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心理科学 　Psychological Science 　2005 ,28 (3) :656 - 659

心理咨询效果评价模型初探

Ξ

杨宏飞ΞΞ ( 浙江大学心理与行为科学系 ,杭州 ,310028)

摘 　要 　简述了心理咨询效果评价的历史与现状 ,对有关模型进行了述评 , 并围绕心理咨询效果评价的核心问题提出了 4 - 维 模型 。其中内容维度由积极心理和消极心理组成 ,报告人维度由当事人 、 专业人员和知情者组成 , 方法维度由实证方法和现象 学方法组成 ,时间维度由即时 、 中期 、 跟踪和总结组成 。我们期望该模型不仅可用于分析心理咨询效果评价研究 , 而且能对今后 的研究有一定的指导意义 。 关键词 : 心理咨询 　效果评价 　4 - 维模型

　　心理咨询的一个基本理念是 , 当事人通过与咨询师的互 动后会在某些方面发生变化 ,且期望这种变化是积极有利的 。 但问题在于如何反映这种变化 ,并加以分析 ,从而判断心理咨 询的效果 。这就是心理咨询的效果评价问题 。心理咨询效果 评价模型是对心理咨询效果评价的理论建构 , 旨在探讨从哪 些方面去评价 ,如何评价等问题 ,以规范评价工作 ,使之合理 、 有效 。从上世纪 70 年代开始 ,国外研究者提出了一些心理咨 询效果评价模型 ,我国迄今尚未有这类研究见诸报告 。本文 试图对这一问题进行初浅的探讨 ,以期抛砖引玉 ,求教大方 。

1 　心理咨询效果评价的历史与现状 　　早期的心理咨询效果评价对理论的依赖性很强 , 如精神 分析学者关注的是“自我力量 ( ego - strengt h ) ”的变化 , 他们 倾向于使用罗夏赫测验等工具 ; 信奉凯利建构主义理论的认 知心理学家会用“认知方格 ( repitory grid) ” 等测量个体认知建 构的变化 , 以当事人为中心的研究者则喜欢用“Q 类技术 ( Q - sort technology) ” 检验真实自我和理想自我的一致性 。评价 的方式方法也比较单一 , 主要是咨询师对当事人的总体变化 进行评价 ,其主要特征是 : 由咨询师评价当事人总体上的变 化 ,且认为变化是单方向的 、 单维的和稳定的 。总体上说 , 早 期评价使用的量表少 ,量表的项目也少 ,多数研究只用一个单 项目量表 ( single - item scale ) 。如 Meier 和 Davis ( 1990 ) [ 1 ] 曾 经对 1967 、 1977 和 1987 发表在《Journal of Counseling Psychol2 ogy》 的相关论文做过统计 , 发现每个研究使用的量表数量在 增加 ,项目也在增加 。1987 年平均每个量表的项目数是 18 , 但用得比较多的还是单项目量表 。单一评价虽然简单易行 , 但难 以 保 证 有 较 好 的 信 度 和 效 度 。Oliver 和 Spokane (1988) [ 2 ] 对生涯干预 ( career - intervention ) 的效果评价研究 的分析表明了这一点 : 使用单项目量表的论文中只有 30 %引 用了他人的信度估计 ,11 %进行了简单的信度估计 ,2 %引用 了他人的效度估计 ,2 %进行了简单的效度估计 。 1990 年代后 ,多元评价开始占主导地位 , 效果评价的特 点是 : 咨询师 、 当事人 、 家属 、 亲友 、 同事等都可以为评价者 ,评 价当事人各方面的具体变化 ; 认为变化是双向的 ( 变好或变 坏) 、 多维的和不稳定的 ,评价方法与实际症状有密切联系 。 但问题在于 , 研究者使用不同的量表 , 评价标准很不一 致 。Froyd 和 Lambert ( 1989 ) [ 3 ] 对 1983 年到 1988 年发表在

