H HA AR RR RIISSO ON NU UW WA ATTA AG GIIR RLLSS’’ SSEEC CO ON ND DA AR RY Y SSC CH HO OO OLL

Email: [email protected] Website: www.uwata.org “EDUCATION IS A SUSTAINABLE ASSET” ______________________________________________________________________________

YAH: TAARIFA YA KUJIUNGA NA KIDATO CHA KWANZA MWAKA 2017 Mzazi/Mlezi wa _________________________________ Nafurahi kukutaarifu kuwa mwanao amechaguliwa kujiunga na kidato cha kwanza katika shule yetu. Hongera sana. Shule inamilikiwa na Uamsho wa Wakristo Tanzania (UWATA) na inawapokea wanafunzi kutoka mazingira mbalimbali pamoja na dini zote. Tunawalea wanafunzi kwa misingi ya kumhofu na kumtanguliza Mungu kwa kila jambo, tunasisitiza nidhamu pamoja na kutoa Elimu bora itakayomwezesha mwanafunzi kukabiliana na changamoto mbalimbali za maisha katika ulimwengu wa Sayansi na Teknolojia.Hivyo uchaguzi wako wa kumleta mwanao Harrison Uwata ni sahihi . Shule ni ya BWENI, hivyo utalazimika kugharimia gharama zote za mwanafunzi wa Bweni kwa kufuata mchanganuo uliofafanuliwa katika fomu ya kujiunga na shule iliyoambatanishwa na barua hii. Hata hivyo utatakiwa kujaza fomu zifuatazo na kuzirudisha siku ya kuwasili shuleni. 1. Fomu ya uchunguzi wa Afya (Medical Examination Form) 2. Fomu ya taarifa binafsi za mwanafunzi. 3. Tamko rasmi la kukubali kujiunga na shule 4. Fomu ya utii wa sheria na Tabia njema. Shule ipo jijini Mbeya eneo la Iwambi Mita50 kutoka barabara kuu iendayo Zambia upande wa kusini mwa barabara. ● Wanafunzi wanaotokea mikoa ya kanda ya ziwa, kanda ya kati kanda ya kaskazini,kanda ya magharibi, kanda ya mashariki na mikoa ya Iringa,Njombe na Ruvuma wakifika stendi ya Nane nane au stendi kuu ya Mbeya wapande daladala zinazokwenda Mbalizi na washuke kituo cha Iwambi. Lakini pia wanafunzi wanaotokea mkoa wa Dar es salaam waweza kupanda mabasi yaendayo Tunduma kisha washuke stand ya Iwambi. ●Wanafunzi wanaotokea Rukwa,Tunduma na Mbozi washuke kituo cha Iwambi Ukurasa wa 1 kati ya 14

●Mwanafunzi akifika kituo cha Iwambi aweza kutembea kwa miguu kuelekea mwelekeo wa bara bara iendayo Tunduma ambako baada ya mita chache mbele ataona kibao cha HARRISON-UWATA upande wa kushoto kitakachomwelekeza sehemu shule ilipo. MUHIMU: Mwanafunzi anatakiwa kuripoti shuleni siku ya Jumatatu tarehe 02/01/2017 bila kukosa. SEHEMU A: MASOMO YANAYOFUNDISHWA KIDATO CHA KWANZA Civics, History, Geography, Kiswahili, English Language, Basic Mathematics, Chemistry, Physics, Biology &Bible knowledge. SEHEMU B 1. GHARAMA YA ADA KWA MWAKA 2017. • Karo pamoja na gharama za Hosteli ni Tsh 1,950,000/= 2. GHARAMA ZA MAHITAJI BINAFSI YA MWANAFUNZI • • •

Gharama ya sare za shule, nguo za michezo na shamba dress ni Tsh. 155,000/= (Ilipwe kupitia Benki kabla ya Tarehe 15 November 2016). Fedha ya matumizi binafsi ya mwanafunzi (Pocket money) ni Tsh. 50,000/= kila muhula. Aje nayo mkononi siku ya kuwasili shuleni. Atapewa Tsh. 10,000/= kila mwisho wa mwezi. Shilingi 60,000/= (30,000/= kwa muhula) kwa ajili ya kuchangia gharama za matibabu.

