Hogan1 . David B; MacKnight2 . Chris, y Bergman. Howard, en nombre del Comité Directivo, de la Iniciativa Canadiense sobre Fragilidad y Envejecimiento (Modelos, definiciones, y criterios de fragilidad ( Models, definitions and criteria of frailty) Aging Clinical and Experimental Research, Aging 15- Suppl. To No.3: 3-29, 2003. *Miembros: Howard Bergman, MD (McGill University) Christina Wolfson, PhD (MgGill University) David B. Hogan, MD (University of Calgary) Francois Béland, PhD (Université de Montreal) Christopher Patterson, MD (McMaster University) Chris MacKnight, MD (Dalhousie University) John Feightner, MD (University of Western Ontario) Geoff Fernie, PhD (University of Toronto) Réjean Hebert, MD (Université de Sherbrooke) Jean- Pierre Michel, MD (Université de Geneve) Fred Paccaud, MD (Université de Lausanne) “Cuando yo utilizo una palabra”, dijo Humpty Dumpty en un tono más bien desdeñoso, “significa simplemente lo que
yo quiero que
signifique –ni más ni menos.” Lewis Carroll “A través del Espejo” A pesar de los esfuerzos de puritanos, académicos y diccionarios, las definiciones deben evolucionar junto con el conociendo y los conceptos . La lógica de las palabras siempre debe ceder el paso a la lógica de los hechos que ellas simbolizan. Rene Dubos “White Plague”
La fragilidad es uno de esos complejos términos –como la independencia, la satisfacción, y la continuidad - que preocupan a los gerontólogos con significados múltiples y
no claros.
Sharon R. Kaufman “The Social Construction of Frailty” 1) INTRODUCCION En este trabajo ofreceremos una visión general de diferentes modelos, definiciones, y criterios propuestos para acrecentar nuestra comprensión de
la
fragilidad
pero
no
sistemáticamente. Los modelos
los
evaluaremosni
compararemos
son descripciones o analogías
que se
utilizan para ayudarnos a visualizar algo que típicamente no se puede observar directamente. Ellas están en un nivel abstracto o conceptual. Las definiciones son afirmaciones que expresan la naturaleza esencial de algo. Ellas deben hacer nuestro entendimiento del tema definido y claro. Los criterios son definiciones funcionales que esbozan los rasgos distintivos de una entidad. Existen superposiciones y conexiones a través de los diferentes modelos, definiciones, y criterios propuestos para la fragilidad. Algunos investigadores han sugerido los tres –un modelo, una definición derivada del modelo, y criterios explícitos para reconocer las personas mayores frágiles. Además de lo manifestado arriba, examinaremos el uso de la palabra “fragilidad” en la literatura durante el último medio siglo. Debido a la comprensión no determinada y en evolución de los complejos fenómenos de la fragilidad, los investigadores a menudo recurren a diagramas en un intento por esclarecer y comunicar sus pensamientos. Las imágenes utilizadas para describir la
fragilidad serán revisadas en nuestra
penúltima sección. 2) METODOS Los datos para esta revisión fueron identificados de trabajos grandemente seleccionados de los archivos de los autores. Se obtuvo referencias
adicionales de búsquedas en Medline utilizando las palabras de texto “frágil”, “fragilidad”, y “anciano frágil”. Las búsquedas en Medline también
fueron
realizadas utilizando
el término Mesh “anciano
frágil”. Otros informes fueron identificados de las listas de referencia de los trabajos identificados
de la manera descrita arriba. Se buscó
en los índices de libros de texto estándar de geriatría y gerontología los términos “frágil”, “fragilidad”, y “anciano frágil”. Se consideró que el material seleccionado por los autores para la inclusión representaba el trabajo más relevante que trata el tema específico de este
documento.
3) PERSPECTIVA HISTORICA Lo siguiente es un examen de cómo ha evolucionado el pensamiento acerca de la fragilidad y el uso del término. El registro demuestra que el término fragilidad no ha sido empleado de una manera consistente a través del tiempo ni entre los investigadores. a) La fragilidad y la literatura médica El término “frágil” o “fragilidad” en referencia a adultos mayores rara vez era utilizado antes de
la década de los 80. El primer listado
del término (es decir, “frágil- viejo”) en el índice de materias de
la
Revista American Geriatrics Society data de 1990 (1). Otros términos fueron favorecidos como“enfermo crónico”, “debilitado”, “discapacitado”, “sedentario
internado”,
“incapacitado”,
funcionalmente” (2-8) A menudo se notaba
o“
anciano
dependiente
su ausencia. Por ejemplo,
en el informe de 52 páginas del Instituto de Medicina sobre dependencia funcional en los ancianos, el término fragilidad (o anciano frágil) no aparece (8). En aquellas raras ocasiones donde no aparece, los autores querían decir que el paciente frágil estaba frágil, débil físicamente, o necesitaba
ayuda
(9-11).
Las
definiciones
explícitas
no
fueron
proporcionadas –posiblemente se supuso que todo el mundo tendría una comprensión intuitiva de lo que se quería decir mediante el término.
Desde 1982, aunque, ha habido un alza significativa en el número de publicaciones mensuales que mencionan la fragilidad (12). Lo siguiente es el número de citas en Medline por año de publicación encontradas bajo el encabezamiento de MeSH “anciano frágil”: 1980 o anterior:
1
1981- 1985:
0
1986- 1990:
36
1991- 1995:
793
1996-2000:
1098
2001- 2002:
724 (dos años)
¿Cómo se originó el término? Durante la década de los años 70 la heterogeneidad de la población mayor de edad se hizo más ampliamente aceptada. A Monseñor Charles F. Fahey y el Consejo Federal sobre el Envejecimiento (en inglés FCA) en los Estados Unidos se les acredita la introducción del término “anciano frágil” para describir un segmento particular de la población mayor de edad
(13, 14). En 1974 el FCA
decidió concentrarse en dos cuestiones: un sistema de seguro de ingresos para todas las personas de la tercera edad y una política nacional para los ancianos frágiles (15). Para la última cuestión el Consejo estableció un Grupo de Trabajo acerca del Anciano Frágil bajo la dirección de Monseñor Fahey. William G. Bell y Leonard Cain sirvieron como consultantes para el proyecto del anciano frágil. La frase, anciano frágil, no se consideró que tenía ninguna “originalidad especial” pero fue seleccionada por la necesidad de un término dramático que concentrar la atención sobre esta muy especial agrupación de los ancianos” (15). El Grupo de Trabajo acordó que las características del anciano frágil incluían “debilidades físicas….(y) deterioro emocional, así como ambientes físicos y sociales debilitantes” (15). Bertha Adkins, Presidenta del FCA en 1976, afirmó que “estas personas requieren apoyo continuado de la sociedad debido a una acumulación de las debilidades de la edad que aumenta”(16). Hacia 1978
el FCA definió
al
“anciano frágil” como “personas, usualmente
pero no siempre,
por encima de la edad de 75 años, quienes debido a una acumulación de diferentes problemas continuados a menudo requieren uno o varios servicios de apoyo para enfrentar la
vida diaria” (15). Los servicios
básicos o principales para el anciano frágil posteriormente identificados por el FCA fueron la valoración de necesidad, desarrollo de un plan de atención, y manejo de casos. Como dispositivo administrativo para “desencadenar” el acceso a estos servicios principales, el
FCA
recomendó utilizar la edad de 75 años o mayor (15). Hubo poca reacción inicial por parte de la comunidad médica geriátrica en los Estados Unidos respecto a este trabajo. Lo que se pudo encontrar no fue positivo; un artículo en la revista Geriatrics que respondía a las recomendaciones del FCA refiriéndose al “anciano frágil” como
un
ejemplo de la jerga utilizada por el Consejo (17). Los investigadores comenzaron a explicar en la década de los años 80 años lo que querían decir cuando utilizaron los términos “fragilidad” o “anciano frágil” en sus trabajos. Las definiciones iniciales para el “anciano frágil” incluían: aquellos de 75 años de edad o mayores; una población vulnerable de personas de la tercera edad debido a deterioro físico o mental; individuos mayores de edad admitidos en un programa geriátrico;
aquellos
que
requieren
atención
en
condición
de
internamiento; y personas de la tercera edad que dependen de otros para las actividades de la vida diaria (ADLs) (18-23).Se consideró que las enfermedades crónicas y sus secuelas eran la causa de limitaciones funcionales (21, 23- 25). Parecía
haber un consenso creciente de que
fragilidad era otro término para la discapacidad en individuos de la tercera edad. Un ejemplo de esto se puede encontrar en el trabajo de
Robyn Stone sobre las personas que atienden
al anciano frágil
donde ella utilizó “anciano frágil” e “individuos de la tercera edad discapacitados” como términos intercambiables (26).