20 种杂志上的相关论文做了分析 ,结果表明 348 个研究共使 用了 1430 个不同量表 ,测量类型 、 数量和质量在不同杂志 、 不 同心理 障 碍 、不 同 处 理 方 法 之 间 存 在 巨 大 差 异 。Meier 和 Davis ( 1990) [ 1 ] 的统计表明 ,约三分之一的量表是研究者自己 修订或自编的 ,其评价标准很不一致 。我们统计了 2002 年 2003 年《Journal of Counseling Psychology》上涉及心理咨询效 果评价的 10 篇论文 ,发现平均每篇论文使用 3. 6 个量表 , 平 均项目数是 23 , 但只有 2 个量表被使用两次 , 其余的量表只 在一篇论文中使用 。 另一个问题是 ,同类研究中不同的测量之间相关不显著 。 Miller 和 Berman ( 1983) [ 4 ] 发现 , 效果与测量源 ( 如当事人 、 咨 询师或相关的他人等) 有关 ,因而研究结论也因测量源不同而 不同 。类似地 ,Arisohn 、 Bruch 和 Heimberg ( 1988 ) [ 5 ] 发现自我 效能感和主动行为的效果期望评价因测量方法而异 , 尽管测 量源都是当事人个体 , 测量的都是认知 。Lambert 等 [ 6 ] 发现 , 在效 果 评 价 研 究 中 应 用 最 多 的 量 表 是《贝 克 抑 郁 量 表 (BDI) 》、 《状 态 - 特 征 焦 虑 量 表 ( STA I) 》、 《症 状 自 评 量 表 ( SCL - 90) 》《 、洛克 - 沃勒斯婚姻调适量表 (L WMA I) 》和《明 尼苏达多相人格量表 ( MMPI) 》。

我国研究者在评价心理咨询效果时主要使用国外引进的 量表 ,自己编制的量表也在增多 。我们对 2002 年《中国心理 卫生杂志》《 、心理学报》《 、心理科学》《 、健康心理学杂志》《 、中 国临床心理学杂志》《 、中国行为医学科学》 和《中国学校卫生》 等杂志上的 37 篇相关文章的统计分析发现 ,37 篇论文共使 用了 38 个不同的量表 ( 包括 4 个自编量表 ) , 平均每篇使用 1. 81 个量表 ,只用 1 个量表的论文 20 篇 ,用 2 个量表的 9 篇 , 用 3 个量表的 6 篇 ,用 5 个量表的 1 篇 , 用 6 个量表的 1 篇 。 ( SCL - 90 ) 》 就量表的使用率来看 《症状自评量表 , 在 14 篇论 文中被使用 《 , Zung 氏自评抑郁量表》在 5 篇论文中被使用 , 《汉密顿抑郁量表》、 《家庭亲密度量表》、 《艾逊克人格量表 EPQ》《 、Achenbach 儿童行为量表》《 、自尊量表 SES》在 3 篇论 文中被使用 《状态 , - 特质焦虑量表》、 《社交回避与痛苦量 表》《 、耶鲁布郎强迫症状量表 Y - BOCS》 和《生活质量核心问 卷 ( QLQ - C30 ( 2. 0) ) 》 在 2 篇论文中被使用 ,其余 27 个量表 只在 1 篇论文中被使用 。 值得指出的是 ,随着积极心理学的发展 ,生活质量与心理

Ξ 浙江省哲学社会科学“十五” 规划课题 (N02J Y7) ; 浙江省高等教育学会资助项目 ; 浙江大学侨福基金和汤永谦学科建设发展基金项目 。 ΞΞ 通讯作者 : 杨宏飞 ,男 。E - mail : hongfeiy2004 @126. com

杨宏飞 : 心理咨询效果评价模型初探

健康的关系已得到广泛的关注 。如 Grant 等 ( 1995 ) [ 7 ] 提出了 “生活质量疗法 ( quality of life t herapy) ”, Frisch ( 2000 ) [ 8 ] 发展 了生活质量疗法手册及量表 。我国学者也开始关注这一点 , 如许明智和龚耀先 ( 2004 ) [ 9 ] 编制的心理健康量表包含了幸 福、 满意等反映生活质量的因素 。对生活质量的重视在效果 评价领域表现为“症状为中心的 ( symptom - focused) ”效果评 价向“生活质量为中心的 ( quality of life focused) ”效果评价发 展 ,因为心理咨询的根本目的是为了提高当事人的生活质量 。

