A NTRAG AUF L EISTUNGEN NACH DEM U NTERHALTSVORSCHUSSGESETZ (UVG) / M ERKBLATT Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen!

Eingangsstempel der Behörde

Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

Aktenzeichen der Behörde

der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein.

Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden!

Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab

1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden

(bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen - Namensänderungen bitte nachweisen) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Das Kind lebt bei ☐seiner Mutter

☐seinem Vater

☐einer anderen Person, im Heim etc. seit

Datum Anzahl der Tage

An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Gibt es eine schriftlich vereinbarte Besuchs- oder Betreuungsregelung? (Wenn ja, bitte Vereinbarung beifügen.)

☐ ja

☐ nein

☐ ja

☐ nein

Aufenthaltstitel bei Kindern mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit (bitte Aufenthaltsberechtigung bzw. Aufenthaltserlaubnis beifügen)

Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist.

2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefonnummer

Krankenkasse

☐ ledig

☐ (wieder) verheiratet

eingetragene Lebenspartnerschaft führend

seit

☐ geschieden

☐ verwitwet (bitte Scheidungsurteil/ Sterbeurkunde beifügen)

seit

☐ vom Ehegatten ☐ vom eingetragenen Lebenspartner

☐

dauernd getrennt lebend

seit

Datum Datum Datum

Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) ☐ Der Ehegatte ☐ Der eingetragene Lebenspartner

lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt

Ich lebe mit dem anderen Elternteil in häuslicher Gemeinschaft ☐

☐ nein

seit

☐ ja seit

Datum Datum

Ich beabsichtige auch nicht in absehbarer Zeit die häusliche Gemeinschaft wieder herzustellen bzw. aufzunehmen. Sollte es doch dazu kommen, teile ich dies unverzüglich der Unterhaltsvorschussstelle mit. Seite 1 von 6

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum

Beruf

Schulausbildung

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

☐ beschäftigt bei ☐ selbständig als ☐ krankenversichert bei ☐ arbeitslos

seit

☐ Rentenempfänger

seit

☐ Sozialhilfeempfänger seit

Telefonnummer

Arbeitgeber, Firma

Anschrift

genaue Bezeichnung

Anschrift

Name der Krankenversicherungsanstalt

Anschrift

Datum

zuständiges Arbeitsamt

Datum

zuständiger Rentenversicherungsträger

Datum

zuständiges Sozialamt Art, geschätzter Wert

☐ besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, etc.)

Kfz-Kennzeichen

☐ besitzt ein Kraftfahrzeug ☐ besitzt ein Konto ☐ hat weitere Kinder

Geldinstitut

IBAN

BIC

Anzahl

Alter

Name/n

Geburtsdatum

lebt bei

4. weitere gemeinsame Kinder Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname 1. 2. 3.

5. bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht

☐ hat die Mutter

☐ hat der Vater.

☐ haben beide.

Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt.

☐ ja

☐ nein

Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft.

☐ ja

☐ nein

Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegeschaft

☐ ja

☐ nein

☐ hat der Vater.

☐ haben beide.

Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. bei:

6. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht

☐ hat die Mutter.

Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegeschaft

☐ ja

bei

☐ nein

Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei. Bezeichnung des Gerichtes

☐ ja Aktenzeichen

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☐ nein

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

7. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? Betrag ☐ nein ☐ ja, monatlich in Höhe von Betrag

Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von

Datum seit Datum am

Sind Vorauszahlungen/Abfindungszahlungen geleistet worden? Datum ☐ nein ☐ ja, am

für die Zeit von - bis

Betrag

☐ ja (bitte Nachweise beifügen)

Haben Sie auf Unterhalt verzichtet?

☐ nein

Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht? ☐ nein

Betrag

☐ ja, in Höhe von

Art

Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind z.B. Mietzahlungen für Ihre Wohnung, Tilgungen für gemeinsam aufgenommene Kredite, Übernahme von Kindertagesstättenbeiträge oder in manchen Fällen auch Sachleistungen.

8. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis im Original beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schrifliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet.

☐ ja

☐ nein

9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?

☐ nein

☐ ja am

- die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?

☐ nein

☐ ja am

- Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?

☐ nein

☐ ja am

- versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?

☐ nein

☐ ja am

- Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?

