluczowe: nadkomorowe zaburzenia rytmu komorowe zaburzenia płeć żeńska Additional key words: arrhythmia ventricular tachycardia supraventricular tachycardia female gender

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Marianna Janion II Klinika Kardiologii ŚCK – WSzZ 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45 Tel.: 41 3671539, Faks: 41 3671456 E-mail: [email protected]

142

Zależne od płci różnice elektrofizjologiczne powodują występowanie istotnych różnic w częstości występowania, manifestacji i rokowaniu zaburzeń rytmu serca u kobiet i mężczyzn. Dotyczy to zarówno komorowych jak i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Spośród arytmii nadkomorowych u kobiet częściej występuje tachykardia zatokowa i częstoskurcz węzłowy. Migotanie przedsionków występuje rzadziej, ale jest bardziej niebezpieczne, bo napady pojawiają się z większą częstością, obserwuje się wyższą śmiertelność i chorobowość, gorsze efekty strategii kontroli rytmu, wyższe ryzyko proarytmii komorowej i wyższe ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Komorowe zaburzenia rytmu u kobiet występują rzadziej, mają mniejsze znaczenie prognostyczne. „Kobieca arytmia” to „torsade de pointes” i stąd wynika konieczność bardzo uważnego monitorowania leków mogących wydłużać odstęp QT. Częściej podłożem arytmii u kobiet są inne choroby niż ChNS. U kobiet z ChNS obserwuje się mniejszą zależność między arytmią komorową a śmiertelnością w porównaniu z mężczyznami i występuje niższe ryzyko nagłej śmierci sercowej. Hormony płciowe odgrywają istotną rolę w podatności kobiet na pewne typy arytmii. Ciąża zwiększa ryzyko wystąpienia częstoskurczy nadkomorowych i zmniejsza ryzyko torsade de pointes.

There are few gender-related differences in electrophysiology regarding occurrence, clinical symptoms and prognosis of arrhythmias. Women tend to have higher incidence of sinus tachycardia and atrio-ventricular nodal re-entry tachycardia. Atrial fibrillation is more frequent among men, but women have worse prognosis as their mortality is higher, “rhythm control” strategy is less favorable and the thromboembolic risk is greater. Ventricular arrhythmias are less common in women and their significance is smaller. As women have longer QTc interval and torsade de pointes is typical women’s arrhythmia, physicians must be very careful ordering QT-elongating drugs. Coronary heart disease (CHD) is seldom background for ventricular tachycardia and women with CHD and arrhythmias have better prognosis than men. Sex hormones play important role in women’s electrophysiology. Pregnancy increase risk of supraventricular tachycardia and decrease occurrence of torsade de pointes.

Elektrofizjologiczne różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami Wyniki wielu badań w zakresie zaburzeń rytmu serca pozwalają wyciągnąć wniosek, że istnieją istotne różnice w parametrach elektrofizjologicznych u kobiet i mężczyzn. Odrębności te dotyczą częstości występowania różnych form arytmii, ich prezentacji klinicznej oraz odpowiedzi na leczenie. U kobiet czas trwania zespołów QRS jest istotnie krótszy, a amplituda mniejsza nawet po skorygowaniu wyników w odniesieniu do masy ciała i rozmiarów serca. Spoczynkowy cykl oraz skorygowany czas powrotu rytmu zatokowego są istotnie krótsze, także po zablokowaniu wpływu układu autonomicznego przy użyciu atropiny i propranololu. Podobnie zachowują się odstępy A-H i H-V oraz czas refrakcji łącza przedsionkowo-

komorowego (AVN) [1,2]. Powoduje to, że przewodzenie w AVN jest szybsze. Ma to istotne znaczenie kliniczne, gdyż przyczynia się do większej częstości komór w migotaniu przedsionków i większej częstości rytmu w nawrotnym częstoskurczu węzłowym (AVNRT) [3]. Odwrotnie - wystąpienie tendencji do wolniejszej częstości rytmu komór u kobiet z migotaniem przedsionków zwykle wskazuje na znaczne upośledzenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego [3]. Przyczyny odrębności w zakresie parametrów elektrofizjologicznych nie są dokładnie poznane. Choć istnieje możliwość, że różnice te zależą od właściwości samego węzła zatokowego (SN), to większość opublikowanych badań wiąże je raczej z wydolnością wysiłkową, która statystycznie jest wyższa u mężczyzn sprawiając, że M. Janion i A. Janion-Sadowska

