Artículo
original
MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.
Sí, oigo gritos
donde señalaba que Dios fue el primer anestesista:
co m o l o s d e u n a p a r t u r i e n t a ge m i d o s c o m o l o s d e u n a p r i m e r i z a :
Entonces el Señor Dios
es l a v o z d e S i ó n
hizo caer sobre el hombre
qu e p i e r d e e l a l i e n t o ,
un profundo sueño,
qu e e x t i e n d e l a s m a n o s :
y cuando este se durmió,
“¡Ay, pobre de mí, estoy exhausta!”
tomó una de sus costillas
Jeremías 4: 31
y cerró con carne el lugar vacío. Génesis 2:21
El
dolor
antigüedad
de
parto
como
ha
y
reconocido
Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow, el primer médico que limitó su práctica
en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la
a la anestesiología, brindó alivio del dolor de parto
atención necesaria en el momento del parto, hecho
con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimien-
que
to
analizando
sin
la
embargo,
comprobar
agotador;
desde
poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. Aún hoy,
podemos
severo
sido
los
mortalidad. En 1929, Hagard afirmó que
índices
de
la posición
de
su
octavo
hijo,
el
príncipe
Leopoldo.
Este
hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetri-
de la mujer en cualquier civilización es un índice del
cia.
avance de esa civilización, y que la posición de la
Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición
mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en
el hecho de que haya recibido cloroformo. Tal vez
el momento del parto.1
sin
La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en
estrecha
relación
con
la
obstetricia:
sólo
basta
Poco
él
después,
hubiese
La
mayor
llegó
a
en
1860,
del
Londres,
la
Reina
muchísimo”. 3
sufrido
innovación
principios
en
en
Anestesia
siglo
pasado,
Obstétrica
en
Alemania,
con recordar que en 1847, J. Snow, “el padre de la
donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor
anestesiología”, publica un artículo sobre la inhala-
de parto. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss,
ción de éter, mientras que el 19 de enero de ese
que
asociaron
mismo
ron
el
año,
James
Simpson,
empleaba
éter
en
el
parto de una joven con deformidad en su pelvis. 2 El
clero
escocés
calvinista
y
muchos
miembros
escopolamina
llamado
“Twilight
y
morfina
sleep”
y
desarrolla-
(sueño
crepuscu-
lar). Ellos sugerían 0,3 mg de escopolamina cada 23 hs. y no más de 20 mg. de morfina. El uso de
influyentes de la profesión médica y de la comuni-
opioides
dad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Los
resistencia
adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia
ban
para
práctica, y las mujeres exigían cada vez más a sus
atacarlo,
con
el
conocido
pasaje
del
primer
libro de la Biblia:
la
en
relación
Estados Dos
Multiplicaré
•
de
tus
inyectable
los entre
desencadenó
profesionales, beneficios
y
que
nueva
cuestiona-
riesgos
de
la
médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los
Y el Señor Dios dijo a la mujer: “los
forma entre
sufrimientos
embarazos;
Unidos. temas
los
nacido;
darás a luz a tus hijos con dolor.
•
Sentirás atracción por tu marido,
dominaban
efectos
de
la
el
debate:
anestesia
sobre
el
recién
y
los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto.
Y él te dominará”.
Los efectos de la anestesia sobre el recién naciGénesis 3:16
do,
la
posibilidad
de
que
las
drogas
anestésicas
pudieran cruzar la placenta y dañarlo, fueron temas A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica,
•
22
• Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
de
discusión
entre
quienes
practicaban
la
obstetri-
cia.
Snow
recién
refería
nacido,
oler
éter
Zweifel
en
la
diseñó
respiración
una
reacción
del para
el obstetra, las comodidades del hospital y el anestesiólogo
desee.2
que
demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco
Llevó mucho esfuerzo y años obtener el recono-
después describió una técnica de absorción de luz,
cimiento del parto como proceso doloroso por enti-
para
dades
demostrar
madre
al
la
feto.
transferencia
transferencia
Otros
alguna
como a
de
W.
nivel
oxígeno
Channing,
de
la
negaban
placentario.