Un número de conceptos surgieron concurrentemente durante este tiempo que tratan acerca del mantenimiento de la salud y la prevención de
la fragilidad en la medida en que envejecemos. La pérdida de
vigor, vitalidad, o capacidad
de recuperación ha sido
considerada
desde hace tiempo una característica importante de la senilidad (2729) .James F. Fries
agregó a este trabajo anterior
su descripción
de
la “compresión de la morbilidad” (30). Fries y un colega. Lawrence M. Crapo, propusieron
lo que denominaron “un nuevo silogismo” para
envejecimiento: 1) el
período de vida natural humana media
está
fijado alrededor de 85; 2) la edad de la primera dolencia puede ser incrementada
por eficaces enfoques preventivos, y 3) por lo tanto, la
duración de la dolencia disminuirá (31). En apoyo de este punto de vista estuvo la observación de que las personas con mejores hábitos de salud (definidas en términos de no fumar, tener un apropiado índice de masa
corporal, y/ o realizar sus años
ejercicios) experimentaban
discapacidad
en
discapacidad
en la tercera edad han
última década en
los
posteriores (32, 33). Varias
Estados
menos
medidas de
mostrado mejoras durante
Unidos (34). Fries
la
recientemente
argumentó que esto proporciona evidencia empírica de la ocurrencia real de la compresión de morbilidad (35). Esta
esperanza
de
que
podemos
vivir
una
vida
vigorosa
y
experimentar solamente un corto período pre-terminal de discapacidad no es nueva. Fue expresada muy poéticamente en la obra del siglo XIX
de
Oliver Wendell Colmes “The Deacon’s Masterpiece; o The
Wonderful One –Hoss Shay”. Un carruaje construido expertamente fue descrito como que permanecía en perfecto orden de funcionamiento hasta que se hacía pedazos. “Todo al momento, y nada primero,- / Tal como ocurre con las burbujas cuando revientan.” En años recientes, comenzó a prestar creciente interés no solo a la cantidad de vida sino también a su calidad. Katz et al definieron la “esperanza de vida activa” como los años restantes de bienestar
funcional que son de esperar, en términos de ADLs (36). Se encontró que la esperanza de vida activa estaba adversamente influenciada por la pobreza y los limitados logros educacionales (36, 37). Un hallazgo consistente ha sido una duración promedio más larga de la dependencia en mujeres comparadas con los hombres (36, 38-40). Extender
la
esperanza de vida activa se ha convertido en una meta de salud pública. El uso inicial de la fragilidad en referencia a individuos de la tercera edad por el
FCA
estuvo conducido por un deseo
de lograr un
término impactante para llamar la atención sobre un grupo de personas de la tercera edad con necesidades especiales. El FCA no afirmó estar describiendo nada nuevo. El término sin embargo, desarrolló su propia vida. En la década de los 90 las definiciones de fragilidad las cuales no dependían de la presencia de enfermedades crónicas, dependencia o necesidad de servicios de salud/sociales comenzaron a aparecer. La opinión de que la fragilidad era casi sinónimo de discapacidad fue percibida por muchos
como inadecuada. Ellos consideraban que la
fragilidad tenía que ser más que simplemente discapacidad. Se planteó un número de preguntas difíciles. ¿Acaso los adultos más jóvenes con discapacidades eran
frágiles? ¿Eran
frágiles todos
los
pacientes
discapacitados de la tercera edad? Y si no lo eran, ¿Por qué? ¿Acaso un estado de pre- discapacitado estaba presente e identificable? ¿De qué forma uno terminaba frágil? ¿Cuál era el mecanismo subyacente? Lo que provocó el cambio en el énfasis de “estar frágil” a “volverse frágil” no está totalmente claro. Posiblemente reflejaba la
evolución
del pensamiento acerca de la fragilidad y un deseo de una comprensión más profunda de este término. Una vez que ocurre la discapacidad, puede ser demasiado tarde para revertir el proceso. Desde el punto de vista de intentar
intervenir, desplazarse hacia una etapa de “pre-
discapacidad” tendría atractivos. La necesidad de programas
geriátricos
que identificaran
a
los pacientes de la tercera edad propensos a ser
receptivos a su intervención puede haber tenido una influencia. Como Nourhashemi señaló, “parece evidente que las intervenciones dirigidas hubieran sido más eficaces si se hubieran iniciado antes de la pérdida de autonomía” (41). b) Fragilidad y programas geriátricos especializados Los “ancianos frágiles” eran (y aún son) a menudo se afirmaba que eran
la
población
diana
apropiada
para
especializados (42-48). Un importante vínculo entre
programas
programas
evento
geriátricos
geriátricos
para establecer este
especializados y los
ancianos
frágiles fue la Conferencia para el Desarrollo de Consenso de Salud de los Institutos Nacionales de Salud geriátrica (49). El Panel sostenía
sobre métodos de valoración
que la valoración geriátrica integral
era particularmente apropiada a las necesidades de los ancianos frágiles. Los ancianos frágiles eran descritos como pacientes que
“
exhiben gran complejidad y vulnerabilidad médica; tienen enfermedades con presentaciones atípicas y oscuras; padecen problemas cognitivos, afectivos y funcionales fundamentales; son especialmente vulnerables a
iatrogénesis, a menudo están
aislados socialmente y privados
económicamente; y están en alto riesgo de internamiento prematuro o inapropiado” (49). Sin embargo, el hecho de definir a los ancianos frágiles por si son propensos o no a beneficiarse de
una intervención (50), plantea
problemas. Puede convertirse en lógica circular: ya que estos programas son ancianos
frágiles, los que sean admitidos
deben ser frágiles.
También puede llevar a la exclusión de un subgrupo de personas de la tercera edad frágiles debido a cuestiones del
programa. En un
esfuerzo por identificar a pacientes ancianos frágiles hospitalizados que podrían
beneficiarse de
una
consulta
geriátrica
interdisciplinaria,
Winograd excluyó al 12% de los pacientes ancianos hospitalizados por estar demasiado deteriorados funcionalmente
para beneficiarse (51).
Muchos considerarían que este grupo es frágil aunque puede que no sea una población objetivo apropiado para un programa geriátrico. En otras palabras, la identificación de necesidades para estos programas puede conducir a la exclusión de algunos individuos “frágiles” debido a la severidad de sus deterioros funcionales. La utilización de servicios de asistencia ha largo plazo también ha sido utilizada para definir la fragilidad. Por ejemplo, Brody et al., definieron a los ancianos frágiles como estar en condición de ser elegible para recibir atención en casa, requerir asistencia intensiva a largo plazo en el hogar, o ser admitido en un hogar de ancianos (52). La admisión al Programa de Asistencia con Todo incluido para los Ancianos (en inglés PACE), un programa que ofrece atención y servicios médicos a largo plazo basado en la comunidad, ha sido comparada con ser frágil (53). Como mucho, estas definiciones determinadas por el servicio funcionan como un poder para la condición real de fragilidad. Los criterios para la admisión en un programa generalmente tiene alguna
inevitable
ambigüedad en el lenguaje que los hace abiertos a la interpretación, tienen un grado de flexibilidad “intrínseca”, y son abiertos a “juego” por quien lo pone en estabilidad
de
la
práctica (54). Otra
designación.
Por
preocupación sería
ejemplo,
en
Estadounidense, ser clasificado como “certificado para el
un
la
estudio
hogar de
ancianos” (en inglés NHC) fue utilizado como criterio para la presencia de fragilidad (55). Entre los sobrevivientes, menos de la mitad (43%) permanecieron
NHC después de un año.
c) Presentaciones clínicas asociadas con fragilidad A inicios de los años 70 Bernard Isaacs propuso un concepto que puede ser el extremo opuesto del espectro de fragilidad(56). Se realizó una revisión retrospectiva de todas las muertes que ocurrieron durante 1968 en residentes en Glasgow de 65 años de edad y mayores (57). Una sub- muestra fue seleccionada y se obtuvo información detallada
sobre la enfermedad final de esas personas mediante sus parientes. Isaacs encontró que una alta proporción de muertes en la vejez, especialmente en aquellos de 75 años y mayores, estaba precedida por un período de dependencia prolongada caracterizado
por la
pérdida de movilidad (es decir; ser incapaz de caminar sin ayuda humana de la cama al baño), incontinencia (es decir incontinencia frecuente y
persistente de lo mismo
orina que heces
fecales), o
deterioro cognitivo (es decir; tan severo que la persona no puede funcionar con seguridad o independientemente). Isaacs denominó a este “pre-muerte” donde las
personas de la tercera edad “ viven
más allá del vigor de sus cuerpos y la sabiduría de sus cerebros”; en otras palabras “la supervivencia de los menos aptos” (57). Él consideraba
que había una necesidad
urgente de
investigación,
educación a los proveedores, y re-organización de los servicios de salud para hacer frente a este
“difícil período de vida
a través del
cual muchos de nosotros inevitablemente tendrá que pasar” (57). Sin embargo, este llamado a invertir en el estudio de la causa y el tratamiento, el término no condujo
a
una perspectiva esperanzadora.
Pre-muerte parecía ser
una etapa de la vida la cual se tenía que
soportar, no prevenida
ni conquistada.
Estudios recientes de los perfiles clínicos de los ancianos difuntos reexaminan el concepto de pre-muerte. En su primer trabajo Lunney et al. utilizaron datos de
derechos
de Medicare para examinar la
utilidad clínica de un sistema de clasificación para los ancianos difuntos. Ellos hallaron que la trayectoria
más
común
(47% de todos
los
difuntos) al final de la vida era lo que los investigadores denominaron “fragilidad” (58). Los miembros del grupo de fragilidad mostraban descenso constante, progresivo antes de fallecer por complicaciones asociadas con “fragilidad avanzada”. Ellos fueron identificados en este estudio por un derecho de Medicare durante el último año de vida asociado con un diagnóstico de accidente cerebrovascular, enfermedad
de Alzheimer, demencia, delirio, enfermedad de Parkinson, fractura de la cadera, incontinencia, neumonía, deshidratación, síncope, o celulitis en
la extremidad inferior. Luego ellos realizaron
cohorte utilizando datos Epidemiológicos
un análisis de
del estudio longitudinal de Estudios
de los Ancianos (en inglés EPESE) (59). Una quinta
parte de los difuntos tenía una trayectoria frágil. significativamente más viejos
que los otros
Ellos eran
grupos de trayectoria
(muerte súbita, enfermedad terminal, fallo de órgano) y estaban más discapacitados a lo largo de su último año de vida. El hecho de no prosperar (en inglés FTT) en personas de la tercera edad a veces ha sido equiparado con la fragilidad. Este síndrome fue descrito por primer vez
a fines de la década de los 80. (60). Como
se formuló inicialmente, se decía que los pacientes de la tercera edad con FTT estaban perdiendo peso y decayendo física y mentalmente. También
se
consideró que las características depresivas eran un
hallazgo básico. Al igual que la pre-muerte, se decía que el
FTT
ocurría cerca del final de la vida (61). Se sostenía que la causa de FTT era compleja con la contribución potencial de factores orgánicos y no orgánicos. El FTT ha sido criticado por reflejar fatalismo indebido y pereza
intelectual (62). Como
diagnóstico, parece haber
perdido
simpatía. Otro término para esta presentación era “los reducidos” (63). Las presentaciones de
la enfermedad las cuales han sido denominadas
atípicas (es decir, delirio, caídas, inmovilidad, incontinencia, descenso funcional,
derrumbe
de
los
comúnmente en pacientes de
apoyos
sociales)
son
encontradas
la tercera edad y pueden
ocurrir
preferentemente en personas de la tercera edad frágiles (64, 65). Los ancianos frágiles también parecen ser
particularmente susceptibles a
iatrogénesis. Por ejemplo, se considera que su falta de reserva fisiológica los predispone a efectos adversos de los fármacos (en inglés ADEs) (66). Las preocupaciones cambios en
farmacocinéticas con la fragilidad incluyen
los volúmenes de
distribución, niveles
más bajos
de
albumina y de actividad de esterasa del plasma,
y descensos en la
depuración de creatinina y el metabolismo hepático de los fármacos (21, 67, 68). Se ha encontrado variabilidad marcada en las concentraciones séricas de fenitoina en pacientes frágiles de hogares de ancianos (22, 69). El uso de benzodiazepinas está asociado con incontinencia urinaria en pacientes ancianos frágiles (70). Se ha afirmado que la fragilidad es un factor de riesgo para ADEs severos (71). En las próximas secciones de este trabajo, trataremos el pensamiento actual acerca de la fragilidad. No existe una clara demarcación entre los significados históricos y contemporáneos de este término. Como se verá, las raíces de algunos de nuestros modelos contemporáneos se remotan a cien años y más. 4) MODELOS Los siguientes secciones
modelos (así como las definiciones y criterios en las
subsiguientes)
no deben ser vistos como mutuamente
excluyentes. Hay duplicación y superposición entre ellos.