charakteryzują się oni niższą spoczynkową czynnością serca [4]. Poszukując molekularnych podstaw opisywanych różnic przeprowadzono niewielkie doświadczenie obejmujące analizę 20 preparatów z serc zdrowych kardiologicznie dawców narządu, które ujawniło istotne różnice w ekspresji i rozmieszczeniu podjednostek kanałów jonowych, przy czym serca kobiet charakteryzowały się zmniejszoną ekspresją różnych podjednostek kanałów potasowych, pełniących ważną rolę w repolaryzacji komór [5]. W świetle obecnej wiedzy wydaje się, że częściowo za różnice elektrofizjologiczne mogą być odpowiedzialne hormony płciowe. Receptory dla estrogenów i progesteronu znajdują się w sercu i mogą wpływać na okres repolaryzacji, choć mechanizmy ich działania nie są do końca poznane [6,7]. Na modelach zwierzęcych wykazano, że podawanie 17 β-estradiolu ma ochronny wpływ na powstawanie arytmii indukowanych niedokrwieniem, efekt ten zależy od dawki, a osobniki żeńskie wymagają mniejszych dawek. Jednakże w stężeniach fizjologicznych, ta sama substancja powoduje wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego, co jest widoczne jako wydłużenie skorygowanego odstępu (QTc) i może prowadzić do większej podatności na arytmie komorowe oraz predysponować do większego wydłużania odstępu QT pod wpływem leków. Z kolei progesteron powoduje skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i chroni przed wystąpieniem arytmii zależnych od długiego QTc. Kliniczne obserwacje kobiet z wrodzonymi zespołami długiego odstępu QT (LQTS) potwierdzają ten wniosek – w ciąży, kiedy stężenie progesteronu jest wysokie, ryzyko arytmii jest małe i rośnie ono gwałtownie w połogu, kiedy zawartość tego hormonu we krwi obniża się [8]. Chociaż wraz z wiekiem parametry takie jak odstęp A-H, H-V, czas trwania QRS się wydłużają, to różnice zależne od płci nadal są widoczne, co pozwala wnioskować, że hormony nie są jedynymi czynnikami odpowiedzialnymi za odmienne wartości parametrów elektrofizjologicznych. Stwierdzane różnice w parametrach elektrofizjologicznych wpływają na zapis krzywej EKG. U kobiet częstość rytmu jest wyższa o 3-5/min, także po odnerwieniu, krótszy jest czas trwania załamka P, odstępu PR, zespołu QRS i mniejsza jest jego amplituda, istotnie dłuższy QT o 10-20 ms w porównaniu z mężczyznami. Zaburzenia rytmu u kobiet Rozważając zagadnienia dotyczące zaburzeń rytmu u kobiet należy pamiętać o ograniczeniach dotyczących pewnych etapów życia kobiety takich jak ciąża i okres karmienia piersią oraz uwzględniać zmiany hormonalne w okresie cyklu menstruacyjnego i w okresie okołomenopauzalnym. Ponadto na szczególną uwagę zasługuje stwierdzana częściej u kobiet skłonność do polekowej proarytmii. Częstotliwość występowania większości arytmii różni się między mężczyznami a kobietami. W niektórych przypadkach ta różnica jest tłumaczona przez współwystępowanie innych chorób serca. Pacjenci z chorobą Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3