2 　心理咨询效果评价模型述评 　　显然 ,越来越多的量表已给研究和实践造成了不利的影 响 ,主要表现为有关心理测量日益增多 ,不同量表之间缺乏可 比性 ,研究者和实践者无所适从 。面对这种情况 ,一些心理学 家呼吁建立适用于各种咨询和治疗方法的效果评价模型 。 Strupp 和 Hadley ( 1977 ) [ 10 ] 提出了“心理健康效果的三维模 型”( tripartite model of mental healt h outcomes) ,认为效果评价 应由社会 、 当事人和心理健康专业人员三方参与 。社会强调 行为的稳定性 、 可预测性和规范性 ,往往从经济的角度考虑心 理治疗问题 ,对心理健康的专业知识比较缺乏 ,心理健康问题 往往被转化为费用问题 。当事人首先希望自己感到满意 、 幸 福 ,把心理健康看做是自己的主观感受 。专业人员往往从人 格理论出发来判断心理健康 。这三者的评价由于角度不同往 往存在矛盾和差异 ,使用时应考虑各方的观点选择合适的标 准测量效果 。该模型主要从评价者的角度来考虑效果评价问 题 ,充分顾及了主观幸福感对心理健康的作用 ,有一定的现实 意义 。但它忽视了效果评价中的其他因素 ,如评价内容 、 评价 方法 、 评价时间等 ,使评价模型显得单一 。 McLellan 和 Durell ( 1996) [ 11 ] 提出从四个方面测量心理咨 询效果 : 症状的减轻 ( reduction of symptoms) ; 健康和个人及社 会功能的改进 ( improvement in healt h , personal , social func2 tioning) ; 治疗费用 (cost of care) ; 公众健康和安全威胁的减少 ( reduction in public healt h and safety t hreats) 。该模型的优点 是同时把症状的减轻和功能的改进作为效果评价的指标 , 但 把治疗费用和公众健康和安全威胁的减少也作为指标就显得 牵强附会 ,尤其对我国目前的心理咨询效果评价缺乏参考价 值 。Docherty 和 Streeter ( 1996) [ 12 ] 认为可以从七个方面进行 测量 : 症状 ( symptomatology) ; 社会/ 人际功能 ( social/ interper2 sonal functioning) ; 工作功能 ( work functioning) ; 满意感 ( satis2 faction) ; 治疗的应用 ( treatment utilization ) ; 健康状态/ 总体健 康状况 ( healt h status/ global well - being) ; 与健康相关的生活 质量 ( healt h - related quality of life) 。该模型更偏重于考察积 极的心理功能 ,但把满意感与生活质量作为平行的概念不妥 , 因为生活质量包含生活满意感 。此外 ,该模型所涉及因素过 于广泛 , 各因素之间的内在逻辑性 不 强 。Rosenblatt 和 At2 t kinsson ( 1993) [ 13 ] 提出的效果评价三维模型 ( t he t hree dimen2 sional model) 包括“领域或内容”( domains or content ,指临床状 态、 生 活 质 量 、功 能 状 态 、安 全 和 健 康 ) 、 “反 映 者”( respon2 dents ,指出当事人 、 家庭成员 、 工作人员和社区服务信息系统) 和“社会背景”( social context , 指与评价内容相关的背景 , 包