como
la
Organización
Mundial
de
la
Salud,
que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al traba-
En 1953, en USA, la Dra. Virginia Apgar, anestesió-
jo
de
parto
normal
como
doloroso.5
hecho
loga, describió una escala que cambió la evaluación
“C a s i t o d a s l a s m u j e r e s e x p e r i m e n t a n d o l o r d u r a n -
del recién nacido. Reemplazó la simple observación
te el trabajo de parto, pero las respuestas de cada una
del
de ellas al dolor del trabajo de parto son completa-
recién
nacido
permitiendo mática a
la
de
cambiar
punto
y
aportó
resucitación
del de
efectos fueron
medición
de
la
de recién
la
motivo
Su
atención
criterios
“score”
de
los
objetivos
siste-
mente diferentes ...aún, el trabajo de parto normal es
ayudó
doloroso.”
cuidados
para
iniciar
nacido.
anestesia de
reproducible,
comparación
tratamientos.
el
Los parto
una
posibilidad
distintos
obstétricos la
por
P a i n r e l i e f i n l a b o u r6
La Dra. Reynolds, en el libro
realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice
sobre
el
preocupación
trabajo
de
los
de
médi-
que:
“...el
control
del
dolor
‘debería’
formar
parte
del manejo integral del parto y ...la mujer embaraza-
cos. Encontraban que el éter y el cloroformo depri-
da
mían la actividad uterina, y también abolían la sen-
dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto
sación
de
como
primer
estadio
pujo.
Simpson del
empleaba
trabajo
de
éter
parto,
desde
con
lo
el
tiene
que
a
derecho otros
Varias
a
información
aspectos
encuestas
de
se
su
han
básica
acerca
del
cuidado.”
realizado
para
investi-
obtenía inconciencia materna, reflejo de pujo aboli-
gar el grado de dolor referido por las madres luego
do,
del
atonía
uterina
y
hemorragia
posparto,
mientras
parto.
En
Londres,
Holdcroft
y
Morgan
interro-
J. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba
garon a pacientes 1-2 días después del parto y sola-
éter
m e n t e e l 2 % d e e l l a s r e p o r t ó a u s e n c i a d e d o l o r. 7 Un
las
cloroformo
para
el
segundo
contracciones,
y
con
lo
que
estadio,
conseguía
durante
pacientes
confortables y reactivas a la vez. Podríamos de “mitos
y
ahora
grupo de mujeres entrevistadas en Suecia, 1-2
días
del posparto, refirieron dolor intolerable en el 35%
preguntarnos
por
qué
hablar
de los casos; dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%.8 Ranta
realidades”.
y
Jouppila,
entrevistaron
en
Mito: del griego, significa fábula, ficción alegórica.
Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de
Designa tanto una historia como la peripecia de una
pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían
tragedia.
dolor severo o intolerable.9 Otro grupo, también en
Realidad: del latín, designa a cosa, materia. Existencia real de una cosa. Verdad, sinceridad.4
Finlandia, investigó a 1.091 pacientes, 360 primíparas y
Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y
731
multíparas,
encontrando
dolor
intolerable
en
el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas,
cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice
mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de
sobre
las
la
anestesia
preguntas “La
no
debemos
historia
enseñanzas”.
obstétrica?
es
Para
olvidar
importante
analizar
estas
que:
en
la
medida
de
sus
3
Podemos así aprender algo de la historia de la cada
•
las
•
droga nuevas
y
método
drogas
nuevo
o
refirieron
d o l o r. 1 0
poco
lar un elemento común en todas las entrevistadas: d o l o r.
Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: •
primíparas
De las investigaciones precitadas, se puede seña-
supone
tratamientos
el
Dolor que es expresado en diferentes grados
de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente.
riesgos; frecuente-
Según la Real Academia Española, la palabra dolor,
del
latín:
dolor-oris se
define
como
“sensación
mente causan problemas en un sentido o di-
molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una
rección
causa
completamente
inesperados;
interior
exterior”.