wieńcową wykazują zwiększone występowanie tachykardii na tle niedokrwiennym, a niewydolność serca sprzyja rozwojowi komorowych zaburzeń rytmu. Podkreśla się również, że stresujące wydarzenia są powszechnym czynnikiem występowania arytmii komorowych i nadkomorowych w tym szczególnie migotania przedsionków (AF). Stres psychiczny powoduje poważne elektrofizjologiczne zmiany w sercu, co może prowokować różnego rodzaju zaburzenia rytmu. U kobiet stres silniej wpływa na SN i AVN, natomiast u mężczyzn wywołuje zmiany głównie we właściwościach elektrofizjologicznych komór [3]. U kobiet istotnie częściej występuje tachykardia zatokowa, AVNRT, ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy (AT), arytmie komorowe związane z wydłużonym QTc oraz idiopatyczny częstoskurcz komorowy prawokomorowy. Natomiast rzadziej niż u mężczyzn odnotowuje się nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) oraz migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy (VT). Migotanie przedsionków częściej występuje u mężczyzn, ale liczba kobiet i mężczyzn z tą arytmią, jest zbliżona, gdyż arytmia związana jest z wiekiem, a kobiety żyją dłużej [3,8]. Nadkomorowe zaburzenia rytmu Tachykardia zatokowa Tachykardia zatokowa powyżej 100/ min u osób bez organicznej choroby serca w  znaczącej większości przypadków (ok. 90%) obserwowana jest u kobiet, szczególnie przed 40 rokiem życia. Również w tej grupie chorych często obserwuje się nieadekwatne tachykardie zatokowe w odpowiedzi na stres. Przypuszcza się, że istotną rolę odgrywa w tych przypadkach nieprawidłowe napięcie układu autonomicznego i jego wpływ na węzeł zatokowy, choć istnieją również koncepcje przypisujące tą nieprawidłowość autoimmunologicznym zaburzeniom związanym z receptorami beta-adrenergicznymi w sercu [2,7,8]. Częstoskurcze nadkomorowe Częstość występowania częstoskurczów nadkomorowych (SVT) jest podobna u kobiet i mężczyzn. Różnice stwierdza się w mechanizmach wyzwalających arytmie, dynamice nawrotów oraz w prezentacji klinicznej, szczególnie dotyczącej wieku w którym występują pierwsze objawy oraz w podejmowanych strategiach terapeutycznych. U kobiet, niezależnie od wieku, najczęstszą przyczyną SVT (75%) jest AVNRT, w którym krążąca fala pobudzenia w niejednorodnym czynnościowo AVN jest odpowiedzialna za wystąpienie arytmii. Natomiast u mężczyzn przed 30 rokiem życia epizody SVT są związane częściej (70%) z dodatkowymi szlakami przewodzenia (AP) łączącymi przedsionki i komory (w tym zespół Wolffa-Parkinsona-White’a – WPW), co prowadzi do wystąpienia AVRT. Po 30 roku życia u mężczyzn dominującą arytmią staje się AVNRT (80%) [9]. Pierwsze objawy napadowych arytmii u kobiet pojawiają się w młodszym wieku - związanych z AVNRT ok. 34 r.ż. (u mężczyzn ok. 53 r.ż) [9], a z dodatkowymi drogami w wieku 22 ± 14, średnio o 3 lata wcześniej niż u mężczyzn (wiek 25 ± 15

lat) [10]. Różnice dotyczą również lokalizacji dodatkowej drogi przewodzenia. Oszacowano, że lewostronna lokalizacja jest 1,68 razy częstsza u mężczyzn, przegrodowa - 1,18 razy, a prawostronna - 1,08 razy [10]. Preekscytacja i AVRT występujące u noworodków, mogą zanikać już na wczesnym etapie życia, ale mogą się także pojawiać w późniejszych latach. Wydaje się, że nie ma żadnej różnicy pomiędzy płciami dotyczących preekscytacji w okresie dzieciństwa, jednak u dorosłych zarówno preekscytacja jak i AVRT częściej występują u mężczyzn [3]. Ponadto u kobiet zespół WPW przebiega łagodniej i rokuje lepiej w odniesieniu do ryzyka nagłej śmierci sercowej, ponieważ rzadziej w jego przebiegu pojawia się migotanie przedsionków degenerujące do migotania komór [2,7,8]. Wydaje się, że hormony płciowe mogą wpływać na częstość występowania, czas trwania i dynamikę nawrotów. Rosano i wsp. zauważyli, że wśród regularnie miesiączkujących kobiet najwięcej napadów częstoskurczów nadkomorowych, zarówno objawowych jak i bezobjawowych, miało miejsce w 28. dniu cyklu, a ilość epizodów dość wyraźnie korelowała ze stężeniem progesteronu i  estradiolu w  surowicy [11]. W innych badaniach wykazano, że w środkowym okresie cyklu lub w trakcie stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) ujawnia się znacznie mniej zaburzeń rytmu serca w porównaniu z okresem przedmenopauzalnym oraz po zaprzestaniu stosowania HTZ [8,12]. Pozawala to przypuszczać, że hormony płciowe nie tylko trwale kształtują elektrofizjologię serca, ale nieustannie dynamicznie wpływają na jego funkcję. Estrogeny zmniejszają częstość występowania SVT, co jest prawdopodobnie związane z ochronnym działaniem estradiolu na serce. Natomiast w fazie lutealnej zwiększa się częstość występowania i czas trwania SVT. Związane jest to prawdopodobnie z proarytmicznym działaniem progesteronu, addycyjnym do zwiększonej w tej części cyklu aktywności układu współczulnego [3]. Niektórzy autorzy sugerują nawet przeprowadzanie procedur elektrofizjologicznych w okresie największej podatności na indukcję arytmii, gdy poziom estradiolu w surowicy jest niski, czyli przed menstruacją i po zaprzestaniu HTZ [12]. Jak wspomniano wcześniej, nadkomorowe zaburzenia rytmu, zwykle ujawniają się u kobiet w okresie rozrodczym. Jednak leki stosowane najczęściej w leczeniu jak i profilaktyce arytmii, propafenon, betaadrenolityki, mogą niekorzystnie wpływać na rozwój płodu i jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne nie powinny być stosowane w ciąży. Należy informować o tym pacjentki, a u kobiet planujących posiadanie potomstwa - rozważać wcześniej wykonanie ablacji. Dodatkowym argumentem jest fakt, że zmiany hormonalne zachodzące w ciąży, w połączeniu ze zmianami napięcia autonomicznego układu nerwowego, zwiększają częstość występowania częstoskurczy nadkomorowych [8,13]. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków to najczęstsza arytmia o znaczeniu klinicznym. Wiadomo, że częstość występowania migotania przed143