3. GHARAMA ZA MAHITAJI MENGINE • •

Uchakavu wa samani za shule Tsh. 50,000/= (Aje nayo mkononi siku ya kuwasili shuleni). Rimu moja (1) ya karatasi nyeupe kwa muhula wa kwanza (Januari – Juni 2017), na muhula wa pili rimu moja (Julai – Novemba 2017).

-Karo ilipwe kupitia : CRDB a/c no; 01j1065414702 au NMB a/c no; 6226600077 kwa mchanganuo ufuatao; S/N 1 2 3 4

KIASI 250,000/= 500,000/= 350,000/= 500,000/=

MUDA WA KULIPA Lipa kabla ya 15 Novemba 2016 Lipa kabla ya 02 Januari 2017 Lipa kabla ya 03 Aprili 2017 Lipa kabla ya 02 Julai 2017

5 JUMLA

350,000/= 1,950,000/=

Lipa kabla ya 03 Septemba 2017

Ukurasa wa 2 kati ya 14

Tafadhali zingatia haya: o Kulipa ada na michango mingine kwa wakati uliopangwa o Ifahamike kwamba taasisi ya UWATA ina akaunti nyingi, hivyo zingatia kulipia kwenye akaunti husika hapo juu. o Hakikisha unakuja na Bank pay slip (risiti ya benki) siku ya kuripoti shuleni huku ikiwa imeandikwa jina la mwanafunzi. Mahitaji mengine ya mwanafunzi anayotakiwa kuja nayo au kununua kwenye duka la shule ni kama ifuatavyo: (i) Godoro lenye ukubwa wa f 2½kwa f 6 kwa inchi 6 (ii) Blanketi moja (iii) Taulo mbili (iv) Khanga au kitenge doti 2 (v) Shuka 2 (Moja rangi ya pinki na moja ya bluu) (vi) Ndoo moja ya kuogea na kufulia (vii) Vyombo vya chakula (Aje na tsh. 5,000/= badala ya kuja na vyombo). (viii) Toilet papers za kutosha (ix) Chandarua (x) Tracksuit nyeusi. Zinapatikana shuleni kwa Tsh. 21,000/= (xi) Raba (xii) Pia anatakiwa kuja na nguo binafsi (za nyumbani) zisizozidi jozi mbili na ya tatu atakayokuwa amevaa siku anapowasili shuleni, ziwe ndefu na zisizoangaza. (xiii) Viatu vyeusi vyenye kisigino kifupi na vyenye kamba, jozi 2 (visivyo na kamba haviruhusiwi) (xiv) Soksi nyeupe zenye urefu wa kati, jozi 3. (xv) Daftari kumi (10) za aina ya kaunta (3 QUIRE au 4 QUIRE). (xvi) Dumu la lita tano(5) kwa ajili ya kuhifadhia maji ya kunywa (xvii) Begi la saizi ya kati la kuhifadhia vitu vyake na sio sanduku la bati(Trunker) (xviii) Vibanio vya kuanikia nguo(jozi mbili) (xix) Kwanja (Slesha) moja. (xx) File kubwa la kuwekea mitihani yake (Box file). MUHIMU Tunashauri umnunulie mwanafunzi vitabu vifuatavyo: (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix)

Basic mathematics book one by TIE Biology Book1 & 2 by TIE Chemistry Book 1 & 2 by TIE Physics Book 1 & 2 by TIE Geography Book 1 & 2 by TIE History Book One by TIE Civics Book One by TIE The Bible Revised standard version Advanced learner’s Dictionary by OXFORD Ukurasa wa 3 kati ya 14

(x) (i) (ii)

Kamusi Sanifu ya Kiswahili by TUKI. SEHEMU C: ANGALIZO KWA MZAZI/MLEZI Fedha yoyote itakayolipwa kwa mhasibu haitarudishwa tena kwa mteja Shule inafuata mihula inayotolewa na Wizara ya Elimu na Mafunzo ya Ufundi, hivyo itakuwa na mihula mirefu miwili na mifupi miwili kwa mwaka. Mzazi/mlezi unaombwa kutoa ushirikiano wako kuhakikisha mtoto anawasili kwa wakati shuleni, vinginevyo sheria itachukua mkondo wake.

(iii)

Mawasiliano yoyote kati ya mwanafunzi na mzazi/mlezi yafanyike kwa kupitia Mkuu wa shule makamu mkuu wa shule, ofisi ya Taaluma na ofisi ya Malezi. Mwanafunzi haruhusiwi kuwa na simu ya mkononi awapo shuleni.