se asocia a una lesión tisular real o posible, o descri-
cuidados
obstétricos,
incluyendo
desarrollados, las
drogas
para
los el
Dolor,
éste
Inter-
cipios de las ciencias básicas. países
del
Asociación
experiencia sensorial y emocional desagradable que
los
Estudio
la
pacientes ha surgido de la aplicación de prinen
el
Para
nacional
Actualmente,
para
o
el gran perfeccionamiento en el cuidado de las
es
“una
t a e n t é r m i n o s r e l a c i o n a d o s c o n d i c h a l e s i ó n ” . 11 definiciones
a
las
alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer
afirmar
que
se
puede esperar y demandar, dependen de su educa-
siempre
ción y estándar de vida, de las prácticas médicas de
emocional. De todo ello se desprende que el dolor es
la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir
una experiencia única, altamente subjetiva y multidi-
trata
subjetiva,
de
que
la se
enunciadas,
De
acuerdo
impresión convierte
podemos
desagradable, en
experiencia
Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia
•
23
•
mensional, compuesta por dos facetas: la afectiva y s e n s o r i a l ,12
la del
dolor
de
las
cuales
parto
deba
hacen
que
abordarse
el
tratamiento
desde
un
punto
de vista dual. El dolor del trabajo de parto, el dolor agudo más
Reconociendo obstétricos,
la
existencia
fisiológicos,
de
factores
psicológicos,
físicos,
culturales
y
étnicos, que favorecen o atenúan la percepción del dolor
durante
parto
es
el
trabajo
de
parto,
doloroso
en
cualquier
independencia
de
su
el
tipo
con
do en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta,
entorno social y factores de tipo cultural influyen en
similar
la
al
producido allí
a
la
amputación
demostrado
que
es
de
uno
un
de
dedo,
los
i n t e n s o s . 13 Las
a
del
aunque
el
dolor.
Paralelamente a los avances de la civilización, se han ido desarrollando en el mundo occidental dife-
características
acuerdo
expresión
más
étnico,
de
población,
frecuente, con inicio y final bien definidos, es referi-
quedando
origen
proceso
de
factores
del
dolor
de
obstétricos,
parto
físicos,
varían
de
fisiológicos.
rentes técnicas para el alivio del dolor de parto. Así nos
encontramos,
principios
siglo
métodos
parto
de alivio del dolor de parto, sin que casi ninguno de
dolor
ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de
mayor
parto sin provocar algún tipo de modificación inde-
inducido inicial
o
acelerado,
severo
y
que
que
que se
el
dolor
de
manifiesta
requiere
mayor
con
alivio,
analgesia. Existen también diferencias entre multíparas
y
primíparas
multíparas éste
en
toleran
de
menor
la
percepción
mejor
el
dolor
duración,
más
del
de
dolor.
parto,
corto
farmacológicos,
por
ser
aunque
más
Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos
• Preparación
En te,
las
trabajo
de
parto.
investigaciones
realizadas
en
Europa,
mencionadas también
anteriormen-
pudo
comprobar-
psicológicos para
Nacimiento
o
• Asistencia
durante
Pareja Partera
dolor
más
meses.
severo
Esto
ser
es
ocurriría
más
inexacto
borrado por
un
de
la
y
que
memoria
fenómeno
el en
psicológico
llamado de inhibición transmarginal. Por este fenó-
parto.
natural
za
a
el
Nacimiento
se que el dolor medido después del evento comienprogresivamente
regionales
seada en el mismo.
que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la del
y
físicos;
Las
fuerte que el de las primíparas. En síntesis, se afirma duración
sistémicos
y
ante
tensidad,
tolerable
psicológicos
XXI,
ción espontánea, que aumenta gradualmente de inmás
farmacológicos,
del
métodos
es
no
a
Podemos afirmar que el trabajo de parto de inicia-
(Dick
parto
sin
el
parto:
Read). dolor
(Lamaze).
Doula • Hipnosis • Biofeedback
meno la mente humana tiene amnesia para los hechos
desagradables,
dolorosos.
Así
se
justifica
la
amnesia para el dolor de parto que en el momento fue
vivido
como
severo
intolerable.14
o
Métodos
físicos
• T.E.E.N.S. • Masaje
Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del
• Acupuntura
alivio del dolor de parto si se olvida, si se borra de
• Baños de agua
la memoria. Al respecto F. Reynolds nos dice:6
• Descompresión
• Aunque el dolor se olvide rápidamente, esto no lo
• Aromaterapia
abdominal
hace más tolerable en su momento; es por lo tanto
• Audioanalgesia
simplemente
• Homeopatía
humano
intentar
aliviarlo.
• Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar
el
dolor,
máticamente
la
aliviándolo, ansiedad
puede
reducirse
Analgesia sistémica
materna.
• El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal, incluyendo la liberación
de
• Herbalismo
dra-
catecolaminas.
