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MELD SCORE In a in ic E ed L M U o CA

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DECIMO ANIVERSARIO SESION BIBLIOGRAFICA SERVICIO DE DIGESTIVO

FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ R2 MEDICINA INTERNA - CAULE

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DEFINICION

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En febrero de 2002 se creo ―The Model for EndStage Liver Disease Score‖ (MELD) en EEUU  Es un sistema de puntuación para medir la gravedad de la enfermedad hepática crónica.  Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometido a TIPS 

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Y posteriormente para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.

En los pacientes con enfermedad hepática crónica, un aumento de puntuación MELD se asocia con aumento de la gravedad de la disfunción hepática y riesgo de mortalidad a los 3 meses.

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DEFINICION

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COMO SE CALCULA Exclusivamente datos analíticos.  3 VARIABLES:

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La bilirrubina sérica  La creatinina sérica  El índice internacional normalizado para el tiempo de protrombina (INR) 

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Predecir la supervivencia a los 90 días  Lista de trasplante 

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COMO SE CALCULA MELD = 3,8 [Ln bilirrubina sérica (mg / dl)] + 11.2 [Ln INR] + 9,6 [Ln la creatinina sérica (mg / dl)] + 6,4

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Ln es el logaritmo natural.

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COMO SE CALCULA

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HISTORIA MELD SCORE

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MELD se desarrolló inicialmente a partir de datos de una población de 231 pacientes con cirrosis en 4 centros médicos en los Estados Unidos que se sometieron a TIPS.  De estos pacientes, 110 murieron durante el seguimiento, 70 de estas muertes ocurren dentro de tres meses después del procedimiento.  El sistema de puntuación MELD se desarrolló a partir de estos datos mediante modelos estadificación proporcional para predecir la supervivencia después del procedimiento si sería de tres meses o menos. 

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HISTORIA MELD SCORE

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Los pacientes con cirrosis secundaria a cualquiera de la enfermedad hepática alcohólica o colestásica demostraron una supervivencia ligeramente mejor en comparación con los pacientes con etiologías virales o "otras" enfermedades.  EL PRIMER SCORE DEL MELD fue:  3,8 [Ln bilirrubina sérica (mg / dl)] + 11.2 [Ln INR] + 9,6 [Ln la creatinina sérica (mg / dl)] + 6,4 [etiología: 0 si colestásica o alcohólica, 1 si otras etiologías] 

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HISTORIA MELD SCORE

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Posteriormente la puntuación MELD se estimo que podría ser útil como un indicador pronóstico en pacientes con enfermedad hepática, no solo en pacientes con TIPS. El primer estudio para abordar esta cuestión se llevó con cuatro poblaciones de pacientes independientes fueron estudiados (total n = 2278) incluye:    

pacientes hospitalizados con descompensación hepática los pacientes ambulatorios con enfermedad hepática no colestásica pacientes con Cirrosis Biliar primaria una cohorte histórica de no seleccionada pacientes con cirrosis visto en la Mayo Clinic de Rochester en un momento en el trasplante de hígado no estaba disponible.

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Los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC), el uso reciente de alcohol, la enfermedad renal intrínseca, la sepsis, y los pacientes ingresados ​por el trasplante de hígado fueron excluidos del estudio

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HISTORIA MELD SCORE La inclusión de la etiología de la enfermedad hepática en la puntuación MELD plantea algunas dificultades cuando se desarrolló en primer lugar, como la forma de categorizar a los pacientes con múltiples causas de enfermedad hepática.

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La Modificación de la puntuación MELD mediante la exclusión de etiología no afectó significativamente la exactitud del modelo en la predicción de la supervivencia de tres meses

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BILIRRUBINA In a in ic E ed L M U o CA

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Marcador de la función de síntesis hepática (aunque mas concretamente de la excreción)  Presenta una relación lineal con la mortalidad a los 90 días de la lista pretrasplante. 

Bilirrubina directa.

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La variable diferencial con otros scores

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CREATININA In a in ic E ed L M U o CA

Estima la función renal en pacientes con enfermedad terminal hepática  Predictor de supervivencia 

a rn te FIGURE 4. Predicting Mortality Across a Broad Spectrum of Liver Department of Hepatology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research

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Indicador de coagulopatia asociado a enfermedad hepática

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INR

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Tabla 1: MELD: End of the first decade. Clin Liver Dis 15 (2011) 685-698

La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

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COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH

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COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH

Se trata de un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. Posteriormente fue modificada por Pugh en el año 1972 al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta escala la vigente en la actualidad.

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Es un score, por tanto, derivado empíricamente al nacer para estratificar riesgo quirúrgico, sin embargo es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatias, siendo validado como buen predictor pronostico para las complicaciones de la hipertensión portal. Como ventaja presenta un fácil manejo clínico. Presenta algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subjetivos ( ascitis y EH ) el efecto ―techo- suelo‖ ( siendo un ejemplo el hecho de corresponder para una misma puntuación un valor de bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl), el disponer de solo 3 categorías, por tanto demasiado amplias.

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COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH

COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH

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Se Los estudios que comparan la precisión del MELD respecto a la clasificacion de Child-Pugh para predecir la supervivencia de los pacientes en lista de espera de trasplante de hígado en general han demostrado ser claramente superior

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Los criterios objetivos utilizados en la puntuación MELD han conducido a la adopción generalizada de MELD como un predictor de mortalidad precisa en pacientes que esperan un trasplante de hígado

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LISTA DE TRASPLANTE Un estudio incluyó 3437 pacientes que fueron incluidos en la lista de trasplante hepático entre 1999 y 2001 . De ellos, 412 murieron durante los tres meses de seguimiento.

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La mortalidad en lista de espera era directamente proporcional a la puntuación MELD en el momento de la inscripción

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PUNTUACION MELD

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La puntuación original del MELD fue un sistema de numeración continua, con puntuaciones que van desde valores negativos hasta el infinito positivo.  En la práctica, la mayoría de los pacientes tienen una puntuación entre 0 y 60.  Se modificó el sistema MELD para eliminar los valores negativos.  Por lo tanto, los pacientes con la combinación de un INR de ≤ 1, la creatinina sérica ≤ 1 mg / dl y bilirrubina sérica ≤ 1 mg / L recibirán la puntuación mínima de 6 puntos MELD. 

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PUNTUACIÓN MELD En un esfuerzo por evitar una ventaja injusta para los pacientes con enfermedad renal intrínseca, el máximo nivel de creatinina sérica se estableció en 4,0 mg / dl.

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que es también el valor que se asigna automáticamente a los pacientes en diálisis.

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PUNTUACIÓN MELD El límite superior de la puntuación MELD usado para entrar en la lista de trasplante, tiene un limite de 40 puntos.

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el puntaje MELD para establecer las prioridades para la asignación del trasplante del hígado puede variar de 6 a 40 puntos, con mayores puntajes MELD connotan incremento de la severidad de la enfermedad hepática y el riesgo de aumento de la mortalidad.

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PUNTUACIÓN MELD Las tasas de supervivencia en la lista de espera en comparación con la supervivencia de un año después del trasplante de hígado fueron los siguientes:

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MELD 10: 90% de supervivencia en lista de espera en comparación con el 83% un año después del trasplante hepático (p