(iv)

Shule haina utaratibu wa mzazi/mlezi kumwona mwanafunzi isipokuwa mzazi ataitwa na uongozi wa shule kama kuna ulazima wa kufanya hivyo

(v)

Mzazi/mlezi unashauriwa kutompa mtoto fedha nyingi ambazo zitamfanya apoteze utulivu wa maisha ya shule na kuvunja sheria za shule.

(vi)

Shule ina utaratibu wa kushughulikia usafiri kwa wanafunzi wanaotoka mbali kipindi shule inapofunga. Hivyo, mzazi/mlezi utapewa taarifa kabla ya shule kufunga. Mzazi hakikisha unapima afya ya mwanao kwa uaminifu ili kuepuka usumbufu wakati wa masomo.

(vii)

Nakutakia Baraka za Mungu na maandalizi mema. KARIBU SANA SHULE YA HARRISON – UWATA GIRLS’ SEKONDARI “Mlee mtoto katika njia impasayo, naye hataiacha hata atakapokuwa mzee” (Mithali 5:22)

_________________ J.KAMETE MKUU WA SHULE

Ukurasa wa 4 kati ya 14

MAELEZO JUU YA TAARIFA BINAFSI ZA MWANAFUNZI (IJAZWE NA MZAZI /MLEZI NA KURUDISHWA SHULENI) 1. JINA LA MWANAFUNZI -----------------------------------------------------------------------2. JINSIA: KE ------------------------------------------------3. TAREHE YA KUZALIWA ----------------- MWEZI --------------- MWAKA --------------WILAYA ----------------------------------------- MKOA -------------------------------NCHI -----------------------4. DINI----------------------------------5. KABILA --------------------------------------------6. URAIA ----------------------------------------------7. JINA LA MZAZI/MLEZI ------------------------------ANUANI ---------------------------------------SIMU --------------------------------------------

HISTORIA YA MWANAFUNZI 1. JINA LA BABA ---------------------------------------------------2. JINA LA MAMA ------------------------------------------------3. JINA KAMILI LA MLEZI (AISHIYE MBEYA) ---------------------------------------------------------------------4. KAZI YA MZAZI/MLEZI (MKULIMA/MFANYAKAZI/MFANYABIASHARA) ------------------------------------------------5. TATIZO LA KIAFYA ALILONALO --------------------------------------------6. SHULE ALIKOTOKA --------------------------------------------------------SHULE

WILAYA

DARASA

MWAKA

Iwapo mzazi/mlezi hapatikani wafuatao utawala waweza kuwasiliana nao (ambao lazima wawe watu wazima wanaoweza kutoa msaada na taarifa sahihi za mwanafunzi) NA 1 2 3

JINA

UHUSIANO

ANAPOISHI

Mimi mzazi/mlezi wa mwanafunzi mtajwa hapo juu nathibitisha taarifa hii ni sahihi. Sahihi ya mzazi -------------------------------- Tarehe ----------------------------------------

Ukurasa wa 5 kati ya 14

SIMU

TAMKO RASMI LA KUKUBALI NA FASI YA KUJIUNGA NA SHULE(IJAZWE NA KURUDISHWA SHULENI) (a) Mimi ______________________________ambaye ni mzazi/mlezi wa mwanafunzi________________________________nimezisoma, nimezielewa na kukubali taratibu na sharia za shule hii. (b) Nakubali nafasi niliyopewa ya kidato cha__________ mwaka____________ kwa ajili ya mtoto wangu. (c) Naahidi kutekeleza yafuatayo: i. Kulipa malipo yote kama ilivyoainishwa ii. Kushirikiana na shule katika malezi na kufuatilia maendeleo ya taaluma ya mtoto ili aweze kufikia kiwango kizuri cha ufaulu na nidhamu. iii. Kumuelimisha mtoto kufuata na kutekeleza sheria na taratibu za shule kama zilivyoainishwa katika fomu ya kujiunga. (d) Nakubali kuwa nitashirikiana na shule katika kumsimamia mtoto wangu kitaaluma ili aweze kufikia kiwango cha ufaulu wa zaidi ya wastani wa 60. Chini ya ufaulu huo itabidi tushauriane.