Los
componentes dentro de uno pueden tener relevancia intencionada y no intencionada para otro. A veces palabras diferentes son utilizadas para conceptos similares. Mientras que la diversidad presentada indica la falta de consenso, también habla del aislamiento de los investigadores que trabajan respecto a la fragilidad. a) Modelo Demográfico y matemático Un modelo matemático
puede ser definido como un dispositivo
matemático que utiliza razonamiento matemático que es creado para simular
y
pronosticar aspectos del comportamiento de un sistema.
Muchos investigadores cómodos
con
biomédicos y psicosociales se sienten más
modelos
verbales
fenómenos complejos. No obstante,
en
vez
de matemáticos para
los modelos matemáticos
si
ofrecen ciertas ventajas. Ellos obligan al investigador a articular una comprensión clara de
las suposiciones que subyacen al modelo. Sus
pronósticos exactos hacen más fácil rechazarlos si resultan incorrectos en contraste a los modelos verbales, los cuales hacen pronósticos relativamente inexactos que son más difíciles de refutar. El trabajo con el modelo puede revelar implicaciones no obvias y sorprendentes las cuales merecen
más
exploración. El
éxito de
cualquier
modelo,
matemático o de otro tipo, está determinado por la extensión que nos permite explorar, confirmar, refutar, refinar, y revisar nuestras ideas. Los demógrafos han desarrollado modelos para la supervivencia que incluyen un factor para la heterogeneidad no observable o “fragilidad” (72). En la elaboración de modelos de mortalidad, la fragilidad es una medida de susceptibilidad general a la muerte (73). Houggard describió la fragilidad como “un modelo de efectos aleatorios para variables de tiempo”, donde el efecto aleatorio (fragilidad) tiene un efecto multiplicativo sobre el riesgo” (74) . El concepto de fragilidad ha sido
utilizado
para
explorar
la
susceptibilidad
al
proceso
de
envejecimiento como un todo con los resultados simplificados a los estados
de
“sano”,
“discapacitado”,
susceptibilidad puede reflejar acumulativo de
exposiciones
y
predisposición
“fallecido” genética o
ambientales. Los
(75). el
Esta efecto
modelos formales
con un parámetro de fragilidad pronostican que en la medida en la mortalidad disminuye, la fragilidad de la población debe aumentar (76) aunque estamos viviendo en una
época de tasas de mortalidad
en descenso, no existen datos que indiquen que las tasas de fragilidad creciente realmente han ocurrido. En realidad, hay evidencia de que lo contrario podría estar sucediendo (35). Una observación demográfica es la
desaceleración de las tasas de
mortalidad en los extremos de la vejez en una variedad de poblaciones incluyendo humanas (77-79). Una posible explicación para esto es la heterogeneidad de la
fragilidad. Los individuos
frágiles son
más
propensos a morir dejando un selecto subgrupo de supervivientes robustos. Esta posible explicación es
respaldada por los datos del
Estudio Centenario de Nueva Inglaterra (80,81). Alternativamente,
si
todo el mundo es suficientemente frágil, la muerte se puede volver “accidental”
primariamente
debido
a
omnipresentes pero menores las cuales
tensiones
ambientales
exceden las reservas del
individuo (79). La meseta de mortalidad puede ocurrir debido
a la
desaceleración del proceso de envejecimiento al nivel del individuo. La “teoría de la confiabilidad” pronostica una desaceleración de la mortalidad al final de la vida con una posterior nivelación y mesetas de
mortalidad en
la vida posterior debido
al
agotamiento
por
redundancia en el extremo de la vejez (82). Se ha sugerido otros modelos matemáticos que mortalidad en Speechley
expliquen
la
meseta en
la tasa de
la vida tardía (83).
utilizó
el
Análisis
de
Componentes
para
examinar
intercorrelaciones entre características y discapacidades (84). Se examinó dieciocho factores preseleccionados. Nueve reunieron los criterios de fragilidad (edad por encima de 80, anormalidades con el equilibrio y la marcha, marcha infrecuente para
el ejercicio, deprimido, consumo
de sedantes, fuerza disminuida en los hombros, discapacidad en la extremidad inferior, pérdida de la visión de cerca) y cuatro reunían los criterios de vigor (edad por debajo de 80, intacto desde el punto de vista
cognitivo, ejercicio
físico frecuente que no sea caminar,
visión de cerca relativamente buena).Los sujetos fueron considerados frágiles si tenían por lo menos cuatro de los atributos de frágil y
no
más de un atributo de vigoroso. La incidencia de caídas observada durante un año de seguimiento fue más alta en el grupo frágil (52%) comparada con el grupo vigoroso (17%). Lipsitz ha utilizado la “teoría del caos” para explorar la fragilidad (85, 86). Él sugirió que la pérdida de complejidad en un número de estructuras y procesos semejantes a fractal lleva a la “pérdida de la capacidad de adaptación y la caracteriza la fragilidad” (86).
independencia funcional última que
Dos recientes publicaciones demuestran que un “índice de fragilidad” basado en un conteo de déficits acumulados puede pronosticar la probabilidad de mortalidad en poblaciones de individuos de la
tercera
edad (87). En el primer estudio, se escogió veinte déficits diferentes mientras que en déficits
el segundo se consideró
38 variables (88).
Estos
incluyeron síntomas/signos (por ejemplo, problema con la
visión), deterioros/discapacidades (por ejemplo; necesidad de ayuda para reparar
las comidas), y problemas médicos generales (por
ejemplo;
hipertensión). Los autores especulan acerca de una “destrucción del organismo semejante a una avalancha mediante
la acumulación de
defectos” (88). Una revisión más detallada de algunos de los modelos matemáticos ha sido publicada (89). b) Modelo de Envejecimiento Un modelo simple para la fragilidad sería que es intrínseca al envejecimiento.
Hace cincuenta
años Perlman
denominó el Síndrome del Envejecimiento en
describió lo que
él
términos similares a
como ahora se describe la fragilidad (90). Citando textualmente, “la demanda excesiva a las reservas de defensa, a la resistencia disminuida a objetivos por parte de unidades funcionales estresadas, aisladas, relacionadas y combinadas están
íntimamente
involucradas
con el
envejecimiento” (90): más recientemente, Evans definió el proceso de envejecimiento como
la pérdida de adaptabilidad del individuo
la
cual conduce a un aumento en las tasas de mortalidad y discapacidad (92) El envejecimiento supuestamente acelerado (o patológico) puede ser distinguido del envejecimiento usual o el envejecimiento exitoso (93). Ambos, los estados de enfermedad y los factores psicosociales son factores extrínsecos que La
comprensión
actual
del
influyen al patrón de envejecimiento. envejecimiento
necesariamente lo equipara con un
exitoso,
aunque
no
nivel óptimo de funcionamiento
y bienestar total. Muy pocos en los extremos de la vejez reúnen esta
rigurosa
norma (94). El proceso de envejecimiento
ven los individuos de la tercera edad es un
exitoso como lo
proceso de adaptación
(95). c) Modelo Genético La fragilidad depende por lo menos parcialmente de atributos genéticos (76). Estudios acerca del
Caenorhabditis elegans (un popular modelo
animal para la genética del envejecimiento) sugieren que el mayor riesgo de mortalidad con el envejecimiento
ocurre debido al fracaso de la
homeostasis y la desestabilización del genoma (96). Con el envejecimiento, existe un daño acumulativo al ADN nuclear y mitocondrial. Este
daño y su reparación incompleta pueden llevar a
una reducción en el combustible producido por las células y una capacidad disminuida para producir proteínas (97, 98). La acumulación de “células defi9cientes bioenergéticamente” mitocondriales
podría conducir a
un
debido a
número de
mutaciones características
fundamentales del envejecimiento: debilidad muscular, capacidad mental en descenso, y función cardiaca aumentan la resistencia
al
disminuida (99). Los genes que
stress
pueden
ser
un determinante
fundamental de la longevidad y nos permiten envejecer con vitalidad retenida (100, 101). El genotipo de la apolipoproteína E4 podría ser un posible factor de riesgo para la fragilidad. Un estudio
Danés
informó que los portadores de E4 tuvieron un riesgo relativo de 1.13 (95% CI, 1.05 –1.22) de morir entre 40 y 100 comparado con los genotipos E3/E3 o E4/E2 (102). Se encontró mayor descenso funcional en mujeres de la tercera edad con el alelo E4 en otro estudio (103). Es muy poco
probable, sin embargo, que la
fragilidad surja
solamente de factores genéticos. Incluso en el relativamente simple modelo animal del Caenorhabditis
elegans, factores estocásticos ( del
azar, no programados) así como genéticos son considerados importantes determinantes de las manifestaciones del envejecimiento (104).