☐ nein

☐ ja am

Datum

Art und Weise, Erfolg Datum Datum Datum Datum

Welche Rechtsanwältin/ Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefonnu mmer

10. Leistungen von Anderen 

Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen)

☐ Ich erhalte für mein Kind keine Waisenbezüge oder Schadensersatzleistungen. ☐ wird bezogen von ☐ wurde beantragt bei Vorauszahlungen wurden

Bezeichnung der Stelle

Betrag – monatlich –

Bezeichnung der Stelle

Datum

€ am ☐ nicht bezogen ☐ geleistet/gewährt am

Einmalige Abfindungen wurden ☐ nicht bezogen ☐ gezahlt am

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Datum

Betrag

Datum

Betrag

€ €

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) 

Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter

Für das Kind wird gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommenssteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz

☐ ja

☐ nein

- eine Leistung Dritter (z.B. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe dieser Zahlung anzugeben.)

☐ ja

☐ nein

- Unterhalt von Anderen (z.B. Großeltern)

☐ ja

☐ nein

Diese Leistung erhält seit

Datum

☐ der Elternteil, bei dem das Kind lebt. ☐ eine andere Person 

☐ der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt.

Name, Bezeichnung, Anschrift

ALG II

Erhält das Kind ALG II - Leistungen?

☐ nein

☐ ja  Leistungsbezug seit

Bezeichnung und Ort der Behörde/ ARGE



☐ wurde beantragt  Antragsdatum

Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen) Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in für die Zeit von – bis ☐ nein ☐ ja von Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in

für die Zeit von - bis

11. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Geldinstitut IBAN 22-stellig (bitte unbedingt angeben)

BIC /SWIFT-Code (bitte unbedingt angeben)

Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers

12. Erklärung der Antragstellerin/ des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass notwendige Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Betreuer ausgetauscht werden. Ort, Datum

Unterschrift der Antragstellerin/ des Antragstellers

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UNTERHALTSVORSCHUSS - eine Hilfe für alleinerziehende Eltern Die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) sind eine Hilfe für Alleinerziehende, wenn der andere Elternteil zurzeit nicht oder nur teilweise in der Lage ist, Unterhaltszahlungen für sein Kind/seine Kinder zu leisten oder sich seiner Unterhaltspflicht entzieht.

Anspruchsberechtigte sind Kinder:

• die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben • die mit einem Elternteil in einem Haushalt leben und der andere Elternteil nicht mindestens den Mindestunterhalt/ Unterhaltsvorschussbetrag der jeweiligen Altersstufe zahlt • mit ausländischer Staatsangehörigkeit, wenn eine Aufenthaltsgenehmigung erteilt wurde

Alleinerziehend ist:

• wer unverheiratet ist und mit dem Vater des Kindes nicht in Lebensgemeinschaft lebt • wer geschieden ist und keine neue Ehe geschlossen hat • wer vom Ehepartner dauernd getrennt lebt

Anspruchszeit:

• besteht bis zum 12. Geburtstag des Kindes In dieser Zeit können für längstens 72 Monate (6 Jahre) Leistungen nach dem UVG gewährt werden. Die Leistungszeiten können unterbrochen werden.

Leistungshöhe:

• Kinder unter sechs Jahren erhalten 335,00 Euro (Mindestunterhalt 1. Altersstufe nach Berliner Tabelle) abzügl. staatliches Kindergeld von 190,00 Euro = 145,00 Euro • Kinder zwischen 6 und 12 Jahren erhalten 384,00 Euro (Mindestunterhalt 2. Altersstufe nach Berliner Tabelle) abzügl. staatliches Kindergeld von 190,00 Euro = 194,00 Euro • Unterhaltsvorschuss kann auch als Differenzzahlung gewährt werden, wenn die/der Unterhaltspflichtige in o. g. Höhe selbst nicht leistungsfähig ist

Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sind ausgeschlossen:

• wenn der/die Alleinerziehende nicht bereit ist, über den anderen Elternteil Auskünfte zu erteilen • wenn die Mutter des Kindes sich weigert, bei der Feststellung der Vaterschaft mitzuwirken • wenn beide Eltern zusammen leben oder der Unterhaltsberechtigte mit einem anderen Partner die Ehe schließt • wenn für das Kind der Unterhalt durch eine Abfindung bereits gezahlt ist • wenn das Kind außerhalb des elterlichen Haushaltes lebt • wenn regelmäßig Unterhalt für das Kind gezahlt wird • wenn die Leistungszeit von 72 Monaten ausgeschöpft ist oder das 12. Lebensjahr vollendet wurde