sionków (atrial fibrillation, AF) wzrasta z wiekiem, zarówno u kobiet jak i mężczyzn - jest niska wśród osób poniżej 50-tego roku życia, ale wzrasta do 8% w grupie osób powyżej 80-tego roku życia. Kobiety żyją dłużej niż mężczyźni i w wieku >75 lat jest ich prawie dwukrotnie więcej. W związku z tym w całkowitej populacji liczba kobiet i mężczyzn z AF jest porównywalna, pomimo, że mężczyźni w każdej kategorii wiekowej mają 1,5 krotnie wyższe ryzyko rozwinięcia AF. Ponadto częstość występowania AF u mężczyzn podwoiła się w przeciągu ostatnich lat, podczas gdy nie zmieniła się wśród kobiet. Płeć męska jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia tej arytmii. Niektórzy autorzy sugerują, że jest to wynikiem ochronnego wpływu estrogenów na mięśniówkę przedsionków [3,8,13,14]. U mężczyzn AF częściej jest związane z przebytym zawałem serca, natomiast u kobiet z zastawkową wadą serca oraz towarzyszącą pozawałową niewydolnością serca. Inne czynniki ryzyka takie jak wiek, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca nieniedokrwienna, przewlekła obturacyjna choroba płuc, tak samo predysponują do wystąpienia tej arytmii u obu płci [15]. W badaniu EURO Heart Survey wykazano, że kobiety z AF w porównaniu z mężczyznami są istotnie starsze (70 vs 64 lata), częściej występują u nich choroby współistniejące, w tym niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (EF) (18% vs 7%), podczas gdy u mężczyzn częściej występuje niewydolność serca ze zmniejszoną EF (17% vs 26%). Kobiety są bardziej objawowe, rzadziej wykonywana jest u nich kardiowersja elektryczna (22% vs 28%) i ablacja. Stosowanie leków przeciwkrzepliwych jest podobne (65%), ale kobiety mają znacznie podwyższone ryzyko udaru mózgu (w ciąg u 1. roku HR 1,83) [16]. Prawdopodobnie, przynajmniej częściowo, wynika to z faktu, że w  zastawkowym migotaniu przedsionków, które dominuje u kobiet, udar jest 5-krotnie częstszy niż w AF niezastawkowym [17]. Częstość udarów mózgu jako powikłań niezastawkowego migotania przedsionków waha się od mniej niż 2 do ponad 10/100 pacjentów/rok. Tak duża rozbieżność sugeruje, że choć migotanie przedsionków niezależnie zwiększa ryzyko udaru mózgu, to pacjenci z AF nie są grupą jednorodną i w całościowej ocenie niezbędne jest łączne zestawienie innych współistniejących czynników ryzyka, przede wszystkim tych uwzględnionych w skali CHA2D2-VASc [18]. W prospektywnym badaniu ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) oceniono przebieg naturalnej historii AF w zależności od płci i wykazano, że u kobiet przebieg AF jest bardziej uciążliwy i niebezpieczny ponieważ napady arytmii mają wyższą częstość rytmu komór, trwają dłużej, wolna częstość rytmu komór może sugerować zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, utrzymanie rytmu zatokowego po kardiowersji jest trudniejsze (płeć żeńska uważana za czynnik ryzyka nawrotu arytmii), gorsza jest jakość życia i wyższa śmiertelność. Ponadto w grupie chorych bez leczenia warfaryną u kobiet odnotowano wyższą częstość udarów mózgu niż u mężczyzn. Tym samym zwrócono uwagę na fakt, że kobiety odnoszą co najmniej takie 144

same, a nawet większe korzyści z leczenia przeciwkrzepliwego niż mężczyźni (wskaźnik ryzyka u kobiet - 0,4, u mężczyzn - 0,6) przy porównywalnym ryzyku istotnych incydentów krwotocznych [19]. W opublikowanych przez European Society of Cardiology w 2010 roku standardach postępowania u  chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków do oceny ryzyka udaru mózgu zalecono korzystanie ze skali CHA2D2-VASc, w której jeden dodatkowy punkt przyznawany jest za płeć żeńską. Wydawać by się mogło, że przy bezkrytycznym zastosowaniu tej skali, będzie to oznaczało, że kobieta (