d) Modelo de Vías primarias Se ha sugerido a la sarcopenia (la pérdida de la masa muscular y la fuerza con la edad) como la causa subyacente fundamental de la fragilidad (105- 108). La pérdida de la masa muscular y la fuerza en personas de la tercera edad es un fenómeno común con consecuencias significativas. Por ejemplo, un estudio transversal encontró que la sarcopenia estaba presente en personas de la tercera edad (especialmente mujeres) y estaba asociada con una mayor probabilidad de deterioro funcional y discapacidad (109). También se halló en modelos animales de envejecimiento en el Caenorhbditis elegans (104). La sarcopenia proviene de mecanismos comprendidos parcialmente (110, 111). Las supuestas causas incluyen
la pérdida de neuronas
motoras alfa y fibras musculares (especialmente de las fibras de contracción rápida), descenso en la contractilidad celular muscular, mutaciones somáticas, factor-1 de crecimiento semejante a
la insulina
producido localmente con deficiencia (en inglés IGF-1), deficiencia en la hormona de crecimiento circulante e IGF-1, deficiencia de andrógeno y estrógeno, y desregulación en la formación de citosina (108, 112118). Otro mecanismo sugerido es el cambio oxidativo en el estado de plasma tiol/disulfuro redox(119, 120). Este edad parece ser mediado al
c ambio relacionado a la
menos parcialmente por una capacidad
decreciente para eliminar la cisteina dietaria del ambiente de la sangre (121). Un
reciente
estudio demostró que
oxidativo cuando se
ajustó para el nivel basal de arginina, la N-acetilcisteina mejoró significativamente la respuesta al ejercicio físico en pacientes ancianos frágiles y
llevó
a
una disminución en los niveles de factor de
necrosis tumoral (122). Con el envejecimiento, hay una disminución en el funcionamiento de un número de sistemas
endocrinos. Esto conduce al desarrollo de
menopausia/andropausia, adrenopausia, y somatopausia (123). Estos
estados de deficiencia hormonal pueden contribuir a la fragilidad. La creencia de que algunos de las manifestaciones del
envejecimiento
provienen de una deficiencia hormonal tiene un largo árbol genealógico. A fines del siglo XIX Brown- Sequard, para entonces en su séptima década de vida trataba sus decrecientes capacidades de resistencia, fuerza y mentales con un crudo extracto testicular que se obtenía de perros y conejillos de Indias (124). El trabajo reciente se ha concentrado en señales
semejantes
a la insulina.
La supresión
semejantes a la insulina, factor de crecimiento semejante
de
péptidos
a la insulina,
moléculas de señalización lipofílica, y esteroles o sus receptores puede incrementar el período de vida, demorar el descenso funcional relacionado a la edad e incrementar
la resistencia al stress en modelos
animales de nematodo, insecto y ratón para estudiar el envejecimiento (125). También se
ha propuesto
secundario a la desregulación
un bajo
nivel de inflamación crónica
del sistema inmune y relacionado con
la edad como la causa subyacente de la fragilidad (126-129). Niveles incrementados de interleucina 6 (IL-6) y el reactante en fase aguda, proteína C reactiva han sido encontrados en
ancianos frágiles (130-
132). Otra vez, la historia de este concepto tiene sus raíces en el siglo XIX. Elie Metchnikoff consideraba
que el envejecimiento surgía
de la autointoxicación con los productos de microbios colónicos. Las células debilitadas por los efectos de estas toxinas serían destruidas entonces por los macrófagos (133, 134). Los efectos nutricionales están asociados frecuentemente con la fragilidad (135). No está claro si estos déficits son la causa o la fragilidad, su consecuencia, o ambos. Hay un número de marcadores séricos potenciales para la fragilidad, discapacidad, o resultados adversos en pacientes ancianos. Estos incluyen: bajos niveles de testosterona (136);
testosterona baja y/o
bajos niveles de hormona luteinizante (LH) (137); bajos niveles de
DHEA (138); proporción más alta cortisol en la mañana/ sulfato de DHEA y respuesta disminuida a la prueba con supresión de dexametasona (139); niveles incrementados de proteína C- reactiva, factor VIII, y dímero D (132); altos niveles de IL-6 (130); altos niveles de IL-6 y/o dímero D (129); altos niveles de IL-6 sérica y hemoglobina baja (131); bajo colesterol
total (140); baja albumina sérica (141); mayor
osmolalidad en el plasma (142) y una anemia nomocítica no explicada (143). Se ha sugerido biomarcadores
moderada
adicionales (144).
Los modelos los cuales afirman que la fragilidad refleja
disfunción
de un solo sistema de órganos podría decirse que están adoptando un enfoque excesivamente reduccionista. Al concentrarse indebidamente en un aspecto de
la condición, ellos pueden estar
todo. Tal como John Elefante,
“Los
Godfrey Saxe
disputantes, Me
escribió en
perdiéndose
el
Los Ciegos y el
imagino/Claman en absoluta
ignorancia/ Acerca de lo que cada uno quiere decir,/ Y parlotean de un Elefante/ Que ninguno de ellos ha visto!” e) Modelo de Disfunción concurrente de múltiples sistemas biológicos Un número de recientes modelos ha especulado que los deterioros concurrentes en varios sistemas biológicos conducen a la fragilidad. Se ha sugerido la fuerza, equilibrio, y resistencias severamente deterioradas como fragilidad subyacente (145). Ejemplos de modelos los cuales requieren disfunción de múltiples sistemas son los siguientes: - La fragilidad es una condición o síndrome
que se origina de una
reducción en múltiples sistemas en la capacidad de reserva en un grado que un número de sistemas fisiológicos están cerca, pasan, el umbral de fallo clínico sintomático (146). Los autores recomendaron valoración de el
la función musculoesquelética (por ejemplo, fuerza en
agarre, levantarse de la silla), capacidad
aeróbica (por ejemplo;
caminata sub-máxima de seis minutos en la estera rodante), función neurológica cognitiva/integradora (por ejemplo; Examen del Estado
Mini-Mental, equilibrio estático), y estado nutricional (índice de masa corporal, área muscular del brazo). - Fried y Walston han propuesto un “ciclo de fragilidad”. La sarcopenia, desregulación neuroendocrina, y la disfunción inmune son consideradas la “triada fisiológica” que sustenta al síndrome. El ciclo o espiral hacia abajo puede
ser precipitado por un “evento desencadenante”
(147, 148) Un ejemplo de un evento desencadenante sería una fractura de cadera (149): - La fragilidad está relacionada a los efectos patofisiológicos de un equilibrio metabólico alterado,
manifestado por la sobre-expresión de
citocinas y la disminución funcional. La fragilidad es vista como el punto medio entre la independencia y la pre-muerte. Los factores los cuales han la fragilidad más probable son: edad avanzada, índice de carga alostática, discapacidad física/disminución funcional/ necesidad de ayuda con las actividades de la vida diaria (en inglés ADLs) e IADLs/dependencia, caídas y lesiones (especialmente fractura de cadera), polifarmacia, enfermedades crónicas, disminución cognitiva, depresión, utilización de la atención de salud, y deterioro nutricional (112). Un reciente estudio
halló que
la combinación de IGF-1 baja
y altos niveles de IL-6 estaba asociada con un alto riesgo de muerte y discapacidad en un cohorte de mujeres de la tercera edad (150). - Precursora de disminución funcional la cual conduce a hospitalización recurrente, internamiento y existen cuatro
factores
muerte. Morley et
intrínsecos
al,
consideran
que
fundamentales que llevan a la
fragilidad: sarcopenia, aterosclerosis, deterioro cognitivo, y malnutrición (151). - La enfermedad, desuso y el envejecimiento “de por sí” desencadenan un mecanismo que agota la redundancia de sistemas de apoyo muscular y nervioso y, cuando el daño va más allá del umbral de compensación posible, conduce a una disminución medible en el desempeño físico (48).
Una característica común de todos estos modelos es
la participación
de múltiples modelos en la patogénesis de la fragilidad. Los déficits no parecen surgir de forma aislada (88). Por ejemplo, parece haber una asociación entre deterioros físicos y cognitivos. Hay evidencia de que los individuos de la tercera edad frágiles
físicamente a menudo
tienen deterioros en las pruebas psicométricas (152). Se ha encontrado que las mujeres con poca masa de tejido blando libre de grasa tienen una mayor probabilidad de deterioro cognitivo (153). Además,
las
mujeres que tienen rápida pérdida ósea son más propensas a mostrar disminución cognitiva en el futuro (154). Los posibles
mecanismos
que subyacen a esto requieren exploración. Podría ser que estos individuos tienen una mayor
tasa de envejecimiento intrínseco
o
algún otro proceso común, tal como inflamación, el cual conduce a la disminución física y cognitiva. Una interesante observación reciente es la regulación de concentraciones amiloides cerebrales por niveles de IGF-1 en un modelo animal (155). Deficiencias en la hormona de crecimiento e IGF-1 han estado implicadas fragilidad (114).