Analgesia
inhalatoria
• Concentraciones
gos,
el
los parto
babilonios, ha
sido
de
agentes
inha-
¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración
Desde
subanestésicas
latorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia?
hebreos,
considerado
egipcios como
un
y
intermitente:
NO2 /
O2=
Entonox®
griehecho
Halogenados
doloroso y temible. Podríamos afirmar que la lucha
La analgesia inhalatoria para parto consiste en la
contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina
administración
desde que existe la humanidad, aunque el alivio del
de
dolor de parto siempre ha estado rodeado de desco-
sia en la primera y segunda etapa del parto, o sólo
nocimiento
como
•
24
e
incomprensión.
• Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
agentes
de
concentraciones
inhalatorios,
suplemento
a
la
para
subanestésicas
proporcionar
anestesia
regional
analgeo
local.
Debe
tenerse
especial
cuidado
en
mantener
a
la
de parto, prolongando el primer y segundo estadio.
madre despierta para que pueda cooperar y mante-
Sin dudas, un bloqueo regional denso puede afec-
ner los reflejos protectores de la vía aérea. Actual-
tar
mente se la utiliza muy poco por varios motivos: la
Llamamos denso al bloqueo practicado con solucio-
madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no
nes concentradas de anestésico local que limitan el
colabora, tiene amnesia, la analgesia no es comple-
movimiento
ta,
de
periné, impidiendo la rotación del móvil fetal hacia
la vía aérea, tendrá la posibilidad de bronco-aspira-
el mejor de los diámetros. Lo correcto sería proveer
ción y tendrá alterada la dinámica uterina con gran-
alivio del dolor de parto, tanto en el primer como en
des posibilidades de hemorragia por atonía uterina.
el segundo estadio, con soluciones diluidas de anes-
posiblemente
Es
pierda
importante
los
recordar
reflejos
que
el
protectores
mayor
riesgo
de
este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna,
debida
nos
influyen
que
veolar nará
a
mínima). pérdida
los
Esta
de
cambios
sobre
la
fisiológicos
CAM
reflejos
accidental
protectores
y
tésico
de
local
el
progreso
miembros
y
el
del
trabajo
inferiores
agregado
de
de
y
parto.
relajan
opioides,
según
el
mo-
m e n t o y f o r m a d e e v o l u c i ó n d e l t r a b a j o d e p a r t o . 19
mater-
(concentración
sobredosis
adversamente
al-
ocasio-
rápida
Relación entre la AP y la forma de
insta-
l a c i ó n d e h i p o x i a .15
terminación
del
parto
En los estudios de Chesnut y col. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas,
Opioides
sistémicos
• Meperidina: sedación, cién
en
confusión, pérdida
sueño,
de
náuseas,
control,
vómitos,
depresión
del
re-
nacido.
• Morfina
+
franca
=
sueño
crepuscular
con
exactitud,
to.
Sobre
• Sufentanilo
en
el
• Alfentanilo
con no
opioides
son
la
medicación
lo
expresado
por
ya
que
son
muchos
los
factores
que pueden influenciar el progreso normal del par-
• Fentanilo
Los
con
La razón de esa discrepancia es difícil de precisar
escopolamina
contraposición
Thorp.17
sistémica
más
35.000
Hospital
soluciones se
observó
mayor
analgesias
Dexeus,
peridurales
Barcelona,
diluidas
de
bupivacaina
aumento
de
partos
duración
efectuadas
en
obstetricia, y
opiáceos,
instrumentales
ni
parto.20
del
efectiva para el control del dolor durante el trabajo de
parto.
Sin
embargo,
no
existe
actualmente
un
Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas
narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar
efectos
colaterales
maternos
Por ello se los utiliza para
y/o
fetales.
disminuir el dolor, más
El aumento del índice de cesárea parece relacionarse
más
frente
a
con
cambios
determinadas
en
la
actitud
situaciones,
obstétrica
como
parto
en
que para eliminar el dolor. El efecto colateral más
pelviana o parto vaginal en cesárea previa, que a su
significativo
relación
es
la
depresión
respiratoria
materna
y
neonatal. La
con
podríamos
depresión
respiratoria
Como de
la
muestra
Maternidad
Sardá: en el año 2001 hubo 25,6% de cesáreas y 5,5% de analgesia peridural para parto, mientras que en
ción
la
1999 las cifras era del 20,7% y 4,37% respectivamen-
intrave-
te. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del
primera
hora
después
es
de
la
más
importante
peridural.
estadísticas
en
pero
más
las
la segunda y tercer hora después de la administraintramuscular,
es
analgesia
revisar
frecuente
administración
en
nosa . 16
23,6% y de analgesia del 25,8%, cifras muy similares.