Sahihi ya mzazi/mlezi___________________ Tarehe___________________

Ukurasa wa 6 kati ya 14

SHERIA ZA SHULE 1. Mwanafunzi anatakiwa kuwaheshimu walimu wote na wafanyakazi wasio walimu na mtu yeyote aliyemzidi umri awapo shuleni na mahali pengine popote hiyo ni pamoja na kuchuchumaa chini anaposalimia mtu yeyote aliyemzidi umri, pia ni wajibu wake kumpokea mwalimu/mfanyakazi na mtu yeyote aliyemzidi umri anapopita/kuingia popote. Kushindwa kufanya hivyo ADHABU KALI ITATOLEWA KWA ATAKAYEENDA KINYUME NA SHERIA HII. 2. Ni lazima mwanafunzi aoneshe nidhamu ya kiwango cha juu katika maongezi na wanafunzi wenzake, wazazi wake/walezi wake bila kutumia lugha ya matusi/chafu/mitaani/kejeli/ubishi/dharau/kuzomea/kufyonza. Kushindwa kufanya hivi kutasababisha mwanafunzi KUSIMAMISHWA MASOMO/KUFUKUZWA SHULE. 3. Mwanafunzi anatakiwa kuishi kwa amani, heshima, utii usikivu na upendo kwa watu wote, hivyo hapaswi kupiga/ kupigana kushiriki uovu wa aina yoyote ile popote ikiwa ni kwa kuona/kusikia. Ni wajibu wake kutoficha siri ya uovu wowote aliouona/kuusikia, kupatikana na kosa lolote katika haya kutasababisha mwanafunzi huyu KUFUKUZWA SHULE BILA MSAMAHA. 4. Mwanafunzi akikamatwa na makosa yafuatayo; wizi, ulevi, uvutaji sigara,uasherati, kufanya mapenzi, kujihusisha na mazungumzo ya mapenzi, kusagana, kupata mimba/kutoa mimba, kutoka au kulala nje ya shule, kuingia kwenye vilabu vya pombe/kumbi za starehe,, kutumia madawa ya kulevya, kuandikia barua ya mapenzi, Kwa kosa lolote katika hayo mwanafunzi ATAFUKUZWA SHULE MOJA KWA MOJA BILA MSAMAHA. 5. Mwanafunzi haruhusiwi kuvaa kofia, viatu vyenye kisigino kirefu, visivyo na kamba, heleni,mikufu,kanga,bangili,pete,sketi fupi za kubana/mipasuo. Marufuku kufuga nywele, kupaka rangi kucha au nywele, kujichubua, Yeyote atakayepatikana na haya atarudishwa nyumbani kumleta mzazi au mlezi pamoja na ONYO KALI. 6. Mwanafunzi haruhusiwi kumiliki simu, redio, kamera, CD, DVD, pasi, hita, mshumaa, silaha yoyote mfano kisu, chupa. Aidha kuwa na dawa za aina yoyote bwenini, kwa kila kosa adhabu yake ni KUFUKUZWA SHULE BILA MSAMAHA. 7. Mwanafunzi anatakiwa kuvaa sare wakati wote awapo darasani, atokapo nje ya shule aendapo kanisani, aingiapo shuleni, anaposafiri kuja shuleni, aendapo hospitali, kushindwa kufanya hivyo ni kosa linalosababisha mwanafunzi KUFUKUZWA/KUSIMAMISHWA SHULE.