La
idoneidad
en la sarcopenia y la
cardiorrespiratoria
peor se ha
encontrado que pronostica disminución cognitiva mayor
en seis años
(156). La idoneidad cardiorrespiratoria puede reducir el riesgo de patologías
médicas específicas que están asociadas con la cognición
deteriorada, incrementan el flujo sanguíneo cerebral, y/o estimulan el crecimiento
celular nervioso. El hecho de si el deterioro cognitivo
debe ser incluido o excluido
como uno de
primarios que sustentan el desarrollo de
los sistemas biológicos la fragilidad, sigue siendo
sin embargo un área no aclarada. Campbell y Morley consideran que debe ser incluido (146, 151). Por otra parte, Freíd excluyó individuos de padecían de demencia/deterioro cognitivo severo en sus estudios (157). Esto fue justificado diciendo que la fragilidad
las características clínicas de
podían originarse únicamente como una consecuencia
de la demencia. Debido a la necesidad declarada de la participación
de múltiples sistemas para decir que la fragilidad existe verdaderamente, la presencia de demencia pudiera llevar a
“falsos
positivos”. Otros
investigadores han calificado lo que están investigando como “fragilidad física”, lo cual indica que el deterioro cognitivo no es una característica fundamental en su conceptualización de la entidad (145, 158-161). f) Modelo del Curso de vida Algunos modelos de fragilidad han sido categorizados como enfoques del curso de vida (162). Con un enfoque del curso de vida, hay un intento por comprender
la etiología estudiando
plazo de las exposiciones físicas y
sociales
los efectos a
durante
largo
la gestación,
infancia, adolescencia, vida adulta joven y vida adulta posterior en el riesgo de desarrollar una enfermedad, condición o estado. Se examina las vías biológicas, de comportamiento y/o sociales, que operan sobre el curso de vida entero de un individuo y a través de generaciones. Se hace un esfuerzo entre
estas
vías
exposiciones que
por comprender
biológicas,
de
las complejas interrelaciones
comportamiento
y
sociales.
Las
actúan durante períodos críticos específicos pueden
tener efectos duraderos
sobre
órganos, tejidos y sistemas
la
estructura o función de
corporales.
Estos
efectos
los
no son
modificados dramáticamente por eventos posteriores. Las adaptaciones pueden enmascarar inicialmente déficits estructurales los cuales se pueden hacer evidentes posteriormente en la vida en la medida en que las adaptaciones fallan. La carga alostática pudiera ser un ejemplo de un modelo del curso de vida donde existe una acumulación gradual del daño a través del tiempo (162-166). La alostasis incrementar
es la capacidad del cuerpo para
o disminuir las funciones vitales (“la capacidad
alcanzar estabilidad
para
mediante el cambio”). La carga alostática es el
“desgaste natural ” (o la condición de “úsalo y piérdelo”) que ocurre en un organismo con el tiempo en el esfuerzo por mantener un estado constante. Puede ser vista como una evolución de estudios
más viejos acerca de los efectos a largo plazo del
stress y el
Síndrome de Adaptación General de Seyle (167). Por ejemplo, Perlman consideró los “mecanismos estresores-adaptativos” como importantes en la comprensión de su Síndrome de Envejecimiento(90). La carga alostática es una conceptualización de la carga biológica acumulativa ejercida sobre el cuerpo mediante intentos por adaptarse a las exigencias de
la vida. Una medida
resumen de la carga alostática
basada en diez medidas biológicas (cuatro de las cuales son mediadores primarios
y
seis
mediadores
secundarios)
estuvo
asociada
con
funcionamiento cognitivo y físico más pobre en el nivel basal y en el futuro (163, 166). Un modelo de curso de vida alternativo trata desacoplamiento
del
ambiente,
y
acerca del desuso,
sinmorfósis.
Walter
inicialmente acuñó el término “Síndrome de Desuso”.Este fue desarrollado para
explicar un número de
envejecimiento (168, 169). Él conceptuales acerca fragilidad
“surge
de
II
término
manifestaciones de
escribió
dos trabajos
la fragilidad. En el primero especuló que la
donde el
ambiente produciendo
posteriormente
Bortz
organismo
está
desacoplado de su
una ruptura en el ciclo de retroalimentación
posterior de estímulo a la reacción al crecimiento a la competencia funcional incrementada la respuesta mejorad al estímulo” (170). Una simplificación de esta
premisa es “úsalo
recientemente ha escrito acerca de
o piérdelo). Bortz más
la relación entre fragilidad y el
concepto de “sinmorfósis” (167, 171). Los
animales están diseñados
económicamente. La sinmorfósis postula una paridad cuantitativa de diseño y función; sostiene además que dentro de
una vía determinada
de pasos secuenciales las capacidades de cada uno tienden a equipararse. En vez de un paso que limita la tasa, se invierte control a lo largo de todos los pasos. Bortz sostiene que
la fragilidad surge de una
“carga disminuida” sobre la persona que “conduce a pérdidas vinculadas y paralelas en
forma y función”. Dice además que la “Fragilidad se
define aquí como un estado de debilidad muscular y otras pérdidas secundarias ampliamente distribuidas en función y estructura que son iniciadas usualmente por niveles disminuidos de actividad física” (167). La carga alostática y la sinmorfósis no
son conceptos mutuamente
exclusivos. Se considera que hay equilibrio óptimo entre “úselo y piérdalo” y “úselo o piérdalo”. Es incierto dónde radica ese equilibrio. Es posiblemente dinámico, cambiante con el tiempo en un individuo determinado (172). Esta idea de un equilibrio necesario
podría ser
capturada por el concepto de hormesis, el cual se entiende generalmente como efectos beneficiosos con bajas dosis de una agente físico o químico de otro modo dañino(173). Una definición
más científica de
la hormesis es que es una respuesta adaptativa caracterizada por relaciones bifásicas de dosis-respuesta (174). Se ha encontrado que un número tensiones moderadas (por ejemplo; el frío, calor, irradiación, y la restricción calórica) inducen longevidad incrementada en varios modelo animales (175).
La
hormesis
podría
provenir
de
la
estimulación directa o de una respuesta compensatoria excesiva a un estímulo nocivo(174). Para prevenir la fragilidad puede ser que el individuo tiene que estar expuesto a una carga o tensión moderada para inducir la respuesta adaptativa apropiada. Citando a Friedrich Nietzsche, “Lo que no me destruye, me fortalece.” g) Modelo Biomédico/psicosocial combinado Han habido intentos por desarrollar modelos de fragilidad que reconozcan diversos factores contribuyentes que operan
en un número
de niveles (de moléculas a sociedades). Los ejemplos de estos modelos combinados incluyen: - La fragilidad ocurre cuando un paciente de problemas en más de una de las
siguientes
la tercera edad tiene dimensiones:
médica
(enfermedades conocidas, fármacos que se toma, historia médica anterior significativa), funcional (auto-atención, competencia mental), social (red
de apoyo, finanzas, aislamiento psicológica (características
social,
soledad) y
psicosocial/
psicológica premórbidas, expectativas de
envejecimiento, inactividad, invalidez, temor) (176). Brook afirmó que mientras mayor fuese el número de dimensiones afectadas, más frágil estaría el paciente pero también escribió, “los problemas severos en cualquier dimensión, en sí mismos, definir a un anciano frágil” (176). Mientras que se observaba
diversos factores contribuyentes a
la
fragilidad, este modelo inicial carecía de precisión. Las dimensiones observadas eran muy similares a los elementos típicamente incluidos en la valoración geriátrica integral (49). Al añadir el “modelo de derrumbamiento” de Broklehurst, el modelo dinámico de fragilidad reconoce una interacción compleja de bienes y déficits para
un individuo determinado (177). Los valores (salud,
capacidad funcional, actitud positiva, prestadores de atención médica, y otros recursos) son aquellas cosas que ayudan a una persona a mantener la independencia en la comunidad. Los déficits (enfermedad crónica, discapacidad, dependencia, y la carga del prestador de atención médica) amenazan la
independencia.
Los individuos frágiles son
aquellos donde los déficits sobrepasan a los bienes (“ancianos frágiles en instituciones”) o donde están en un precario equilibrio ( frágil pero todavía vive en la comunidad) (178). Este modelo por Rockwood et al; fue evaluado examinando factores asociados con el internamiento en centro de asistencia a personas de la tercera edad (179). El
sexo
femenino, el no estar casado, ausencia de un prestador de atención médica, deterioro funcional, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular, y
enfermedad
de
Parkinson
estuvieron
asociados
todos
independientemente con el internamiento en un centro de asistencia. Se consideró que estos hallazgos respaldaban fragilidad
no
era
solamente
el criterio de que la
discapacidad sino
que más bien
representaba un “ constructo multidimensional” (179). En cambio, se consideraba que la naturaleza multifacética de
la fragilidad en este
modelo apoyaba la “naturaleza de la valoración geriátrica integral”, proporcionando otras razones para valorar datos funcionales, médicos, psicosociales, y ambientales” (179).
-La fragilidad es concebida por Kaufman (180) como una cualidad (que surge de criterios objetivos)
y como un proceso
adaptativo
dinámico por parte del anciano, las familias, y personal de atención de salud. “ La
fragilidad se vuelve centro de la atención en el
momento en que se interpreta que cualquier combinación de
los
síntomas y comportamientos de una persona de la tercera inclina la balanza hacia un problema que representa más dependencia que independencia con respecto a la
capacidad
funcional y el desempeño
del papel social” (180). - Otro modelo
dinámico fue propuesto por
Lebel et al. (181).
Los
factores de predisposición influyen en el desarrollo de cambios y enfermedades asociados a la edad las cuales a su vez pueden causar deterioros.
Los deterioros cognitivos, neuro-locomotoros,
y del
metabolismo de energía (el cual incluye la capacidad cardiopulmonar y el estado nutricional) son enfatizados en el modelo. Las limitaciones funcionales y la discapacidad evolucionan a
partir de los deterioros.
El impacto de estos eventos biológicos y clínicos es modulado por los recursos personales, sociales, ambientales que
pueden
aparentemente Todos
los
ser
movilizados.
Este
y del sistema de salud
modelo
era
influenciado
por la descripción del proceso de discapacidad (182).
modelos
mencionados
arriba
enfatizan
la
naturaleza
dinámica de la interacción entre los diferentes factores que contribuyen. El hecho de cómo los ancianos se adaptan a
los déficits vistos con
la fragilidad es un área no explorada. El modelo de SOC (SelecciónOptimización- Compensación) es una estrategia pro-activa para la adaptación relacionada a
la edad que consiste en la identificación
de objetivos (Selección), concentrarse en el desarrollo de las capacidades
necesarias para alcanzar estos objetivos (Optimización), y la selección de enfoques alternativos cuando ocurren pérdidas (Compensación) (183). Una estrategia alternativa sería reactiva; uno enfrentaría las pérdidas siendo flexible con sus
aspiraciones y ajustándolas (184).