Anestesia regional
materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de
Podríamos
y
Es la forma más efectiva de analgesia para partos
analgesia
científicamente
tes
dural
(AP)
es
la
comprobada. forma
más
“La
analgesia
efectiva
de
peri-
alivio
del
suponer
peridural,
asociados
al
entonces,
son
los
notable
que
factores
incremento
los más del
factores importaníndice
de
cesáreas.
dolor del parto, pero se la asocia con aumento del índice
de
parto
instrumental
...relacionado
con
la
función motora. El advenimiento de nuevas técnicas
“S e t e h a i n d i c a d o , h o m b r e ,
que mantienen la función motora podrían reducir la
qué es lo bueno
intervención Desde
los
obstétrica”. 17 trabajos
presentados
y qué exige de tí el Señor. por
T h o r p 18
se
Nada más que practicar la justicia,
viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia
amar
peridural sobre el trabajo de parto. El autor afirma-
y
ba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo
la
fidelidad
caminar
humildemente
con
tu
Dios.”
Miqueas 6:8
Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia
•
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espinales
en
obstetricia.
Revisión. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42:369-
39:60-66.
77.
Nota del Comité de Redacción
Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal
•
El
parto
riesgo,
normal, “no
siempre
necesita
que
otra
de
bajo
intervención
sea
que
aliento, apoyo y un poco de cuidado cariñoso”,
Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la
brindando
la
menor
cantidad
in normal birth”, extraído de la página Web:
de la madre y el niño. “En un parto normal debe en
content/index Este trabajo fue publicado, resumido y traducido
•
Se
el
existir
una
proceso
resalta trabajo
la de
razón
con
válida
la
de
intervenciones
www.who.int/library/country/index/trunks/
compatibles
posible
autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care
seguridad
para
interferir
apoyo
durante
natural”. importancia
el
C u i d a d o s e n e l P a r t o N o r m a l : u n a g u í a p r á c t i c a (Rev
“…una
Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999; 18[2]:78-80).
acompañada por la persona con quien ella se
mujer
parto en
y
el
del
al español, en esta misma Revista bajo el título de
trabajo
informe de
señala
parto
debe
que ser
De la revisión del trabajo de la OMS surge que, si
sienta confortable y en la que confíe: su pare-
bien se reconoce que el parto es un proceso doloro-
ja, su mejor amiga, una partera, etc.”, hacien-
so, como resalta la autora, se mencionan las siguien-
do
notar
tes
consideraciones:
el
dolor.
•
• Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
26
que
el
acompañamiento
disminuye
•
El informe clasifica las prácticas comúnmente
En la Categoría D:
realizadas durante el parto normal en 4 cate-
frecuentemente en forma inapropiada,
gorías,
ciona el “Control del dolor por analgesia peri-
dad
e
dependiendo
de
su
utilidad,
efectivi-
inocuidad.
En la Categoría A:
Prácticas
que
se
utilizan se
men-
dural”. Prácticas que se han demos-
trado útiles y que deben ser estimuladas,
En este caso se alerta sobre el u s o r u t i n a r i o e indiscriminado
de
menciona: “Utilizar métodos de alivio del do-
transforma
parto
lor durante el parto, no invasivos y no farmaco-
riesgo, ya que exige la colocación de una vía
lógicos,
endovenosa, monitoreo materno, etc. Se hace
tales
como
masajes
y
técnicas
se
de
relajación”.
la
anestesia normal
peridural,
en
un
que
parto
de
referencia además a las evidencias científicas
En la Categoría C: evidencia
el
Prácticas para las que existe
insuficiente
como
para
emitir
una
recomendación definitiva y que deben ser utili-
que
prueban
cesáreas anestesia
o
un
uso
aumento de
en
fórceps
el
número
cuando
se
de
utiliza
peridural.
zadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso, se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante en
el
agua
parto, y
tales
como
estimulación
hierbas,
nerviosa”.
Dra.
inmersión
Comité Revista
del
Hospital
Materno
Infantil
Celia de
Lomuto
Redacción
Ramón
Sardá
La razón es inmutable y firme en su juicio, porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA
Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia
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27
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