Der Antrag auf Unterhaltsvorschuss:

• muss persönlich und schriftlich von der/dem Alleinerziehenden beim zuständigen Jugendamt gestellt werden. Die Antragsformulare und entsprechendes Informationsmaterial erhalten sie beim Jugendamt. • Den Antragsunterlagen sind folgende Anlagen in Kopie beizufügen: − Geburtsurkunde des Kindes (mit Kindesmutter und Kindesvater) − Ehescheidungsurteil oder einen Trennungsnachweis (wenn vorhanden) − Urkunde über die Anerkennung der Vaterschaft − Urkunde über die Verpflichtu ng zum Unterhalt oder die Urkunde über die Abänderung der Unterhaltshöhe (Erste vollstreckbare Ausfertigung) im Original − Nachweise über erfolglose Bemühungen, den Unterhalt vom Verpflichteten einzufordern − Angaben zum Unterhaltspflichtigen soweit sie bekannt sind − Meldebescheinigung, die das Zusammenleben Ihres Kindes mit Ihnen und/oder das Getrenntleben mit dem anderen Elternteil bestätigt (nicht älter als 1 Monat) − gegebenenfalls Ihren ALG II – Bescheid (incl. Berechnungsbogen) − Personalausweis des Antragstellers

Die Entscheidung über den Unterhaltsvorschussantrag:

• trifft das Jugendamt nach Prüfung der eingereichten Antragsunterlagen und der Antragsvoraussetzungen • teilt das Jugendamt der/dem Antragsteller mit dem Bewilligungsbescheid schriftlich mit: − wie hoch die monatliche Leistung ist − welche Beträge angerechnet werden − ab welchem Zeitraum die Leistung gewährt wird • unterliegt dem Widerspruchsrecht Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung vom Antragsteller beim Jugendamt eingereicht werden.

Pflichten des Antragstellers, wenn Unterhaltsvorschuss gezahlt wird:

• Alle Veränderungen, die sich nach der Antragstellung und Bewilligung der Leistung ergeben, sind unverzüglich der Unterhaltsvorschussstelle (nicht allgemein im Jugendamt) bekannt zu geben: − Wohnsitzwechsel − Kontenänderung − Eheschließung − Aufenthaltswechsel des Kindes (z.B. Heimeinweisung, Großeltern, Wechselmodell o.ä.) − jedes Eingehen einer häuslichen Gemeinschaft mit dem anderen Elternteil − jede (neue) Umgangsvereinbarung des Kindes mit dem anderen Elternteil − Zahlungen vom Unterhaltspflichtigen − Veränderungen in der Einkommens- und Lebenssituation des Unterhaltspflichtigen − das Kind Einkommen (z.B.: Rente) erhält − das Ableben des anderen Elternteils − wenn ein/e Rechtsanwalt/in bezüglich Titelschaffung in Anspruch genommen wird − Bekanntwerden des bisher unbekannten Aufenthaltes des anderen Elternteils

Konsequenzen bei Falschangaben oder unterlassener Information:

• Wer durch Falschangaben oder unterlassener Information veränderter Lebens- und Anspruchsvoraussetzungen Unterhaltsvorschuss in Anspruch nimmt, muss die erhaltenen Leistungen zurückzahlen.

Die Sprechzeiten des Jugendamtes Cottbus sind: • Dienstag: • Donnerstag:

09:00 Uhr – 12:00 Uhr

und

13:00 Uhr – 17:00 Uhr 13:00 Uhr – 18:00 Uhr

Die Sachbearbeiter der Unterhaltsvorschussstelle finden Sie im Technischen Rathaus, Karl-Marx-Str. 67, Zimmer 3.079, 3.080, 3.081 und 3.039 (dritte Etage)

Dieses Merkblatt habe ich erhalten. Ich erkläre mein Einverständnis zur Weitergabe meiner Bankverbindung bei Bedarf, an die/den Unterhaltspflichtige/n.

Datum

Unterschrift