Ukurasa wa 7 kati ya 14

8. Shule yetu ni ya Kikristo mwanafunzi wa dhehebu/dini nyingine anatakiwa kufuata taratibu zetu kuhusiana na ibada, kosoma masomo ya dini kushindwa kutii ni kosa ambalo halitavumiliwa na adhabu yake ni KUFUKUZWA SHULE. 9. Ni marufuku mwanafunzi kuletewa chakula chochote kutoka nje ya shule kwa sababu za kiusalama, Pia haruhusiwi kupokea na kuongea na mgeni yeyote, Mzazi au Mlezi aliyeandikishwa na kutambulishwa na ofisi ndiye anayeweza kuonana na mwanafunzi ikiwa ulazima utajitokeza ataruhusiwa. Aidha Mzazi/Mlezi huruhusiwi kuonana na mwanafunzi na hatuna siku maalumu ya kuja kumuona mwanafunzi (visiting day) kukiuka sheria hii ADHABU KALI ITACHUKULIWA. 10. Ni lazima mwanafunzi aripoti shule inapofunguliwa na isizidi saa nane mchana. Mwanafunzi anayechelewa hatapokelewa badala yake ATARUDISHWA NYUMBANI KUMLETA MZAZI. 11. Ni wajibu wa mwanafunzi kushiriki kazi za mikono mf. Usafi wa mazingira, kufyeka (kufagia), Ujenzi kilimo. Kukataa kufanya hivyo ADHABU KALI ITATOLEWA/KUMLETA MZAZI. 12. Mwanafunzi haruhusiwi kuvaa ndala/viatu vya wazi (open shoes) popote isipokuwa bwenini tu. Kukiuka hivyo ADHABU KALI ITACHUKULIWA. 13. Mwanafunzi anatakiwa kuheshimu Bendera ya Taifa, Nembo ya Taifa, Fedha na picha za Viongozi na alama nyimgine za Taifa aidha kuheshimu miito yote ya kengele, Kutofanya hivyo ADHABU KALI ITACHUKULIWA. 14. Mwanafunzi anatakiwa kuwa safi wakati wote, kulala katika sehemu aliyopangiwa kwa wakati unaotakiwa, kutolala wawili kitanda kimoja na kuhakikisha kuwa bweni lake na darasa ni safi wakati wote ikiwa pamoja na sehemu ya kulia chakula na ukumbi. Kushindwa kufanya hivyo ni kosa na ADHABU KALI ITATOLEWA. 15. Mwanafunzi haruhusiwi kufanya mawasiliano na Mzazi /Mlezi bila ruhusa ya uongozi wa shule , pia mwanafunzi anatakiwa kuomba, kibali maalumu endapo kutakuwa na tatizo litakalomlazimu mwanafunzi kuhudumiwa nje ya shule. Kutofanya hivyo kutasababisha KUSIMAMISHWA SHULE/KUMLETA MZAZI. 16. Mwanafunzi anatakiwa kufanya bidii sana katika masomo/ darasani, mwanafunzi mvivu hatavumiliwa, endapo atashindwa kufikisha kiwango cha alama zilizowekwa na uongozi wa shule (wastani wa alama 50 kidato cha kwanza cha pili cha tatu kwenda cha nne na kwa kidato cha tano kwenda cha sita ni lazima mwanafunzi afikishe ufaulu wa daraja la pili (Merit) vinginevyo ANAPASWA KUMLETA MZAZI.

Ukurasa wa 8 kati ya 14

17. Mwanafunzi anatakiwa kuwa kimya wakati wote anapokuwa katika mazingira ya shule (yaani darasani, bwenini, mesini) na asitoke bila ruhusa ya mwalimu au kiongozi aliyepo, Aidha mwanafunzi anatakiwa kuhudhuria shule muda wote wa masomo ndani na nje ya darasa (Ruhusa yoyote ya kutohudhuria darasani itatolewa na mkuu wa shule tu au mwalimu atakayekuwa ameteuliwa na mkuu wa shule mfano: Makamu mkuu wa shulw, Mwandamizi taaluma, Nidhamu n.k. Kukaidi ni makosa hivyo mwanafunzi anaweza KUSIMAMISHWA AU KUFUKUZWA SHULE. 18. Mwwanafunzi anatakiwa kuhudhuria na kuheshimu maandalizi ya jioni na asubuhi (Night and Morniing preparations) Kushindwa kufanya hivyo mwanafunzi anatakiwa akamlete Mzazi/Mlezi na ADHABU KALI ITATOLEWA. 19. Mwanafunzi mwenye matatizo ya kiafya atatakiwa aoneshe cheti cha tatizo lake mara anaporipoti shule au apatapo hicho cheti cha daktari wa hospitali ya serikali au hospitali inayotambuliwa ndicho kitakachokubalika kuoneshwa kwa nesi wa shule, matron au mwalimu mwandamizi nidhamu. Kinyume na hivyo AMLETE MZAZI. 20.Mwanafunzi haruhusiwi kuandika maandishi kitabuni, katika dawati, meza, viti, au kwenye kuta za majengo ya shule. Kukaidi kutii hilo ni makosa hivyo mwanafunzi anaweza KUSIMAMISHWA AU KUFUKUZWA SHULE. 21.Mwanafunzi akifukuzwa shule au kuacha shule ada yake haitarudishwa. 22.Mawasiliano yote ya mwanafunzi awapo shuleni yatakuwa kwa lugha ya KIINGEREZA. Hivyo ni wajibu wake kujifunza lugha hiyo kwa bidii na kuongea muda wote. Kutozingatia hili MWANAFUNZI ATAPEWA ONYO KALI/ KUSIMAMISHWA MASOMO. 23.Matatizo au mapendekezo yawasilishwe kwa kupitia serikali ya wanafunzi au uongozi wa shule kukiwa na tatizo lolote kwa ufumbuzi wa mara moja, Uongozi hautavumilia mwanafunzi yeyote atakayejihusisha na maandamano au migomo ya aina yoyote. Kufanya kosa hilo kutasababisha mwanafunzi KUFUKUZWA SHULE MOJA KWA MOJA BILA MSAMAHA. 24.Ni lazima mwanafunzi aamke na kulala kwa wakati na muda uliopangwa na uongozi wa shule, Vinginevyo mwanafunzi atarudishwa kumuita mzazi/mlezi wake na ADHABU KALI ITATOLEWA DHIDI YAKE.