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括自我 、 家庭 、 工作单位或学校 、 在社区的交往等方面) 。该模 型把反映者和社会背景列入效果评价维度 , 考虑到了不同人 员以及不同背景对效果评价会产生影响 , 但这两个维度存在 一定程度的重复 ,如家长反映的情况一般是家庭背景下的发 生的 ,老师反映的情况一般是在学校背景下发生的 , 依次类 推。 Lambert ,Ogles 和 Masters ( 1992) [ 6 , 14 ] 提出的心理咨询效 果 评 价 的 组 织 和 概 念 图 式 ( organizational and conceptual scheme) 主张从 5 个维度来评价效果 。 “内容”( content ) 反映 来访者知 、 情、 行方面的变化 。“社会水平”( social level ) 反映 来访者 个 人 、人 际 和 社 会 角 色 心 理 层 次 的 变 化 。“来 源” ( source) 指信息提供者 , 包括当事人 、 咨询者 、 观察者 、 相关的 他人和机构 。 “技术”( technique) 指收集资料的方法 ,其中“总 体评价”( global ratings) 或“评估”( evaluation) 要求评价者通过 反省对效果作总体判断 “ , 特殊症状指标”( specific symptom indexes) 或“描述”( description) 要求评价者报告某一或某些症 状在咨询前后的变化 “ , 观察”(observation ) 指记录行为 “ , 状 况”( status) 包括对心率 、 呼吸率 、 皮电等的生理测量 ( physio2 logical measure) 和反映来访者个人情况 ( 如离异 、 分居等 ) 的调 查。 “时 间”( time ) 反 映 被 测 内 容 的 稳 定 性 , 其 中“特 征” ( traits) 是稳定性高的心理现象 “状态” ( state ) 是稳定性低的 , 心理现象 。该模型的维度比较集中 ,彼此之间有内在的联系 , 但维度中因素分类的合理性值得商榷 , 如“社会水平”严格地 说也是“内容”,只是分类角度不一 “ ; 机构”( 如学校) 提供的信 息实际上是相关人员或专业人员提供的 “ ; 技术” 中的“总体评 估”“ 、特殊描述” 和“观察” 也存在是交叉现象 , 因为对行为的 观察记录也可以是总体的或特殊的 “ ; 状况”中的生理测量和 个人情况是两个完全不同的指标 , 纳入同一类别似乎欠妥 。 此外 ,时间维度的本质并不是概念性的 ,而是经验性的 , 只要 某种变化得到长时间保持 ,它就是稳定的“特征”,否则就是不 稳定的“状态”,因而根据量表项目的词义来确定“特征” 和“状 态”不太合适 ,且这样的区分对效果评价没有意义 ,因为测量 特征与测量状态本身并不能表示咨询是否有效 。

3 　心理咨询效果评价的 4 - 维模型 　　上述模型都是依据临床实践的需要建构的 , 由此摆脱了 对某一种心理咨询理论和方法和依附 ,使得适应面更为宽广 。 但由于每个学者考虑的实际需要不同 , 模型之间差别很大 。 且它们都基于实证研究 ,所述效果评价实际与心理测量同义 , 忽视了现象学方法 。我们认为 ,心理咨询效果评价必须围绕 当事人的变化回答四个核心问题 ( 如图 1 所示) : 什么在变化 ? 谁报告变化 ? 用什么方法报告变化 ? 什么时间报告变化 ? 依 据这些问题构建的效果评价维度应该不受具体心理咨询理 论、 方法和文化背景的影响 ,能包容实证和现象学方法 , 既适 合心理症状和障碍的预防和矫正研究 , 也适用于我国广泛开 展的学校心理辅导和心理健康教育 。 　　显然 ,上述模型都没有完全回答这四个问题 ,其中 Strupp 等和 Rosenblatt 等的模型回答了第一 、 第二个问题 ,McLellan 等和 Docherty 等的模型只回答了第一个问题 ,Lambert 等的 模型中虽然有时间维度 ,但并非用来反映报告变化的时间 ,