Actualmente se desconoce, cuál enfoque adaptativo si es realmente alguno es preferido en el contexto de la fragilidad. Buena parte de la literatura acerca de la fragilidad se concentra en factores biológicos
y
médicos. Ha habido una tendencia a ver los
factores sociales como que
tiene
importancia secundaria –ya sean
modificadores de los procesos biológicos primarios que conducen
a
la fragilidad o características
la
las cuales
influyen el impacto de
fragilidad sobre la persona de la tercera edad (181, 185-187). Esto puede estar restringido excesivamente. El trabajo reciente sugiere que factores sociales tales como el apoyo social y el grado de participación están asociados con los niveles de discapacidad
(188, 189). Algunos
gerontólogos sociales argumentan contra el uso del término fragilidad y lo ven como una
forma de estereotipo
fragilidad no es un término que las
negativo (190, 191). La
personas de la tercera edad
utilicen cuando hablan de sí mismas (190). Otro componente, el cual no ha sido tan extensamente como los sistemas biológicos, es el
ambiente. El
desempeño exitoso de las
tareas depende de una paridad entre las demandas de tareas y las capacidades (192). ancianas frágiles se
La
independencia funcional en las personas
podría mantener cambiando su ambiente
para
que las demandas planteadas a los individuos sean congruentes con sus capacidades (193). 5) DEFINICIONES La mayoría de las definiciones propuestas
para la
fragilidad son
nominalísticas (194). Con el nominalismo el propósito de la definición es enunciar las características por las
cuales se puede reconocer a
la entidad. El significado del concepto se esclarece utilizando otros
conceptos los cuales ya
han
sido
definidos adecuadamente. Las
siguientes definiciones ya no pueden ir más allá del reconocimiento de un patrón familiar o pueden incluir una discusión de causas subyacentes. a) Dependencia Algunas definiciones de la fragilidad se concentran en la presencia de dependencia. Ejemplos de estas definiciones son
los siguientes:
- Los ancianos frágiles son aquellas personas de la tercera edad que, debido a alguna forma de discapacidad, tienen
necesidad de alguna
ayuda (195). - Aquellos con más de 65 años de edad que dependen de otros para las ADLs y que a menudo son internados (24, 196). - Individuos viejos debilitados que no pueden sobrevivir sin ayuda sustancial de otros (197). - Aquellos que tienen déficits en las ADLs y requieren la ayuda de otros (198). - Limitación crónica en las ADLs o ADLs mediante instrumentos (199). - La
fragilidad
física
ha sido definida como deterioros en
capacidades físicas necesarias para vivir
las
independientemente (158).
La fragilidad así definida fue considerada la única causa de discapacidad en el 40%
de las personas que viven en el hogar con
limitaciones en las ADLs. Los deterioros mentales o sensoriales (con o sin fragilidad física) condujeron al - Los ancianos frágiles abarcan a edad con uno o más
otro 60%. aquellos de más de 65 años de
deterioros funcionales, cognitivos o sociales
(200). - Las personas de tercera edad crónicamente dependientes con una variedad
de
deterioros
físicos
funcionamiento diario (201).
y/o
cognitivos
que
impiden
el
- Las pérdidas funcionales que pueden interferir
la capacidad para
mantener la autonomía en la vida cotidiana (190). - Capacidad disminuida para llevar a cabo
las
importantes
ADLs
prácticas (IADL, ir a la comunidad, tener hobbies y actividades, y caminar para mantenerse activo) y
ADLs sociales (interactuar
la
sobre
familia,
amigos
o
conocidos
una
base
con
consistente,
proporcionando y recibiendo apoyo) (202, 203). - El internamiento definido por la entrada a un hogar de ancianos o un hospital de atención crónica largo
por el
propósito de asistencia a
plazo (179). Mientras la vasta mayoría de los adultos mayores
internados fueron considerados frágiles, los autores reconocieron que no todos los ancianos frágiles estaban en instalaciones de asistencia institucionalizada, en otras
palabras, esta definición sería específica
pero no muy sensible.
- Reunir los criterios para la ubicación en
hogar de ancianos (53).
La senda de un estado de bienestar funcional a la discapacidad para un individuo ha recibido intenso estudio durante los últimos veinte
años.
La
Clasificación
Discapacidades, e Impedimentos Salud
Internacional
de
Deterioros,
de la Organización Mundial de la
y su revisión fueron importantes pasos hacia delante (204, 205).
La elaboración
del proceso de discapacidad ha proporcionado
esclarecimientos adicionales que han informado un número de los modelos desarrollados
para el entendimiento de la fragilidad (181,
182, 206,- 208). Conceptos tales como vía principal, factores de riesgo, factores extra -individuales, y factores intra-individuales hallados en un número de
pueden ser
los modelos de fragilidad.
El trabajo por Stuck et al; para identificar factores de riesgo de la disminución del estado funcional destaca un número de similitudes entre
los factores de riesgo para la discapacidad y fragilidad (209).
Stuck encontró que los fuertes factores de riesgo
para una disminución
en la función
incluían depresión, ningún consumo de alcohol o gran
consumo de alcohol, deterioro cognitivo, co-morbilidad, desempeño reducido en la extremidad inferior (por ejemplo, pararse
de
una
silla, (alto BMI o bajo BMI o pérdida de peso, baja actividad física, salud
deficiente
clasificada
fumar, baja frecuencia de
por el propio individuo, hábito de
contactos sociales, visión deficiente (209).
Strawbridge et al; encontraron factores pronósticos de fragilidad muy similares –depresión, gran consumo de bebidas alcohólicas, prevalencia de
síntomas
aceptable
o
crónicos/patologías
crónicas
(co-morbilidad),
salud
valorada por el propio individuo como deficiente,
tabaquismo, inactividad física, y aislamiento social (210). Relativamente poco trabajo se ha realizado
acerca
de la comprensión
de cómo la discapacidad se desarrolla con el tiempo. Se ha descrito dos patrones
generales: catastrófico (repentino)
y progresivo (211-
213). La pérdida progresiva se vuelve más común con
el aumento
de la edad y en la presencia de múltiples co-morbilidades (213). El desarrollo progresivo de
discapacidad es el patrón más común
visto (48, 53, 58, 59, 211). Un desafío para las definiciones basadas en la dependencia es explicar cómo la
fragilidad se diferencia de
la discapacidad. ¿Cuál es el
valor añadido de utilizar el término fragilidad? El pensamiento actual parece estar desplazándose hacia
pensar en la fragilidad como un
“estado preclínico de discapacidad” (214). La fragilidad aquí es vista como una de las vías hacia la discapacidad. Las otras vías serían los efectos directos de las enfermedades y barreras ambientales. b) Vulnerabilidad La mayoría de las definiciones actuales enfatizan
la vulnerabilidad
para declinar y/u otros resultados adversos. - Perdida de reservas fisiológicas por personas de la tercera edad, la cual
los priva de un margen de seguridad (215).
- Una vulnerabilidad inherente a desafío por parte del ambiente(216).
- Una
pérdida general de
las reservas fisiológicas, fragilidad
y
vulnerabilidad general (76). - Los ancianos frágiles son adultos mayores o individuos de edad avanzada que carecen de fuerza general y son inusualmente susceptibles a enfermedad
u otra dolencia (217).
- Individuos carentes de fuerza que son de constitución delicada o frágil. Un estado
de reserva fisiológica
reducida asociado con
susceptibilidad incrementada a la discapacidad (186). - la fragilidad física es el resultado de pérdidas acumuladas en los sistemas fisiológicos dando por resultado función reducida e intolerancia al desafío (159). -Agrupamiento de problemas y pérdidas de capacidad
que hace a
los individuos más vulnerables al desafío ambiental (210). Una persona frágil es alguien con deficiencias en más de un área o dominio de funcionamiento (es decir; física, nutritiva, funcionamiento cognitivo, y problemas sensoriales). - Vulnerabilidad incrementada a lesiones o desafíos proveniente de deterioros en
múltiples dominios que comprometen las capacidades
compensatorias (65). - La fragilidad es la pérdida de la homeostasis funcional (218); es decir; la capacidad de un individuo para resistir la enfermedad sin pérdida funcional. - Los ancianos frágiles fueron definidos como sujetos carentes de fuerza general y que son inusualmente susceptibles a enfermedad y otras dolencias (219). - El riesgo que tienen los individuos de la tercera edad de desarrollar o empeorar
limitaciones o discapacidades funcionales, debido a los
efectos combinados de deficiencias y factores de modulación (181). Esta definición enfatiza la naturaleza dinámica y progresiva de la fragilidad.
- Incapacidad para recuperar la función después de una enfermedad aguda (220). - Una combinación de déficits o patologías que surgen con el aumento de la edad y que contribuyen a volver al anciano más vulnerable a los cambios en los alrededores y al stress (41). - Un síndrome biológico de reserva disminuida
y resistencia
estresores, proveniente de disminuciones a cumulativas
a
a
través de
múltiples sistemas fisiológicos, y que causa vulnerabilidad a resultados adversos (157). - Incapacidad para
tolerar
enfermedad aguda o trastorno emocional
o dislocación física (221). Las personas de la tercera edad vulnerables son los individuos de 65 años y mayores que están en riesgo incrementado de funcional o muerte en
más de dos
disminución
años (222). Los que tienen
fragilidad están en el riesgo más alto de disminución o muerte. - La fragilidad se caracteriza por un alto grado de susceptibilidad a cambios externos e internos
que
requieren
adaptación
o
compensación (144). Los pacientes frágiles tienen un alto grado de ruptura de la homeostasis y desarrollo consiguiente de resultados de salud negativos, incluyendo
discapacidad y muerte.