Ukurasa wa 9 kati ya 14

25.Ni wajibu wa mwanafunzi kulinda mali zote za shule kama dawati na meza anayokalia, vifaa vya usafi, kutokuharibu majengo ya shule na samani zote, vinginevyo itamlazimu kulipia mali yoyote ya shule atakayoharibu iwe kwa makusudi au kwa bahati mbaya. Kushindwa kufanya hivyo atapaswa AMLETE MZAZI. 26. Mwanafunzi haruhusiwi kukata mti katika mazingira ya shule, na kutunza mazingira hayo ni wajibu wake, kutoka karatasi pale anapoziona na kutotupa karatasi ovyo. Kushindwa kufanya hivyo kutamfanya mwanafunzi KUSIMAMISHWA MASOMO/KULIPIA MTI ALIOUKATA. 27.Mwanafunzi anatakiwa kuhudhuria darasani muda wote wa masomo awapo shuleni hivyo hatakiwi kuonekana bwenini wakati wa vipindi/masomo pasipo ruhusa kutoka kwa uongozi wa shule. Vinginevyo ATARUDISHWA NYUMBANI KUMUITA MZAZI na ADHABU KALI ITATOLEWA. 28.Mwanafunzi haruhusiwi kudanganya katika mitihani yoyote ile iwe ya ndani au nje, kufanya kosa hilo kutasababisha mwanafunzi KUFUKUZWA SHULE KABISA BILA MSAMAHA. 29.Ni marufuku mwanafunzi kutembelea au kuingia nyumbani kwa mwalimu au wafanyakazi wasio walimu bila ruhusa maalumu. pia huruhusiwi kuingia jikoni isipokuwa kwa kibali maalumu. Kukaidi hili HATUA KALI ZA KINIDHAMU ZITACHUKULIWA PAMOJA NA KUMUITA MZAZI. 30. Ni kosa kwa mwanafunzi kumkimbia mwalimu au mfanyakazi yeyote, aidha kumgomea mwalimu, Mfanyakazi asiye mwalimu au kiongozi, kosa hili litamsababishia mwanafunzi KUSIMAMISHWA MASOMO AU KUFUKUZWA SHULE. 31. Mwanafunzi anatakiwa kuzingatia muda uliopangwa, hii ni pamoja na kuwepo eneo husika kwa muda husika. Vinginevyo ADHABU KALI ITATOLEWA JUU YAKE. 32. Mwanafunzi haruhusiwi kuingia bwenini na chakula au sehemu nyingine yoyote isiyo rasmi kulia chakula. Kufanya hivyo ADHABU KALI ITATOLEWA.

Ukurasa wa 10 kati ya 14

FOMU YA UTII WA SHERIA NA TABIA NJEMA (IJAZWE NA KURUDISHWA SHULENI) Mimi____________________________________________(jina kamili) ninatambua wajibu wangu kama mwanafunzi na ninaahidi (a) Sita kosa au kuchelewa kipindi chochote darasani bila ruhusa (b) Kwamba nitatii na kuwaheshimu viongozi wangu wote kuanzia ngazi ya Kiongozi wa darasa,Viranja wa shule,walimu,watumishi wasio walimu hadi mkuu wa shule (c) Kwamba nimezisoma na kuzielewa na nitafuata sheria na kanuni zote za shule pamoja na maelekezo yote yatakayotolewa mara kwa mara na uongozi wa shule. (d) Kwamba sitatoka nje ya shule bila ruhusa ya uongozi wa shule. (e) Kwamba kama nitashindwa kufuata hayo yote hapo juu, hatua kali ichukuliwe dhidi yangu ambayo ni pamoja na kufukuzwa shule au kusimamishwa masomo .