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图 1 　心理咨询效果评价的核心问题

所以只回答了前面三个问题 。况且 ,这些模型中的许多因素 分类值得商榷 。有鉴于此 ,我们试图提出以下 4 个维度 。( 1 ) 内容 。它回答第一个问题 , 可以从多种角度进行分类 “ , 知、 情、 行” 或者“知 、 情、 意、 行” 是基于心理过程的分类 “个体 , 、 人 际、 社会角色功能”是基于社会性程度的分类 ,学校心理辅导 中的“学习辅导 、 人格辅导和生涯辅导”是根据学生生活领域 的分类 。我们以为 ,这里的内容分类关键要体现科学的心理 健康观 。虽然对心理健康下确切的定义比较困难 ,但目前比 较公认的基本看法是 : 心理健康不仅仅是没有消极的心理 ( 如 强迫 、 抑郁 、 敌意等) ,还需要有积极的心理 ( 如乐观 、 幸福 、 满 意等) [ 9 ] 。因此 ,心理咨询的效果评价既要消极心理的多寡 , 也要反映积极心理的变化 。这样 ,把内容分为积极心理和消 极心理比较合理 。( 2) 报告者 。它回答第二个问题 ,包括当事 人、 专业人员 ( 指咨询师和受过训练的观察员) 和知情者 ( 指亲 友、 同事 、 同学 、 老师等 ) 。( 3 ) 方法 。它回答第三个问题 。由 于种种原因 ,目前心理咨询效果评价研究中 ,实证方法占绝对 优势 ,典型地表现为大量研究采用“事前 - 事后测验” 和“干预 组 - 非干预组”设计 ,它能提供内部和外部效度 ,但往往把问 题数字化和简单化 。现象学方法比较少见 ,它典型地表现为 个案报告 ,能提供丰富复杂的个案变化情况 ,但难以提供良好 的内部和外部效度 。这两种方法各有千秋 ,应取长补短 。事 实上 ,对个案变化进行实证研究的测量技术已经出现 [ 15 ] , 说 明两种方法可以整合 。因此 ,我们把心理咨询效果评价方法 分为两大类 : 实证方法和现象学方法 。( 4) 时间 。它回答第四 个问题 。该维度按照报告变化的时间来分类 ,每次咨询结束 时报告称为“即时报告”,以后报告称为“跟踪报告”,有时当事 人需要进行多次咨询 ,则又有“中期报告”( 如共有 8 次咨询 , 第 4 次结束时报告 ) 和结束时的“总结报告”。如果是一次性 咨询 ,则即时报告和总结报告是一回事 。这样的区分更有利 于效果评价 ,因为时间是检验效果的一个重要参数 。我们把 该模型称为“4 - 维模型”,如表 1 所示 。 表 1 　心理咨询效果评价的 4 - 维模型 内容 积极 消极

报告者 当事人 专业人员 知情者

方法 实证 现象学

时间 即时 中期 跟踪 总结

　　根据这一模型 ,我们可以对心理咨询效果评价研究进行 分析 。一般说来 ,维度或因素单一的效果评价容易出现偏 差 ,如消极心理的消失不一定意味着积极心理的增强 ,当事人 评价可能出于感激而高估 ,或由于期望太高而低估 ,实证方法 往往忽视具体的心理问题 , 即时报告反映不出以后的变化情 况等等 。为了说明问题 ,我们对上面提到的 37 篇论文做了维 度分析 。如表 2 所示 ,这些研究中 ,消极内容 、 当事人报告 、 实

证方法和总结性报告占绝对优势 。积极内容 、 知情者报告 、 中 期报告很少 ,专业人员报告 、 现象学方法 、 即时报告和跟踪报 告为 0 。说明这些研究总的说来比较片面 。 表 2 　37 篇论文效果评价测验维度分析 维 内容 报告人

方法 时间

度 消极 积极 当事人 专业人员 知情者 实证 现象学 即时 追踪 中期 总结

数量

%

36

97

8

21

37

100

0

0

3

8

37

100

0

0

0

0

0

0

1

5

37

100

　　为了进一步说明问题 , 我们选择两个典型的研究进行效 果评价的维度分析 。表 3 分析的是周敏娟等 ( 2002 ) [ 16 ] 对离 异家庭青少年心理障碍的干预研究 , 其工作属于矫正性心理 治疗 。他们使用了 6 种心理测验 ,并对 7 名被试结合使用了 抗抑郁 、 抗焦虑等药物 。事先 - 事后测验比较表明 ,除个别指 标没有显著差异外 ,其余指标都有显著差异 ; 干预结束时 , 二 位心理医生对医患关系 、 班主任及父母对干预的配合情况 ,均 以好 、 较、 一般 、 较差四级评分 ,在显著进步组和不显著进步组 之间进行比较 ,发现差异显著 。说明干预是成功的 。该研究 反映了消极和积极方面的内容 ,但以消极内容为主 ; 当事人 、 知情者和专业人员都参与报告 ,但以当事人报告为主 ; 整个研 究属于实证研究 ,用总结报告方式测验效果 。这样 ,我们可以 建议今后的研究增加当事人的生活质量方面的内容 , 增加知 情者和专业人员报告 ,结合现象学方法 ,进行即时报告或中期 报告 ,更重要的是进行干预结束后的跟踪研究 ,以详细地考察 变化情况和长远效果 。 　　表 4 分析的是边玉芳等 ( 2002 ) [ 17 ] 对小学生的一个全员 参与发展性心理辅导研究 。他们使用了四种心理测验 , 并在 结束时用自编家长评定问卷收集家长反馈意见 。结果表明 , 心理测验的绝大多数指标的事先 - 事后差异显著 , 家长反映 良好 ,说明研究是成功的 。该研究反映了消极和积极方面的 内容 ,但以消极内容为主 ; 有当事人和知情者报告 ,但没有专 业人员报告 ; 是一个实证研究 ,缺乏中期和跟踪报告 。据此 , 我们可以认为今后同类研究应该考虑增加生活质量内容 , 让 专家参加报告 ,结合现象学方法 ,同时使用中期及跟踪报告 , 以完善发展性心理辅导研究 。 　　比较这两个研究不难发现 ,在内容方面 ,两者都以消极内 容为主 ,由于边玉芳等的研究属于发展性心理辅导范畴 ,所以 更应该加强积极内容的渗透 ; 在报告人方面 ,周敏娟等的研究