- Una
la
etapa
intermedia
en
cual
el
individuo
experimenta
vulnerabilidad acrecentada a estresores médicos, psicosociales,
o
ambientales (223). - La fragilidad es una
condición patológica
que da por resultado
una constelación de signos y síntomas y se caracteriza susceptibilidad, disminución inminente en
la función física
por alta y alto
riesgo de muerte (48). Aunque
el concepto de la fragilidad como vulnerabilidad se está
volviendo generalmente aceptado, existe
un número de interrogantes
no resueltas. ¿Es la vulnerabilidad diferente en algún modo
al
pensamiento anterior (29, 224) acerca del deterioro asociado
la
a
edad en la
homeostasis y la homeodinámica? Este
deterioro con la
edad ha sido denominado homeostasis defectuosa, homeostenosis, homeostasis
deteriorada,
disminución
integrativa
pérdida y
de
la
homeostasis
síndrome de
fallo del
equilibrio
homeostático (66, 218, 225-229).
Se considera que
subyace a
ha sido definida como la pérdida
la senilidad la cual
la
funcional,
disminución
progresiva de la capacidad de resistencia con la edad, incluso en la ausencia de accidentes y enfermedad (29). Con la vejez “perturbaciones repentinas, fácilmente
acomodadas por un organismo resistente
homeodinámicamente,
son
formulación
similar
es
muy
debilitantes a
propuestas para la fragilidad. Si diferente
de alguna
un
o
letales” (29).
número
de
afirmamos que
Esta
las definiciones la fragilidad es
forma, ¿cómo es diferente? Posiblemente una
diferencia es que podemos estar viendo la interacción de múltiples sistemas de órganos los cuales se están deteriorando concurrentemente. Una
segunda distinción del pensamiento
anterior acerca de la
homeostasis que disminuye podría ser el énfasis sobre los resultados adversos que no son la muerte. La vulnerabilidad está presente en cierto
grado en todos nosotros.
Como se observó, “Un dato conocido inalterable en la existencia humana es la posibilidad de la
lesión y destrucción, la cualidad
fragilidad (230). Muchos autores
de
han notado un espectro que se
extiende de la idoneidad física a la fragilidad (84, 100, 202, 231, 232). ¿Cuándo se cruza el umbral y la persona se vuelve frágil? ¿En
el
futuro seremos capaces de medir certeramente la fragilidad del modo que actualmente medimos atributos biológicos como la sanguínea? Desafortunadamente, en el presente
presión
la determinación de
la vulnerabilidad del paciente anciano solamente puede ocurrir posthoc, después que las personas de la tercera edad han demostrado su vulnerabilidad al no vencer el desafío que enfrentaron.
c) Estados de enfermedad La
presencia de
condiciones médicas
ha
sido
utilizada
para
definir la fragilidad. Los ejemplos de este enfoque incluyen: -
Anciano con patologías crónicas (25).
-
La presencia de cualquier
patología médica
simple que es
caracterizada como grave o restrictiva (233). -
Presencia de co-morbilidades (71).
La mayoría del pensamiento actual acerca de la relación entre las enfermedades y la fragilidad es que las enfermedades- como las patologías cardiovasculares (234) –pueden ocurrencia de fragilidad o empeorar su dirigida a de
contribuir
funcionar como
fragilidad. La(s) patologías
un marcador para la
la
severidad. La prevención
ciertas enfermedades podría disminuir
que surja la
a
la probabilidad
médicas
pueden
fragilidad o su probable
desarrollo. Por ejemplo, la incontinencia urinaria incidente en individuos de la tercera edad está asociada con un más alto riesgo
de
deterioros
físicos y limitaciones
funcionales (235). A
edades avanzadas la importancia de los estados de enfermedad para llevar a discapacidad disminuye (236). Se desconoce si esto es verdadero también para
la fragilidad.
6) CRITERIOS La definición general de fragilidad en y Lesiones: Estudios Cooperativos de (FICSIT en inglés) fue
el ensayo de Fragilidad Técnicas
de Intervención
“fuerza, movilidad, equilibrio, y resistencia
severamente deterioradas” (237). Un meta-análisis de datos
entrecruzados del ensayo
FICSIT
pre-planificado
encontró
que la
velocidad de la marcha (caminando a un paso usual sobre
3-
40 m), función de equilibrio (capacidad para mantener el equilibrio durante por lo menos 10 segundos en paralelo, postura semitandem, y tandem), paradas
del
asiento (silla estándar con los
brazos cruzados sobre el pecho; tiempo requerido para ponerse
de pie) y la
fuerza
del agarre (dinamómetro, mano derecha)
estuvieron relacionados
independientemente a los déficits de
IADLs después de corregir
por covariables (edad, sexo, años de
escolaridad, índice de MMSE, índice de Eficacia en las Caídas) (238). Estas y otras medidas físicas simples tales como el alcance funcional (159) han sido vistas como un medio de identificar
la
fragilidad y/o el riesgo de futuros resultados de salud adversos. Los que
más han atraído la
atención son
desempeño en la extremidad inferior y superior
las
medidas de
y la valoración
del estado nutricional. Las pruebas de función en la extremidad inferior tales como la velocidad de la marcha y los resultados de una
corta batería
de pruebas de desempeño físico (equilibrio en la posición de pie, caminata cronometrada, repeticiones en la posición de /sentado cronometradas) de discapacidad
se ha encontrado
parado
que son pronósticos
futura (239, 240). La movilidad en
exteriores,
movilidad en interiores, velocidad de marcha, y la fuerza de la extensión de la rodilla fueron pronóstico de mortalidad (241). La fuerza de extensión isométrica máxima disminuida de la rodilla antes de una fractura pronosticó mortalidad después que ocurrió (242). El riesgo ajustado de el tercil
más bajo
morir para aquellos que estaban en
fue de 4.4 comparado con el tercil más
alto. Los problemas con el equilibrio para ponerse de pie en pierna han sido propuestos como un
una
marcador que podría ser
útil en el pesquisaje de fragilidad (243, 244). Muchas personas de la tercera
edad, sin embargo, pueden ser incapaces de realizar
incluso simples medidas de desempeño físico de las extremidades inferiores (245). También se ha encontrado que las pruebas de función de la extremidad superior están asociadas con discapacidad futura y muerte. Se ha afirmado que la fuerza disminuida en el agarre
de la
mano
pronostica
discapacidad
Giampaoli et al; encontraron que en discapacidad durante
los próximos
incidente (246, 247).
hombres la incidencia de cuatro años aumentó con
la
fuerza decreciente del 25.6% en el cuartil más alto a 48.3% en el cuartil más bajo (246). En el Programa del Corazón de Honolulu el riesgo de limitaciones funcionales y discapacidad en hombres 25 años más tarde aumentó en la medida en que disminuyó la fuerza del agarre a nivel basal (247). La razón de disparidades de
tener una velocidad de marcha de 0.4 m/s o
más lenta fue
de
2.77 en el tercil más bajo comparada con la más alta. La
razón de disparidades para ser incapaz de levantarse de una silla fue de 2.73. El riesgo de una discapacidad en la atención a sí mismo fue
más de 2 veces mayor en el
tercil más bajo versus
el más alto. Se halló que la menor fuerza asociada con un
en el agarre estaba
más alto riesgo de mortalidad (241).
Hasta la modesta pérdida de peso está asociada con un más alto riesgo de mortalidad en sujetos de la tercera edad (248). La pérdida de peso no intencional
ha estado asociada con salud deficiente
clasificada por el propio individuo y
discapacidad de mucho
tiempo de existencia en hombres que envejecen (249). La estabilidad en el peso dentro de un rango aceptable con
la mortalidad
parece estar asociada
más baja. Se ha encontrado que un
de menos de 23 comparado con uno de 23 o más está con un mayor riesgo de
muerte (18
BMI
asociado
versus 5%), discapacidad
(dependencia en la IADL; 40 versus 20%), y disminución cognitiva (descenso en el
índice MMSE; 22 versus 7%) durante 5 años
(251). La detección de atributos de fragilidad ha sido propuesta como una forma de identificar a los ancianos frágiles. Algunos, pero no todos,
estos atributos son medidas de desempeño físico. Los
criterios específicos que han sido sugeridos para identificar fragilidad actual o predecir futura incluyen (relacionados en orden cronológico): -Pacientes de 65 años de edad y mayores
hospitalizados quienes
tienen cualquiera de los siguientes: accidente cerebrovascular, enfermedad crónica e invalidante; confusión; dependencia en las ADLs; depresión; caídas;
movilidad deteriorada; incontinencia;
malnutrición; polifarmacia; úlcera por prolongado;
restricciones,
presión; reposo en cama
deterioro
sensorial;
problemas
socioeconómicos/ familiares (44). Los pacientes eran excluidos eran
independientes
o están
clasificado como frágil
severamente deteriorados.
estuvo asociado con un
si Ser
número de
resultados adversos. Comparados con el grupo independiente, los que
fueron clasificados como
frágiles
tuvieron
una duración
promedio más larga de la estadía en el hospital. Durante el año siguiente el grupo frágil fue más propenso a ser admitido un hogar de ancianos (34 versus 3%) o morir (45 Estos
en
versus 13%).
criterios fueron utilizados para identificar fragilidad en un
reciente
ensayo aleatorizado controlado de ejercicio y vitamina
D que
no demostró
efecto
beneficioso
de las intervenciones
(252). En este estudio, los sujetos potenciales en
la
opinión
del
clínico
responsable,
potencialmente peligroso o está
fueron excluidos si,
el
tratamiento
era
indicado definitivamente. Otros
criterios de exclusión incluyeron un pronóstico deficiente (es decir; no propenso a sobrevivir 6 meses), deterioro cognitivo severo ( es decir; índice de Estado Mini- Mental de menos de 20), limitaciones físicas que limitarían el cumplimiento del programa de ejercicios, grandes úlceras en el tobillo, lenguaje Inglés no fluido, residencia fuera del área de captación de los hospitales. - En un intento por considerar la prevalencia de
la fragilidad, se
comparó tres criterios para la fragilidad: dependencia en ADL (utilizando la escala para ADL de Katz); dependencia en
ADL
o
salud deficiente clasificada por el propio individuo o demencia; y ADL o dependencia en
ADL
mediante
instrumentos (253).