Tarehe……………………

…………………………………………………. Jina na sahihi ya mwanafunzi

Tarehe…………………….

……………………………………………… Jina na sahihi ya shahidi mzazi/mlezi

Tarehe……………………

……………………………………………….. Sahihi ya mkuu wa shule

Ukurasa wa 11 kati ya 14

HARRISON UWATA GIRLS HIGH SCHOOL P.O.BOX 3574 MBEYA

MEDICAL EXAMINATION FORM This form consists of section A to be completed by the applicant and section B to be completed by a registered medical doctor from a recognized government hospital. The completed form must be submitted along with other application materials. SECTION A (TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT) (Please write in block letter ) .PERSONAL INFORMATION Full name First Middle Last Date of ……../………/…….. ………LEVEL birth II PAST MEDICAL HISTORY (I)NERVOUS SYSTEM) Asthma? Yes/No Any loss of consciousness ?Yes/No If yes, when detected __________________ If yes, date of incident_____________________ Current treatment____________________ Current treatment_________________________ Any heart disease? Yes/No Any fits? Yes/No If yes ,type of If yes what disease? ___________________ fits__________________________ Current treatment_____________________ Date of last episode______________________ Current treatment_________________________ Major surgeries? Yes/No (II)MUSCULO-SKELETON SYSTEM If yes type of surgery__________________ Any deformity? Yes/No Date of surgery _______________________ If yes ,which part of the body________________ Use of accessory or aids____________________ Any dietary restrictions? Yes/No (III) OTHER CHRONIC CONDITIONS If yes, state restriction__________________ HIV/AIDS? Yes/No Any history of peptic ulcer disease? If yes ,current treatment____________________ Yes/No Skin disease? Yes/No If yes, current treatment________________ If yes ,which type________________________ Current treatment_________________________ Allergies? Yes/No If yes ,date of last reaction__________________ Cause of reaction_________________________ III.DECLARATION I declare that all the information provide above is true to the best of my knowledge Signature……………

Date……/…../………

Ukurasa wa 12 kati ya 14

SECTION B (TO BE COMPLETED BY REGISTERED MEDICAL DOCTOR) A.PHYSICAL EXAMINATION 1. Skin disease__________________________________________________________________ 2. Eye conjunctiva Pupils Sight: Without glasses Right _______________________________ Left _______________________________ With glasses Right ________________________________ Left________________________________ 3. Please state condition of ears (if any discharge) ___________________________________ Mouth and throat _____________________________________________________________ 4. Respiratory system: Any abnormality? ______________________________________________________________ 5. Cardiovascular system Blood pressure: systolic___________________________________________________________ Diastolic_________________________________________________________ Heart: any murmur? Yes/No If yes which type? _______________________________________________________________ 6. Abdomen Masses_________________________________________________________________ Liver _______________________________________________________________ Spleen _______________________________________________________________ Kidneys ______________________________________________________________ Any operation scars_____________________________________________________ 7. Any clinical evidence of gastric /duodenal ulcer?________________________________ B. LABORATORY TEST 1. Urine pregnancy test________________________________________________________ 2. Urinalysis Albumin___________________________________________________________ Sugar_____________________________________________________________ Leukocytes _______________________________________________________ Bilharzia___________________________________________________________ 3. Stool analysis____________________________________________________________ 4. Blood examination: Hemoglobin__________________________________________________ White blood cell count total____________________________________ Different count: (a) Neutrophils ___________________________________________ (b) Lymphocytes _________________________________________ (c) Monocytes____________________________________________ (d) Basophils ____________________________________________ (e) Eosinophils ___________________________________________

Ukurasa wa 13 kati ya 14

SECTION C :CONCLUSION I have examined Miss ______________________________________And consider that she is not/fit to be admit to school (Delete which is not applicable) ________________________________ _________________________ DATE SIGNATURE Authorized Medical Practitioner: Name___________________________________________ _________________________ ________________________________ Title Qualification Address________________________________ ________________________ _______________________________ ________________________________ Official stamp or seal _______________________________

Ukurasa wa 14 kati ya 14