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杨宏飞 : 心理咨询效果评价模型初探 表 3 　周敏娟等研究的维度分析 使用的测验 症状自评量表 ( SCL - 90) 艾逊克个性问卷 ( EPQ) 社交回避及苦恼量表 ( SAD) Achenbach 儿童行为问卷 (CBCL) 父母养育方式评价量表 ( EMBU) 亲子关系问卷 医患关系 、 班主任及父母的配合情况

内容 消极 消极 消极 消极 消极/ 积极 消极/ 积极 消极/ 积极

表 4 　边玉芳等研究的维度分析

3

使用的测验 内容 学习适应性量表 (AA T) 消极/ 积极 一般性焦虑测验 ( GA T) 消极 Achenbach 儿 童 行 为 问 卷 消极

报告人 当事人 当事人 知情者

实证 总结

认识自己问卷 自编家长问卷

当事人 知情者

实证 总结 实证 总结

(CBCL)

消极/ 积极 消极/ 积极

方法 时间 实证 总结 实证 总结

比边玉芳等的研究要全面 ; 在方法和时间维度上 ,两者存在同 样的不足 。 　　根据以上分析 , 我们认为 4 - 维模型对于心理咨询效果 评价研究具有 3 方面的指导意义 : 不管用什么理论和方法进 行心理咨询 ,都可以从这 4 个维度来设计效果评价研究 ,使设 计尽可能全面 ; 如果需要进行心理测量 ,该模型可以帮助选择 合适的量表 ,如对于心理障碍的矫治 ,可以多选择一些消极心 理量表 ,而对于发展性心理辅导可以多选择一些积极心理量 表 ;如要获取一个新编量表的效度 ,则可使用同一类型的量表 ( 如当事人报告的抑郁量表) ,否则就没有必要选择同类量表 ; 该模型可以帮助发展合适的心理咨询效果评价量表 , 如目前 消极型量表比较多 , 积极型量表比较少 , 当事人评价的量表 多 ,咨询师和知情者评价的量表比较少等等 ,因而应当发展一 些积极型的量表和咨询师和知情者评价的量表 。此外 , 该模 型不排斥现象学研究 ,有利于拓宽研究思路 。

4 　结语 　　心理咨询效果评价是个相当年轻的领域 , 尽管越来越多 的研究表明心理咨询是有效的 , 但其评价的科学性依然是个 问题 。建立心理咨询效果评价模型是促进该领域科学化的一 条途径 。我们在述评前人研究的基础上 ,围绕心理咨询效果 评价的核心问题提出了 4 - 维模型 , 期望它不仅能对已有的 研究做比较分析 ,而且能对今后的研究产生积极的指导意义 。

5 　参考文献 1

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报告人 当事人 当事人 当事人 知情者 当事人 当事人 专业人员

方法 实证 实证 实证 实证 实证 实证 实证

时间 总结 总结 总结 总结 总结 总结 总结

Froyd J E , Lambert , M J . A survey and critique of psychot herapy outcome measurement . Paper presented at t he Western Psychological Association Conference , Reno , NV , 1989

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特点 。因此研究者对 sin < ( t) 和 cos < ( t) 分别进行回归 , 建立 了如下回归方程 : cos