La prevalencia de fragilidad para las tres definiciones fluctuó del 19 al 41%. - Un instrumento de pesquisaje de 7 fragilidad fue desarrollado para
puntos para identificar
pacientes ancianos
ingresados
en el hospital (254). Las preguntas trataban acerca de la capacidad cognitiva (incapaz
de decir el año, nombrar los días de la semana
hacia adelante y hacia atrás), movilidad (necesidad para
ir al
baño), emoción/nutrición (pérdida de 6 o más libras el año pasado), diagnóstico/tratamiento (tomar 4 o más medicaciones, hospitalizado por la noche en
los 30 días anteriores), y edad (edad más de
85 años). Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas volvería al paciente de alto riesgo. El instrumento de pesquisaje fue evaluado en el cuerpo de guardia de un
hospital comunitario
durante un período de tres meses. Los participantes tenían que tener más 75 años de edad, vivir en casa, y requerir hospitalización. La mayoría (86%) de los participantes tuvo una respuesta positiva a por lo menos uno de los puntos. - Los sujetos de investigación en fueron considerados
un estudio de intervención
físicamente frágiles si tenían
70 años de
edad o más y eran residentes de una instalación que proporcionara atención a largo caminar 6 metros,
plazo (160). Ellos tenían que ser capaces de y
los
sujetos
serían excluidos
si tenían
deterioro cognitivo severo, enfermedad rápidamente progresiva o terminal, enfermedad aguda o enfermedad crónica inestable, infarto del miocardio, fractura de
una extremidad inferior a los 6 meses
del ensayo, o diabetes insulino- dependiente. Ellos también fueron excluidos si estaban con una dieta para
bajar de peso, sometidos
a entrenamiento de resistencia en el momento de la inscripción, o
si
la
valoración
a
nivel
basal
revelaba
una
anormalidad
musculoesquelética o cardiovascular. - Un registro pre- mórbido del Indice de Barthel (BI en inglés) menos de 95 definió ancianos “estaban
de
la fragilidad en un estudio de pacientes
hospitalizados (64) Comparados con los ancianos que bien”,
los
ancianos frágiles
tenían
más
edad,
más
propensos a ser mujeres, y a no vivir en la comunidad. Los ancianos frágiles eran más propensos a tener una presentación de enfermedad
atípica o mixta (59 versus 25%). Durante su estadía
en el hospital, el grupo frágil fue más propenso a tener un resultado adverso (duración de la estadía mayor de 30 días, no regreso a los 10 puntos del BI pre-mórbido en el momento del alta, nuevo ingreso en una instalación de atención a largo plazo, muerte). - El Perfil de riesgo de Ingreso en Hospital fue diseñado para identificar pacientes ancianos en alto riesgo de desarrollar nuevas discapacidades después del ingreso por un problema médico agudo (255). Los resultados se basan en un sistema de anotación de 5 puntos. Los puntos se asignan por la edad (< 75 =0;75- 84 = 1; 85 + = 2), índice
sobre
un MMSE
abreviado
(15-21 =0; 0-14 = 1) y
función de IADL antes de la admisión (independiente para 6-7= 0; 0-5 =2). Las tasas para del alta
fueron
la
disminución de ADL en el momento
55, 31, y 19% para los grupos de riesgo alto,
intermedio, y bajo en el cohorte de validación. A los tres meses, las cifras eran 37, 19, y 9%. Los pacientes tenían que tener 70 años de edad o más y fueron hospitales. Los
criterios de exclusión incluyeron
para cirugía, vivir morir durante
hospitalizados en uno de seis
en un
ser
ingresado
hogar de ancianos antes del ingreso,
la hospitalización o morir a los 3 meses del alta.
- Cuatro variables auto- reportadas (edad, presencia de patologías de salud que interferían las actividades diarias, necesitar o recibir
ayuda de otra persona para bañarse, o para tomar medicamentos) fueron evaluadas como una forma de pronosticar el desarrollo de fragilidad (definidas como ser elegible para atención de enfermería, requerir ingreso en un hogar
de ancianos, o necesitar ayudad
intensiva en el hogar) durante el año siguiente (52). La sensibilidad de las variables para pronosticar
fragilidad subsiguiente fue del
50.7% con una especificidad del 97.8%. - La hospitalización por cualquiera de las siete patologías siguientes: neumonía (incluyendo neumonía por aspiración), infección del aparato
urinario,
celulitis/
acceso
de
deshidratación, síncope, y fractura de puede ver,
las
primeras
la
pierna,
septicemia,
cadera (256). Como
cuatro patologías
son
se
enfermedades
infecciosas y las dos últimas están asociadas con caídas. - Los ancianos hospitalizados que experimentan una disminución en su nivel funcional general (antes de la enfermedad versus alta del hospital) de por lo menos un punto del instrumento de la Medida
de Independencia Funcional (218). Los que mostraban
un descenso funcional al ser
comparados
con
los que no lo
tenían, tuvieron una tasa de readmisión de 6 meses mayor (59.4% versus 39.7%) y una mayor tasa de resultado adverso (78.1 versus 50%). - Los sujetos que tenían índices de 21 o más de la Valoración de Capacidad Funcional de la Organización Mundial de la Salud (WHOAFC en inglés) y un auto- reporte de salud aceptable o deficiente fueron considerados frágiles. Un en la WHOAFC sugiere que la
mayoría
de
las
ADLs
la persona básicas
índice de 20 o menos puede realizar todas o y
con
instrumentos
independientemente. Si las dos medidas no concuerdan, el sujeto era clasificado frágil o no basado en la salud
valorada por si
mismo (257). En un pequeño estudio (N=84), el balanceo postural con los ojos cerrados con una superficie en movimiento y
la
fuerza de dorsiflexión fueron pronósticos significativos del estado frágil.
Los sujetos tenían que tener 60 años de edad o más,
vivir independientemente en la comunidad, ser capaces de hablar y leer en inglés, y tener suficiente visión para leer texto
impreso. Los criterios de inclusión incluían
un gran
un diagnóstico
de enfermedad neurológica, artritis con dolor severo que impedía la
actividad
o
la
presencia
de
síntomas
de
enfermedades
cardiopulmonares o metabólicas a no ser que se obtuviera
la
aprobación del médico. - La fragilidad fue valorada preguntándole a los ancianos acerca de 16 variables agrupadas en cuatro dominios funcionales (210). Cuatro puntos valoraron
problemas con el funcionamiento físico
(pérdida repentina del equilibrio, debilidad en los brazos, debilidad en los
brazos,
marearse o desmayarse al ponerse de pie
rápidamente); dos, el funcionamiento nutritivo (pérdida del apetito, pérdida de peso inexplicada); cuatro; el funcionamiento cognitivo (dificultad para palabra correcta,
prestar
atención,
dificultad
problemas para encontrar la
para recordar
las
cosas,
olvidar
dónde se puso algo); y seis trataron acerca de problemas sensoriales ( visión- dificultad para leer en la calle, o leer letreros
un periódico, reconocer un amigo de noche; audición - dificultad para
escuchar por teléfono, oír una conversación normal, o escuchar una conversación normal en una habitación ruidosa). La puntuación para los seis puntos sensoriales fue 1 (ninguna dificultad), 2 (poca dificultad), 3 (alguna dificultad), y 4 (bastante dificultad). Para los otros
puntos, la puntuación fue 1 (nunca o rara vez durante
los últimos 12 meses), 2 (a veces), 2 (a menudo), y 4 (muy a menudo). Los sujetos con una puntuación de 3 o mayor en por lo menos un punto en cualquier dominio se consideró que tenían un problema en ese dominio. Los participantes fueron clasificados como frágiles si tenían problemas en dos o más dominios. De
los 574 sujetos, el 26.1% eran frágiles. Las tasas de fragilidad aumentaron con el incremento de la edad y fueron marginalmente más altas en
los hombres. Fueron más bajas entre los que tenían
12 o más años de educación. - Chin para
A
Paw
et al; compararon tres definiciones de trabajo
la fragilidad en hombres de la tercera edad (258). Todas
las definiciones requerían inactividad física (definida como menos de 210 minutos por semana de actividad física). Esto entonces
se
combinaría con ingestión de energía de menos de 7.6 MJ por día (si no estaba prescrito), una pérdida de peso en 5 años de más de 4
kg, o un BMI
de menos de 23.5. La inactividad/
pérdida de peso estuvo asociada con más anormalidades basales y una mayor
probabilidad de muerte, un incremento en
las
discapacidades, o una disminución en las medidas de desempeño durante tres años. Ellos
concluyeron que
la inactividad con la
pérdida de peso parecía una definición de trabajo apropiada para la fragilidad. Este estudio Danés estuvo limitado a hombres que vivían independientemente. - Rockwood et al; describieron una
“Escala de Fragilidad” (231).
A los individuos de la tercera edad se les valoró su movilidad, auto- atención, control de la vejiga, y cognición. Entonces fueron clasificados en una independiente para
escala
de 4 niveles: 0 (caminar sin ayuda;
las ADLs (comer, vestirse, bañarse, cambios en
la cama); con control del intestino y la vejiga; y no deteriorado cognitivamente); 1 (incontinencia de la vejiga
solamente); 2 (uno,
dos si era incontinente, o más de necesitar ayuda con la movilidad; necesidad de ayuda con la auto-atención; incontinencia; o tener deterioro cognitivo); y 3 (dos, tres si estaba incontinente; o más de
dependencia total para los desplazamientos; una
las ADLs;
o más de
incontinencia del intestino y vejiga; y diagnóstico de
demencia). La
escala de fragilidad
mostró una relación
dosis-
respuesta entre los grados de
fragilidad
muerte subsiguientes. La escala Geriátrico la
cual
y el internamiento y
se basó en la Escala de Estado
fue desarrollada
ancianos hospitalizados apropiados
para
identificar
pacientes
para una consulta geriátrica
(259). - Gil et al; examinaron cómo la vulnerabilidad basal y los eventos precipitantes en el hospital contribuían al desarrollo de dependencia (260). Los factores de predisposición
fueron la velocidad de la
marcha (tiempo para caminar una distancia de 10 menos segundos, > 10 segundos), Mini- Mental (7.5%/ 3 meses, >10%/ 6 meses + BMI
